CC BY
12
4 респондента; вызов СМП к больным без угрожающих их жизни состояниям и попытки решать свои личные и социальные проблемы путем вызова экстренной службы -все 30 опрошенных.
У всех 30 респондентов возникали конфликтные ситуации с пациентами. Основными причинами конфликтов респонденты называли: отказ надеть бахилы (4 человека), изначальный настрой на конфликт у пациентов (3 человека), отказ в медицинской эвакуации в стационар по желанию пациента (6 человек), низкий социальный уровень пациентов (2 человека), алкогольное опьянение пациента (8 человек), несоответствие желаний пациентов и действующих Алгоритмов СМП (2 человека), просьбу найти помощников для транспортировки пациента от квартиры до машины СМП на носилках (18 человек).
Всего 5 респондентов фиксируют конфликт в карте вызова подробно; 8 респондентов фиксируют его формально; 10 респондентов делают это не всегда и 7 респондентов никогда не фиксируют конфликт в карте вызова.
Агрессии со стороны пациентов подвергались все 30 опрошенных, причем 16 из них подвергалось вербальной агрессии, а 14 - не только вербальной, но и физической.
Несмотря на нанесенные физические повреждения в ходе агрессивных действий пациента, лишь 7 из 14 респондентов обращались в травмпункты или стационары для фиксации этих повреждений. И никто из 30 опрошенных не обращался в органы правопорядка после вербальной агрессии пациентов - все продолжали работать.
В причинах отказа в фиксации фактов агрессии 28 респондентов отметили, что все действия бесполезны, так как будет принята сторона пациента в конфликте, и 2 респондента отметили угрозу увольнения со стороны начальства.
На вопрос о путях снижения числа конфликтов между медицинскими работниками и пациентами 10 респондентов отметили, что этому поможет аудио-/видеофиксация вызовов СМП, 3 респондента указали обучение сотрудников СМП на курсах коммуникативных технологий; 28 - принятие закона об ответственности за нападение на медицинских работников; 15 респондентов отметили введение платы за вызов СМП и/или штрафов за необоснованный вызов; 25 респондентов указали проведение санпросветработы среди населения о различных видах медицинской помощи.
На вопрос о причинах возникновения дефектов и неблагоприятных исходов при оказании скорой медицинской помощи 15 респондентов указали несоответствие установленного диагноза истинному состоянию пациента; 9 человек указали на неправильную тактику лечения и 6 - на недостаточную квалификацию медицинских работников.
С нормативно-правовыми документами, регламентирующими отношения между пациентами и медицинскими работниками, знакомы 18 респондентов из 30 опрошенных.
17 человек считают, что в качестве эксперта при разрешении конфликтов должен выступать главный врач медицинского учреждения; 10 человек считают, что это должен быть судебно-медицинский эксперт, и 3 человека, что это должен быть врач СМП, обладающий знаниями судебно-медицинского эксперта.
ВЫВОДЫ
Как видно из проведенного опроса, число конфликтов с пациентами, а также случаев агрессии со стороны пациентов неуклонно увеличивается. В соответствии с этим необходимо учитывать, что вопрос о ненадлежащем ве-
дении врачом первичной документации стоит наиболее остро при различных исках и жалобах пациента. Следует подчеркнуть, что пробелы в оформлении документации являются поводом для вынесения решений в пользу пациентов.
Отчего же, в числе прочих факторов, возникает эта проблема? Фельдшера часто вынуждены заполнять документацию «на коленях» в движущейся машине СМП, так как в современных условиях на каждый вызов время лимитировано. Чем в такой ситуации жертвует современный врач? Он старается побыстрее сделать запись, забывая или попросту не зная юридических требований к оформлению документации. Тем самым фельдшера обрекают себя на юридическую уязвимость и беспомощность.
Конечно, не в ущерб пациенту, но все же врач не должен забывать о своей юридической защите.
В итоге правовая и юридическая незащищенность врачей, а также тактика руководства, в большинстве случаев конфликтов «врач - пациент» принимающего известное решение «клиент всегда прав», толкает огромное количество специалистов, в основном молодых, к разочарованию в профессии. Мы часто наблюдаем, как люди, пришедшие в профессию с одной целью - помогать и спасать, быстро теряют рвение, сталкиваясь с хамством, абсурдными жалобами и указанной выше позицией руководства.
ЗАБОТА О ПОЖИЛЫХ ЛЮДЯХ - ПОКАЗАТЕЛЬ СОЦИАЛЬНОЙ ЗРЕЛОСТИ ОБЩЕСТВА_
В. В. Емелин, В. А. Фетисов, Д. В. Богомолов
ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России, Москва В докладе поднимается проблема выявления судебно-медицинскими экспертами фактов ненадлежащего ухода и случаев насилия и жестокого обращения с пожилыми людьми и лицами с ограниченными возможностями. Приводятся данные о зарубежном опыте решения указанной проблемы. Ключевые слова: пожилые лица, насилие, ненадлежащий уход, жестокое обращение В мартовском обращении Президента Российской Федерации В. В. Путина к Федеральному Собранию была особо подчеркнута задача по увеличению продолжительности жизни граждан нашей страны, что, в свою очередь, отразится и на увеличении количества пожилых людей. Эта категория граждан вполне может быть приравнена к тем членам нашего общества, которых принято называть людьми с ограниченными возможностями.
Наряду с людьми, являющимися примером активного долголетия, часть пожилых и престарелых граждан нуждается в постоянном и длительном уходе. В нашей стране действует патронажная служба социальных работников, которые контролируют и обеспечивают уход за одинокими пожилыми и старыми людьми, снабжая их продуктами питания, оказывая им необходимую медицинскую помощь с регулярным наблюдением врачами поликлиники. Имеются так называемые «дома престарелых» с самым различным уровнем сервиса, от банальных стационаров с минимумом условий и услуг до элитных платных с практически гостиничным уровнем жизни, с квалифицированным медицинским персоналом и современным медицинским оборудованием. Последние располагаются, как правило, в пригородных весьма живописных местах.
Пожилые люди, живущие в семьях, могут быть окружены любовью и заботой своих родственников, а могут быть совершенно лишены и того и другого. Одним из признаков ненадлежащего ухода и заботы являются
потеря массы тела до крайней степени истощения, а также наличие пролежней в нетипичных местах и участках тела. Нередко пожилые люди становятся объектами физического, финансового и материального насилия в социально неблагополучных семьях. Судебно-медицинские эксперты сталкиваются с подобными фактами, как при исследовании трупов, так и при производстве экспертиз живых лиц, нередко фиксируя у жертв насилия большое количество самых разных телесных повреждений, от банальных ссадин и кровоподтеков до множественных переломов ребер и костей конечностей. Как правило, родственники в таких случаях склонны скрывать причины образования повреждений, рассказывая о якобы многократных падениях самих потерпевших.
До конца 80-х годов прошлого столетия в ряде регионов страны судебные медики, «ориентированные» на снижение процента случаев ненасильственной смерти до неофициально рекомендованных 30 %, проводили занятия с врачами поликлиник и сотрудниками правоохранительных органов, добиваясь отказа от направления трупов лиц старше 70 лет на судебно-медицинское вскрытие. Это приводило к искусственному сокрытию случаев насильственной смерти пожилых людей, вплоть до убийств, что выявил анализ результатов судебно-медицинских исследований в случаях якобы скоропостижной смерти.
В зарубежной судебно-медицинской литературе, посвященной указанной проблеме, указывается, что только совместная деятельность всех служб, занимающихся проблемами ненадлежащего ухода и жестокого обращения в отношении пожилых людей и лиц с ограниченными возможностями, дает положительные результаты. Так, например, в США этой проблемой занимаются специалисты различных служб и ведомств: службы защиты взрослых, гериатрической и нейропсихологической помощи, центра психического здоровья, омбудсмены, общественные опекуны. В мае 2003 года в округе Ориндж (штат Калифорния, США) был открыт первый в США Центр по борьбе с плохим отношением к пожилым людям (ЕАБС). В рамках демонстрационного проекта были поставлены две цели: улучшение имеющейся практики при решении проблем, связанных с плохим обращением с пожилыми людьми и иждивенцами, и обмен опытом с коллегами по всей стране. Сотрудники указанных служб и ведомств заполняли подробные анкеты, которые подвергались детальному анализу и проверке. В 2006 году в Лос-Анджелесе был открыт «Окружной судебный центр по борьбе с ненадлежащим обращением с пожилыми людьми». Целью его деятельности является «улучшение качества жизни для уязвимых взрослых и зависимых пожилых лиц, которые стали жертвами насилия и пренебрежения».
Таким образом, для решения проблемы ненадлежащего ухода и насилия по отношению к пожилым людям и лицам с ограниченными возможностями необходимо объединить усилия юридических служб, органов здравоохранения и службы социального обеспечения.
ВЫВОДЫ
Представляется целесообразным, используя зарубежный опыт, проанализировать сложившуюся ситуацию в отношении всех видов насилия над пожилыми лицами и в нашей стране с привлечением к такой многопрофильной работе соответствующих специалистов. При этом необходимо использовать накопленный опыт отечественной судебной медицины для решения возможных судебно-правовых вопросов.
ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАЦИИ ТРАХЕОСТОМИИ И РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ_
М. У Заманов, Н. А. Мирошниченко, Е. Х. Баринов Кафедра судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва В докладе изложены спорные вопросы, касающиеся правовых аспектов при производстве экстренной и плановой трахеостомии; пределов компетенции врачей-специалистов в многопрофильных стационарах.
Ключевые слова: медицинская помощь, трахеосто-мия, послеоперационные осложнения, неблагоприятный исход лечения
В настоящее время имеет большое значение своевременная диагностика интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений при наложении тра-хеостомы, как экстренной, так и плановой. Необходимо точное выявление технических дефектов и ошибок при выполнении операции классическая или пункционно-ди-лятационная трахеостомия, дальнейшем ведении стоми-рованных пациентов на самостоятельном дыхании, а также при необходимости проведения продленной ИВЛ.
Насущность данного вопроса связана с достаточно большим числом осложнений, таких как аспирация, эмфизема, эрозивное кровотечение из щитовидной железы и сосудов шеи, формирование трахеопищеводных свищей, развитие рубцовых стенозов гортани и трахеи.
Приходится констатировать, что неблагоприятные исходы лечения больных, находящихся в отделениях реанимации и неотложной помощи на продленной ИВЛ, нередко возникают как следствие проблем с проведением трахеостомии.
Важным моментом являются сроки наложения тра-хеостомы при проведении продленной ИВЛ. Многолетняя практика наблюдения за больными, находящимися на продленной ИВЛ, свидетельствуют о том, что деструктивные изменения в хрящах гортани и трахеи наступают уже на 5-7 день. Поэтому очень важным моментом в профилактике стеноза гортани и трахеи является срок выполнения трахеостомии. Сроки выполнения последней должны определяться индивидуальным прогнозом. Так, при планировании ИВЛ длительностью более 7 суток трахеостомия необходима. В этом случае она должна выполняться не позднее 3-5 суток пребывания пациента на ИВЛ. Когда прогноз длительности ИВЛ не определен, целесообразно отсрочить проведение операции до 5-7 дней, уточнить прогноз и при наличии показаний произвести трахеостомию. При этом необходимо проводить соответствующее манипуляционное и консервативное лечение.
Вторым важным моментом в профилактике рубцово-го стеноза гортани и трахеи является техника наложения трахеостомы. Российской школе оториноларингологии всегда была свойственна тенденция популяризации верхней трахеотомии у взрослых на уровне 2-3 полукольца трахеи. Это связано с тем, что подслизистый слой нижнего шейного и грудного отделов трахеи более выражен, содержит значительно больше смешанных желез. В связи с этим в нижнем шейном и грудном отделах трахеи условия для развития хронического воспаления (с исходом в рубцо-вый стеноз) более благоприятны.
Существует ряд неблагоприятных факторов в плане декануляции больных, перенесших длительную ИВЛ и трахеостомию. Последняя должна осуществляться поэтапно с замены трахеальных канюль с большего размера
на меньший, необходимо осуществлять эндоскопический контроль за состоянием дыхательных путей до и после де-кануляции в течение 2-3 недель и динамическое наблюдение ЛОР-врача в течение 2-3 месяцев.
При проведении адекватной и своевременной анти-биотикопрофилактики и лечения раневых инфекций при проведении трахеостомии сокращаются сроки госпитализации пациентов, количество гнойно-септических осложнений, расход антибактериальных средств.
До конца не решенным остается вопрос о том, врачи какой специальности могут и должны накладывать тра-хеостому экстренную, а особенно плановую. Какую ответственность несет доктор при развитии осложнений, в том числе и летального исхода.
Правомерность действий (бездействия) в гражданско-правовой сфере отделяет то, служат они к пользе, интересам других лиц или нет.
По общему правилу такие действия (бездействие) служат интересам правообладателя (в абсолютных) или контрагента (в относительных гражданско-правовых отношениях). Осуществление действий вопреки подобным интересам является неправомерным (противоправным).
Медицинская помощь складывается из профессиональных действий, направленных к пользе для здоровья нуждающегося, либо в составе оказываемых по договору услуг (гл. 39 ГК РФ), либо в качестве действий в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК РФ): в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно (ст. 32 Основ).
Таким образом, объективно к пользе для здоровья правообладателя служат профессиональные действия, составляющие медицинскую помощь.
Профессиональные медицинские действия (бездействие) в отношении здоровья правообладателя могут быть направлены и в ущерб интересам правообладателя.
Несвоевременное оказание (задержка) медицинской помощи усугубляет течение патологического процесса и ухудшает состояние здоровья пациента - бездействие направлено в ущерб интересам правообладателя. Профессиональной активности со стороны медицинского работника требует не угроза юридической ответственности, а профессионализм в понимании развития патологии. В связи с этим вступает в действие механизм объективной потребности в действиях врача: не возможность и долженствование, которые оформляют уже состоявшиеся отношения оказания/получения медицинской помощи, а необходимость быстрой трансформации преддоговорных отношений в договорные отношения оказания медицинских услуг. По существу, в таких обстоятельствах складывается режим действий в чужом интересе без поручения, в котором под действиями подразумевается преодоление барьера асимметрии информации между врачом и пациентом для оформления договорных отношений.
МЕДИЦИНСКИЕ РАБОТНИКИ КАК СПЕЦИАЛЬНЫЕ СУБЪЕКТЫ ЮРИДИЧЕСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Н. А. Скребнева
Кафедра судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва В докладе рассматриваются особенности правового статуса медицинских работников как специальных субъектов юридической ответственности в публичном и частном праве, в частности особенности деликтоспособности и трудо-правового статуса
и их влияние на совершение правонарушений рассматриваемыми субъектами.
Ключевые слова: медицинский работник, специальный субъект трудового права, юридическая ответственность, деликтоспособность Рассмотрение особенностей медицинских работников как субъектов юридической ответственности представляет особую важность, поскольку, исходя из их функциональной роли, они имеют непосредственный контакт с пациентом и совершение противоправных деяний именно этими субъектами напрямую приносит вред жизни и здоровью человека.
Медицинские работники относятся к категории физических лиц, на которых распространяются общие правила о деликтоспособности лица для того, чтобы оно могло быть субъектом юридической ответственности, а именно возраст и психическая вменяемость лица. Однако медицинские работники также являются специальными субъектами юридической ответственности, поскольку их ответственность связана с особой профессиональной деятельностью - медицинской деятельностью, поэтому для их деликтоспособности предъявляются дополнительные требования, которые в каком-то смысле имеют большее значение, чем общие критерии деликтосопосбности. Например, критерий возраста автоматически подразумевается, поскольку очевидно, что для того, чтобы стать медицинским работником, физическое лицо достигает требуемого возраста наступления юридической ответственности.
Анализируя требования, обязательные для допуска медицинского работника к осуществлению медицинской деятельности (обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, непозволительное приостановление профессиональной деятельности в течение более 5 лет, повышение квалификации и аттестация для получения квалификационной категории каждые 5 лет), можно прийти к выводу, что, будучи специальным субъектом юридической ответственности в публичном и частном праве, медицинский работник обладает статусом специального субъекта трудового права, под которым следует понимать лицо, профессиональная деятельность которого подлежит регулированию не только общими, но и специальными правовыми нормами, в результате чего у него зарождаются специальная трудовая правосубъектность и специальный трудо-правовой статус.
Особого внимания заслуживает вопрос и критерий вменяемости медицинских работников как субъектов юридической ответственности, который, с нашей точки зрения, также имеет свою специфику.
Так, в 70-х годах в юридической науке возникли вопросы, связанные со «специальной вменяемостью», в силу значительного роста правонарушений, совершенных с использованием источников повышенной опасности. Справедлива точка зрения М. С. Гринберга, в соответствии с которой в большинстве подобных случаев вменяемый субъект в традиционном понимании этого термина становится невменяемым вследствие несоответствия психических, физиологических и иных возможностей человека увеличенному объему требований к управлению сложной техникой, тогда как для обычной ситуации в трудовой деятельности данных возможностей достаточно.
Аналогичные ситуации нередко складываются и в профессиональной деятельности медицинских работников при наличии нарушений психологического и физиологического характера, обусловленные состоянием здоровья и чрезвычайным уровнем загруженности.
Кроме названных причин, различными учеными выделяется большое количество условий, не зависящих
