CC BY
13
ное осложнение следует рассматривать как ятрогению, приведшую к смерти больного.
Наиболее значимые ошибки: по сути, при правом типе кровоснабжения перекрыли левую КА. Код дефекта: 3.2.5 (из заключения эксперта).
ВЫВОДЫ
Исходя из вышеописанного случая, можно определить, что ятрогения имеет место быть. На фоне сопутствующих заболеваний можно выявить «ускорители» процесса, повлекшие данный исход случая. Выявленными факторами возрастного риска среди мужчин (например, проживающих в дотационных регионах) являются курение - 83,2 %, нерациональное питание и низкая медицинская активность - 86,6 % и гиподинамия - 91,8 %, которые определяют необходимость разработки и реализации современных гендерно-возрастных физкультурно-оздоровительных программ с целью изменения возрастных факторов риска.
Именно поэтому хотелось бы производить профилактику заболевания и снизить риски развития осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые, в частности, приводят к ранней летальности пациентов.
■ ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ТРАХЕОСТОМИИ И РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ_
Е. Х. Баринов, Н. А. Мирошниченко, М. У Заманов ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва Доклад посвящен вопросам профилактики развития интраоперационных осложнений, возникших после проведении трахеостомии. Ключевые слова: трахеостомия, интраоперацион-ные осложнения, неблагоприятный исход Развитие медицины, появление новых технологий позволило расширить возможности хирургического лечения. Очень важным является адекватное взаимодействие врачей разных специальностей при планировании, выполнении и для послеоперационного ведения пациентов после трахеостомии.
В настоящее время имеет большое значение своевременная диагностика интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений при наложении тра-хеостомы, как экстренной, так и плановой. Необходимо точное выявление технических дефектов и ошибок при выполнении операции классическая или пункционно-ди-лятационная трахеостомия, а также дальнейшего ведения стомированных пациентов на самостоятельном дыхании, а также при необходимости проведении продленной ИВЛ.
Насущность данного вопроса связана с достаточно большим числом осложнений, таких как аспирация, эмфизема, эрозивное кровотечение из щитовидной железы и сосудов шеи, формированием трахеопищеводных свищей, развитием рубцовых стенозов гортани и трахеи.
Приходится констатировать, что неблагоприятные исходы лечения больных, находящихся в отделениях реанимации и неотложной помощи на продленной ИВЛ нередко возникают как следствие проблем с проведением трахеостомии.
Необходимо взаимодействие между реаниматологами, анестезиологами и оториноларингологами для планирования наложения трахеостомы. Важным моментом являются сроки наложения трахеостомы при проведении продленной ИВЛ. Многолетняя практика наблюдения за больными, находящимися на продленной ИВЛ, свидетельствуют о том, что деструктивные изменения в хрящах гортани и трахеи наступают уже на 5-7 день. Сроки выполнения последней должны определяться индивиду-
альным прогнозом. Так, при планировании ИВЛ длительностью более 7 суток, трахеостомия необходима. В этом случае она должна выполняться не позднее 3-5 суток пребывания пациента на ИВЛ. Когда прогноз длительности ИВЛ не определен, целесообразно отсрочить проведение операции до 5-7 дней, уточнить прогноз и при наличии показаний произвести трахеостомию. При этом необходимо проводить соответствующее манипуляционное и консервативное лечение.
Вторым важным моментом в профилактике рубцово-го стеноза гортани и трахеи является техника наложения трахеостомы. Российской школе оториноларингологии всегда была свойственна тенденция популяризации верхней трахеотомии у взрослых на уровне 2-3 полукольца трахеи. Это связано с тем, что подслизистый слой нижнего шейного и грудного отделов трахеи более выражен, содержит значительно больше смешанных желез. В связи с этим в нижнем шейном и грудном отделах трахеи условия для развития хронического воспаления (с исходом в рубцо-вый стеноз) более благоприятны.
Существует ряд неблагоприятных факторов в плане декануляции больных, перенесших длительную ИВЛ и трахеостомию. Последняя должна осуществляться поэтапно с заменых трахеальных канюль с большего размера на меньший, необходимо осуществлять эндоскопический контроль за состоянием дыхательных путей до и после де-кануляции в течение 2-3 недель и динамическое наблюдение ЛОР - врача в течение 2-3 месяцев.
При проведении адекватной и своевременной анти-биотикопрофилактики и лечения раневых инфекций при проведении трахеостомии сокращаются сроки госпитализации пациентов, количество гнойно-септических осложнений, расход антибактериальных средств.
До конца не решенным остается вопрос о том врачи какой специальности могут и должны накладывать тра-хеостому экстренную, а особенно плановую. Какую ответственность несет доктор при развитии осложнений, в том числе и летального исхода.
Правомерность действий (бездействия) в гражданско-правовой сфере отделяет то, служат они к пользе, интересам других лиц или нет.
По общему правилу, такие действия (бездействия) служат интересам правообладателя (в абсолютных) или контрагента (в относительных гражданско-правовых отношениях). Осуществление действий вопреки подобным интересам является неправомерным (противоправным).
ВЫВОДЫ
Медицинская помощь складывается из профессиональных действий, направленных к пользе для здоровья нуждающегося, либо в составе оказываемых по договору услуг (гл. 39 ГК РФ), либо в качестве действий в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК РФ): в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно (ст. 32 Основ). Таким образом, объективно к пользе для здоровья правообладателя служат профессиональные действия, составляющие медицинскую помощь.
■ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ В АКУШЕРСКО-
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ_
Ш. Э. Исламов
Самаркандский государственный медицинский институт, Самарканд, Республика Узбекистан
Целью исследования явилось установление сущности допускаемых дефектов медицинской помощи
в акушерско-гинекологической практике. Выявлены характер, причины возникновения, места допущения и влияние дефектов на исход. Ключевые слова: акушер-гинеколог, дефект медицинской помощи, характер, причины возникновения, места допущения, исход
Получение квалифицированной медицинской помощи является неотъемлемым правом каждого гражданина. В нашей стране при обращении граждан в правоохранительные органы по поводу некачественного лечения назначается судебно-медицинская экспертиза, которая проводится в комиссионном порядке.
Цель исследования: выявить характер допускаемых дефектов медицинской помощи (ДМП) среди акушер-гинекологов, причины возникновения, места допущения и влияние их на исход.
Нами проанализированы 26 заключений комиссионных СМЭ, проведенных по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников в 2017 году в Самаркандском областном Бюро СМЭ. Из вышеуказанных заключений в отношении акушеров-гинекологов было исследовано 8 случаев (30,7 %), при этом в пяти случаях выявлено 16 дефектов, так как в отдельных случаях было допущено несколько дефектов. Из них дефекты диагностики - в виде поздней диагностики (1), дефекты лечения - в виде дефектов хирургического лечения (2), нерационального ведения родов (4), поздней госпитализации (1), неправильного применения лекарственных средств (3), прочие дефекты лечения (2) (необоснованное проведение ампутации органа, наложение щипцов, выскабливание матки не по правилам).
В частности, гр-ка УЮ. обратилась в СВП, принята на учет с диагнозом «беременность 5-6 недель», четыре раза была на осмотре. При этом полноценного обследования не проводилось, консультаций специалистов нет. После последнего обращения в СВП по поводу схваток через 45 мин. произошли роды. Роженица в ЦРБ не отправлена, документы не заведены, акушерка провела выскабливание матки не по правилам, в послеродовом периоде отсутствует контроль, в результате отмечалось кровотечение, в дальнейшем из-за тяжелого шокового состояния, поздней транспортировки и допущенных дефектов наступила смерть.
Выявленные ДМП возникали в основном из-за субъективных причин - невнимательное отношение к больному (3), недостаточная квалификация медицинского персонала (5), неполноценное обследование (1), недостатки в организации лечебно-диагностического процесса (1). По местам допущения на догоспитальном этапе - в СВП (1), на госпитальном этапе - в ЦРБ (2), в областной больнице (2), в городской больнице (в т.ч. роддомах) (2). В исходе они оказали существенное влияние и способствовали наступлению смерти (3), непосредственно к летальному исходу (1), удлинению срока лечения (1).
ВЫВОДЫ
Среди акушеров-гинекологов преобладали дефекты лечения (в основном нерациональное ведение родов) и диагностики, допущенные из-за субъективных причин, в основном на госпитальном этапе (ЦРБ, городской роддом), которые в исходе чаще способствовали наступлению смерти.
АВТОРЫ_
БАРИНОВ Андрей Евгеньевич - ординатор 1-го года кафедры экстремальной медицины, травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России •
127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 • еу.Ьаг1поу@ mail.ru
БАРИНОВ Евгений Христофорович - д.м.н., профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России • 111396, г. Москва, Федеративный пр-т, д. 17, ГКБ им. Е. О. Мухина, корп. 6 • ev.barinov@mail.ru ВОЕВОДИНА Светлана Геннадьевна - ординатор 1-го года обучения ФГБОУ ДПО РМАНПО • 109125, г. Москва, Волгоградский пр-т, 71-2-95 • rambler.ru
ВОЛКОВА Елизавета Владимировна - ординатор 1-го года кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России • 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 • ev.barinov@mail.ru
ЗАМАНОВ Магомед Узмаюдинович - аспирант кафедры оторинолариногологии и кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А. И. Евдокимова • 111396, г. Москва, Федеративный проспект, д. 17, ГКБ им. Е.О. Мухина, корп. 6. • ev.barinov@mail.ru ИСЛАМОВ Шавкат Эржигитович - д.м.н., кафедра судебной медицины и патологической анатомии Самаркандского государственного медицинского института • 140100, Республика Узбекистан, г. Самарканд, ул. А. Те-мура, д. 18 • shavkat-smbe@rambler.ru. КАЛИНИН Руслан Эдуардович - аспирант кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России • 111399, г. Москва, Федеративный пр-т, д. 17 • ev.barinov@ mail.ru
КАЧЕНКОВА Екатерина Сергеевна - к.п.н., доцент кафедры биологии и физиологии человека МГПУ • 129226, г. Москва, 2-й Сельскохозяйственный проезд, д. 4, корп. 1 • Katek2011@yandex.ru
КОСУХИНА Оксана Игоревна - к.м.н., ассистент кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России • 11399, г. Москва, Федеративный пр-т, д. 17, корп. 6 • u967nk@yandex.ru
МИРОШНИЧЕНКО Нина Александровна - д. м.н., профессор кафедры оториноларингологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова • 111396, г. Москва, Федеративный проспект, д. 17, ГКБ им. Е. О. Мухина, корп. 6 • mirnino@mail.ru
НИКИШЦЕВ Игорь Николаевич - ассистент кафедры судебной медицины лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России • 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 • patong2006@ yandex.ru
РОМОДАНОВСКИЙ Павел Олегович - д. м.н., проф., заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России • 111396, г. Москва, Федеративный п-т, д. 17, ГКБ им. Е. О. Мухина, корп. 6 • ev.barinov@ mail.ru
СИДОРОВИЧ Юлия Валерьевна - врач - судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» • 111401, г. Москва, ул. 1-я Владимирская, д. 33, корп. 1 • sidorovich@sudmedmo.ru СПИРИДОНОВ Валерий Александрович - руководитель отдела судебно-медицинских исследований ГУК СК РФ, д.м.н., заведующий кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО «КГМУ МЗ РФ» • 119311, г. Москва, ул. Строителей, д. 8, корп. 2 • vaspiridonov@yahoo.com СУХАРЕВА Марина Анатольевна - к. м.н., старший преподаватель кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдоки-
