Систематизация прав граждан в сфере охраны здоровья в целях проведения контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации Текст научной статьи по специальности «Право»

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ПРАВ ГРАЖДАН В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ В ЦЕЛЯХ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

О.Ю. Александрова1, И.Ю. Григорьев, М.В. Горелов

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Речь идет о механизме реализации прав граждан в сфере охраны здоровья при обращении в медицинскую организацию. Права граждан систематизированы в целях проведения государственного, ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Механизм реализации ряда прав возможен через принятие локальных нормативных актов в медицинской организации.

Ключевые слова: права граждан в сфере охраны здоровья, механизм реализации прав, локальный нормативный акт, контроль качества и безопасности медицинской деятельности

Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-Ф3 введен новый вид контроля в сфере охраны здоровья — контроль качества и безопасности медицинской деятельности. В отличие от традиционного контроля качества медицинской помощи, направленного на процесс и результат оказания медицинской помощи, контроль качества и безопасности медицинской деятельности направлен на деятельность медицинской организации [1].

1 Александрова Оксана Юрьевна — д-р мед. наук, профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении; Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел. 8 (499) 766 83 46; e-mail: [email protected].

В соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 88 «Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности» государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем проведения проверок соблюдения органами государственной власти Российской Федерации, органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, медицинскими организациями и фармацевтическими организациями прав граждан в сфере охраны здоровья.

Таким образом, при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации прежде всего будет стоять вопрос о соблюдении прав граждан в сфере охраны здоровья.

Медицинская организация должна будет доказать, что права граждан в ней соблюдаются.

Подобное доказательство не может быть голословным, должны быть представлены конкретные доказательства соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья в данной медицинской организации.

Для этого, на наш взгляд, необходимо разработать пакет документов — локальных нормативных актов (ЛНА), которые должны быть приняты в медицинской организации и которые могут быть представлены при проведении проверок в качестве документированного доказательства соблюдения прав граждан.

Локальный нормативный акт (ЛНА) — официальный документ установленной формы, принятый (изданный) в пределах компетенции должностного лица с соблюдением установленной законодательством процедуры, который содержит общеобязательные правила поведения, возникающие в связи с реализацией права гражданина и рассчитанные на неопределенный круг лиц и неоднократное применение. ЛНА — нормативный правовой акт, действие которого ограничено рамками одной или нескольких организаций.

ЛНА должен четко и детально регламентировать варианты профессионального поведения, характеризующего правильность и полноценность соблюдения отдельных прав граждан в сфере охраны здоровья на уровне отдельной медицинской организации.

Для формирования пакета документов в виде ЛНА, с целью создания механизма реализации прав граждан при обращении в данную медицинскую организацию прежде всего необходимо систематизировать все права граждан в сфере охраны здоровья, которые имеются в действующем законодательстве.

Весь комплекс прав населения в сфере охраны здоровья, которые необходимо реализовать при обращении в медицинскую организацию, можно представить в виде четырехуровневой системы, позволяющей определить их иерархию, место в практической деятельности (рисунок) [2].

Высшую юридическую силу в правовой системе РФ имеет Конституция РФ [2]. Соответственно конституционные права населения в сфере охраны здоровья являются базовыми, лежащими

1ÜJIIL' I II El qUEHIMIJC |||>J I.J

<f£iilh? пряна, гин■ ■■ иг t in- ij 'ш'ш-ч чмишнпсотй

РРЩИ

r I

11 pu J >1]UUU1 ■ |И lili tiüLi.iL IIH H H i-|lv Dh pdttlj

три»

I

■1ранн ihiiiHMMH

Систематизация прав граждан в сфере охраны здоровья при обращении в медицинскую организацию

в основе формирования всего законодательства, осуществляющего регулирование деятельности отечественного здравоохранения. Ч. 1 ст. 41 Конституции РФ закрепляет право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом специально оговаривается, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

К общим правам граждан в сфере охраны здоровья, которые необходимо реализовать при обращении в медицинскую организацию, относятся:

— право на бесплатное получение медицинской помощи;

— права граждан в ОМС;

— право на платные медицинские услуги.

Данные права закреплены в двух федеральных законах — Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЭ» и Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № 326-ФЭ.

Право на бесплатное получение медицинской помощи

В развитие положений, закрепленных Конституцией РФ, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЭ вновь закрепляет в законодательстве право на бесплатную для граждан медицинскую помощь.

«Статья 19. Право на медицинскую помощь:

...2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования».

В соответствии с требованием законодательства Правительством Российской Федерации ежегодно утверждается программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ПГГ), составляющей частью которой является базовая программа обязательного медицинского страхования.

На основе ПГГ, утверждаемой на федеральном уровне, субъекты РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в соответствии с которыми граждане РФ и иные лица, пребывающие на территории РФ, получают медицинскую помощь на территории конкретных субъектов РФ. Т. е. все население РФ получает медицинскую помощь в соответствии с ПГГ.

Путем принятия ПГГ создан механизм реализации права на бесплатное получение медицинской помощи. И в каждой медицинской организации, участвующей в реализации программы государственных гарантий, должно быть реализовано право на бесплатное получение медицинской помощи в рамках ПГГ.

Права граждан в обязательном медицинском страховании

В соответствии со ст. 16 «Права и обязанности застрахованных лиц» ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на:

«1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установлен-

ном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

2. выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования».

Все вышеуказанные права должны быть реализованы в медицинской организации при обращении в нее застрахованных в ОМС граждан.

Право на платные медицинские услуги

К общим правам граждан в сфере охраны здоровья при обращении в медицинскую организацию относится также право на получение платных медицинских услуг. Данное право впервые введено в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № З23-Ф3.

В соответствии со ст. 19 «Право на медицинскую помощь»:

«...2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования».

Ст. 84 «Оплата медицинских услуг» гласит: «1. Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

2. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования...».

4 октября 2012 г. Правительство Российской Федерации приняло постановление «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» от 4 октября 2012 г. № 1006 (далее — Постановление) [5], которым утвердило новые правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (далее — Правила). В п. 7 раздела II Правил определено: «7. Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

а) на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:

— установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;

— применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;

б) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме».

Право на получение платных медицинских услуг должно быть реализовано в медицинских организациях, оказывающих платные медицинские услуги населению.

Права отдельных групп населения в сфере охраны здоровья

С 1 января 2005 г. вступил в силу Федеральный закон «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и

дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»» от 28.08.2004 г. № 122-ФЗ. В соответствии с данным законом при предоставлении гражданину мер социальной поддержки (ранее «льгот») финансирование этих мер осуществляется из федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации.

В соответствии с законодательством льготников России условно разделили на две категории:

— «федеральные» — отнесенные к компетенции РФ, получают льготы (меры социальной поддержки) за счет федерального бюджета;

— «региональные» — отнесенные к компетенции субъектов РФ, т. е. те, кто обеспечиваются мерами социальной поддержки за счет бюджета региона, в котором они проживают. Меры социальной поддержки, финансируемые за счет средств федерального бюджета, и категории граждан, относящихся соответственно к «федеральным льготникам», определены в Федеральном законе «О государственной социальной помощи» от 17.07.1999 г. № 178 (в ред. Федерального закона от 22.08.04 № 122-ФЗ) [6].

Право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со ст. 6.1 данного ФЗ имеют социально наиболее уязвимые категории граждан (инвалиды и участники Великой Отечественной войны; ветераны боевых действий; лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»; инвалиды и т. д.), которым предоставляются меры социальной поддержки в виде набора социальных услуг на федеральном уровне.

В состав предоставляемого гражданам из числа категорий, указанных в ст. 6.1 ФЗ «О государственной социальной помощи», набора социальных услуг включаются следующие социальные услуги:

1) дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также спе-

циализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемые в соответствии с законодательством об обязательном социальном страховании;

2) бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

В медицинской организации при обращении гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки, реализуются нормы п. 1 статьи 6.1 вышеуказанного закона [6—8].

Право отдельных категорий граждан на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым МЗ СР РФ (МЗ РФ), принято называть Программой дополнительного лекарственного обеспечения — ДЛО (с 2009 г. данная программа называется программой обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛП). Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врачей (фельдшеров) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утверждается Минздравом России (утверждается с 2005 г.).

Перечень «региональных льготников» устанавливается нормативно-правовыми актами субъекта РФ, меры социальной поддержки региональным льготникам финансируются за счет средств бюджетов субъектов РФ.

Таким образом, нормативно-правовое регулирование мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению льготных категорий граждан осуществляется на федеральном уровне — для «федеральных льготников», и на региональном уровне — для «региональных льготников» в каждом субъекте РФ самостоятельно.

В медицинской организации получают медицинскую помощь как «федеральные», так и «региональные» льготники, и их права на меры социальной поддержки должны быть реализованы

[9—11].

Права пациента

В соответствии со ст. 19 «Право на медицинскую помощь» ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» пациент имеет право на:

«1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации».

Ряд из вышеперечисленных прав пациента дополнительно детально регламентирован в ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны», ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства», ст. 21 «Выбор врача и медицинской организации»; ст. 22 ««Информация о состоянии здоровья» ФЗ «Об основах охраны здоровья». Все закрепленные в законодательстве права пациента должны быть реализованы в медицинской организации.

Таковы в целом права граждан, которые необходимо реализовать в медицинской организации.

Механизм реализации ряда из этих прав имеется в подзаконных нормативно-правовых актах (НПА) федерального уровня и уровня субъектов РФ. В целях реализации данных прав нет необходимости принимать ЛНА. Достаточно информировать граждан об их правах и механизме реализации данных прав. Но по ряду позиций (прав) отсутствует механизм реализации в подзаконных НПА федерального уровня и уровня субъектов РФ. В целях создания механизма реализации данных прав необходимо принятие ЛНА в медицинских организациях.

Права граждан в сфере охраны здоровья, которые необходимо реализовать в медицинской организации, можно разделить на следующие группы:

Группа 1. Права граждан, механизм реализации которых в медицинской организации возможен через информирование о праве. Механизм реализации данных прав имеется в НПА федерального и регионального уровня. Медицинская организация обязана реализовать право гражданина в соответствии с требованиями НПА, а гражданина необходимо информировать об имеющемся у него праве и механизме реализации этого права.

К правам группы 1 относятся:

— право на бесплатное получение медицинской помощи;

— право на меры социальной поддержки для льготных категорий граждан (федерального уровня и уровня субъекта РФ);

— право на платные медицинские услуги;

— право на выбор врача и медицинской организации.

Группа 2. Права граждан, механизм реализации которых в медицинской организации возможен через сочетание информирования о праве и регламентации локальным нормативным актом. Механизм реализации данных прав имеется в НПА федерального и регионального уровня, однако является недостаточным. Либо в НПА федерального уровня закрепляются данные права, но механизм реализации данных прав отсутствует. Механизм реализации данных прав в медицинской организации возможен через информирование о праве, однако дополнительно требуется разра-

ботка ЛНА, детализирующих и регламентирующих механизм реализации данных прав в конкретной медицинской организации.

К правам группы 2 относятся:

— право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

— право на отказ от медицинского вмешательства;

— право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

— право на защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

— право на допуск к пациенту адвоката или законного представителя для защиты прав пациента;

— право на допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

В целях реализации прав гражданина в сфере охраны здоровья при обращении в медицинскую организацию, в связи с недостаточностью правовых механизмов реализации прав граждан в федеральных НПА необходимо, на наш взгляд, в медицинской организации принятие локальных нормативных актов по большинству закрепленных в законодательстве прав граждан (группа 2). Принятие ЛНА в медицинской организации может служить документальным подтверждением наличия механизма реализации и соблюдения прав граждан в медицинской организации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

2. Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю. Права граждан в сфере охраны здоровья // Здравоохранение. 2004. № 8. С. 127—138.

3. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № З26-ФЗ.

4. Постановление Правительства РФ «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.» от 22 октября 2012 г. № 1074.

5. Постановление Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» от 4 октября 2012 г. № 1006.

6. Федеральный закон «О государственной социальной помощи» от 17.07.1999 г. № 178 (в ред. Федерального закона от 22.08.04 № 122-ФЗ).

7. Александрова О.Ю., Крюкова А.А. Применение лечебно-диагностических мероприятий и (или) лекарственных препаратов, не входящих в стандарт медицинской помощи, в целях достижения наилучшего результата лечения пациента — обязанность лечащего врача // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2013. № 3—4. С. 9—15.

8. Александрова О.Ю., Савзян Г.Г., Нерсесян М.Ю. Возможности защиты врача со стороны профессиональных некоммерческих организаций медицинских работников при оказании медицинской помощи за пределами стандарта медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2013. № 9—10. С. 20—27.

9. Александрова О.Ю. Проблема законодательного разделения первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи и возможности стандартизации для решения этой проблемы // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008. № 2. С. 3—12.

Ю.Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю., Аржанцева О.М. Качество медицинской помощи — оценка в свете нового законодательства // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2012. № 1—2. С. 18—24.

11. Александрова О.Ю., Кузнецова Ю.Г., Винокуров Е.В. Оценка полноты лечебно-диагностического процесса на основе стандартов медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2012. № 3—4. С. 3—8.