CC BY
58
УДК 617.55-007-089-084 Драбовський В.С.
ЯК1СТЬ ЖИТТЯ ПАЦ16НТ1В ОПЕРОВАНИХ З ПРИВОДУ НАБУТИХ ДЕФЕКТ1В ТА ДЕФОРМАЦ1Й ПЕРЕДНЬО1 ЧЕРЕВНО1 СТ1НКИ ЗА СИСТЕМОЮ EUROQOL-5D-5L У В1ДДАЛЕНОМУ П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОМУ ПЕР1ОД1
ВДНЗУ «УкраТнська медична стоматолопчна академiя», м. Полтава
Мета доспдження: доспдити якють життя nau,ieHmie, оперованих р1'зними методиками з приводу набутих деформа^й та дефект'т передньоУ черевноУ стнки за системою EuroQol-5D-5L, у в'ддапе-ному пюпяопера^йному перодi. За системою EuroQol-5D-5L, у в'ддапеному пюпяопера^йному перi-одi проаналiзованi анкети 67-ми паuieнтiв, прооперованих у клiнiui хiрургiчного в'дд'тення Поптав-ськоУ мськоУ кп1'н1'чно'У лiкарнi №1 з ачня 2012 по очень 2015 р. Хворi були розподтеы на 2 групи - ос-новну - 37 (55,2%) хворих, яким виконувапась абдомноппастика як самостшне втручання, так i як етап гернюппастики та групу порiвняння - 30 хворих (44,8%), яким абдомноппастика не виконувапась. Видапення надпишку ваги, отримання бпьш привабпивого естетичного резупьтату оперативного пкування стимупюе паuieнтiв на бпьшу активiзаuiю, повернення до повсякденноУ д/'япьно-ст'1, пдвищуе психоемо^йний стан. Симупьтанне виконання абдомноппастики у хворих з набути-ми дефектами та деформа^ями передньоУ черевноУ стнки е найбпьш оптимапьним втручанням, що пдвищуе активнсть та психоемо^йний компонент здоров'я. Опитувапьник EuroQol-5D-5L -достов 'рний iнструмент о^нювання якостi життя. Невепию пiспяопераuiйнi ускпаднення та ес-тетичнi недошки не вппинупи на р'тень задовопення паuieнтiв резупьтатами хiрургiчноУ корещУ дефект'т тупуба i не погiршипи самоо^нку паuieнтiв.
Ключов1 слова: абдомшопластика, якють життя, опитувальник EuroQol-5D-5L, передня черевна ст1нка, дефект, деформац1я . Дана наукова стаття e фрагментом виконання iнiuiативноУ науково-доспiдноУ роботи кафедри х'фург'УУ №3 "Морфопогiчнi i функuiонапьнi порушення органiв та систем органiзму при гострiй та хронiчнiй хiрургiчнiй патопоги, оптимiзаuiя дiагнос-тики та пжувапьноУ тактики, прогнозування, профпактика та пкування пюпяопера^йних ускпаднень" (№ держреeстраuiУ 0112006302).
лопчними проблемами, то для здоровоТ людини - з проблемами психолопчноТ самооцшки та со-^ального статусу [6]. Кшцевою метою хiрургiч-ного втручання е вщновлення втраченого здоров'я, задоволення патента своТм виглядом та пщвищення його ЯЖ [7, 8].
Абдомшопластика (АП), яка виконуеться як етап гернюпластики, так i як самостшне втручання з приводу деформацш та дефек^в перед-ньоТ черевноТ стшки в значно бтьшому ступени жж ^i естетичж втручання впливае на функцн ональний стан па^енпв [9]. Нажаль, АП не е до-сконалою в естетичному плат через надто великий рубець i не завжди натуральний вигляд тулуба пюля втручання, що вщображаеться на показниках ЯЖ [9]. Вщомо, що загальж оцшочж системи мають знижену чутливють по вщношен-ню до змш у здорових iндивiдуумiв [10]. Осктьки сприйняття своеТ зовжшносп е оджею з ключо-вих складових, що формують задоволення патента перенесеною опера^ею, вважаеться доцтьним вивчення цього питання.
Мета дослщження
Дослщити якють життя па^ен^в, оперованих рiзними методиками з приводу набутих деформацш та дефек^в передньоТ черевноТ стшки за системою EuroQol-5D-5L, у вщдаленому пюля-операцшному перюдк
Матерiали i методи дослщження
За системою EuroQol-5D-5L, у вiддаленому пiсляоперацiйному перiодi (вiд 8 до 12 мюя^в з моменту операцп) були проаналiзованi анкети 67-ми па^ен^в,вком вiд 23 до 71 року середнш
Вступ
Якiсть життя (ЯЖ) е характеристикою фiзич-ного, психолопчного, емоцiйного та соцiального функцюнування хворого, що фунтуеться на суб'ективному сприйнятп [1]. Якiсть життя, що пов'язана iз здоров'ям, вiдображае змши фiзич-ного, емоцiйного та со^ального благополуччя хворого пiд впливом хвороби. Виконання великих оперативних втручань з приводу набутих дефек^в та деформацш передньоТ черевноТ CTi-нки, що супроводжуються великою рановою по-верхнею, мае бтьший рiвень впливу на фактори життедiяльностi в пюляоперацшному перiодi, що вiдображаеться на протканы виновного етапу лiкування. Згiдно рекоменда^ям ВООЗ стан здоров'я оцiнюеться як з позицп вираженостi па-толопчного процесу, так i з точки зору впливу хвороби на со^альну активнють пацiента, його побут та самообслуговування [2].
На сьогодж для ужфкацп пiдходiв до оцiнки ЯЖ використовують спе^ально розробленi опи-тувальники: SF-36, SF-32, EuroQol EQ-5D-5L (Version for Ukraine 1.0, 2011) [3, 4], останнш з яких вщображае як фiзичнi, так i психоемоцшж показники якостi життя i дозволяе оцшити якiсть життя незалежно вщ хiрургiчнiй патологiТ та ло-калiзацiТ механiчних пошкоджень.
Оцiнцi функцiонального стану па^ен^в та ступеню Тх задоволеност пiсля операцiй на ту-луб^ присвячено недостатньо публiкацiй [5].
Парадоксом хiрургiТ е те, що за хiрургiчною допомогою звертаються як хвор^ так i здоровi люди. Загальним для них е знижений рiвень яко-стi життя. Якщо для хворих це пов'язане з фiзiо-
вiк 43,6±1,41 piK, якi перенесли оперативн втру-чання з приводу набутих дефекпв i дефоpмацiй передньоТ черевноТ стшки та перебували на ста-цюнарному лiкуваннi у клiнiцi хipуpгiчного вщдь лення ПолтавськоТ мюькоТ кл^чноТ лкарш №1 з сiчня 2012 по ачень 2015 р. Пацieнтам викону-вались наступнi операци: алогеpнiопластика з використанням атчастих iмплантiв в комбшацп з piзними по об'ему типами абдомшопластики та без видалення надлишку п^ш^рно-жирово! кл^-ковини i пластики шюри. Результати вiдповiдей були представлен згiдно pекомендацiям EuroQol Group [11], згщно яких статус здоров'я оцшювали на пiдставi вiдповiдей по п'яти компонентах ЯЖ: рухпивосп, самообслуговування, ак-тивностi у повсякденному житп, вiдчуття болю або дискомфорту, занепокоення або депресй, кожен з яких був подтений на 5 piвнiв в залеж-ностi вiд ступеня вираженосп показника (вщсут-нiсть проблеми, незначна проблема, помipна проблема, сильна проблема або значна проблема). Друга частина опитувальника, яку запо-внювали па^енти, була представлена вiзуаль-ною аналоговою шкалою (EQ VAS) - «термометр здоров'я».
Хвоpi були розподтеы на 2 групи - основну та групу поpiвняння. Основну групу склали 37
(55,2%) хворих, яким виконувалась абдомшоп-ластика (35 жшок та 2 чоловтв), як самостiйне втручання з приводу дефекпв та деформацiй передньоТ черевно'Т стiнки, так i як етап гернюп-ластики. До групи порiвняння потрапили 30 хворих (44,8%), яким абдомшопластика не виконувалась внаслщок наявностi супутньо'Т патологи, високого ризику операцп, та вiдмову хворих вщ даного втручання (29 жшок та 1 чоловк). Хворих з дисморфофобieю та iншими психiчними роз-ладами не включали до обох груп. Отримана шформована згода вах хворих на участь в до-слiдженнi i публкаци результатiв.
При проведены аналiзу розраховувались по-казники зус^чальносп показникiв в двох групах та стандартна похибка ^е'Т величини (т). Для проведення порiвняння розподтення якiсних по-казникiв використовувався критерш с-квадрат, при порiвняннi середнiх значень ктькюних пока-зникiв - критерш Стюдента. Для обробки отри-маних даних використовували пакет прикладних програм.
Результати до^дження та 1х обговорення
Характеристика стану здоров'я хворих у вщда-леному пiсляоперацiйному перiодi за даними опитувальника EuroQol-5D-5L наведена у таблиц 1.
Таблиця 1.
Характеристика стану здоров'я хворих у в/'ддаленому пСляоперацйному nepiodi за даними опитувальника EuroQol-5D-5L
Компоненти опитувальника Ктьюсть опитаних (n=67)
З абдомшо-пластикою (n=37) Без абдомшо-пластики (n=30)
Абс. % Абс. %
Актившсть-рухомють
Я не вщчуваю труднс^в пщ час прогулянки 18 48,6 13 43,4
Я вщчуваю невелик трудно^ пiд час прогулянки 10 27,1 8 26,6
Я вщчуваю помipнi тpуднощi пiд час прогулянки 7 18,9 6 20
Я вщчуваю сильш тpуднощi пiд час прогулянки 2 5,4 3 10
Я не в змозi прогулюватись 0 0
Догляд за собою
Я не вщчуваю тpуднощiв з тим, щоб помитися та вдягнутися 30 81 22 73,3
Я вщчуваю невелик тpуднощi з тим, щоб помитися та вдягнутися 5 13,5 6 20
Я вщчуваю помipнi тpуднощi з тим, щоб помитися та вдягнутися 1 2,75 1 3,3
Я вщчуваю сильш тpуднощi з тим, щоб помитися та вдягнутися 1 2,75 1 3,3
Я не в змозi самостшно помитися та вдягнутися 0 0 0 0
Повсякденна дiяльнiсть (робота, хоб^ родина)
Я не вiдчуваю проблем в повсякденнш дiяльностi 6 16,2 2 6,66
Я вщчуваю невелик проблеми в повсякденнiй дiяльностi 21 56,8 18 63,3
Я вiдчуваю помipнi проблеми в повсякденнш дiяльностi 8 21,6 7 23,6
Я вiдчуваю сильш проблеми в повсякденнш дiяльностi 2 5,4 3 10
Я не в змозi займатися повсякденною дiяльнiстю 0 0 0 0
Бiль, дискомфорт в шсляоперацшнш зонi
Я не вiдчуваю бть та дискомфорт в пiсляопеpацiйнiй зош 20 54 16 53,4
Я вiдчуваю легкий бiль та дискомфорт в шсляоперацшнш зош 13 35,2 11 36,6
Я вщчуваю помipний бть та дискомфорт в шсляоперацшнш зош 4 10,8 3 10
Я вщчуваю сильний бть та дискомфорт в шсляоперацшнш зош 0 0 0 0
Я вщчуваю дуже сильний бть та дискомфорт в шсляоперацшнш зош 0 0 0 0
Продовження таблиц
Занепокоення, депреЫя (туга, смуток)
Я не вщчуваю занепокоення та депреЫю 33 89,1 18 60
Я вщчуваю легке занепокоення та депреЫю 3 8,2 7 23,3
Я вщчуваю помiрне занепокоення та депреЫю 1 2,7 5 16,6
Я вщчуваю сильне занепокоення та депреЫю 0 0 0 0
Я вщчуваю дуже сильне занепокоення та депреЫю 0 0 0 0
В основнш rpyni 18 пацieнтiв не в^^чали проблем з пересуванням (48,6±7,3%), що стати-стично достовiрно бiльше (р>0,05) нiж в rpyni поpiвняння, де ттьки 13 пацieнтiв (4з,4±6,9%) не висували скарг щодо свое!' активность Ктькють пацieнтiв, якi мали лет та помipнi тpyднощi i3 пересуванням, були майже на одному piвнi в обох групах. В той же час спостер^алась бтьша ктькють хворих, що мала сильнi проблеми i3 пересуванням в гpyпi поpiвняння - 3 (10±3,4%), що можливо пов'язано через надлишкову вагу, що залишилась.
Аналiзyючи данi щодо догляду за собою у вщдаленому пiсляопеpацiйномy пеpiодi, ми спо-стеpiгаемо бiльшy кiлькiсть па^ен^в що не ма-ють i3 цим компонентом проблем в груш, де ви-конувалась абдомiнопластика (81±8,4%), що пов'язано i3 меншою масою тiла та бiльшою мо-жливютю активних pyхiв в поpiвняннi iз групою поpiвняння (73,3±6,9%).
Можливiсть виконання повсякденно! роботи в основнiй груш була бтьша за поpiвняльнy (16,2±4,1% та 6,66±2,1% вiдповiдно), що також свщчить про бiльшy активнiсть па^етчв, якi стали мати меншу вагу тiла та бiльш пpивабливi контури фiгypи, що стимулюе до бтьш швидкого повернення до повсякденного життя.
Показники болю та наявност дискомфорту в зонi пiсляопеpацiйного втручання в обох групах знаходились практично на однакових piвнях не-залежно вщ ваpiантiв вiдповiдей пацiентiв, що свщчить про велику травматизацш тканин при обох ваpiантах виконання гернюлапаротомп.
Аналiзyючи психологiчний компонент опиту-вальника, спостер^аеться бiльша кiлькiсть хворих, як не вiдчyвали тривогу та депресш у вщ-даленому пюляоперацшному пеpiодi в основнiй гpyпi - 33 (89,1±8,8%) в поpiвняннi iз групою по-piвняння - 18 (60±5,9%), що свiдчить про бтьш бажаний ефект вiд перенесеного оперативного лкування.
Данi, отpиманi за допомогою EQ VAS - друго! частини опитувальника, свщчать про те, що па-цiенти основно! групи суб'ективно оцшювали стан свого здоров'я вище за поpiвняльнy (р>0.005), наведенi в таблиц 2.
Таблиця 2.
EQ VAS Основна група Група порiвняння
Середне 79,4 67,2
Середньоквадратичне вщхилення 9,3 9,3
Пюляоперацшы ускладнення було дiагносто-вано у 6 хворих (8,9%). Не було жодного випадку тромбозу глибоких вен та ТЕЛА. Сероми виявлен у 3-х па^енток, що пщдались пункцшним методикам лкування. Невеликий крайовий некроз спо-стерiгався в 1 патента, та в 2-х випадках спосте-рiгалось локальне розходження кра'Гв рани.
1з результатiв дослiдження видно, що вида-лення надлишку ваги, отримання бтьш приваб-ливого естетичного результату оперативного лн кування стимулюе па^ен^в на бiльшу активiза-цш, повернення до повсякденно' дiяльностi, пщ-вищуе психоемоцiйний стан.
Висновки
1. Симультанне виконання абдомшопластики у хворих з набутими дефектами та деформа^я-ми передньо' черевно' стiнки е не ттьки методом вибору, а й бтьш оптимальним втручанням, що дозволяе полтшити якють життя у дано' ка-тегорп па^ен^в
2. Виконання абдомiнопластики як етапу гер-нiопластики з приводу деформацш та дефектiв передньо' черевно' стшки у вiддаленому пюля-операцiйному пер^ пiдвищують компонент ак-тивностi та психоемоцшний компонент здоров'я.
3. При оцшц впливу хiрургiчних втручань на залежну вщ здоров'я якiсть життя па^етчв доцн льно використовувати опитувальник EuroQol-5D-5L як якiсний i достовiрний iнструмент оцiнки ЯЖ.
4. Невелик пiсляоперацiйнi ускладнення та естетичн недолiки суттево не вплинули на зага-льний рiвень задоволення па^ен^в результатами хiрургiчноl' корекцп дефек^в тулуба i не поп-ршили самооцiнку пацiентiв.
Лiтература
1. Новик А.А. Исследование качества жизни в медицине: Учеб. пособие для вузов / А.А. Новик, Т.И. Ионова, Л.Ю. Шевченко. — М. : Гэотар-Мед, 2004. — 304 с.
2. What it is Quality of life? / World Health Organization. Quality of life group // World Health Forum. — 1996. — № 1. — 29 p.
3. Добровольський С.Р. Исследование качества жизни больных в хирургии / С.Р. Добровольський, Ю.Х. Абдурахманов, Э.К. Джа-менчиев [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2008.
— № 12. — С. 73-76.
4. Szende A. Measuring Self-Reported Population Health: An International Perspective based on EQ-5D / A. Szende, A. Williams. — EuorQol Group, 2004. — P. 115
5. Bragg T.W. Patient satisfaction following abdominoplasty: an NHS experience / T.W. Bragg, R.M. Jose, S. Srivastava // J. Plast. Re-constr. Aesthet. Surg. - 2007. - Vol. 60, № 1. - P. 75-78.
6. Гасанов А.Г. Социальные условия и медицинские возможности развития отечественной эстетической хирургии : автореф. дис. канд. мед. наук : спец. 14.00.52 / А.Г. Гасанов. Волгоград, 2007.
- 22 с.
7. Kosowski T.R. A systematic review of patient-reported outcome measures after facial cosmetic surgery and/or nonsurgical facial re-
juvenation / T.R. Kosowski, C. McCarthy, P.L. Reavey [et all.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2009. - Vol. 123, № 6. - P. 1819-1827.
8. Теплий В.В. XipypriMHa корек^я косметичних дефект тулуба i3 вщновленням естетичних, функцюнальних i метаболiчних пара-метрiв : автореф. дис. на здобуття ступеня доктора мед. наук : спец. 14.01.03 - «Жрурпя» / В.В. Теплий - К., 2012. - 36 с.
9. Elbaz J.S. "Classical" abdominoplasty / J.S. Elbaz, G. Flageul, F. Olivier-Masveyraud // Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1999. - Vol. 44, №
4. - P. 443-461.
10. Cano S.J. Patient-based measures of outcome in plastic surgery: current approaches and future directions / S.J. Cano, J.P. Browne, D.L. Lamping // Br. J. Plast. Surg. - 2004. - Vol. 57, № 1. - P. 1-11.
11. EQ-5D-5L User guide / [R. Rabin, M. Oemar, M. Oppe et all.] ; EuorQol Group, 2011. — 27 p.
References
1. Novik A.A. Issledovanie kachestva gizni v medicine: Ucheb. Posobie dlja vuzov / A.A. Novik, T.I. lonova, L.U. Shevchenko. - M. : Geotar-Med, 2004. - 304 s.
2. What it is Quality of life? / World Health Organization. Quality of life group // World Health Forum. — 1996. — № 1. — 29 p.
3. Dobrovolskiy S.R. Issledovanie kachestva gizni bolnyh v hirurgii /
5.R. Dobrovolskiy, U.H. Abdurahmanov, E.K. Dgamenchiev [ta in.] // Hirurgiya. Gurnal im. N.I. Pirogova. - 2008. - № 12. - S. 73-76.
4. Szende A. Measuring Self-Reported Population Health: An International Perspective based on EQ-5D / A. Szende, A. Williams. — EuorQol Group, 2004. — P. 115
5. Bragg T.W. Patient satisfaction following abdominoplasty: an NHS experience / T.W. Bragg, R.M. Jose, S. Srivastava // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2007. - Vol. 60, № 1. - P. 75-78.
6. Gasanov A.G. Socialnye usloviya i medicinskie vozmognosti raz-vitiya otechestvennoy hirurgii : avtoref. dis. kand. med. nauk : spec.14.00.52 / A.G. Gasanov Volgograd, 2007. - 22 s.
7. Kosowski T.R. A systematic review of patient-reported outcome measures after facial cosmetic surgery and/or nonsurgical facial rejuvenation / T.R. Kosowski, C. McCarthy, P.L. Reavey [et all.] // Plast. Reconstr. Surg. - 2009. - Vol. 123, № 6. - P. 1819-1827.
8. Tepluy V.V. Hirurgichna korekciya kosmetuchnuh defektiv tuluba iz vidnovlennyam estetuchnuh, funkcionalnuh i metabolichnuh pa-rametriv : avtoref. dis. doctora. med. nauk : spec. 14.01.03 - «Hirur-gia» / V.V. Tepluy. - K., 2012. - 36 s.
9. Elbaz J.S. "Classical" abdominoplasty / J.S. Elbaz, G. Flageul, F. Olivier-Masveyraud // Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1999. - Vol. 44, № 4. - P. 443-461.
10. Cano S.J. Patient-based measures of outcome in plastic surgery: current approaches and future directions / S.J. Cano, J.P. Browne, D.L. Lamping // Br. J. Plast. Surg. - 2004. - Vol. 57, № 1. - P. 1-11.
11. EQ-5D-5L User guide / [R. Rabin, M. Oemar, M. Oppe et all.] ; EuorQol Group, 2011. — 27 p.
Реферат
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПО СИСТЕМЕ EUROQOL-5D-5L В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Драбовский В.С.
Ключевые слова: абдоминопластика, качество жизни, опросник EuroQol-5D-5L, передняя брюшная стенка, дефект, деформация.
Цель исследования: изучить качество жизни пациентов, оперированных различными методиками по поводу приобретенных деформаций и дефектов передней брюшной стенки по системе EuroQol-5D-5L, в отдаленном послеоперационном периоде. По системе EuroQol-5D-5L, в отдаленном послеоперационном периоде проанализированы анкеты 67-ми пациентов, прооперированных в клинике хирургического отделения Полтавской городской клинической больницы №1) с января 2012 по январь 2015 Больные были распределены на 2 группы - основную - 37 (55,2%) больных, которым выполнялась абдоминопластика как самостоятельное вмешательство, и как этап герниопластики и группу сравнения -30 больных (44,8%), которым абдоминопластика не выполнялась. Уменьшение избыточного веса, получение более привлекательного эстетического результата оперативного лечения стимулирует пациентов на большую активизацию, возвращение к повседневной деятельности, повышает психоэмоциональное состояние. Симультанная абдоминопластика у больных с приобретенными дефектами и деформациями передней брюшной стенки является более оптимальным вмешательством, повышает активность и психоэмоциональный компонент здоровья. Опросник EuroQol-5D-5L - достоверный инструмент оценивания качества жизни. Незначительные послеоперационные осложнения и эстетические недостатки не повлияли на уровень удовлетворенности пациентов результатами хирургической коррекции дефектов туловища и не понизили самооценку пациентов.
Summary
QUALITY OF LIFE OF PATIENTS OPERATED FOR DEFECTS AND DEFORMITIES OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL EVALUATED BY EUROQOL-5D-5L SYSTEM IN LONG-TERM POSTOPERATIVE PERIOD Drabovsky V. S.
Key words: abdominoplasty, quality of life, EuroQol-5D-5L questionnaire, abdominal wall, defect, deformity.
The purpose of the study is to investigate the quality of life of patients operated on by different techniques for acquired deformities and defects of the anterior abdominal wall according to EuroQol-5D-5L system in the long-term postoperative period. Based on EuroQol-5D-5L system we analyzed 67 completed forms of patients operated on at the surgical department of the Poltava Municipal Hospital №1 from January 2012 to January 2015. The patients were divided into 2 groups. The basic group included 37 (55, 2%) patients who underwent abdominoplasty as an independent intervention, and as a stage of hernioplasty. The group of comparison involves 30 patients (44.8%), which did not undergo abdominoplasty. Losing excess weight and getting more attractive aesthetic results of surgical treatment encourages patients to be more active, helps them to return to daily activities, improve emotional state. Simultaneous abdominoplasty in the patients with acquired defects and deformations of the anterior abdominal wall is more optimal intervention which increases the activity and emotional component of health. The EuroQol-5D-5L questionnaire is known as a reliable tool to evaluate the quality of life. Minor postoperative complications and aesthetic shortcomings did not affect the level of patients' satisfaction with the results of surgical correction and did not lower self-esteem of the patients.
