CC BY
21
Бесплатная медицинская помощь: к вопросу о полномочиях органов местного самоуправления
В.М. Савкова Д.С. Савков
В статье раскрываются проблемы реализации отдельных норм нового законодательства о разграничении полномочий в сфере здравоохранения и оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, показано направление и механизмы их преодоления.
In this articles it is exposed the problems of realization some norms of the new legislation concerning the delimitation of authority in the sphere of public health and rendering free medical aid, it is also showed the direction and mechanisms of its overcoming.
Ключевые слова: бесплатная медицинская помощь, разграничение полномочий при ее предоставлении. Стандарты медицинской помощи, их правовой статус.
Key words: Free medical aid, the delimitation of authority by its granting. Standards of medical aid, their legal status.
На современном этапе развития российского государства насущной стала за- дача реализации тех положений Консти- туции РФ, которые затрагивают права граждан на охрану здоровья, а также на конституционные предписания органам власти по их исполнению. И поскольку сей- час в регионах идет активное обсуждение формирующейся Концепции развития на- циональной системы здравоохранения до 2020 года, возникает необходимость обоб- щения основных законодательных недора- боток, которые закрепляют существующее положение вещей и не позволяют ликви- дировать системные организационные и экономические проблемы муниципального здравоохранения. Мы проанализировали юридические факторы риска в сфере орга- низации бесплатной медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоох- ранения и предлагаем пути их законода- тельного урегулирования.
Как известно, Конституция РФ закрепляет право каждого гражданина и человека на охрану здоровья и бесплатную медицин- скую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (ст. 41, п. 1). Установив такое право, госу-
дарство взяло на себя обязательства по разграничению полномочий между органами государственной власти и местным самоуправлением с установлением обязательных механизмов финансирования медицинской помощи по уровням ее оказания.
Основным полномочием местного са -моуправления является организация первичной медико-санитарной помощи; за государственными органами власти закреплено оказание специализированной медицинской помощи и при этом - только в специализированных медицинских учреждениях (рис. 1).
Вроде бы все логично. Однако специализированные центры сосредоточены, главным образом, в региональных столи- цах, а люди живут не только в них. Кроме того, в самой структуре оказания первич- ной медико-санитарной помощи содер- жится значительный объем специальных методов диагностики и лечения, а также сложных медицинских технологий (мам- мологические, рентгендиагностические, ультразвуковые, биохимические исследо- вания, исследования на онкомаркеры и т. д.), которые в совокупности определяют и суть специализированной медицинской
Савкова Валентина Михайловна - канд. фармацевт, наук, доцент, главный врач МУЗ «Городская поликлиника №5» Управления здравоохранения администрации г. Хабаровска (г. Хабаровск). E-mail: 5polkhb@nail.ru
Савков Дмитрий Сергеевич - генеральный директор ООО «Юрбис» (г. Хабаровск), аспирант Дальневосточного юридического института Тихоокеанского государственного университета (г. Хабаровск). E-mail: 5polkhb@nail.ru
помощи. Указанная противоречивость основных законодательных дифиниций в сфере оказания бесплатной медицинской помощи не позволяет в полном объеме реализовать первую из объявленных целей административной реформы - четкое разграничение полномочий между уровнями публичной власти. В системе здравоохранения создалась ситуация, в которой расширились сферы пересечения полномочий органов государственной власти и местно- го самоуправления и практически невоз- можно определить кто, за что и в какой мере отвечает.
альная возможность использовать крайне ограниченные средства муниципального бюджета на решение вопросов государственного значения, то есть финансово помогать государству в организации и финансировании бесплатной для граждан специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.
Вторая цель административной рефор- мы -приведение экономической (иму- щественной и финансовой) базы муни- ципальных образований в соответствие с объемами полномочий - также оказалась реализованной не в полном объеме. Несмо-
СУБЪЕКТ ФЕДЕРАЦИИ
МЕСТНОЕ САМОУПРАВЛЕНИЕ
в кожно-венерологических
туберкулезных
т
наркологических
I I онкологических диспансерах
скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной)
первичной медико-санитарной помощи в
стационарно-поликлинических и больничных учреждениях
скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной)
первичной медико-санитарной помощи в
амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях
и других специализированных учреждениях
медицинской помощи женщинам в период, во время и после родов
медицинской помощи женщинам в период, во время и после родов
Рис. 1. Разграничение полномочий по отрасли лЗдравоохранение»
В 131-ый Федеральный закон внесена поправка, согласно которой, органы местного самоуправления могут (но не обязаны) по своему желанию и за свои деньги участвовать в осуществлении не переданных им отдельных государственных полномо- чий, если это участие предусмотрено федеральными законами. Указанная поправка приемлема, скорее, в качестве защиты от органов прокуратуры за нецелевое использование бюджетных средств, но не как ре-
тря на существенное увеличение финансо- вой поддержки муниципальных образова- ний за счет приоритетного национального проекта «Здоровье», главные проблемы фи- нансового обеспечения муниципального
здравоохранения остаются нерешенными вследствие недостаточности источников формирования местного бюджета, хотя именно за местным самоуправлением закреплен основной объем медицинской помощи, оказываемой в стране. В этих
условиях муниципальная система здравоохранения остается крайне неустойчивой и зависимой от бюджета субъекта Феде- рации, а уровень оказания первичной медико-санитарной помощи не соответ- ствует потребностям территориального на- селения и долговременным интересам го- сударства в целом.
Важной задачей, которая решается в ходе идущей полным ходом администра- тивной реформы, является расширение доступности и качества оказываемых го- сударственных и муниципальных услуг. И здесь дефицит источников формирования местного бюджета отрицательно сказы- вается на решении указанной ключевой задачи, особенно в вопросах реализации конституционного здравоохранного права граждан. В год в нашей стране умирает, по разным источникам, чуть более 2 млн. человек. Порядка 40% смертей можно из- бежать, если использовать в первичном звене здравоохранения (муниципальный уровень) современные медицинские тех- нологии, которые, как известно, требуют соответствующих имущественных и фи- нансовых составляющих. Возьмем, к при- меру, две самые частые причины смерти россиян -инфаркт и инсульт. В современ- ном мире первый метод обследования при боли в сердце - не привычное российским пациентам ЭКГ, а коронарография, то есть контрастное исследование сосудов сердца, для которого нужна рентгеноперационная стоимостью примерно в три миллиона дол- ларов. Первый метод обследования при инсульте -томография с использованием томографа, стоимость которого от двух до четырех миллионов долларов. Но для до- стижения позитивных изменений в пока- зателях заболеваемости и смертности рос- сиян указанное оборудование должно быть в распоряжении врачей первичного звена здравоохранения и работать круглосуточно в каждой городской и районной больнице. Другой пример. Сегодня стало излечимо значительное количество случаев рака, но лекарства стоят десятки тысяч долларов, в силу чего они практически недоступны муниципальным пациентам. Кто виноват? Пациентам кажется, что доктор, но врач должен только лечить и лечить в соответствии с государственными регламентами.
В развитых странах нормативными документами (стандартами) прописан поря- док действия медицинского персонала в каждом конкретном случае. Эти стандарты
содержат четкие рекомендации по обследованию, лечению и контролю состояния пациента в процессе терапии. Они составляют правовую основу для возмещения расходов, связанных с оказанием медицинской помощи. В России на протяжении последних десяти лет Минздравсоцразвития РФ пытается своими приказами внедрить стандарты в медицинскую деятельность. К настоящему времени утверждено более пятисот стандартов (требуются тысячи) лечения по различным нозологическим заболеваниям. Стандарты представляют собой нормативные документы, утверждаемые согласно ст. 37.1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Мини- стерством здравоохранения и социально- го развития РФ и определяющие диапазон обследования и лечения. Однако при про- чтении стандартов как юридических доку- ментов, определяющих правоотношения в сфере оказания бесплатной медицинской помощи, выясняется их правовая двус- мысленность. С одной стороны, приказом Минздравсоцразвития РФ утвержден стан- дарт лечения конкретного заболевания, а с другой - этим же приказом стандарт лишь рекомендован руководителям му-
ниципальных и государственных учреж- дений здравоохранения к использованию при оказании медицинской помощи. При этом, отсутствует какая-либо связь стан- дартов с источниками финансирования, т. е. с принятым разграничением полномо- чий в сфере здравоохранения. Правовая неопределенность стандартов углубляется отсутствием законодательно закрепленной единой системы здравоохранения Россий- ской Федерации. В правовом пространстве России
здравоохранение разбито (ст. 41, п. 2 Конституции РФ) по имущественному и финансовому признакам на муниципаль- ное, региональное, федеральное. Эта же правовая норма содержится и в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Соответственно, в условиях разобщенности трех систем здравоохранения приказы Минздравсоцразвития РФ не мо- гут для них иметь обязательной силы. Во- прос требует урегулирования путем приня- тия законодательного акта федерального уровня, в котором должно быть определено единство национальной системы здраво- охранения, а также юридический статус федеральных стандартов медицинской по- мощи и область их действия. Вопрос прин- ципиальный, поскольку выбор концепции
применения стандартов неразрывно свя- зан с выбором юридической формы, в ко- торой они будут существовать. В настоящее время в субъектах Федерации утвержден- ные Минздравсоцразвития РФ стандарты используются без законодательного определения на что они распространяются, и это порождает многочисленные конфлик- ты интересов и ответственности. С одной стороны, целью принятия медицинских стандартов является обеспечение в рамках Национального проекта «Здоровье» равно- го доступа населения в каждом регионе страны к любому виду медицинской по- мощи, включая высокотехнологичную. Эта цель была озвучена в прошлом году в СМИ вице-премьером, а ныне Президентом Рос- сии. С другой стороны, авторы стандартов и надзорные органы предлагают использо- вать стандарты для оценки качества меди- цинской помощи, оказанной конкретному пациенту. В логике данного предложения нарушение требований медицинских стан- дартов приобретает противоправный ха- рактер и становится прямым условием наступления ответственности лечебно- профилактических учреждений и их ра- ботников. Проблема заключаются в том, что авторы такой концепции не делают различий в правовом толковании понятий и отождествляют медицинскую помощь и медицинскую услугу.
Понятие «услуга» для законодательства не новое. Оно означает способ удовлет- ворения потребностей граждан и юриди- ческих лиц. В Конституции РФ понятие «услуга» определяется как вид материаль- ной деятельности; в Гражданском кодек- се РФ -как объект гражданских прав; в Бюджетном кодексе РФ - как минималь- ные государственные социальные стан- дарты. При этом, в Конституции РФ и в нормативных правовых актах Минздрав- соцразвития РФ применяется термин «ме- дицинская помощь», а Гражданское зако- нодательство, регулирующее деятельность в рыночных условиях, не содержит такое понятие гражданских прав, как бесплат- ная медицинская помощь. И это не случай- но. Качество - категория потребительского (гражданского) оборота, а не отраслевого регламента или стандарта. Медицинская помощь, оказываемая в рамках государственных гарантий, не является категори- ей гражданско-правового (потребительско- го) оборота. Следовательно, неправомерно употреблять ставшее привычным словосо-
четание «качество медицинской помощи». К медицинской помощи правомерно при- менять понятие безопасности - в той мере, в какой она оказывается без отклонений от общепризнанных технологий ее оказа- ния. В этом смысле, вместо навязываемой отдельными авторами концепции государственного надзора за качеством медицинской помощи целесообразно распространение действия Федерального закона о техническом регулировании и создание государственных технических стандартов безопасности медицинской помощи населению Российской Федерации.
Какова же может быть область применения стандартов медицинской помощи в действующем правовом поле Российской Федерации? По нашему мнению, федеральные стандарты должны законодатель- но войти в Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицин- ской помощи в качестве финансового (пла- тежного) механизма обеспечения права россиян на бесплатную медицинскую по- мощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. В платеж- ном механизме оплаты гарантированной медицинской помощи стандарты должны определять только то, за что государством производится оплата. Такая позиция полностью соотносится с законодательным определением местного бюджета, российским законодательством о разграничении полномочий и мировой практикой стандартизации в медицине. К примеру, на Западе страховые компании, используя планы (регламенты) лечебного диагностического пособия при лечении конкретной патологии, следят лишь за тем, чтобы не было назна- чено лишних процедур и лекарств, а не за правильностью применения того или иного метода лечения.
В нашей стране законодательство так- же не содержит определения понятия «ка- чество медицинской помощи» и инстру- ментов его измерения. Основополагающим
законодательным актом по вопросам стандартизации в здравоохранении являют- ся Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы). П. 15 ст. 5 Основ к пол- номочиям федеральных органов власти относит утверждение Программы государ - ственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи,
установление тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование
граждан РФ, установление стандартов медицинской помощи и контроль за их соблюдением; органам государственной власти субъектов Федерации Основы (п. 3.1, ст. б) дают право устанавливать региональные стандарты медицинской помощи на уровне не ниже федеральных и осуществлять кон- троль за соблюдением стандартов медицин- ской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы госгарантий; на органы местного самоуправления Основы статьей 8 возлагают контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи на подведомственной территории. В свою очередь, Федеральный закон о местном самоуправлении № 131-ФЗ установил преде- лы правового регулирования обществен- ных отношений органами государственной власти субъектов Федерации и определил основы их взаимоотношений с органами местного самоуправления. В соответствии со ст. 6 указанного Закона, органы власти субъекта Федерации вправе осуществлять
государственный контроль за реализаци- ей органами местного самоуправления лишь отдельных переданных им государ- ственных полномочий. Это еще раз под- тверждает необходимость установления
законодательных положений для определения конструкции (механизма) совместного управления территориальным здравоохранением органами государственной власти и органами местного самоуправления с це- лью реализации единого для всех граждан на территории Российской Федерации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Юридические факторы риска суще- ствуют и в сфере реализации объявленной Минздравсоцразвития РФ Программы всеобщего внедрения врачей общей практи- ки в муниципальное здравоохранение. На протяжении всего постсоветского периода эта программа остается по существу нереализованной. Но как программа может быть реализована в муниципальных поликлиниках, если они, являясь бюджетными учреждениями, финансируются по смете, то есть по кодам бюджетной классификации? За рубежом врач общей практики - это корпоративные или индивидуальные хозяйствующие субъекты со всеми вытекающими последствиями. В российском же здравоохранении делается попытка административного внедрения врачей общей практики с элементами фондодержания, что, по существу, означает встраивание рыночных ме-
ханизмов в деятельность не имеющих своей собственности бюджетных учреждений и создание дополнительных организационно-правовых противоречий в системе муниципального здравоохранения.
Наконец, одной из самых сложных проблем муниципального здравоохранения является его финансирование, которое носит многоканальный характер, мало завися- щий от местного самоуправления. Доминирующим каналом и источником финансирования первичной медико-санитарной помощи является обязательное медицин- ское страхование (ОМС). Суть его состоит в бесплатном предоставлении гражданам определенного набора медицинских услуг за счет средств государственного внебюджетного фонда ОМС. Этот набор утверждается органами государственной власти субъектов Федерации в виде территориальной программы ОМС. Источником средств ОМС являются страховые взносы, уплачиваемые работодателями за своих работни- ков в составе единого социального налога по нормативам, установленным федераль- ным законом. За неработающее население страховые взносы до недавнего времени выплачивались из местных бюджетов, но впоследствии эти функции были переда- ны органам государственной власти субъ- ектов РФ и органам Пенсионного фонда РФ. Страховые медицинские организации (СМО), в распоряжение которых поступа- ют средства ОМС, заключают договоры с лечебно-профилактическими учреждения- ми и оплачивают оказанные ими медицин- ские услуги по пролеченному количеству своих застрахованных пациентов, причем, не превышая задание, утвержденное региональным органом исполнительной вла- сти. Органы местного самоуправления, не являясь субъектом ОМС, фактически ли- шены возможности оказывать влияние на процессы реализации территориальных программ ОМС, а следовательно, на усло- вия реализации своих собственных полно- мочий по организации первичной медико- санитарной помощи. Поскольку на пути движения денежных средств, необходимых для оплаты оказанной медицинской помо- щи в муниципальных учреждениях здравоохранения, стоят страховые компании, неизбежно возникает искажение потоков обязательств, прав и ответственности в принятой системе разграничения полномочий. Действующее медицинское страхование, по существу, разобщает встречные интере-
сы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и граждан, проживающих на территории конкретного муниципального образования. Являясь промежуточным звеном между плательщиком (в лице СМО) и получателем средств (в лице ЛПУ), медицинское страхование действует исключительно в своих собственных интересах. «Неденеж- ные» интересы застрахованных граждан ими не учитываются вообще либо исполь- зуются для применения к муниципальным ЛПУ штрафных экономических санкций, но исключительно в свою пользу. Все это приводит к целому спектру системных конфликтов во взаимоотношениях между государственной властью, местным самоуправлением, ЛПУ (государственными и муниципальными) и пациентами.
Бесспорно, российское обязательное медицинское страхование как финансовый институт нуждается в серьезном реформировании. Его главный недостаток состоит в том, что оно лишено страхового содержа - ния и является системой государственного финансирования через частные страховые компании. Совершенно очевидно, что в таком виде обязательное медицинское страхование не решает и не может решать задачи, стоящие перед органами местного самоуправления в сфере охраны здоровья территориального населения. Другая очевидность состоит в том, что охрана здоро- вья происходит не от содержания учреж- дений здравоохранения, что само по себе важно, а от оплачиваемой медицинской де- ятельности. Муниципалы как единый субъ- ект исключены из обсуждения важнейших решений в вопросах финансирования первичной медико-санитарной помощи, то есть в вопросах, которые напрямую касаются их обязанностей. Тарифы ОМС, нормированные без участия местного самоуправления, а также объемы государственных гарантий и механизмы финансирования не позволяют удовлетворять потребности людей в бесплатной медицинской помощи и на этой основе гарантировать необходимый уровень и качество жизни территориального населения. Вместе с тем, реализация государственных программ в сфере охраны здоровья росси- ян во многом зависит от степени управле- ния муниципальным здравоохранением и эффективности его влияния на показатели общественного здоровья. Иными словами, разобщенность полномочий местного самоуправления с источниками и механизмами финансирования системы оказания меди-
цинской помощи территориальному населению противоречит целям административ- ной реформы и требует соответствующих законодательных изменений с принятием Федеральных законов о здравоохранении РФ, о государственных гарантиях оказания бесплатной медицинской помощи и обязательном медицинском страховании.
Изложенные в статье системные проблемы действующего законодательства о разграничении полномочий полностью соотносятся с принятой в государстве доктриной реформирования социальной сферы.
Президентом Российской Федерации на Красноярском экономическом форуме определены важные направления россий- ской социальной политики и сформулиро- ваны семь задач модернизации здравоох- ранения, которые сводятся к следующему (из выступления Д.А. Медведева на Красноярском форуме 15 февраля 2008 года (http: // Medvedev 2008.ru / performance_2008_ 02_ 15.htm):
1. Система, которую сформировало государство, должна быть избавлена от худ- ших черт советской и самых проблемных элементов рыночной медицины.
2. Государство должно дать возмож -ность людям самим выбирать себе поликлинику, лечащего врача и страховую компанию.
3. Деньги, которые в виде налогов и сборов изъяли у гражданина, должны приходить к врачу только через пациента.
4. Медицинская среда должна стать конкурентной, чтобы в эту сферу пришли частные инвесторы.
5. Государственных средств должно хватить для оплаты медицинской помощи по единым стандартам.
6. Врачи, медицинские организации и страховые компании должны отвечать за результаты работы и эффективное использование ресурсов.
7. К результатам работы должна быть привязана и оплата труда работников. Должны быть сформированы условия для непрерывного повышения квалификации медицинских работников и повышения мотивации к постоянному получению новых знаний и умений.
Эти задачи определяют основные направления совершенствования действующего законодательства в сфере здравоохранного права и права граждан на бесплатную медицинскую помощь и требуют отдельного рассмотрения.
