CC BY
79
В.П. Сальников*, С.Г. Стеценко**
Юридические гарантии обеспечения медицинской деятельности (теоретико-правовой аспект)
Современное состояние правового обеспечения медицинской деятельности в России характеризуется наличием целого ряда проблем, решение которых зависит от многих составляющих. Одно из направлений, которое нуждается в развитии - научные исследования в области юридического обеспечения здравоохранения, направленные на поиск оптимальных путей реализации гражданами своих прав и свобод в сфере медицинской деятельности. Замена льгот денежными компенсациями, все более выраженный экономический характер современной медицины, соотношение существующей системы обязательного медицинского страхования и конституционно определенной бесплатности медицинской помощи, - эти и многие другие вопросы требуют своего осмысления с последующим предложением конкретных решений.
Комплексно анализируя нормативно-правовое обеспечение здравоохранения в современной России, важно рассмотреть вопросы, связанные с юридическими гарантиями обеспечения медицинской деятельности. В общем виде можно представить, что юридические гарантии - это законодательно закрепленные средства и способы охраны субъективных прав граждан, а также средства, обеспечивающие возможность реализации гражданами своих прав и законных интересов. Учитывая, что в российском законодательстве достаточно определенно закреплены права на охрану здоровья, получение медицинской помощи, другие связанные с медициной права, важно рассмотреть существующие проблемы юридических гарантий обеспечения медицинской деятельности. Для того, чтобы нормативно-правовое обеспечение здравоохранения не было декларативным, оно, как представляется, должно базироваться в т.ч. и на системе юридических гарантий.
Необходимость изучения на теоретико-правовом уровне концепции юридических гарантий обеспечения медицинской деятельности важна в той связи, что это позволит создать предпосылки для качественного отраслевого регулирования конкретных направлений, обеспечивающих реализацию прав граждан в системе охраны здоровья. Целесообразно дать определение, в соответствии с которым юридические гарантии обеспечения медицинской деятельности - это совокупность мероприятий, направленных на создание правового пространства функционирования сферы здравоохранения с целью обеспечения реализации законных прав и интересов субъектами медицинских правоотношений. Принимая во внимание наиболее значимые свойства юридических гарантий - их выраженность и закрепление в законодательстве, важно проанализировать современное состояние нормативно-правового обеспечения здравоохранения применительно к реализации гражданами своих законных прав и интересов в сфере медицинской деятельности.
В области оказания медицинской помощи речь должна идти о всесторонности юридических гарантий, которые должны охватывать такие направления медицинской деятельности как:
- государственное регулирование организации медицинской помощи населению;
- непосредственное функционирование лечебно-профилактических учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь;
- реализация пациентами своих прав, свобод и законных интересов в сфере медицины;
- возможность квалифицированной защиты своих прав в случае неблагоприятного исхода медицинского вмешательства или возникновения других юридических конфликтов;
- компенсация морального вреда и возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи;
- достаточность выраженности юридических гарантий в современном законодательстве, регулирующем сферу здравоохранения, и др.
Юридические гарантии могут быть выражены в виде гарантий реализации (нормы права, определяющие права и свободы граждан при получении медицинской помощи, а также возможности для их реализации) и гарантий охраны (нормы права, обеспечивающие ответственность государства, должностных лиц сферы здравоохранения, медицинских работников в сфере предоставления медицинской помощи). Целесообразно разделение юридических гарантий на:
* Доктор юридических наук, профессор, академик, заслуженный деятель науки РФ, начальник Санкт-Петербургского университета МВД России.
** Доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой административного права и управления в органах внутренних дел Киевского юридического института Киевского национального университета внутренних дел.
Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 1 (29) 2006
Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 1 (29) 2006
Теория права и государства
1) нормативные (закрепленные в нормативно-правовых актах);
2) институциональные (связанные с механизмами обеспечения медицинской деятельности);
3) процессуальные (например, защита прав пациентов и медицинских работников).
Государственное регулирование организации медицинской помощи населению заключается в
целенаправленной деятельности государственных органов, направленной на создание условий, в которых служба охраны здоровья граждан сможет функционировать в оптимальном режиме. А. Комзолов отмечает, что возложение на соответствующие государственные органы и должностных лиц обязанностей по обеспечению права на охрану здоровья раскрывается через юридические возможности пользования данным правом1. Наряду с государственным фактором обеспечения юридических гарантий важно отметить также влияние на данные процессы общественных организаций, фондов, частных лечебных учреждений и страховых медицинских компаний.
Юридические гарантии обеспечения медицинской деятельности, связанные с непосредственным функционированием лечебно-профилактических учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь, заключаются в создании единого правового пространства, в рамках которого имеется возможность оптимального существования данных учреждений. Речь идет о единых принципах и правилах существования лечебных учреждений вне зависимости от места нахождения и профиля учреждения. Ст. 41 Конституции РФ в ч. 2 предусматривает, что в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. В этой связи в рамках государства развиваются все системы здравоохранения. В настоящее время, применительно к государственной и муниципальной системам здравоохранения, функционирует бюджетно-страховая модель здравоохранения, предусматривающая смешанное финансирование учреждений здравоохранения за счет бюджетов различных уровней, средств медицинского страхования и иных не запрещенных законом дополнительных поступлений.
Рассматривая проблемы частного и государственного (государственного и муниципального) здравоохранения, следует отметить несколько разное их предназначение. В отличие от государственного, предназначенного для предоставления гражданам бесплатного медицинского обслуживания, частное здравоохранение функционирует по общим правилам частных учреждений, целью которых является получение прибыли. В случае медицинской деятельности речь идет о предоставлении качественных медицинских услуг. Сам факт создания на уровне государства условий для существования частной медицины свидетельствует о проявлении юридических гарантий обеспечения медицинской деятельности. Здесь необходимо учитывать, что, развивая различные системы здравоохранения, государство обеспечивает для граждан право выбора - где получать медицинскую помощь: бесплатно в государственных или муниципальных учреждениях или платно в условиях частного здравоохранения, однако часто более качественно и в более комфортных условиях.
В настоящее время имеет важное значение право на охрану здоровья в концептуальном теоретико-правовом аспекте. В данном случае актуальность заключается в определении юридических гарантий обеспечения права на охрану здоровья. М.Н. Малеина отмечает, что «право на здоровье имеет абсолютный характер, поскольку все остальные к управомоченному лицу граждане и юридические лица обязаны не нарушать это право, воздерживаться от действий, мешающих его осуществлению»2. Думается, что есть все основания считать это одним из проявлений юридических гарантий обеспечения права на охрану здоровья. Нельзя не согласиться с мнением Б. Тобес, что право на здоровье - это «право на использование определенных служб здравоохранения, это право на защиту от некоторых угроз здоровью, причем ответственность за такую защиту несет государство»3. Данная ответственность заключается также и в создании адекватной судебной системы, позволяющей обоснованно требовать возмещения ущерба и компенсации вреда при неудовлетворенности качеством оказания медицинской помощи.
Необходимо подчеркнуть значимость юридических гарантий обеспечения медицинской деятельности для всей системы правового регулирования здравоохранения в стране и реализации социальной функции государства. Практически все международно-правовые договоры, регламентирующие сферу здравоохранения, в той или иной мере затрагивают вопросы необходимости создания юридических гарантий медицинской деятельности. В настоящее время, несмотря на приоритет международно-правовых норм, значительный интерес представляет теоретико-правовой анализ отечественных конституционных гарантий обеспечения медицинской деятельности. Существующее на сегодняшний день положение, при котором многими исследованиями ставится под сомнение реальность и действенность ст. 41 Конституции РФ, заставляет комплексно исследовать данный вопрос. Больше всего затруднений возникает при интерпретации той части статьи, где речь идет о том, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения оказывается бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
А.Г. Шорников предлагает изменить существующую редакцию ст. 41 Конституции РФ: «Необходимо принятие федерального конституционного закона о пересмотре статьи 41 Конституции РФ в целях закрепления ответственности государства за здоровье граждан и установления конституционных гарантий в оказании им бесплатной медицинской помощи»4. Соглашаясь с необходимостью усиления ответственности государства и необходимостью установления конституционных гарантий, все же необходимо отметить о большей предпочтительности другой позиции. Положение ст. 41 Конституции РФ относительно бесплатности предоставления медицинской помощи в условиях государственных и муниципальных учреждений здравоохранения актуально и сейчас, поскольку в действительности, при реальном обращении нуждающегося человека в лечебное учреждение, плату осуществляет не сам пациент из личных средств. Существующая в настоящее время бюджетно-страховая модель здравоохранения ориентирована на получение средств для нужд медицины из различных источников, однако реально, при обращении человека в лечебное учреждение государственной или муниципальной системы здравоохранения, пациент не оплачивает оказание медицинской помощи. Преимущественно речь идет о плате за конкретного пролеченного больного по системе обязательного медицинского страхования. В этой связи более предпочтительной выглядит необходимость совершенствования юридических гарантий медицинской деятельности путем принятия новых и совершенствования существующих законов, без изменения конституционных норм.
В рамках настоящей статьи представляется целесообразным более детально остановиться на таких частных вопросах юридических гарантий, как оказание платных медицинских услуг и аспекты сохранения врачебной тайны.
Говоря о платных медицинских услугах в рамках деятельности государственных и муниципальных лечебных учреждений, необходимо отметить следующее. Финансовые средства, выделяемые из государственного бюджета на нужды здравоохранения, не способны в полной мере покрыть те затраты, которые связаны с реальным оказанием медицинской помощи лечебнопрофилактическими учреждениями. Важно учитывать, что, несмотря на внедрение в течение последних 6-8 лет принципов медицинского страхования, которое предназначено для лучшей организации финансирования здравоохранения, к существенному улучшению создавшегося положения это не привело. Статистические данные говорят о том, что в среднем по России нужды здравоохранения покрываются за счет:
- средств бюджетов разных уровней - до 60%;
- средств медицинского страхования - до 35%;
- иных не запрещенных законом источников - до 5%5.
В этой связи становится очевидным, что если не достает материальных средств из основного источника финансирования, то ситуация нуждается в переосмыслении и принятии необходимых мер на государственном уровне. В противном случае здравоохранение РФ не сможет функционировать в том ключе и выполнять те объемы работы, которые позволяют гражданам страны в полной мере реализовывать свои законные права на здоровье и получение медицинской помощи.
Следует признать положительным, что здравоохранение сегодня становится одним из национальных приоритетов России. Можно надеяться, что через определенный период времени это принесет положительные результаты. В то же время в настоящее время руководители многих учреждений здравоохранения вынуждены практически самостоятельно заниматься вопросами поиска средств для нормального функционирования своих подразделений. Ведь в конечном счете никто не снимал с больниц и поликлиник поставленных задач относительно необходимости оказывать нуждающимся медицинскую помощь. Один из источников, используемых в настоящее время -организация и предоставление населению платных медицинских услуг. Необходимость и актуальность качественного рассмотрения правовых проблем оказания лечебно-профилактическими учреждениями платных медицинских услуг в контексте юридических гарантий обеспечения медицинской деятельности связана со следующими обстоятельствами.
1. Неразвитость правового обеспечения оказания платных медицинских услуг.
2. Важность сопоставления платности предоставления услуг медицинскими учреждениями и положений Конституции РФ о бесплатности медицинской помощи.
3. Необходимость определения качественного алгоритма действий учреждений здравоохранения для получения законной возможности оказания платных услуг.
4. Платные медицинские услуги - это средство улучшения материально-технической базы учреждения здравоохранения.
Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 1 (29) 2006
Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 1 (29) 2006
Теория права и государства
5. Требование оказания платных медицинских услуг с учетом прав и законных интересов граждан.
6. Важность разграничения понятий «платные медицинские услуги» и «услуги по программе добровольного страхования».
Основная причина необходимости рассмотрения правовых аспектов оказания платных медицинских услуг заключается в попытке создания единых механизмов и одинаковых «правил игры» для учреждений здравоохранения при оказании подобных видов услуг. Это и будет проявлением наличия юридических гарантий обеспечения медицинской деятельности по предоставлению платных услуг. Конституция РФ, являясь основным законом, определяющим и регулирующим многие стороны жизни общества, провозгласила в ст. 41 бесплатное для граждан оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Данная помощь оплачивается из средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Казалось бы, все ясно и понятно, и о плате за медицинские услуги в государственной и муниципальной системах здравоохранения можно не говорить. Но это не так. Государство в лице высшего органа исполнительной власти определило, что можно конкретизировать, какие именно виды медицинской помощи предоставляются гражданам бесплатно. Речь идет о постановлении Правительства РФ № 1096 от 11 сентября 1998 г., где было определено, что «программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно». Иными словами, данное постановление определило, что именно из медицинской помощи государство обязуется предоставить для граждан на бесплатной основе. В общем, статья Конституции РФ не подвергнута сомнению, а произошла детализация тех сторон медицинской деятельности, которые не оплачиваются гражданами из собственных средств.
Реалии настоящего времени отчетливо свидетельствуют, что социально-экономические изменения в обществе не могут не касаться и сферы здравоохранения. То, что наша страна весьма длительное время жила в принципиально иных условиях - когда здравоохранение во всех его проявлениях было бесплатным, когда социальная составляющая политики государства была одной из ключевых, - не должно служить фактором невозможности или труднодоступности качественной организации платных медицинских услуг. При комплексном подходе, с учетом всех требований нормативно-правовой базы, в любом учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения есть возможность организации оказании медицинских услуг на платной основе. Помимо всего другого, и гражданин будет иметь возможность выбора бесплатного лечения и пользования услугами платной системы. Как известно, право выбора в условиях развития демократического государства - один из определяющих факторов. Все вышесказанное в отношении платных медицинских услуг, как представляется, свидетельствует о том, что юридические гарантии обеспечения медицинской деятельности реализуются также посредством предоставления такого вида услуг.
Говоря же о врачебной тайне как о еще одном проявлении юридических гарантий обеспечения медицинской деятельности, представляется необходимым отметить следующее. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан предусматривают обязанность сохранения врачебной тайны: «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, прогнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну»6. Однако приведенная выше норма, к сожалению, не сняла полностью имеющиеся проблемы, связанные с реализацией пациентами права на врачебную тайну. Речь, в особенности, идет о юридических гарантиях сохранения в тайне информации, касающейся медицинских аспектов жизнедеятельности человека. Особенности регулирования сферы здравоохранения подразумевают необходимость пристального внимания к вопросам врачебной тайны.
Существует немало определений понятия «врачебная тайна», сделанных как юристами, так и медиками, философами, социологами. Под врачебной тайной понимается выраженное или подразумеваемое соглашение о том, что врач без согласия пациента не будет распространять информацию, полученную в ходе обслуживания пациента, среди лиц, не имеющих прямого отношения к его лечению7. Мы полагаем, что принимая во внимание анализ юридических гарантий обеспечения медицинской деятельности, возможно определить врачебную тайну как обязанность всего медицинского персонала хранить в секрете любые сведения о больном, полученные в ходе диагностики, лечения или другим способом, разглашение которых может принести моральный, материальный или физический ущерб непосредственно больному либо третьим лицам.
Важно отметить, что термин «врачебная» не совсем точно отражает обязанность сохранения тайны информации о больном. Более уместно и оправданно употреблять понятие «медицинская тайна», поскольку речь идет о всей сфере медицины, о необходимости не только врачами сохранять в тайне
полученные сведения. Авторы солидарны с Е. Калашниковой, предлагающей в данном аспекте ориентироваться на другие профессиональные тайны, которые по причине развития инфраструктуры, созданием и укрупнением баз данных, активизацией информационного обмена, перестали существовать в рамках одной профессии8. Однако, принимая во внимание исторические предпосылки9 и отображение именно врачебной тайны в нормативно-правовых документах, в дальнейшем будет употребляться последний термин.
Обстоятельствами, свидетельствующими об актуальности рассмотрения врачебной тайны в рамках исследования юридических гарантий обеспечения медицинской деятельности, являются:
- юридическая гарантия обеспечения права на врачебную тайну за счет наличия конституционной защиты права на неприкосновенность частной жизни;
- врачебная тайна - важное условие защиты социального статуса пациента, его экономических интересов;
- соблюдение врачебной тайны представляет собой частный случай правовых гарантий пациенту относительно сохранения в тайне сведений, полученных в результате оказания медицинской помощи.
Представляется, что субъектами сохранения врачебной тайны являются все медицинские, фармацевтические и иные работники, как принимающие непосредственное участие в лечении больного (врачи, провизоры, медицинские сестры, няни, санитары), так и прямо не задействованные в нем (статистики, работники приемных отделений, кураторы других больных, находящихся в той же палате, и т.п.). Так как лечебное учреждение - сложный организм, в котором работают множество вспомогательных служб (столовые, обслуживающий персонал, водители), необходимость сохранения ими в тайне сведений о больном также должна иметь место. В качестве объекта врачебной тайны должны выступать различные сведения как относящиеся к самой болезни, так и к семейной, интимной, другим сторонам жизни человека. К такому роду информации относят и результаты обследования лица, вступающего в брак, и сведения о проведенном искусственном оплодотворении, о личности донора и реципиента при пересадках и т.п.10 Иными словами, вся та информация, разглашение которой может нанести вред пациенту, его социальным, экономическим и иным интересам, должна составлять объект врачебной тайны.
Юридические гарантии соблюдения врачебной тайны должны строиться на основе создания правовых норм, регламентирующих институт врачебной тайны. При этом необходимо ориентироваться на целесообразность конструирования как регулятивных норм, так и норм охранительного характера. Первые будут определять правила поведения субъектов врачебной тайны применительно к самой информации, будут формировать правомерное поведение. Охранительные же нормы должны служить для показа негативной реакции государства, государственного принуждения, наступающего в результате неправомерного поведения тех лиц, которые обязаны хранить информацию, составляющую суть врачебной тайны.
В заключение необходимо отметить, что, по нашему мнению, адекватная система юридических гарантий в области медицинской деятельности должна базироваться на принципах комплексности (охват регулированием посредством законов новых направлений здравоохранения), научной обоснованности (предварительная научная экспертиза законопроектов) и профилактической направленности (лучше первоначально в правовом документе определить более выгодные для всего общества направления развития тех ли иных общественных отношений). При таком подходе есть все основания надеяться на создание качественной системы юридических гарантий обеспечения медицинской деятельности.
1 См.: Комзолов А.И. Гражданско-правовое регулирование и защита прав участников медицинских отношений: Дис. ... канд. юрид. наук. М., 1999. С. 171.
2 Малеина М.Н. Личные неимущественные права граждан: понятие, осуществление, защита. М., 2000. С. 76.
3 Тобес Брижит. Право на здоровье: Теория и практика. М., 2001. С. 5.
4 Шорников А.Г Проблемы разграничения предметов ведения и полномочий Российской Федерации и ее субъектов в сфере здравоохранения: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2001. С. 12.
5 См.: Стеценко С.Г. Медицинское право. Учебник. СПб., 2004. С. 443-466.
6 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. // Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. № 33. Ст. 1318.
7 См.: Агиевец С.В. Правовое регулирование медицинского обслуживания и лечения в Республике Беларусь: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Минск, 1999. С. 11.
8 См.: Калашникова Е.Е. Профессиональная медицинская информация: статус, уголовно-правовая защита // Труды Кировского филиала Московской государственной юридической академии. № 5. Киров, 2001. С. 141-142.
9 См.: Сальников В.П., Стеценко С.Г. Регламентация медицины в России (историко-правовое исследование). Серия «Право и медицина» / СПб.: Санкт-Петербургский университет МВД России, Академия права, экономики и безопасности жизнедеятельности, Фонд «Университет», 2002.
10 См.: Лопатин В.Н. Правовая охрана и защита права на тайну // Юридический мир. 1999. № 7. С. 36.
Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России № 1 (29) 2006
