CC BY
31
Обеспечение экономической безопасности
при реализации конституционного права на бесплатную медицинскую помощь: к вопросу о совершенствовании законодательства
Плюшкин в.а. *
In article perfection of the legislation in sphere of public health services as the mechanism of maintenance of economic safety of the state is considered. The special attention is given its urgency by the example of realization of a constitutional law on free-of-charge medical aid.
Вопросы государственной безопасности являются одними из наиболее важных как для государства в целом, так и граждан этого государства, заботящихся о его сохранении. Особое место здесь занимает экономическая безопасность государства, которая охватывает все основополагающие сферы, обеспечивающие устойчивое развитие общества.
Доктрина экономической безопасности в России одобрена и введена Указом Президента РФ № 608 от 29 апреля 1996 г. «О Государственной стратегии экономической безопасности Российской Федерации (Основных положениях)». В соответствии с ней целью Государственной стратегии экономической безопасности является обеспечение такого развития экономики, при котором создались бы приемлемые условия для жизни и развития личности, социально-экономической и военно-политической стабильности общества и сохранения целостности государства, успешного противостояния влиянию внутренних и внешних угроз. Во исполнение указанной Доктрины было принято Постановление Правительства РФ № 1569 от 27 декабря 1996 г. «О первоочередных мерах по реализации Государственной стратегии экономической безопасности Российской Федерации (Основных положений), одобренной Указом Президента РФ от 29 апреля 1996 г. № 608». Исходя из этого система экономической безопасности в том числе призвана проводить и экспертизу принимаемых нормативно-правовых актов, государственных решений по финансово-хозяйственным вопросам с позиции экономической безопасности России. В связи с тем, что
угрозы в сфере экономики носят комплексный характер, экономическая безопасность подвержена воздействию со стороны различных факторов. Помимо экономических на нее оказывают существенное влияние геополитические, социальные, экологические и другие факторы. Наиболее чувствительной к воздействию этих факторов сферой, которую охватывает система экономической безопасности государства, является здравоохранение как отрасль, оказывающая непосредственное влияние на здоровье граждан и населения страны в целом. В свою очередь, состояние здоровья населения является не только основой для расчета и прогнозирования трудовых ресурсов промышленности, но и в целом материального производства, а также определяющим генофонд наций и народов, населяющих данное государство. Это имеет уже геополитическое значение, так как оказывает влияние на народонаселение страны, его работоспособность, экономическую самодостаточность и обороноспособность. Таким образом, сфера здравоохранения как отрасль народного хозяйства, отражающая уровень влияния геополитических факторов и определяющая в известной степени как экономическую, так и политическую безопасность, подлежит наиболее пристальному, внимательному и тщательному рассмотрению. Ведь, как известно, не существует государства без граждан, не существует экономики без трудящихся, не может существовать армии из больных и немощных солдат, не способных защищать свое государство. Здоровье народа — щит государства, основа и оплот безопасности. Созданная в
Врач Скорой медицинской помощи МБУЗ «Станции Скорой медицинской помощи», г. Новосибирск.
О
О
CJ •
о о о
Q. С[ со Ш
S
н о
0
1
о я с о
п ф
VO >5
о *
о ф
У S
2
0
1
о *
о
2
ф
d
я *
<
*
S I
н
о ф
со
О О
сч
о о о
Q.
со
S
н о
0
1
о я с о т ф VO >s о
о ш
У S
2
0
1
о *
о
2 ф d л
ü <
ü S I
н
о ф
со
целях укрепления здоровья нации и сохранения ее генофонда, увеличения продолжительности и повышения качества жизни, система здравоохранения благодаря реализации своего основного предназначения — оказание медицинской помощи гражданам, позволяет сохранять государству свои наиболее важные ресурсы, обеспечивающие не только сферу экономики, но и обороноспособность.
Как известно, ключевым в обеспечении здоровья населения является доступность медицинской помощи, оказываемой бесплатно всем слоям населения и каждому гражданину в отдельности. Данное право является одним из основных прав и закреплено в ст. 41 Конституции РФ, согласно которой каждый имеет право на медицинскую помощь, причем в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения она оказывается гражданам бесплатно. В развитие положений Конституции РФ был принят ряд законов и подзаконных нормативно-правовых актов, которые конкретизировали данное право и регламентировали процесс его реализации. Такими актами являются Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (Основы), Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ПГГ), включающая в себя Программу обязательного медицинского страхования (ОМС). В соответствии с данными актами гражданам России предоставляется гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (БМП). В то же время ни для кого не секрет, что одним из самых узких, слабых и уязвимых мест являются вопросы реализации данного права. И сегодня, несмотря на наличие столь большого количества источников права на медицинскую помощь, проблемы реализации данного права полностью не решены и продолжают иметь место. Вышеназванные нормативно-правовые акты принимались в хаотичном порядке, что было обусловлено исторически процессом реформирования системы здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике. Рынок привнес в сферу здравоохранения дополнительно к уже существовавшей медицинской помощи совершенно другую, отличную от нее по своей природе медицинскую услугу. К сожалению, данные правовые акты не отразили четких критериев, позволяющих определить и сформулировать единые общепри-
знанные и законодательно закрепленные понятия, характеризующие термины «медицинская помощь» и «медицинская услуга» как самостоятельные объекты права. При этом эти категории в некоторых правовых источниках используются законодателем как синонимы (ст.ст. 4, 23 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
Таким образом, эти основополагающие понятия не разделены в достаточной мере нормами действующего законодательства, что создает условия к возникновению ряда правовых коллизий, обусловленных подменой этих понятий, как непреднамеренно, так и умышленно. Это приводит к неблагоприятным последствиям, затрудняющим процесс реализации конституционного права граждан РФ на БМП. И наиболее ярким примером такой ситуации являются случаи, когда после проведения неотложных медицинских мероприятий (то есть оказания медицинской помощи в чистом виде) бригадой Скорой медицинской помощи (СМП) пациента госпитализируют в стационар. На этом этапе известны ситуации, когда гражданин получить полностью БМП не может, так как медперсонал в процессе лечения вынуждает пациента платить деньги за оказываемую ему медицинскую помощь2, в том числе лекарственную. Особенно остро это стало ощущаться в условиях экономического кризиса в связи с изменившимися возможностями финансирования лечебных учреждений. Дефицит средств в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) создает условия для увеличения частоты возникновения таких ситуаций и благоприятствует совершению данных правонарушений. Из приведенного примера видно, что бригадой СМП пациенту оказывается медицинская помощь (как de jure, так и de facto), и на этом этапе отсутствует понятие «медицинская услуга». А при приеме данного пациента с тем же диагнозом в стационар (то есть с момента возникновения правоотношений через систему ОМС) помимо «медицинской помощи» уже появляется понятие «медицинская услуга», которая в дальнейшем, имея изначально место только de jure, переходит в состояние de facto, когда больному уже предлагают, а порой и навязывают медицинские услуги, которые требуют оплаты из его личных средств. Таким образом, подмена понятия «медицинская помощь» на понятие «медицинская услу-
га» имеет не только теоретическое, но и практическое значение как для ЛПУ, так и для каждого пациента-гражданина в повседневной жизни.
Данная подмена не проходит бесследно ни для граждан и ЛПУ, ни для государства в целом, что обусловлено ее последствиями. Но ввиду отсутствия законодательно закрепленного их понятийного отличия добиться полного решения этого вопроса пока не представляется возможным. Хотя, пользуясь нижеперечисленными объективно существующими экономическими, медицинскими и правовыми отличиями медицинской помощи от медицинской услуги, можно и должно избегать смешения или подмены этих понятий. К таким отличиям можно отнести следующие.
Первоосновой отличительных особенностей медицинской помощи от медицинской услуги, вытекающей прямо из Конституции РФ, является то, что медицинская помощь является объектом конституционного права. Она представляет собой одну из первостепенных государственных гарантий, необходимых для каждого гражданина. Другая отличительная особенность связана с вопросами финансирования. Оказание медицинской помощи согласно ст. 37.2 Основ и раздела III ПГГ финансируется за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС, а также средств бюджетов всех уровней бюджетной системы Российской Федерации. В финансировании оказания медицинской помощи большое значение имеет муниципальный заказ ЛПУ на оказание медицинской помощи населению конкретной территории3. В свою очередь, средства от оказания медицинских услуг поступают из средств заказчика (или плательщика) — юридических и физических лиц, с которыми заключаются договоры об оказании определенного объема медицинских услуг либо напрямую с ЛПУ, либо через страховые медицинские организации (система добровольного медицинского страхования).
Необходимо обратить внимание на отличительные особенности бухгалтерского (бюджетного) учета при оказании медицинской помощи и медицинской услуги, что обусловлено спецификой правового положения государственных и муниципальных ЛПУ, которые в соответствии с Конституцией обязаны обеспечивать исполнение государственных гарантий населению. Данные медицинские учреждения ведут бюджетный учет согласно ст. 162
Бюджетного кодекса РФ. Благодаря особенностям счета бюджетного учета обеспечивается необходимость ведения раздельного учета по источникам финансирования (бюджетные средства; внебюджетные — доходы; целевые — средства ОМС). В связи с этим в бюджетных медицинских учреждениях указанные выше финансовые потоки учитываются на разных счетах и не смешиваются. А следовательно, ведется раздельный учет деятельности по оказанию медицинских услуг (внебюджетные средства) и медицинской помощи (бюджетные средства), что отражается в формах бухгалтерской бюджетной отчетности в государственных и муниципальных ЛПУ. Это также позволяет отличить медицинскую помощь от медицинской услуги.
Согласно ст. 321.1 Налогового кодекса РФ бюджетные учреждения как налогоплательщики, финансируемые за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации или получающие средства в виде оплаты медицинских услуг, оказанных гражданам в рамках территориальной программы ОМС, а также получающие доходы от иных источников, в целях налогообложения обязаны вести раздельный налоговый учет доходов и расходов, полученных и произведенных в рамках целевого финансирования и за счет иных источников. Деятельность ЛПУ по оказанию медицинской помощи прибыли не приносит, соответственно и налогов по данному виду деятельности бюджетное медицинское учреждение не выплачивает. В свою очередь, средства, полученные учреждениями здравоохранения от оказания платных медицинских услуг, признаются доходами и в обязательном порядке облагаются налогами. Это также позволяет различать медицинскую услугу и медицинскую помощь.
В научной литературе тоже можно найти отличия медицинской помощи от медицинской услуги. Существует устоявшееся мнение, в соответствии с которым медицинская помощь оказывается бесплатно пациенту, находящемуся прежде всего в ургентном состоянии, в случаях угрозы его жизни и здоровью. Медицинская услуга оказывается возмездно, и в первую очередь для улучшения качества жизни пациента. Она не навязывается пациенту извне медицинским персоналом, а испрашивается им самим из числа видов услуг, оказываемых ЛПУ согласно лицензии и прейскуранту. Таким образом, все действия в отношении пациентов, не
о
о
сч •
о о о о.
с[ со Ш
5
I-О
0
1
о я с о
п ф
ю
О *
О ф
У
2
0
1
о *
о
2
ф
■а
я <
I I-
О ф
со
О О
сч
о о о
Q.
со
S
н о
0
1
о я с о т ф VO >s о
о ф
У S
2
0
1
о *
о
2 ф d
л <
S I
н
о ф
со
связанные с жизненно важными показаниями для них, могут быть отнесены к услугам. Иначе говоря, все то, что обеспечивает условия для оказания необходимой медицинской помощи, фактически и является услугами, которые в здравоохранении могут иметь сервисный или пара-медицинский характер4.
Подводя итог вышеизложенному, необходимо отметить, что, несмотря на существование объективных отличий медицинской помощи от медицинской услуги, приведенных выше, подмена данных понятий на практике до сих пор имеет место и причина заложена в несовершенстве действующего законодательства. Вследствие этого продолжают нарушаться права граждан РФ в процессе реализации одного из основополагающих конституционных прав, оказывающих влияние на экономическую безопасность государства. Таким образом, чтобы поставить заслон подмене понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» в случайной, непреднамеренной или же умышленной форме, необходимо на законодательном уровне провести их разделение. А в современных рыночных условиях в процессе реформирования здравоохранения на фоне экономического кризиса и дефицита финансирования бюджетных учреждений становится понятным, почему первостепенной является актуальность поиска такого наименее затратного и максимально эффективного инструмента решения проблем, каким в первую очередь является совершенствование законодательства (на федеральном, региональном, муниципальном уровнях) как механизма обеспечения экономической безопасности при реализации конституционного права на БМП.
Анализируя вышеизложенное, очевиден вывод, что принятие отдельных, даже самых всеобъемлющих законов не позволит выстроить единую, целостную, всесторонне охватывающую систему законо-
дательных актов, гарантирующих полное обеспечение регулирования всех процессов, происходящих в здравоохранении в виду возникновения все новых и новых разнообразных обстоятельств и ситуаций. До тех пор пока правовые массивы формируются хаотично, а не планово и последовательно, пока отсутствуют целостность правового поля, единообразие правовых дефиниций, а следовательно, преемственность и взаимоувязанность правовых актов, будут иметь место коллизии, нестыковки норм права, правовые пробелы. Это особенно проявляется при все возрастающей необходимости приведения в соответствие регионального законодательства с федеральными нормами. Потребности устойчивого развития законодательства об охране здоровья граждан в современных условиях со всей остротой выдвигают вопрос о его внутренней структуризации и систематизации. Для этого, по обоснованному мнению некоторых авторов, необходимо заложить основы отрасли путем создания кодифицированного акта, на основе и в развитие положений которого принимались бы специальные законы и подзаконные акты5. Со всей очевидностью проявляется необходимость систематизации существующей по данному вопросу нормативно-правовой базы, которая бы позволила увязать уже имеющиеся нормативно-правовые акты в единую целостную взаимодополняемую, непротиворечащую систему, что возможно эффективно осуществить прежде всего благодаря кодификации медицинского законодательства. Создание единого кодифицированного акта также позволит облегчить процесс внесения поправок в действующее законодательство, что немаловажно сегодня, учитывая происходящие реформы. Решив эти проблемы, сможем обеспечить еще один шаг вперед по пути укрепления экономической безопасности нашей страны.
Литература и примечания
1. Закон РФ № 1499-1 от 28 июня 1991 г (ред. от 24.07.09) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. № 27. 4 июля 1991 г. Ст. 920.
2. Кольниченко Л.Г. Вынужденное приобретение дорогостоящих лекарств больными, находящимися на стационарном лечении // Новая аптека. Журнал для руководителя и главного бухгалтера. № 5. 2004. С. 19.
3. Научные и организационные основы менеджмента в лечебно-профилактическом учреждении / под ред. акад. РАМН, профессора А.И. Вялкова // Библиотека главного врача. Приложение к № 12 журнала «ГлавВрач». 2007. С. 40.
4. Комаров Ю.М.. Что оказывают медицинские учреждения: медицинскую помощь или медицинские услуги? // Здравоохранение. 2009. № 5. С. 163.
5. Мохов А.А. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской деятельности. СПб.: издательство «Юридический центр Пресс», 2003. С. 173.
