CC BY
9УДК: 616.1
ЮРАК КОН ТОМИР ТИЗИМИ КАСАЛЛИКЛАРИНИНГ РИВОЖЛАНИШИДА АСОСИЙ ПСИХОЛОГИК ОМИЛЛАР
(АДАБИЁТЛАР ШАР^И) бог. 10.24412/с1-34438-2021-166-143-166.
ХОТАМОВА НИГИНА ЦУДРАТОВНА Бухоро инновацион тиббиёт институти ассистенти. Бухоро шахри Узбекистон Республикаси.
ОИОЮ Ю 0009-0004-6994-0233 АННОТАЦИЯ
Сунгги йиллардаги утказилган цатор йирик илмий тадцицотлар юрак цон-томир тизими касалликларининг ривожланиши, кечиши ва унинг оцибатларини прогноз цилишда психологик омилларнинг таъсири борлигини инкор цилиб булмайдиган илмий далиллар асосида исботлаб берди. Хайвонларда олиб борилган экспериментал тадцицотларнинг курсатишича сурункали психологик стресс коронар томирлар атеросклерози ва цисца муддатли эндотелиал дисфункция ривожланишига олиб келади. Бу эса автоном асаб тизимининг цаддан ортиц зурициши натижасида юзага чицади. Депрессия юрак трансплантацияси операциясини кутаётган беморлар орасида цам кенг тарцалган. Бир нечта тадцицотлар натижаларига кура, унинг тарцалиши 20 дан 63% гача. Шундай цилиб, куплаб тадцицотлар маълумотлари шуни курсатадики, депрессия, хавотир, шахсий хусусиятлар, ижтимоий цуллаб-цувватлаш ва стресс юрак цон-томир тизими касалликларининг пайдо булиши, кечиши ва оцибатига сезиларли таъсир цилади.
Калит сузлар: юрак цон-томир тизими касалликлари, депрессия, хавотир, стресс.
ОСНОВНЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
ХОТАМОВА НИГИНА КУДРАТОВНА
ассистент Бухарского инновационного медицинского института. Город Бухара Республика Узбекистан.
ОИОЮ Ю 0009-0004-6994-0233 АННОТАЦИЯ
Ряд крупных научных исследований последних лет доказали влияние психологических факторов на развитие, прохождение и прогнозирование последствий заболеваний сердечно-сосудистой системы. Экспериментальные исследования, проведенные у животных, показали, что хронический психологический стресс приводит к атеросклерозу коронарных сосудов и развитию краткосрочной эндотелиальной дисфункции. Это вызвано чрезмерным напряжением автономной нервной системы. Депрессия широко распространена среди пациентов, ожидающих операции по трансплантации сердца. По результатам нескольких исследований, его распространение составляет от 20 до 63%. Таким образом, данные многих исследований показывают, что депрессия, тревога, личностные особенности, социальная поддержка и стресс оказывают существенное влияние на возникновение, задержку и последствия заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, депрессии, стресс, тревога, напряжение автономной нервной системы
MAJOR PSYCHOLOGICAL FACTORS OF CARDIOVASCULAR
DISEASES KHOTAMOVA NIGINA KUDRATOVNA
assistant of the Bukhara Innovative Medical Institute. City of Bukhara Republic of Uzbekistan. ORCID ID 0009-0004-6994-0233
ABSTRACT
A number of large scientific studies in recent years have proven the influence of psychological factors on the development, passage and prediction of the consequences of diseases of the cardiovascular system. Experimental studies conducted in animals have shown that chronic psychological stress leads to coronary atherosclerosis and the development of short-term endothelial dysfunction. This is caused by excessive tension of the autonomous nervous system. Depression is widespread among patients awaiting heart transplant surgery. According to the results of several studies, its distribution is from 20 to 63%. Thus, data from many studies show that depression, anxiety, personality traits, social support and stress have a significant impact on the occurrence, delay and consequences of cardiovascular diseases.
Keywords: cardiovascular diseases, depression, stress, anxiety, voltage of the autonomous nervous system
V V и V V
Сунгги ииллардаги утказилган ^атор иирик илмии тад^ифтлар юрак ^он-томир тизими касалликларининг (Ю^ТК) ривожланиши, кечиши ва унинг о^ибатларини прогноз ^илишда психологик омиллар-нинг таъсири борлигини инкор ^илиб булмайдиган илмий далиллар асосида исботлаб берди [1, 4, 5, 7, 9, 12, 15, 22, 25, 26, 27, 29, 34]. Уларнинг орасида энг ах,амиятлилари депрессия, ^узfалувчанлик, шахсиятдаги индивидуал узига хосликлар, ижтимоий изоляция ва стресс х,исобланади [27]. Психологик омилларнинг таъсирини асосида ётувчи патофизиологик механизмларни бевосита (физиологик)
ва билвосита (хулц-атворга хос) гурух,ларга булиш мумкин. Биринчи тури нейроэндокин тизимнинг фаолиятидаги узгаришлар оцибатида юзага келса, иккинчиси хулц-атворни узгартирувчи омиллар (овцатла-нишнинг бузилиши, чекиш, спиртли ичимликларга ружу цуйиш) таъсири остида ривожланади [26].
Х,айвонларда олиб борилган экспериментал тадцицотларнинг курсатишича сурункали психологик стресс коронар томирлар атеро-склерози ва цисца муддатли эндотелиал дисфункция ривожланишига олиб келади. Бу эса автоном асаб тизимининг х,аддан ортиц зурициши натижасида юзага чицади. Экспериментал тадцицотларда яна шу тулиц исботлаб берилганки, давомли стресс таъсирида тухумдон дисфункцияси ривожланади, кортизолнинг цондаги концентрацияси ортади, организмнинг адренергик фаоллиги ошади ва бу уз навбатида атеросклероз ривожланиши олиб келади. Давомли стресс юрак ишемик касалликлари ва аритмияларнинг ривожланишида бошланлич механизм булиб хизмат цилади, шунингдек, тромбоцитлар фаолиятини раfбатлантириб, цоннинг цовушцоцлигини оширади [26]. Психологик раfбат таъсирида артериал цон босими ва юрак цисцаришлар сонини ошишига сабаб булувчи автоном асаб тизимининг юцори сезгирлиги иккинчи патофизиологик механизм х,исобланади. Автоном асаб тизими сезгирлигининг ошиши ва уйцу артерияси атеросклерозининг ривожланиши орасида ишончли бо^ицликнинг борлиги илмий тадцицотларда исботланган [27]. Куплаб замонавий юцори технологияли тадцицотлар туфайли, психологик омилларнинг юрак-цон томир касалликларининг пайдо булиши ва кечишига таъсир цилиш механизмларини тушуниш янада кенгайди [9, 15, 22, 26, 27].
Психологик омилларни психик таъсирнинг давомийлигига цараб шартли равишда 3 категорияга булиш мумкин.
> Уткир психологик таъсир (уткир стресс, fазабланиш);
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №1 - январь-февраль (66) 2024
> Эпизодик психологик таъсир - бир неча х,афтадан 2 йил-гача давом этади (депрессив эпизод, хавотирланиш, ижтимоий изоляция);
> Сурункали психологик таъсир (шахсиятдаги узга хослик, сурункали стресс).
Бу омилларни х,ар бирини алох,ида урганиш мух,им ах,амият касб этади.
Клиник депрессия (йирик депрессив эпизод) тушкин кайфият, х,аётга ва уз фаолиятига ^изи^ишнинг йу^олиши, ^они^иш х,иссининг йу^олиши (ангедония), х,аддан орти^ чарчо^, каби белгиларнинг 2 х,афтадан орти^ро^ давом этиши ва ^уйидаги ^ушимча белгилардан 3 таси булганда ташхисланади.
✓ Иштах,анинг узгариши
✓ Уй^усизлик ёки уй^учанлик
✓ Рух,ий ^узfалувчанлик ёки карахтлик
✓ Уз-узига паст бах,о бериш
✓ Узини айбдор х,ис ^илиш
✓ Диэдат ва уйлаш фбилиятини пасайиши
✓ Суицидиал фикрларнинг мавжудлиги [3].
Ю^оридаги асосий диагностик симптомларнинг камида 2 таси икки х,афта давом этганда субклиник депрессия деб х,исоблаш мумкин. Дистимия 2 йилдан орти^ кайфиятни сурункали бузилиши билан характерланади.
WWW W W
Охирги ун йилда утказилган куп сонли йирик тадкикотларда юрак ^он томир тизими касалликлари: ностабил стенокардия, уткир миокард инфаркти, димланиш билан кечувчи сурункали юрак етишмовчилиги, туfма ва орттирилган юрак пороклари билан касал-ланган беморлар орасида депрессия кенг тар^алганлиги исботлаб берилган [5, 7, 9, 12, 13, 14, 25, 27, 33]. Клиник-инструментал тадкикотларнинг аксариятида Ю^ТК билан касалланган беморлар-
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №1 - январь-февраль (66) 2024
нинг 16-23%ида клиник депрессия, 31-60% ида кичик депрессив эпизод ёки дистимия аницланганлиги баён этилган. ^иёслаш учун депрессиянинг ах,оли орасида тарцалганлиги 5-11 %ни ташкил цилади [9, 22].
Клиник депрессия ташхисланмаганда х,ам депрессив симптоматика бор беморларда (кичик депрессив эпизод ёки дистимия) Ю^ТК ривожланиш ва касаллик кечувининг олирлашуви хавфи ошади [27]. Депрессив симптоматиканинг келиб чициши Ю^ТК олирлик даражаси билан бо^иц эмас [24]. Ю^ТК билан оfриган беморларда депрессияни ташхислашда цатор цийинчиликлар мавжуд. Бундай беморларда депрессиянинг кечиш характери класссик рух,ий касаллардаги депрессиядан тубдан фарц цилади. Ю^ТК билан Ofриган беморлар купинча сурункали чарчоцдан, х,аётда яшаш учун энергия (куч) цолмаганидан шикоят цилишади. Беморларнинг эмоционал статусида таъсирчанлик ва цузfалувчанлик айбдорлик ва уз-узини паст бах,олашдан устун туради. Беморлардаги умидсизлик х,исси жуда мух,им диагностик ва прогностик ах,амият касб этади. Умидсизлик х,исси ва юракнинг бирламчи тухташи орасида яццол алоцадорлик борлиги тадцицотларда исботланган [22, 26]. Яцинда утказилган тадцицотлар "Сунгги бир ой ичида сиз узингизни цайfули, ночор, умидсиз х,ис цилдингизми? ёки шунчаки муаммоларга дуч келдингизми?" каби саволларга ижобий жавоб берганлар орасида Ю^ТК ривожланиш хавфини икки баравар ошишини тасдицлади.
Шунингдек, умидсизликка учраган эркакларда каротид атеро-склерози ривожланиш эх,тимоли купроц эканлиги курсатилган [30, 27]. Умидсизлик, шунингдек, "vital exhaustion" х,исси билан бо^иц "х,аётий энергиянинг тугаши", "х,аётий чарчоц" туйfуси, Ю^ТК кечишига салбий таъсир цилади. [27].
"Х,аётий" сузи ушбу концепцияни ишлаб чицувчилар A. Appels ва P. Mulder томонидан ушбу х,олат инсон х,аётининг барча сох,аларини
^амраб олишини таъкидлаш учун ишлатилган. Чарчо^ эпизодлари одатда бир неча ой ва камдан-кам лолларда икки йилдан орти^ давом этади.
Италияда я^инда утказилган тад^и^отларнинг натижалари шуни курсатдики, миокард инфаркти ва стенокардия билан оfриётган беморларнинг 30%и х,аётий чарчо^ка шикоят ^илишади. Х,аётий чарчо^ миокард инфаркти, кардиохирургик операциялардан кейинги асоратлар ва тусатдан коронар улим юзага келиш хавфини оширади. Белгияда 1999-2000 йилларда утказилган, 4084 нафар эркак ва 5479 нафар аёл иштирок этган йирик масштабли тад^и^отларда респон-дентлар х,аётий чарчо^ни ани^лашга ^аратилган 17 та саволдан иборат суровномага жавоб беришган. Тад^и^отлардан 9 йил утгандан кейин ушбу суровномада ^атнашган контенгент орасида улим х,олатлари урганилган ва х,аётий чарчо^ни курсаткичлари билан ^иёсланган. Суровноманинг 17 та саволидан 9 ва ундан ортилига ижобий жавоб берган кишиларда юрак ишемик касалликлари учраш частотаси ва коронар улим орасида туfридан-туfри бо^и^лик борлиги ^айд ^илинган. Бунда онкологик касалликлар ва коронар томир билан бо^и^ булмаган улим орасида бо^и^лик кузатилмаган [23]. Депрессия ва х,аётий чарчо^ уртасидаги барча ухшашликларга ^арамай, улар концептуал, эмпирик ва физиологик жих,атдан фар^ланади.
Депрессияси мавжуд булган деярли х,амма пациентларда х,аётий чарчо^ даражаси ю^ори экани ани^ланган. Х,аётий чарчо^ мавжуд беморларнинг ярмида депрессия симптомлари ёки дистимия ани^ланган. Депрессиянинг асосий симптомлари кайфиятнинг туш-кунлиги, айбдорлик х,исси ва узига берадиган ба^осининг пастлиги алох,ида х,аётий чарчоэда характерли эмас. Шунингдек, уларнинг этиологияси ва патофизиологик механизмлари х,ам турлича. Депрессия нейроэндокрин фаоллик билан бо^и^ булса, х,аётий
чарчоц эса кортизол мицдорининг ошиши билан бо^иц. Ю^ТК билан оfриган беморларда депрессиянинг сабаблари ранг-баранг булиб, ирсий мойиллик, утказган стрессларнинг таъсири, х,озирги вацтдаги биологик ва психологик нохушликларни уз ичига олади [27]. Х,аётий чарчоц сурункали психологик стресс х,олати ва уни назорат цилиш ^иссини йуцотиш билан бо^иц. Катта энергия сарфини талаб циладиган тажовузкорлик реакциялари юрак-цон томир касалликлари булган куплаб беморларга хосдир. Улар х,аётий чарчоцнинг пайдо булишида х,ам иштирок этадилар [23].
Депрессиянинг юрак-цон томир касалликлари ва унинг дори-дармонлар билан даволашда иккинчи даражали эканлиги туfрисида х,али х,ам бах,с мунозаралар мавжуд. Купгина тадцицотлар депрессия мавжудлиги Ю^ТКнинг оfирлиги билан бо^иц эмас деган бу
W W \ / W W
назарияни цуллаб-цувватламайди. Х,али туfридан-туfри далиллар мавжуд булмаса-да, купчилик тадцицотчилар юрак-цон томир касалликлари билан оfриган беморларда депрессия келиб чициши-нинг коронар булмаган назариясига амал цилишади [23]. Депрессив аломатлар ва х,аётий чарчоц нафацат юрак-цон томир касалликлари-нинг пайдо булиши ва кечишига, балки оператив даволаш натижаларига х,ам таъсир цилади. Ушбу сох,ада х,али куп тадцицотлар утказилмаган, аммо беморда депрессия мавжудлиги ва операциядан кейинги давр уртасидаги бо^ицлик исботланган [12, 13, 14, 26, 29, 31, 32, 33]. Операциядан олдинги даврда кардиохирургик клиника беморлари орасида депрессиянинг тарцалиши 27 -47% ни ташкил цилади [23]. Унинг мавжудлиги операциядан кейинги даврда психологик муаммолар пайдо булишини башорат цилади ва соfайиш жараё-нига таъсир цилади [32]. Операциядан кейинги даврда депрессия ривожланишини башорат цилувчи предикторлар мавжуд. Буларга
W W W W
ижтимоий цуллаб-цувватлашнинг етишмаслиги, сунги бир йилда камида битта стрессли хдцисани бошдан кечирганлик, уртача ва о™р
нафас ^исилиши, реанимация булимида икки кундан орти^ флиш кабилар киради ва операциядан кейинги депрессияни ривожланиш хавфини оширади [24, 32].
Кардиохирургик стационардаги 416 нафар беморлар иштирок этган тад^ифтда операциядан кейинги даврда депрессиянинг мав-
w Л w «
жудлиги ва операциядан кейинги 6 ой ичида ^аита госпитализация орасида бо^и^лик борлиги ани^ланди [32]. Бош^а бир тад^от шуни курсатдики, очи^ юракда операция утказган 158 бемор орасида операциядан кейинги биринчи ойда депрессия белгилари булган 24 бемордан иборат гурухдаги улим даражаси, депрессия ани^ланмаган 134 беморга нисбатан олти баравар ю^ори. Танлов хажми кичиклиги сабабли, бу факт ^ушимча урганишни талаб ^илади [32]. Бош^а бир тад^и^от натижаларига кура, депрессия ва депрессив аломатлар очи^ операциядан кейинги ун йиллик даврда коронар улимнинг муста^ил прогностик омили хисобланади [14]. Коронар реваскуляризация утказган ва депрессив аломатларга эга булган беморларда имплантация ^илинган жойда атеросклерознинг ривожланиши хавфи купро^. Коронар артерияларда шунтлаш операцияси утказган беморларда атеросклеротик узгаришларнинг пайдо булиш эхтимолини бахолашда депрессия белгиларининг прогностик омил сифатида хисобга олиш керак [12, 34].
Депрессия юрак трансплантацияси операциясини кутаётган беморлар орасида хам кенг тар^алган. Бир нечта тад^и^отлар натижаларига кура, унинг тар^алиши 20 дан 63% гача. Kuhn трансплантацияни кутиш холатини "улим билан ра^с" деб таърифлаган. Муваффа^иятли трансплантациядан кейинги даврда депрессиянинг тар^алиши 17% ни ташкил ^илади, бу ичидаги "бегона юрак"ка мослашишдаги ^ийинчиликлар билан бо^и^. Депрессия белгилари узо^ ва^т давом этиши ва операциядан 5 йил утгач, операциядан олдинги даражага кутарилиши мумкин. Операциядан
кейинги даврнинг муваффациятига хаётий чарчоцнинг таъсирини урганиш коронар ангиопластика утказган беморлар мисолида утказилди. Х,аддан ташцари чарчаш ва рухий холатнинг пасайиши каби хаётий чарчоцнинг белгилари, бундай таъсирга эга булмаган уйцусизлик ва асабийлашишдан фарцли улароц, операциядан кейин ёмонлашув ва касалликнинг цайталаниши хавфи ортиши билан бо^иц. Appels, Bar, Lasker, Kop (1997) психотерапевтик аралашувлар (гурухдаги мунозаралар, релаксация усуллари, fазабни бошцариш усуллари) хаётий чарчоц даражасини ва унинг муваффациятли ангиопластикадан кейин такрорий юрак-цон томир касалликлари хавфига таъсирини аницлаш учун тадцицот утказдилар. Маълум булишича, 18 ойлик терапиядан кейин чарчаш даражаси сезиларли даражада пасайган. ^айталанувчи юрак хуружи хавфи хам камайгани цайд цилиниб, терапиядан утаётган беморларнинг атиги 10 фоизида, назорат гурухидаги беморларда (терапиядан утмаган) эса 23 фоизида касалликнинг такрорий эпизодлари цайд цилинган [23].
Депрессия Ю^ТК кечишига цандай таъсир цилиши охиригача тулиц урганилмаган. Юцорида айтиб утилганидек, унинг хулц-атвор механизми ажралиб туради. Депрессия носовом турмуш тарзи, самарасиз хулц-атвор стратегиялари, чекиш ва алкоголизм билан бо^иц. Депрессия билан оfриган беморларда шифокорларнинг курсатмаларига риоя цилиш, пархезга риоя цилиш ва фаол хаёт тарзини олиб бориш цийин. Бу юрак-цон томир тизимига бевосита ва билвосита таъсир цилади [8]. Туfридан-туfри патофизиологик таъсир цуйидаги жихатларни уз ичига олади.
Биринчидан, депрессия пайтида кортикотропин релизинг омили (КРО) таъсири остида буйрак усти безининг пустлоц цаватидан глюкокортикоидлар (кортизол) ва ма™з цаватидан катехоламинлар (норадреналин) ажралишини раfбатлантирадиган адренокорти-котроп гормон чицарилади. Кортикостероид гормонлари ЮИК кечи-
шини турли йуллар билан кучайтириши мумкин. Масалан, кортизол усиш гормони ва гонадотропинларни ишлаб чи^аришни ингибир-лайди. Катталардаги усиш гормони етишмовчилиги юрак-^он томир касалликларининг эрта ривожланиш хавфини оширади. Кортизол шунингдек, дислипидемия, инсулинорезистентлик ва гиперинсули-низмга олиб келадиган висцерал ёf ту^ималари хосил булишининг кучли стимулятори хисобланади. Бундан таш^ари, орти^ча ёf ту^ималарининг узи кортизол ишлаб чи^аришни раfбатлантиради [7, 27, 30].
Иккинчидан, депрессияда тромбоцитлар функциясининг чу^ур бузилиши, (катехоламинларнинг таъсири туфайли), хусусан, агрега-циянинг кучайиши ва 4-тромбоцитар омил ва бета-тромбоглобулин каби биологик фаол моддалар ишлаб чи^аришнинг сезиларли даражада ошиши кузатилиши мумкин. Гиперкортизолемия ва тромбоцитлар функциясининг кучайиши депрессия билан оfриган беморларда бир ^атор соматик ходисаларни назарий жихатдан тушунтиради [26].
Учинчидан, депрессия билан оfриган беморларда юрак ^ис^а-ришлари сони ортади ва вагус синамалари таъсирининг пасайиши кузатилади. Бундай беморларда аритмия ривожланиш хавфи ю^ори булади [7, 26, 30]. Баъзи тад^и^отлар шуни курсатдики, депрессия купинча эндотелиал дисфункция, ^он томирлари деворларида сурункали ялли^аниш жараёнлари ва ^онни ^уюлиши билан бо^и^. Бу омиллар атеросклерознинг ривожланишида мухим рол уйнайди, бу эса уз навбатида Ю^ТК прогнозини ёмонлаштиради [30, 32]. Х,озирги ва^тда депрессияни психотерапевтик ва/ёки дори восита-лари билан даволаш (хаётий чарчовдан фар^ли улароф юрак-^он томир касалликларидан улим хавфини камайтириши хасида ишончли далиллар йу^. Шу билан бирга, но^улай прогностик омил сифатида беморда депрессия мавжудлигини хисобга олиш керак, бунинг учун
шифохоналарда беморларда депрессия белгиларини аницлаш учун скрининг текшируви утказилиши шарт [32].
Мухокама цилинадиган кейинги хавф омили хавотирдир. Хавотир- хавф, ноаницлик, назоратни йуцотиш, исталган натижага эришиш мумкин булмаган вазиятда тахдидга индивидуал реакция сифатида ишлайдиган салбий таъсир.
Хавотир- когнитив, нейрофизиологик, миссий ва хулц-атвор каби таркибий цисмлардан иборат. Хавотир, агар унинг даражаси вазиятга мослашишга ёрдам берса ва сафарбарлик хусусиятига эга булса, адаптив реакция хисобланади. Хавотир жуда юцори даражага етганда, у хулц атворни бузади ва мослашишга ёрдам бермайди. Айнан шу даража валима сузи билан янада тушунарли булади. Хавотирли бузилишлар купинча тахдид манбаи булмайди ёки яццол зурициш холати, хавф хисси, цурцув, ноаницлик, хушёрлик, либидо-нинг пасайиши, диццатни жамлаш цобилиятининг пасайиши, шунинг-дек, соматик касалликлар: тахикардия, гипервентилия, мушаклар кучининг ошиши, диарея, терлаш ва бошцалар билан тавсифланади. [3].
Хавотирли касалликлар орасида вахима бузилиши (спонтан вахима хужумлари); умумий хавотирли бузилишлар (1 ойдан ортиц давом этадиган сурункали ташвиш); узига хос фобия (иррационал цурцув); обсессив-компулсив бузилиш (такрорий ёпишцоц гоялар); шикастланишдан кейинги стресс бузилишлари ва уткир стрессга жавоб реакцияси (мухим хаётий стресс туфайли юзага келган ташвиш) етакчи уринни эгаллайди.[3]. Куп сонли тадцицотларда олинган далиллар хавотирли бузилишлар билан оfриган беморларда улим хавфи ортиб бораётганини курсатади. 34 000 эркаклар иштирокида утказилган йирик тадцицот натижалари хавотир ва тусатдан коронар улим уртасида мухим бо^ицлик борлигини аницлади. Тадцицотларда миокард инфарктидан юзага келган улим
урганилмаган, шунингдек, гарчи улар орасида ташвишланиш касалликлари купро^ учрасада аёлларни уз ичига олмайди. Тад^и^от натижалари хавотирнинг тусатдан коронар улим билан бо^и^лиги билан чекланган холос [7, 27]. Кейинги тад^и^отлар вахима бузилиши, ташвиш ва Ю^ТК уртасида ижобий корреляция мавжудлигини ани^лади [31].
Хавотирнинг миокард инфаркти билан эмас айнан тусатдан коронар улим билан бо^и^лиги, ^оринчалар экстрасистолияси хавотирли бузилиш булган одамларда коронар улим механизмини тушинтиришга имкон яратади. Депрессиядаги каби, одамлар хавотирга тушганда, юрак уриш сони ошади. Бу ерда юрак тонларининг узгариши хам симпатик асаб тизимининг таъсири кучайиши, хам вагус назоратининг ёмонлашиши туфайли юзага келиши мумкин. Иккинчи холат юрак барорефлексининг ёмонлаши-шига хам таъсир ^илади [26, 27]. Ю^ТК билан оfриган беморларда хавотирнинг тар^алиши депрессияга нисбатан анча ю^ори булиб, юрак хуружидан кейин 70-80% ва сурункали юрак-^он томир касалликларида 25% ни ташкил ^илади. Юрак хуружи пайтида хавотирланиш нормал реакция булса, унинг даражаси унчалик ю^ори булмайди, аммо Ю^ТК билан оfриган беморларнинг куп ^исмида унинг даражаси анча ю^ори булади. Купгина хал^аро тад^и^отлар хавотирнинг миокард инфарктидан кейинги тикланишга таъсирини ани^лади. Ю^ори даражадаги хавотирлар касалхонада узо^ро^ флиш, тикланишнинг секин кечиши, давомли ишемия ва миокард инфарктининг ^айталаниши билан бо^и^ экани ани^ланган. Агар бемор жаррохлик муолажасини утказаётган булса, хавотир сезиларли даражада ошади [15, 18, 22, 28, 32, 33]. Бу безовталик, диэдатни жамлай олмаслик ва уй^усизликда намоён булади. Энг куп учрайдиган хавотирлар орасида Ofри^, операция натижаси хасида ноани^лик, уйдан ва ишдан ажралиш ва операциядан кейинги
ёрдамсизлик мавжуд. Юракда жаррохлик операцияси утказмоцчи булган беморларнинг онгида "Мен тирик цоламанми ёки столда цоламанми?" деган савол азоб беради. Купчилик операциядан олдинги даврни улим учун навбат кутиш деб таърифлайди [32]. Х^еи^нинг тадцицотларида операциядан кейинги рухий холатнинг узгаришида операциядан олдинги хавотирнинг роли урганилган. Унинг таъкидлашича, жаррохлик операцияси утказган беморларнинг купчилиги операциядан олдин хавотирдан азият чекишади, унинг даражаси шахсият тузилишига, онгсиз мотивларга, фантазияларга ва мослашиш усулларига бо^иц. Жаррохлик операциясига дуч келган хар бир киши хавфни сезиш учун сигнал сифатида ташвишланишни бошдан кечира бошлайди. Операциядан олдинги хавотирнинг оптимал даражаси "со^ом реактивлик" курсаткичи булиб, беморни жаррохликнинг хациций стрессига дучор цилишга тайёрлайди. Агар сигнал сезилмаса ёки уни идрок этишига царамай, психологик мослашув имконсиз булса, операция у ёки бу рухий бузилишга олиб келади.
Агар одам кучли химоя механизмларига эга булса, сигнал цабул цилинмайди ва узлаштирилмайди, бундай бемор операциянинг хавфлилигини цабул цилишдан бош тортади ва цурцув мавжудлигини рад этади. Х,ациций стресснинг бошланиши бу жаррохлик аралашувида намоён булади, бунда беморнинг мослашувчан рухий ресурслари камайиши мумкин. Аксинча, химоя жуда заиф булса, хавотир шунчалик купаядики, бемор уни узлаштира олмайди ва жаррохлик аралашуви холатига мослаша олмайди. J. Titchener ва M. Levin бу гояни урганиб чицдилар ва жаррохлик стрессига жавоб бериш концепциясининг учта назариясини илгари сурдилар.
1. Самарали мослашиш хавотир сигналларини, маълум даражада ассимиляция цилишни уз ичига олади, бу эса беморнинг ахволини енгиллаштиришга имкон беради;
2. Мослашув самарали булиши учун унинг механизмлари силли^ булиши керак, бу жаррохлик стрессини кутиш пайтида ташвишларни бирлаштириш жараёнида, шунингдек, операциянинг психологик ва физиологик о^ибатларига мослашишда зарур узгаришларни амалга оширишга имкон беради;
3. Жаррохлик пайтида хотиржамликни са^лаш учун мослашув реактивлиги зарур [23]
Генрих операция олдидан хавотирланиш кардиожаррохлик о^ибатлари учун турли хил ахамиятга эга эканлигини курсатди. Жаррохликдан сунг вафот эркаклар орасида ю^ори даражадаги хавотирга эга булганлар, аёлларда эса хиссиёт хаддан таш^ари назоратга эга булганлар устунлик ^илди [23]. Вазият устидан назоратни йу^отиш хисси операциядан олдинги хавотирни сезиларли даражада оширади. Шунинг учун даволаниш жараёнида беморлар-нинг фаол ролини раfбатлантириш керак. Булажак операция билан бо^и^ ташвишларни енгиш, ^ариндошлар ва мутахассислар томонидан курсатилган психологик ёрдам билан чамбарчас бо^и^ [33]. Операциядан кейинги хавотирнинг кучайиши яранинг секинро^ битиши, иммун тизим реакциясининг кучайиши, электролитлар мувозанати ва инфекция хавфининг ортиши билан бо^и^. Операциядан кейинги оfри^нинг интенсивлиги хам хавотир даражасига бо^и^ [26, 33]. Хавотирнинг энг ю^ори даражаси операциядан олдин дархол ани^ланади, операциядан кейинги 7 кунгача камаяди. Аёллар ташвишга купро^ мойил булишади, ёши ва таълим даражаси ташвиш балларига таъсир ^илмайди. Юрак жаррохлиги утказган беморлар-нинг уртача 50% дан 77% гача операциядан олдин сезиларли хавотирни бошдан кечиришади [2, 33]. Юрак трансплантациясини кутаётган беморларнинг 35 фоизида хавотир бузилиши ташхиси ^уйилган. Операциядан кейинги хавотир беморларнинг 10-20 фоизига таъсир ^илади. Операциядан кейинги хавотир даражаси операциядан
олдинги хавотир билан бо^ицдир. Жаррохликка эмоционал реакцияси кучайган беморлар операциядан 3-4 йил утгач купроц психологик муаммоларга дуч келишади [33, 34].
Маълум шахсий хусусиятлар ва хулц-атвор шаклларига эга булган одамлар Ю^ТКга купроц мойил эканлиги цайд этилган. 1960-йилларда Fridman ва Rozenman fарб маданияти таъсирида шаклланган, инсонларда цисца вацт ичида хамма нарсани уйлаш, царор цабул цилиш ва бажаришни талаб циладиган А хулц-атвор турини аницладилар. Ушбу турдаги одамларнинг хаёти тез ва тажо-вузкор. Уларга мехнатга жалб цилиш; катта ютуцларга эътибор царатиш; муросасизлик, тажовузкорлик, хавотирнинг кучайиши, мушакларнинг кучланиши каби характерлар хос булиб, ушбу хатти-харакатлар намуналари жуда барцарор ва уларни тузатиш цийин. Улар учта когнитив схемага асосланади:
1. Мен доимо мухим, ижтимоий тан олинган мацсадларга эришиш орцали уз цадр-цимматимни исботлашим керак;
2. Мен халоллик, адолат, саховатни кафолатлайдиган умумин-соний ахлоций тамойиллар мавжудлигига ишонмайман;
3. Муваффациятга эришиш учун ресурсларим кам ва етарли эмас деб хисоблайман.
Ушбу когнитив модел ишончсизлик, ноаницлик ва етишмовчи-ликнинг чуцур хис-туйfуларини намойиш этади. Муваффацият учун тинимсиз интилиш узингиз хацингизда бошцаларнинг салбий фикрларини йуц цилиш ва узингизнинг хурматингизни ошириш учун зарурдир. А типидаги хулц-атворга эга булган шахслар, соматик хавф омилларидан цатъи назар, бундай хулц-атворни курсатмаганларга цараганда бирламчи миокард инфаркти билан 2,4 марта ва такрорий миокард инфаркти билан 5 баробар куп касалланиши аницланган. А туридаги хулц-атвор ва коронар томирларнинг торайиши уртасида корреляцион бо^ицлик борлиги исботланган [1, 26]. Ушбу
йуналишдаги кейинги тад^ифтлар A типидаги белгиларнинг хаммаси хам патологик эмаслигини курсатди. Асосий салбий компонентлар fазаб куринишида намоён булади. Газаб дунёга умумий ишончсизлик, бош^аларга салбий муносабат ва тажовузкорликни уз ичига олади. Газабнинг Ю^ТКга таъсири буйича замонавий тад^отлар маълу-мотлари охиригача тули^ ани^ланмаган ва ^ушимча текширишларни та^озо ^илади [1]. Агар fазабнинг Ю^ТКга таъсирининг патофизио-логик механизми хасида гапирадиган булсак, fазабли одамларнинг фн босими ва юрак уриши сонининг кутарилиши шаклида кучли реакцияга эга эканлиги ^айд этилган; уларда кортизол мивдори кутарилган булади [26].
1996 йилда J. Denollet Д типидаги шахсиятни "distressed personality" ани^лади, бу салбий хис-туйfуларнинг доимий кучли тажрибаси ва уларни рад этишдан ^ур^иб, бош^алардан яшириш тенденцияси билан тавсифланади.
Бу одамлар асабий, кайфиятсиз ва ижтимоий жихатдан изоляция ^илинганлиги билан ажралиб туради [26]. Уларнинг узларига ва атрофдаги дунёга булган муносабати сурункали равишда салбий рангларда буялган булади. Салбий хис-туйfулар беморнинг касал-лигига булган муносабатига ёмон таъсир курсатиши ва ундан улим хавфини ошириши шахсиятнинг Д тури ани^ланишидан олдин хам маълум булган. J. Denollet тад^и^отларида шуни курсатиб бердики, нафа^ат салбий хис-туйfулар, балки инсоннинг улар билан ^андай курашиши хам мухим ахамиятга эгадир. Уз хис-туйfуларини бош^алар билан бахам кура олмаслик Ю^ТК ривожланишининг патоген омили хисобланади [23].
Шахсиятнинг Д типидаги белгиларнинг мавжудлиги купинча депрессия, хаётий чарчо^, тажовузкорлик, ижтимоий изоляция каби бош^а хавф омиллари билан бо^и^. Ахоли орасида Д турининг тар^алиши тахминан 20% ни ташкил этса, юрак-^он томир
касалликлари билан оfриган беморларда эса 53% гача учрайди [17, 30]. Тадцицотлар Д типидаги одамларда миокард инфарктидан кейин тикланиш прогнози ёмонроц ва касалликнинг олирлигидан цатъий назар, такрорий юрак хуружи ва тусатдан улим хавфи сезиларли даражада юцори эканлигини курсатди. Кардиореабилитация курсини утаётган 300 нафар беморнинг намунасида Д типидаги беморларда Ю^ТКдан улим бошцаларга цараганда 4 баравар юцори эканлиги аницланди [30]. Коронар артерия касаллиги булган Д типидаги беморлар стентлаш операциясидан кейинги 9 ой давомида бошцаларга цараганда жиддийроц асоратларга дуч келишди. Бошца бир тадцицот дефибрилатор имплантациясидан сунг Д типидаги беморларда депрессия даражасининг ошишини курсатди [30]. Шахсиятнинг Д тури депрессия ва хавотир шкаласи буйича юцори балл ва хаёт сифатининг паст даражаси билан тавсифланади [17].
Д типидаги сифатларнинг юрак-цон томир тизимига таъсирининг патофизиологик механизми куп жихатдан юцорида тавсифланган механизмларга ухшайди ва цондаги кортизол даражасининг ошиши билан бо^иц булади [26]. 1970-йиллардан бошлаб Ю^ТК ривожлани-шига ижтимоий омилларнинг таъсирини урганиш буйича куплаб тадцицотлар олиб борилди. Ижтимоий омиллар мицдорий омиллар -"ижтимоий тармоц" (оила, шерикнинг мавжудлиги; дустлар сони, ташкилотларда иштирок этиш ва бошцалар) ва сифат омилларга (эмоционал цуллаб-цувватлашдан цонициш) ажратилади [26]. Тор ижтимоий мухит ва ёмон ижтимоий цуллаб-цувватлашнинг йуцлиги Ю^ТК ривожланиш хавфини ошириши ва унинг прогнозини ёмонлаш-тириши хацида ишончли далиллар мавжуд. Шундай цилиб, юрак хуружига учраган ва хиссий ёрдамга мухтож одамларда коронар асоратлар хавфи 3 баробар ортиши аницланган. Шунингдек, турмуш цурмаган ва келажагига ишончи йуц беморларда 5 йил ичида улим хавфи 3 баравар юцори эканлиги тадцицотларда исботланган [34].
Хайвонларда утказилган тажрибалар атеросклероз ривожлани-шига ижтимоий изоляциянинг таъсирини исботлади. Атероскле-рознинг ривожланиш даражаси турли хил яшаш шароитларига эга макака маймунларининг икки гурухида таэдосланди. Биринчи гурух-даги макакаларнинг хар бири алохида ^афасда, иккинчи гурухдаги макакалар эса бирга яшаган. Биринчи гурухдаги макакаларда атеро-склерознинг уртача даражаси иккинчи гурухга Караганда 4 баравар ю^ори эканлиги ани^ланди. Шу билан бирга, ^он плазмасидаги липидлар таркибида сезиларли фар^ йу^ эди. Шунга ухшаш маълу-мотлар чуч^аларда утказилган тажрибаларда олинган. Шундай ^илиб, атеросклероз ривожланишининг энг ю^ори даражаси ёллиз бо^иладиган урfочи чуч^аларда, ю^ори даражаси эркак чуч^аларда ва энг паст даражаси гурухларда са^ланган хайвонларда булган [26].
Худди шу тад^и^отларда изоляция ^илинган хайвонларда корти-зол даражасининг ошишини ани^ланди. Шунга ухшаш маълумотлар инсонларда хам ани^ланган, яъни, патофизиологик механизм илгари тасвирланганга ухшашлиги сабабли ижтимоий ^уллаб-^увватлашнинг етишмаслиги тинч холатда юрак уриш сонининг ошиши билан бо^и^лиги хасида далиллар мавжуд. Бош^а томондан, хиссий ^уллаб-^увватлашнинг мавжудлиги стрессга жавобан ^он босими ва юрак уриш сонини пасайтиради [26]. Сурункали ва уткир стресснинг Ю^ТК пайдо булиши ва кечишига таъсири куплаб тад^и^отлар ор^али уз исботини топган.
Стресс - бу но^улай таш^и таъсирлар шароитида юзага келадиган умумий мослашиш синдроми булиб, бу таъсирни енгиш учун барча тана тизимларини сафарбар ^илишдан иборат. Куп сонли тад^и^отлар ва нашрлар юрак-^он томир касалликларининг пайдо булишида стресснинг ролини илмий далиллар асосида исботлаб берган. Иш шароитида сурункали стресс ва унинг Ю^ТК пайдо булиши ва кечишига таъсирини урганишга катта эътибор берилади.
Карасек "иш юкламаси" тушунчасини киритди ва юрак-цон томир тизими учун энг ноцулай иш турини урганди. Бундай иш жуда тиришцоцликни талаб цилади ва шу билан бирга царор цабул цилиш даражаси пастлиги билан ажралиб туради. 1928 ишчи эркак 6 йил давомида кузатилган, улар орасида ноцулай иш турларини бажарган ишчиларда коронар улим хавфи бошцаларга цараганда 6 баравар юцори булган. Бошца бир тадцицот купроц мажбурият талаб цилади-ган, лекин муносиб тацдирланмайдиган иш турини урганди. Бундай иш Ю^ТК ва атеросклероз ривожланишининг прогнози булиши мумкин. Юцоридагиларни умумлаштириб, шуни айтишимиз мумкинки, ишдаги сурункали стресс Ю^ТК ривожланиши ва кечишига сезиларли даражада салбий таъсир курсатади [19]. Уткир миокард инфаркти-нинг ривожланиши купинча стрессли ходисадан олдин содир булган кузатувларга асосланиб, Xolms ва Rahe "Стрессга чидамлиликни аницлаш" методологиясини ишлаб чицди ва турли хил стрессли хаёт ходисалари учун махсус балларни аницлади. Энг юцори балл турмуш уртолининг вафоти, ажрашиш, касалликлар учун, паст баллар эса таътилга чициш, одатларни узгартириш ва бошцалар учун ^ри келади. Бундай холда, стрессли ходисалар ва уларнинг баллари умумлаштирилади. Хрдисаларнинг нафацат интенсивлиги, балки маълум бир вацт ичида уларнинг сони хам мухимдир, чунки стресс тупланишга мойил булади (кумулятив стресс).
Уткир стресс хам коронар улим хавфини оширади. 95 647 нафар боцувчисини йуцотган одам иштирок этган тадцицотда воцеадан сунг дархол улим хавфи эркакларда 2 баробар, аёлларда эса 3 баравар юцори эканлиги аницланди [26].
Бошца психологик омиллар сингари, стресснинг патофизио-логик механизми цон босимининг ошиши, нейрогуморал цузfалиш ва гормонал узгаришларни уз ичига олади [26].
Шундай ^илиб, куплаб тад^и^отлар маълумотлари шуни курсатадики, депрессия, хавотир, шахсий хусусиятлар, ижтимоий ^уллаб-^увватлаш ва стресс Ю^ТК пайдо булиши, кечиши ва о^ибатига сезиларли таъсир ^илади.
Энг мухим омилни ажратиб курсатиш ^ийин, чунки улар бир-бири билан чамбарчас бо^и^. Депрессия ва хавотир стресснинг о^ибати ва ижтимоий изоляция депрессия ва шахсий хусусиятлар-нинг натижаси булиши мумкинлиги тад^и^отларда исботлаб берилди. Психологик омилларнинг юрак-^он томир тизимига таъсири хали етарлича урганилмаган хул^-атвор ва патофизиологик механизм-ларга асосланади. Хул^-атвор механизми носовом турмуш тарзи, белгиланган режимга риоя ^илмаслик, чекиш ва алкоголизмни уз ичига олади. Патофизиологик механизмнинг асосий куринишларига фнда кортизол даражасининг ошиши, тромбоцитлар фаолиятининг кучайиши, автоном нерв системаси фаолиятининг бузилиши, эндо-телиал дисфункция ва иммунитетнинг пасайиши киради.
Ю^ТК билан касалланган беморларда ю^орида тавсифланган психологик омилларни ани^лаш ва улардан прогностик ма^садларда фойдаланиш беморларга уз ва^тида ^ушимча психологик ва тиббий ёрдам курсатиш хамда уларни даволашнинг оптимал стратегиясини танлаш имконини беради.
Адабиётлар руйхати:
1. Адизова Д.Р., Адизова С.Р., Иброхимова Д.Б. Место депрессивных расстройств у пациенток с хронической сердечной недостаточностью //Биология и интегративная медицина 2021, 4(51), 79-90
2. Адизова Д.Р., Иброхимова Д.Б., Адизова С.Р. Приверженность лечению при хронической сердечной недостаточности //Биология и интегративная медицина 2020, 6(46), 112-122.
3. Володина О.В. Частота встречаемости тревожных симптомов у мужчин с ИБС // Российский психиатрический журнал. -2004. - №6. - С. 4-7.
4. Кароматов И.Д., Абдувохидов А.Т. Отечественные лекарственные травы с антидепрессивными свойствами - обзор литературы //Биология и интегративная медицина 2018, 11(28), 3265.
5. Карпов Ю.А. Депрессивные расстройства в кардиологии // Consilium medicum. Экстра выпуск. - 2003. - С. 11.
6. Кириченко А.А. Депрессия, беспокойство и сердечнососудистая система // Лечащий врач. - 2002. - №12.
7.Кодирова Ш.С. Зверобой- как средство от депрессии и тревоги //Биология и интегративная медицина 2022, 1(54), 150-156.
8. Кодирова Ш.С. Особенности лечения психологических нарушений у больных с заболеваниями сердца //Биология и интегративная медицина 2022, 1(54), 118-127.
9. Копина О.С., Суслова С.Ф., Заикин Е.З. Популяционные исследования психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. - 1996. - №3. - С. 22-25.
10. Любан Плоцца Б., Пельдингер В. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. -Изд-во НИПНИ им. Бехтерева, 2000.
11. Погосова Г.В. Депрессия у больных ИБС и новые возможности ее лечения // Психиатрия и психофармакология. - 2002. - №5.
12. Погосова Г.В., Айвазян Т.А., Зайцев В.П. Эффективность психологической реабилитации больных, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования // Кардиология. - 1996. - №7. - С. 34-37.
13. Blumental J.A., Lett H.S. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery // The Lancet. - 2003. - Vol. 352. -9383:604609.
14. Carney R.M., Rich M.W. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery bypass // Psychosomatic Medicine. - 1998. - Vol. 50. - Pp. 627-633.
15. Connerney I., Sloan R.P. Depression is associated with increased mortality 10 years after coronary artery bypass surgery // Psychosomatic Medicine. - 2010. - Vol. 72. - Pp. 874-881.
16. Contrada R.J., Boulifard D.A. Psychologocal factors in heart surgery // Health Psychology. - 2008. - Vol. 27. - Pp. 309-319.
17. Cserep Z., Dalog P. Psychosocial factors and major adverse cardiac and cerebrovascular events after cardiac surgery // Interactive Cardiovascular And Thoracic Surgery. - 2010.
18. Dannamen S., Matschke K. Is type D a stable constract? // Journal of Psychosomatic Research. - 2009. - Vol. 69. - 2:101-109.
19. Gallagher R., McKinley S. Stressors and anxiety in patients undergoing coronary artery bypass surgery // American Journal Of Critical Care. - 2007. - Vol. 16. - (3): 248- 265.
20. Hoyer J., Eifert G.F. Heartfocused anxiety before and after cardiac surgtery // Journal of Psychosomatic Research. - 2008. - Vol. 64.
- Pp. 291-297.
21. Karasek R.A., Baker D. Job decision latitude, job demands, and cardiovascular desease // Public Health. - 1981. - 71. - Pp. 694-705.
22. Kazmierski J., Kowman M. Incidence and predictors of delirium after cardiac surgery // Journal of Psychosomatic research. - 2010. -Vol. 69. - 2:179-185.
23. Licht C.M., Geus de E.J. Assosiation between anxiety disorder and heart rate variability // Psychosomatic Medicine. - 2009. - Vol. 71. -Pp. 508-518.
24. Parati G., Molinary E. clinical psychology and heart desease. -Milan: Springer, 2010.
25. Pignay-Demaria V., Ltsperance F., Demaria R.G., Frasure-Smith N., Parrault L.P. Depression and anxiety and outcome of coronary artery bypass // Annals of Thoracic Surgeons. - 2003. - 75. - Pp. 314-321.
26. Renak P., Rigler B. Perioperative course of stress in patients confronting cardiac surgery // The Internet Journal of Anesthesiology. -2000. - Vol. 4, 3.
27. Robert M., Kenneth E., Veith R.C. Depression, the autounomic nervous system, and coronary heart disease // Psychosomatic Medicine.
- 67, Supplement. - 2005.
28. Rozanski A., Blumenthal J.A., Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. - American Heart Assosiation, 1999.
29. Rutledge T., Linke S.E. Comorbid depression and anxiety symptoms as predictors of cardiovascular event // Psychocomatic Medicine. - 2009. - Vol. 71. - Pp. 958-964.
30. Rymaszewska J., Kiejna A. Depression and anxiety in coronary artery bypass grafting patients // Eur Psychiatry. - 2003. - 18,4. - Pp. 155-160.
31. Seldenrijk A., Vogelzangs N. Depressive and anxiety disoders and risk of subclinical atherosclerosis // Journal of psychosomatic research. - 2010. - Vol. 69.
32. Sher L. Type D personality: the heart, stress, and cortisol // An International Journal of Medicine. - 2005. - Vol. 98. - Pp. 323-329.
33. Shimbo A., Davidson K. Negative impact of depression on outcomes in patients with coronary artery disease // Journal of Thrombasis and Haemostasis. - 2005.
34. Viars J. Anxiety and open heart surgery // MedSurg Nursing. 2009. - Vol. 9-10.
35. Vingerhoets G. Perioperative anxiety and depression in open heart surgery // Psychosomatics. - 1998. - Vol. 39. - Pp. 30-37.
36. Wellenius G.A., Mukamal K.J. Depressive symptoms and the risk of atherosclerotic progression among patients with coronary artery bypass // NIHPA Author Manuscripts. - 2008. - May 6.
