CC BY
11
ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы.
■ СРАВНЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ МАССОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В ОТКРЫТЫХ И ЗАМКНУТЫХ КОЛЛЕКТИВАХ_
М. А. Сухарева
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва В докладе представлены результаты сравнения особенностей проведения судебно-медицинской экспертизы в коллективах различного вида: замкнутых, полузамкнутых, открытых.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, коллектив, инфекционное заболевание, группа лиц, эпидемиология
Распространение инфекционных заболеваний в различных видах коллективов имеет свои специфические особенности, так же как и проведение судебно-медицинских экспертиз, которые неразрывно связаны с этими особенностями.
Особенности коллективов можно представить следующими видами:
1. Замкнутый - группа лиц, находящихся в одних и тех же условиях с относительным ограничением передвижения нормативными актами и приказами (армия, детский сад, школа, места отбывания наказаний и пр.) и особенностями проживания в населенных пунктах с малой численностью или ограничением передвижения из-за природного ландшафта (горы, тайга, острова и пр.).
2. Полузамкнутый - группа лиц, которая проживает в крупных и средних по численности населенных пунктах, обладает относительной свободой в передвижении, но на время вынуждена находиться в замкнутом коллективе (общественный транспорт, рабочие места).
3. Открытый - группа лиц, которая проживает в крупных и средних по численности населенных пунктах, но не имеет зависимости от мест временного скопления людей и пребывант там только по своему желанию (фрилансеры, постоянно или временно безработные, передвигающиеся на личном транспорте).
Особенности коллективов будут диктовать и особенность экспертной оценки с учетом опасности - скорости и масштабности распространения заболеваний.
«Барьерные» и профилактические медицинские осмотры, неверная и несвоевременная диагностика заболеваний, недостаточный уровень использования лабораторных и инструментальных диагностических методов, несвоевременное и неадекватное лечение, поздняя госпитализация и изоляция заболевших, нарушение санитарно-гигиенических норм и правил в помещениях, непроведение изоляции заболевшего: вышеперечисленное имеет большое значение в любых видах коллективов, но наибольшая массовость и скорость распространения по данным параметрам будут в замкнутом коллективе. Здесь же легче установить эпидемический очаг, выявить заболевших и контактных лиц, провести мероприятия по их изоляции, наблюдая за своевременностью и полноценностью лечения, в то время как это намного сложнее сделать в полузамкнутом и тем более открытом коллективе.
ВЫВОДЫ
При применении разработанного алгоритма комплексной судебной экспертизы в случаях массовых инфекционных заболеваний внутри различных коллективов, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими
работниками своих обязанностей и нарушением установленных санитарно-гигиенических норм, следует особое внимание обратить на быстроту и своевременность выявления эпидемиологического процесса с учетом всех его составляющих, что также достоверно позволяет устанавливать характер и обусловленность причинно-следственных связей.
ЯТРОГЕНИЯ, ВЫЯВЛЕННАЯ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ПОВЛЕКШАЯ СМЕРТЬ ПАЦИЕНТА_
Е. С. Каченкова, Е. Х. Баринов ФГБОУ ВО МГПУ, Москва ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва Доклад посвящен теме дефектов оказания медицинской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы на примере произошедшей вследствие этого смерти пациента.
Ключевые слова: коронография, ятрогения, БАП ЛКА, сопутствующие заболевания В последнее время вопрос продолжительности жизни лиц предпенсионного возраста стоит очень актуально в связи с повышением пенсионного возраста на 5 лет. Средняя продолжительность жизни российских мужчин за последние 5 лет составила 59-62 года, что практически не совпадает с законодательно установленным возрастом выхода на пенсию (65 лет). Именно поэтому пристального внимания заслуживают случаи выявленной ятрогении лиц старшего возраста с целью предупреждения смерти работающего населения. Подтверждением этого является наблюдение из экспертной практики.
Больная Г. поступила в ГБУЗ КО ГБ № ... 05.09.2016 в кардиохирургическое отделение. Диагноз клинический заключительный: основной ИБС. ОКН от 14.09.16, коронарография от 05.09.16. Мультифокальный атеросклероз коронарных артерий. Коронарография от 14.09.2016. ТБКА со стентированием ствола ЛКА. Фоновое заболевание: артериальная гипертензия III ст., риск - очень высокий. Проводится операция - стенти-рование ствола ЛКА, попытка реканализации ПМЖВ, дата 14.09.2016 (из истории болезни). Осложнение: кар-диогенный шок от 14.09.2016. Синусовая тахикардия. ПБЛНПГ, ХСН1. Отек легких. Сопутствующий атеросклероз аорты и ее ветвей. Трофические язвы левой голени. Анемия легкой степени. ЖКБ, ремиссия, МКБ ремиссия.
В протоколе операции от 05.09 указано, что риск вмешательства на ЛКА превышает жизненный. Обоснование последующей процедуры на ЛКА должно было быть оформлено консилиумом, т.к. риск крайне высокий, чего не было сделано. Из операционной больная доставлена в крайне тяжелом состоянии на поддерживающей ин-фузии дофамина. Сознание оглушения. ЧДД 24-26, АД 60/40 мм рт. ст., ЧСС 120 в мин. Ухудшение состояния произошло во время выполнения БАП ЛКА.
Осложнение: альвеолярный отек легких. Двусторонний гидроторакс. Двусторонняя нижнедолевая серозная пневмония (из истории болезни).
Заключение эксперта качества медицинской помощи: несмотря на крайне высокий риск выполнения БАП ЛКА, решение о выполнении было принято без консилиума. Ухудшение наступило во время проведения БАП ЛКА, в РАО больная была доставлена в крайне тяжелом состоянии, с расстройствами центральной гемодинамики. Дан-
ное осложнение следует рассматривать как ятрогению, приведшую к смерти больного.
Наиболее значимые ошибки: по сути, при правом типе кровоснабжения перекрыли левую КА. Код дефекта: 3.2.5 (из заключения эксперта).
ВЫВОДЫ
Исходя из вышеописанного случая, можно определить, что ятрогения имеет место быть. На фоне сопутствующих заболеваний можно выявить «ускорители» процесса, повлекшие данный исход случая. Выявленными факторами возрастного риска среди мужчин (например, проживающих в дотационных регионах) являются курение - 83,2 %, нерациональное питание и низкая медицинская активность - 86,6 % и гиподинамия - 91,8 %, которые определяют необходимость разработки и реализации современных гендерно-возрастных физкультурно-оздоровительных программ с целью изменения возрастных факторов риска.
Именно поэтому хотелось бы производить профилактику заболевания и снизить риски развития осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые, в частности, приводят к ранней летальности пациентов.
■ ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ТРАХЕОСТОМИИ И РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ_
Е. Х. Баринов, Н. А. Мирошниченко, М. У Заманов ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва Доклад посвящен вопросам профилактики развития интраоперационных осложнений, возникших после проведении трахеостомии. Ключевые слова: трахеостомия, интраоперацион-ные осложнения, неблагоприятный исход Развитие медицины, появление новых технологий позволило расширить возможности хирургического лечения. Очень важным является адекватное взаимодействие врачей разных специальностей при планировании, выполнении и для послеоперационного ведения пациентов после трахеостомии.
В настоящее время имеет большое значение своевременная диагностика интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений при наложении тра-хеостомы, как экстренной, так и плановой. Необходимо точное выявление технических дефектов и ошибок при выполнении операции классическая или пункционно-ди-лятационная трахеостомия, а также дальнейшего ведения стомированных пациентов на самостоятельном дыхании, а также при необходимости проведении продленной ИВЛ.
Насущность данного вопроса связана с достаточно большим числом осложнений, таких как аспирация, эмфизема, эрозивное кровотечение из щитовидной железы и сосудов шеи, формированием трахеопищеводных свищей, развитием рубцовых стенозов гортани и трахеи.
Приходится констатировать, что неблагоприятные исходы лечения больных, находящихся в отделениях реанимации и неотложной помощи на продленной ИВЛ нередко возникают как следствие проблем с проведением трахеостомии.
Необходимо взаимодействие между реаниматологами, анестезиологами и оториноларингологами для планирования наложения трахеостомы. Важным моментом являются сроки наложения трахеостомы при проведении продленной ИВЛ. Многолетняя практика наблюдения за больными, находящимися на продленной ИВЛ, свидетельствуют о том, что деструктивные изменения в хрящах гортани и трахеи наступают уже на 5-7 день. Сроки выполнения последней должны определяться индивиду-
альным прогнозом. Так, при планировании ИВЛ длительностью более 7 суток, трахеостомия необходима. В этом случае она должна выполняться не позднее 3-5 суток пребывания пациента на ИВЛ. Когда прогноз длительности ИВЛ не определен, целесообразно отсрочить проведение операции до 5-7 дней, уточнить прогноз и при наличии показаний произвести трахеостомию. При этом необходимо проводить соответствующее манипуляционное и консервативное лечение.
Вторым важным моментом в профилактике рубцово-го стеноза гортани и трахеи является техника наложения трахеостомы. Российской школе оториноларингологии всегда была свойственна тенденция популяризации верхней трахеотомии у взрослых на уровне 2-3 полукольца трахеи. Это связано с тем, что подслизистый слой нижнего шейного и грудного отделов трахеи более выражен, содержит значительно больше смешанных желез. В связи с этим в нижнем шейном и грудном отделах трахеи условия для развития хронического воспаления (с исходом в рубцо-вый стеноз) более благоприятны.
Существует ряд неблагоприятных факторов в плане декануляции больных, перенесших длительную ИВЛ и трахеостомию. Последняя должна осуществляться поэтапно с заменых трахеальных канюль с большего размера на меньший, необходимо осуществлять эндоскопический контроль за состоянием дыхательных путей до и после де-кануляции в течение 2-3 недель и динамическое наблюдение ЛОР - врача в течение 2-3 месяцев.
При проведении адекватной и своевременной анти-биотикопрофилактики и лечения раневых инфекций при проведении трахеостомии сокращаются сроки госпитализации пациентов, количество гнойно-септических осложнений, расход антибактериальных средств.
До конца не решенным остается вопрос о том врачи какой специальности могут и должны накладывать тра-хеостому экстренную, а особенно плановую. Какую ответственность несет доктор при развитии осложнений, в том числе и летального исхода.
Правомерность действий (бездействия) в гражданско-правовой сфере отделяет то, служат они к пользе, интересам других лиц или нет.
По общему правилу, такие действия (бездействия) служат интересам правообладателя (в абсолютных) или контрагента (в относительных гражданско-правовых отношениях). Осуществление действий вопреки подобным интересам является неправомерным (противоправным).
ВЫВОДЫ
Медицинская помощь складывается из профессиональных действий, направленных к пользе для здоровья нуждающегося, либо в составе оказываемых по договору услуг (гл. 39 ГК РФ), либо в качестве действий в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК РФ): в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно (ст. 32 Основ). Таким образом, объективно к пользе для здоровья правообладателя служат профессиональные действия, составляющие медицинскую помощь.
■ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ В АКУШЕРСКО-
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ_
Ш. Э. Исламов
Самаркандский государственный медицинский институт, Самарканд, Республика Узбекистан
Целью исследования явилось установление сущности допускаемых дефектов медицинской помощи
