CC BY
6
Орипнальна стаття=Опдта1 агйс1е=Оригинальная статья
DOI: https://doi.org/10.25305/uni.128855
Викликан1 потенц1али головного мозку в хворих з хрошчною 1шем1ею у вертебробазилярному басейн1 залежно в1д особливостей церебрально! та репонарноТ перфузй
Чеботарьова Л.Л.1, Глоба М.В.1, Третьякова А.1.1, Макеев С.С.2, Сулй Л.М.1, Солонович О.С.1, НКолов М.А.3, Новкова Т.Г.2
1 Вщдтення функцюнальноТ дiагностики, 1нститут нейрохiрурпТ iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
2 Вщдтення радюнуклщноТ дiагностики, 1нститут нейрохiрурпТ iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Кафедра електронноТ шженерм, Нацюнальний технiчний унiверситет УкраТни "КиТвський полiтехнiчий iнститут iменi 1горя Скорського", КиТв, УкраТна
Над1йшла до редакцп 17.04.2018 Прийнята до публ1кацп 18.05.2018
Адреса для листування:
Чеботарьова Лщ1я Льв/вна, Вддлення функц'юнально)' д1агностики, 1нститут нейрох1рурп1 ¡м. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, КиТв, УкраТна, 04050, e-mail: llche@ukr. net.
Мета: оцшити дiагностичне значення викликаних потенцiалiв (ВП) головного мозку для o6'eK™Bi3a^T раншх виявiв когштивних порушень, зокрема уваги та оперативноТ пам'ят^ у хворих з хрошчною iшемieю у вертебробазилярному басейш (ВББ).
Матерiали i методи. У 52 пащен^в з хронiчною iшемieю головного мозку переважно у ВББ дослщжено характеристики когштивних функцш мозку. Використано таю методи: клш^о-невролопчний, нейропсихологiчне тестування, магштно-резонансну томографiю, однофотонну емiсiйну комп'ютерну томографа, ультразвукове дуплексне сканування, викликанi потеншали головного мозку.
Результати. За результатами ультразвукового дуплексного сканування видтено двi групи пацiентiв: з наявнiстю структурних та гемодинамiчно значущих порушень у хребтових артерiях (ХА) та без таких змш. У пацiентiв зi структурними змiнами ХА виявлено статистично значущо бiльшу частоту зниження швидюсних показникiв кровотоку у ВББ, тенденшю до зниження об'емного мозкового кровотоку в сегментах головного мозку та твкулях у цтому, гiпоперфузiю за даними однофотонноТ емiсiйноT комп'ютерноТ томографи, бiльшу частоту ознак атакси, координаторних та провщникових розладiв, раннiх виявiв порушень у доменах уваги i пам'ятi, змiни показникiв ВП. У пащетчв з ознаками декомпенсаци кровотоку у ВББ вщзначено змiни параметрiв акустичних стовбурових ВП: збiльшення латентност пiкiв III, IV, V i тривалостi мiжпiкового iнтервалу III-V. У пашен^в зi структурними та гемодинамiчно значущими порушеннями у ХА встановлено статистично значущо бтьшу частоту змш показниюв когнiтивних ВП: зниження ампл^уди пiку N2 та збiльшення латентносп Р300.
Висновки. Зниження церебрально' та репонарноТ перфузй у ВББ може супроводжуватися помiрними когштивними порушеннями в системi уваги та оперативноТ пам'ят^ як можна об'ективiзувати за допомогою неiнвазивних нейрофiзiологiчних методiв дослiдження: стовбурових акустичних ВП та когштивних ВП.
Ключовi слова: хрон/чна ¡шем/я мозку; вертебробазилярний басейн; когн/тивн/ розлади; викликан': потенц/али мозку; ультразвукове дуплексне сканування
Украшський нейрохiрургiчний журнал. 2018;(2):61-8.
Evoked brain potentials in patients with chronic vertebrobasilar ischaemia depending on the features of cerebral and regional perfusion
Lidiya L. Chebotariova1, Marina V. Globa1, Albina I. Tretiakova1, Sergey S. Makeev2, Ludmila N. Suliy1, Alexandr S. Solonovych1, Nikolay A. Nikolov3, Tatiana G. Novikova 2
1 Department of Functional Diagnostics, Romodanov Neurosurgery Institute, Kyiv, Ukraine
2 Department of Radionuclide Diagnosis, Romodanov Neurosurgery Institute, Kyiv, Ukraine
3 Electronic Engineering Department, National Technical University
of Ukraine "Igor Sikorsky Kyiv Polytechnic Institute", Kyiv, Ukraine
Received, 17 April 2018 Accepted, 18 May 2018
Address for correspondence:
Lidiya L. Chebotariova, Department of Functional Diagnostics, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborody St., Kyiv, Ukraine, 04050, e-mail: llche@ukr.net.
Objective. To evaluate the effectiveness of brain evoked potentials for the objectivization of early cognitive disorders (CD) induced by cerebral and regional hypoperfusion.
Materials and methods. The influence of hypoperfusion in vertebrobasilar territory (VBT) on characteristics of cognitive functions in 52 patients with chronic brain ischemia was studied. The following methods were used: clinico-neurological, MRI, SPECT, duplex ultrasound scanning (DUS), EEG, and brain evoked potentials (EP).
Results. The patients were split into two groups by DUS scan findings: 1 - those having structural lesions in vertebral arteries (VA), and haemodynamically significant disorders in VBT and 2 - those having none. The examination of patients of the 1st group showed the following findings: high frequency of blood flow velocity decrease in VA; the tendency of decreasing in volumetric cerebral blood flow in brain segments and hemispheres according to SPECT data; prevalence of ataxia, coordination and long tract signs; high frequency of early CD in the domains of attention and memory; EP index changes. The patients with blood flow decompensation in VBT (according to DUS findings)
© Чеботарьова Л.Л., Глоба М.В., Третьякова А.1., Макеев С.С., Сулш Л.М., Солонович О.С., Нколов М.А., Новкова Т.Г., 2018
showed changes in brainstem auditory EP parameters (BAEP): increase of III, IV, V latency peaks and III-V interpeak interval. According to the cognitive EP (CEP) study, the patients of the 1st group consistently demonstrated higher frequency of N2 peak amplitude decrease, and P300 peak latency increase. Conclusions. Based on DUS scan findings, it is clinically appropriate to distinguish a group of patients with structural and haemodynamically significant disorders in VA. The deviations from the normal indices of CEP and BAEP correlate with CD occurring as a result of cerebral and regional hypoperfusion in VBT.
Key words; chronic brain ischaemia; vertebrobasilar territory; cognitive disorders; brain evoked potentials; ultrasound duplex scanning
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2018;(2):61-8.
Вызванные потенциалы головного мозга у больных с хронической ишемией в вертебробазилярном бассейне в зависимости от особенностей церебральной и регионарной перфузии
Чеботарева Л.Л.1, Глоба М.В.1, Третьякова А.И.1, Макеев С.С.2, Сулий Л.Н.1, Солонович А.С.1, Николов Н.А.3, Новикова Т.Г.2
1 Отделение функциональной диагностики, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Отделение радионуклидной диагностики, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
3 Кафедра электронной инженерии, Национальный технический университет Украины "Киевский политехничий институт имени Игоря Сикорского", Киев, Украина
Поступила в редакцию 17.04.2018 Принята к публикации 18.05.2018
Адрес для переписки:
Чеботарева Лидия Львовна, Отделение функциональной диагностики, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: llche@ukr.net.
Цель: оценить диагностическое значение вызванных потенциалов (ВП) головного мозга для объективизации ранних проявлений когнитивных нарушений, в частности внимания и оперативной памяти, у больных с хронической ишемией в вертебробазилярном бассейне (ВББ). Материалы и методы. У 52 пациентов с хронической ишемией головного мозга преимущественно в ВББ исследованы характеристики когнитивных функций. использован такие методк клинико-неврологический, нейропсихологическое тестирование, магнитно-резонансную томографию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, ультразвуковое дуплексное сканирование, ВП головного мозга.
Результаты. По данным ультразвукового дуплексного сканирования выделены две группы пациентов: с наличием структурных и гемодинамически значимых нарушений в позвоночных артериях (ПА) и без таких изменений. У пациентов со структурными изменениями ПА выявлена статистически значимо большая частота снижения скоростных показателей кровотока в ВББ, тенденция к снижению объемного мозгового кровотока в сегментах головного мозга и полушариях в целом, гипоперфузия по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, большую частоту проявлений атаксии, координаторных и проводниковых нарушений, ранних нарушений в доменах внимания и памяти, изменений показателей ВП. У пациентов с признаками декомпенсации кровотока в ВББ отмечены изменения параметров акустических стволових ВП: увеличение латентности пиков III, IV, V и длительности межпикового интервала III-V. У пациентов со структурными и гемодинамически значимыми нарушеннями в ПА установлена статистически значимо большая частота изменений показателей когнитивных ВП: снижение амплитуды N2 и увеличение латентности Р300. Выводы. Снижение церебральной и регионарной перфузии в ВББ может сопровождаться умеренными когнитивными нарушениями в системе внимания и оперативной памяти, которые можно объективизировать с помощью неинвазивных нейрофизиологических методов: стволовых акустических ВП и когнитивных ВП.
Ключевые слова: хроническая ишемия мозга; вертебробазилярный бассейн; когнитивные нарушения; вызванные потенциалы мозга; ультразвуковое дуплексное сканирование
Украинский нейрохирургический журнал. 2018;(2):61-8.
Вступ
У попередшх статтях авторами наведено шфор-мащю щодо методики проведення однофотонноТ емiсiйноí комп'ютерноТ томографи (ОФЕКТ), необхщ-ноТ для ктьюсного аналiзу сцинтиграфiчних зобра-жень з розрахунком абсолютних значень об'емного мозкового кровотоку (ОМК) [1,2]. Ця методика дае змогу ктьюсно оцшити репонарну перфуз^ в зонах
штересу. Вона застосована нами для об'ективiзацiТ оцшки мозкового кровотоку в пашен^в з хрошчною вертебробазилярною недостатшстю (ВБН). Проведено пошук оптимально'!' технологи об'ективiзацiТ форму-вання раншх когштивних порушень (КП) та способу вдосконалення Тх дiагностики з використанням клшЬ ко-нейровiзуалiзацiйних та ультразвукових критерив при хрошчному зниженш кровопостачання головного
Стаття м'1стить рисунки, як! вдображаються в друкован'1Й версИу в'дт'/нках срого, в електронн'1Й — у кольор'1.
мозку (ГМ) з артерш вертебробазилярного басейну
(вбб).
З урахуванням порiвняльноí оцшки результат ультразвукового дуплексного сканування (УЗДС) i сцинтиграфiчних дослiджень з використанням розроблено'|' методики розрахунку абсолютного ОМК у пащен^в з клiнiчно визначеною хрошчною ВБН дослiдження проводили з використанням нейропси-хологiчного тестування (НПТ) та реестрацп слухо-вих викликаних потенцiалiв (ВП) головного мозку. Оскiльки скарги на розлади нейропсихолопчних функцiй уваги та оперативно' пам'ят у пашен^в з ВБН е дуже частими i заважають 'х професiйнiй дiяльностi, ми зосередили увагу на оцшц функцiй уваги та оперативно' пам'ят [3,4].
Система уваги iз середини 1980-х рокiв е одним з основних предме^в дослiджень у психологи, оскшьки домiнуе парадигма "шформацшно''' обробки". Згiдно з цiею парадигмою тзнавальна функцiя за природою е обчислювальною, розум розглядають як програмне забезпечення, а мозок - як комп'ютер. Загалом вся когштивна психолопя фунтуеться на парадигмi пара-лельно розподтеного механiзму обробки iнформацií в нейронних мережах [5-7]. Увага здшснюе "попередню настройку активностi нейронних мереж". Селекшя джерел сенсорно' iнформацií забезпечуеться прямими та зворотними зв'язками кортикальних представництв сенсорних стимулiв iз тдюрковими структурами (таламус, верхнi горбки чотирикутно' пластинки), контроль процесiв обробки шформацп здшснюеть-ся мозковими структурами задньо' частини мозку, а вони взаемод^ть з фронтальними зонами мозку, як вiдповiдають за робочу пам'ять. Поняття "робоча пам'ять" та "увага" тюно пов'язанi: щоб утримувати елемент у пам'ят потрiбна увага i навпаки, увага до певних стимулiв потребуе утримання в пам'ят клю-чово' iнформацií про них. Данi позитрон-емiсiйноí томографií та функцiональноí магнiтно-резонансноí томографи (фМРТ) свiдчать про спiльнiсть нейронних мереж, як забезпечують цi операци.
Мета: оцiнити дiагностичне значення викликаних потенцiалiв головного мозку для об'ективiзацií раннiх виявiв когнiтивних порушень, зокрема уваги та оперативноí пам'ят^ у хворих з хронiчною iшемiею у вертебробазилярному басейнi.
Матерiали i методи
На базi ДУ "1нститут нейрохiрургií iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши" обстежено 52 пащен^в (36 жiнок та 16 чоловшв) з верифiкованою хронiчною iшемiею мозку (Х1М) у ВББ. Середнiй в^ пацiентiв становив (50,9±14,3) року (вщ 48 до 71 року).
Критерiями залучення в дослiдження була наяв-нiсть скарг та симптомiв, як вiдповiдають ознакам порушення кровообiгу у ВББ, критерiями вилучення - ознаки чи об^рунтована пiдозра щодо початкових виявiв деменцií, хвороби Альцгеймера, тяжко! сома-тичноí патологií, а також дитячий вк.
1з супутнiх захворювань виявлено: артерiальну гiпертензiю (АГ) - у 35 (67,3%) пащен^в, зокрема АГ III ступеня - у 23 (44,2%), iшемiчну хворобу серця - у 14 (26,9%), порушення серцевого ритму - у 6 (11,5%), цукровий дiабет 2 типу - у 7 (13,4%).
Для верифкаци Х1М у пашен^в з ВБН використано таю методи: МРТ ГМ, оцшювали критери, запропоно-ваш [8]; УЗДС з режимом кольорового допплерiвсь-кого картування судин голови та ши за допомогою дiагностичних систем "Sonoline G-50" ("Siemens", Ымеччина) i "Toshiba Aplio MX" (Япошя). Дослiджували
екстра- та iнтракранiальнi вщдти хребтових артерiй (ХА), основну артерш (ОА), екстракранiальнi вщдЬ ли сонних артерш, проксимальш вiддiли мозкових артерш. При вiзуалiзацií екстракранiальних судин оцшювали дiаметр, анатомiчний хiд, стан судинно: стiнки, наявнiсть та структуру атеросклеротичноí бляшки, ступiнь стенозування просвiту зпдно з протоколами ECST та NASCET, проводили кшьюсну оцiнку показниюв лiнiйноí швидкостi кровотоку (ЛШК) та судинного опору [9].
Проведено сцинтиграфiчнi дослщження мозко-вого кровотоку за допомогою ОФЕКТ з 99тТс-НМАРАО на томографiчнiй гамма-камерi "E-Cam" (Siemens) з колiматором високого розподiлення (LEHR) у 14 пашен^в (9 жiнок, 5 чоловшв). Томографiчне дослщ-ження передбачало збiр 120 проекцiй, матрицю збору даних 64 х 64 чи 128 х 128. Актившсть радюфармпре-парату (РФП) становила 555-740 МБк. Реконструкцiю отриманих зрiзiв проводили в акаальнш, фронтальнiй i сагiтальнiй проекшях. Непряму ангiографiю здшсню-вали патентам у станi спокою за вщсутносп зорових подразникiв.
Обробку сцинтиграфiчних даних проводили в розробленому програмному середовищi Matlab 2016. Основними показниками для юльюсного аналiзу кiнетики РФП у сегментах головного мозку були: 1) ОМК (мл/хв на 100 г мозку); 2) питома асиметрiя накопичення РФП у сегмент ГМ правоí пiвкулi щодо вщповщного сегмента в лiвiй пiвкулi (АRL, вiдн. од.); 3) питома асиметрiя накопичення РФП у сегмент ГМ щодо мозочка лiвоí пiвкулi (А0, вiдн. од.); 4) однорщ-нiсть накопичення РФП у сегментах ГМ (P, вщн. од.) [1,2]. Аналiз гемодинамiки в сегментах ГМ проводили в стандартних зонах штересу (31) в лiвiй та правiй пiвкулях окремо. Для автоматизаци процесу побудо-ви зазначених тривимiрних 3I було розроблено вщ-повiдний атлас, який стандартним методом (на основi афiнних перетворень), реалiзованим у програмному середовищi Matlab 2016, накладався на ОФЕКТ-зоб-раження патента.
Усiм хворим проведено клiнiко-неврологiчне обстеження та нейропсихолопчне тестування (НПТ) з використанням: Монреальськоí шкали оцiнки ког-нiтивних функцiй (МоСА) [10], госпiтальноí шкали тривожностi та депресií (HADS). Нейрофiзiологiчна дiагностика передбачала реестрацiю ВП ГМ: когштивних ВП (КВП) Р300, стовбурових слухових (АСВП). Дослщження бiоелектричноí активностi ГМ проводили на 24-канальному електроенцефалографi "Brain-test" ("DX-system", Украíна). Використовували стандартну мiжнародну схему накладання електродiв "10%-20%", моно- та бiполярне вщведення [11,12]. Запис проводили в стаж спокою, шд час та тсля тестiв з функцiональним навантаженням. АСВП та КВП Р300 реестрували та оцшювали за загальноприйнятою методикою [11,13].
Для статистичного опрацювання використали: середне арифметичне значення у вибiрцi, похибку се-реднього арифметичного; для статистично значущосп вщмшност мiж групами - непараметричш методи: для бшарних ознак - критерш х2 , для порiвняння двох незалежних груп - метод Манна-Утш. Рiзницю вважали статистично значущою при p<0,05.
Результати та ix обговорення
Дизайн дослiдження наведено на схемi (Рис. 1).
Аналiз даних МРТ ГМ дав змогу встановити ознаки вогнищевих уражень iшемiчного характеру у 25 (48,1%) пашен^в. У 18 (34,6%) хворих з виявами дисциркуляторноí енцефалопатií переважали явища
перивентрикулярного лейкоареозу, дрiбних вогнищ субкортикально' та/або тдюрковоТ локалiзацiï. У 3 спостереженнях також зареестровано ознаки внут-рiшньоï та зовшшньо!' гiдроцефалiï, спричиненоï атро-фмею мозковоï тканини. Вогнищевi iшемiчнi ураження у ВББ, як вiдповiдали наслщкам перенесеного гострого порушення мозкового кровооб^у (ГПМК), зареестровано у 7 (13,4%) пащен^в: у пiвкулях мозочку - у 4 випадках, у проекци черв'яка та дорзальних вщдшах моста - у 1, у довгастому мозку - в 1, множинш вог-нища у ВББ (пiвкулi мозочка та потилична дтянка мозку) - в 1. У 2 спостереженнях виявлено ознаки перенесеного ГПМК у виглядi вогнищ шеми у великих твкулях мозку (в басейш кровопостачання середньо: мозковоï (СМА) та внутршньо! сонноï (ВСА) артерш, в обох випадках - лiвобiчнi ураження).
За даними клiнiко-неврологiчного обстеження, серед симптомiв за частотою переважали вестибу-лярнi розлади у виглядi запаморочення системного або несистемного характеру - 47 (90,3%) випадюв, головний бть - 23 (44,2%), атакая - 25 (48,1%), ве-гетативш розлади - 24 (46,2%). У 8 (15,3%) пашен^в виявлено шстагм, у 5 - диплопiю, у 3 - слабюсть кон-вергенцп, у 12 (23,1%) - координатора порушення, у 16 (30,7%) - шум у вус з одного або двох боюв, у 3 - дизартрю у 4 - легко виражеш провiдниковi розлади, у 4 - порушення за типом альтернувально-го синдрому. За анамнестичними даними, 9 хворих перенес ли ГПМК у ВББ, з них у 4 випадках воно мало транзиторний характер, у 5 - вщзначено стшю наслщки перенесеного ГПМК.
За даними УЗДС, атеросклеротичш змши судин установлено у 27 (51,9%) пашен^в. У 19 (36,5%) випадках мали м^це ознаки оклюзивно-стенотичного ураження сонних артерш. Атеросклеротичш бляшки локалiзувалися в зонах бiфуркацiï загальноï сонноï артерiï та/або у гирлi ВСА. Середне значення стено-зування становило (40,5±7,0)% за ECST-протоколом. У 3 пашен^в мала мiсце лiвобiчна оклюзiя ВСА.
УЗДС-ознаки оклюзивно-стенотичного ураження у ВББ виявлено у 8 (22,9%) хворих. Стенозування ХА встановлено в 4 випадках: у проксимальному вщд^ ХА - в 3, у дистальному вщдЫ - в 1 (з поширенням на ОА, що тдтверджено даними церебрально! анпогра-фи). У 4 пацiентiв мала мюце оклюзiя ХА. В 16 (30,8%) спостереженнях виявлено деформаци анатомiчного
ходу ХА у проксимальному вщдЫ, що розцшювали переважно як вияв гiпертонiчноï макроангiопатiï, з них у 6 (11,5%) випадках вони мали виражений характер (кутовi перегини ХА).
Оцшка гемодинамiчних показникiв у дослщжених судинах виявила, що швидкiснi показники в каро-тидному басейнi були в межах норми у 44 (84,6%) пашен^в. У системi ВББ зареестровано зниження ЛШК в екстракрашальних вiддiлах ХА в 17 (32,6%) спостереженнях, в штракрашальних вiддiлах ХА - у 29 (55,8%). Ознаки гемодинамiчного дефщиту зi зниженням ЛШК понад 20% вщ середнiх нормативних значень вщзначено в однiй або обох ХА у 19 (36,5%) спостереженнях, в основнш артери - в 13 (25,0%), у ЗМА - в 6 (11,5%).
На пiдставi даних УЗДС пашен^в розподтили на двi групи залежно вщ наявностi структурних та гемо-динамiчних змiн у ХА (за мiжнародною класифiкацiею хвороб 10 перегляду нозологи стено-оклюзувальних уражень прецеребральних та церебральних артерш мають коди 160-169 - "Ураження судин головного мозку"). До 1-ï клiнiчноï групи ввiйшли 13 пашен^в (3 жiнки та 10 чоловшв, середнiй вiк - (53,8±13,5) року) iз структурними ураженнями судин у ВББ або гемодинамiчно значущими аномалiями ХА. Стенози ХА дiагностовано у 4 випадках, оклюзiï ХА - у 4, ппоплази ХА, як супроводжувались ознаками гемо-динамiчного дефiциту - у 5.
До 2-ï групи ввiйшли 39 пашен^в (31 жiнка i 8 чо-ловiкiв, середнiй вiк - (50,3±14,4) року) без УЗ-ознак оклюзивно-стенотичного ураження ХА.
Аналiз клiнiко-неврологiчних виявiв у видшених групах показав, що у 1-й груш статистично значущо превалювали вестибулярш порушення, атаксiя, координатора розлади, частiше вiдзначали окоруховi та провiдниковi симптоми, тодi як у 2-й груш, ^м вестибулярних порушень, часпше вiдзначали головний бiль, психоастешчш вияви. У пацiентiв обох груп майже з однаковою частотою траплялися симптом вщчуття шуму в головi та вегетативнi розлади (Табл. 1).
Розподт пацiентiв на групи дав змогу встано-вити статистично значущу рiзницю у частотi виявiв окремих невролопчних симптомiв та швидкiсних показниюв кровотоку у ВББ. За даними УЗДС, у па-цiентiв 1-ï групи швидюсш показники (ЛШК) у ХА були статистично значущо нижчими (Табл. 2).
Д1агностичний блок МРТ,УЗДС,ОФЕКТ
Нсйропсихолог1чмий бяон НПТ se шкалами
НейрофЫолопчни й Блок
КЕЕГ, Викликаж лотенфали
> Об'ектив1затя ВБН:
• Юишчний синдром
• МРТ - змши тканини мозку у ВББ
• УЗД Г - змши судинно'Г стшки у ВББ (ХА)+гемодшам1чж порушення у ВББ
■ ОФЕКТ - ппоперфузт швкульна або/та сегментарна
> Зниження загального бала
> Зниження в домеж уваги
> Зниження оперативно'! пам'ят!
• Зорово-просторова дисфункфя
> Тривожжсть, депреЫя
> Астежчнийсиндром
У
• CTOB6vPOBi АСВП
• 14 латентносп niKie: III, IV, V,
• 'Гтривалосп м1жшкового штервалу III-V > KomiTHBHi (КВП РЗОО)
• ¿амплпуди П'КУ N2
• Т4 латентносп тку РЗОО
Рис. 1. Методи дiагностики раннiх порушень уваги та пам'ят у пашен^в з церебральною гiпоперфузiею (стовпчик злiва) та мета використання методу (стовпчик справа): t - збiльшення, I - зниження
Результати ОФЕКТ проаналiзовано у 7 пащен^в (середнш BiK - (62,0±5,1) року) з 1-1 групи та 7 (се-реднiй BiK - (50,2±12,8) року) - з 2-1. У пашен^в 1-1 групи ОМК фактично в уах сегментах мае тенденцiю до зниження в середньому на (7,1±2,5) мл/хв на 100 г за розробленою методикою розрахунку кровотоку. Показники однорщност та питомоТ асиметрií нако-пичення РФП мали сильний кореляцшний зв'язок (0,99) в обох групах. Це свщчить про те, що зниження перфузiТ сегментiв ГМ супроводжуеться зменшенням однорiдностi просторового розподiлу РФП. Найбтьшу рiзницю за однорiднiстю накопичення РФП мiж гру-пами вщзначено в зонах iнтересу "Nucleus", "Lobus temporalis" та "Lobus insularis" - вщ 10 до 16%. У середньому цей показник у рiзних зонах штересу в 2-й грут перевищував такий у 1-й грут на (5,9±5,1)%.
Таким чином, результати дослщжень ОФЕКТ дають пiдставу вважати, що за наявносп структурних змш у ХА ОМК у сегментах ГМ та твкулях у цтому мае тенденцiю до зниження порiвняно з пацiентами без структурних змш у ХА.
Результати НПТ у межах нормативних значень свщчили про збереження когштивних функцш: орiентування у час та просторi, сприйняття (тести називання предме^в), мовлення, повторення фра-зи, абстрактне мислення, конструктивний праксис (Табл. 3).
Сумарна оцшка (загальний бал) як штегратив-ний показник МоСА-тесту була статистично значущо нижчою, нiж нормативна: (24,240±0,372) бала проти (27,700±0,386) бала в нормi (р<0,05). Переважали змiни в блоках активна увага, короткотермшова пам'ять, оптико-просторове сприйняття. Виявлеш КП були нейродинамiчного типу.
Високошформативною виявилася госпiтальна шкала тривожност та депресií HADS. Виявлено субклЫчш вияви тривожностi у 17 (32,7%) пашен^в (у 1-й групi у 5 (38,5%), у 2-й - у 12 (30,8%)), субклЫчш вияви депреси - у 4 (7,7%).
Легк КП, якi виявлялися зменшенням толерантносп до iнтелектуальних навантажень або так зван суб'ективнi КП, не виявлен при НПТ, дiагностовано у 25,7% пацiентiв, помiрнi КП у виглядi сформованого, клiнiчно окресленого синдрому без обмеження самоспйносп патента - у 21,4% осiб. Ц пацiенти (i часто ix родич^ скаржилися на пору-шення коп-лтивних функцiй. НПТ виявляло наявнiсть у них КП. Пашенти зберiгали професшы та соцiально-побутовi компетенцп, але повсякденна дiяльнiсть потребувала вiд них значного псиxофiзiологiчного напруження, особливо при незвичних для них видах дiяльностi.
Аналiз результатiв реестрацп АСВП проводили за оцшкою латентного перiоду 6 негативних шюв i тривалостi мiжпiковиx iнтервалiв, якi вiдображують час проведення мiж генераторами I, III та V тюв i заперечують вплив периферичного компонента, а також за оцшкою ампл^удних характеристик вщповщей (Рис. 2).
Середш значення показникiв периферичних та стовбурових мiжпiковиx iнтервалiв АСВП наведено у Табл. 4. У 4 пашен^в 1-i групи зареестровано збтьшення латентностi пiкiв III, IV, V, з них у 3 були
Таблиця 1. Частота невролопчних розлад1в
Симптом Частота, %
1-ша група, n=13 2-га група, n=39 X2 Р
Запаморочення 92,3 90,9 0,0 1,0
Атакая 76,9 31,8 6,7 0,01
Диплопiя 23,1 9,1 1,3 0,25
Нiстaгм 23,1 9,1 1,3 0,25
Координaторнi розлади 46,2 9,1 6,4 0,01
Дизaртрiя 15,4 4,5 1,2 0,27
Вiдчуття шуму в головi 30,8 36,4 0,1 0,75
Провiдниковi розлади (альтернувальний синдром) 38,5 (15,4) 4,5 6,6 0,01
Вегетaтивнi розлади 46,2 40,9 0,1 0,75
Головний бть 38,5 72,7 4,0 0,05
Астенiя 30,8 45,5 0,7 0,40
Таблиця 2. Характеристика кровоплину у вертебробазилярному басейш за даними ультразвукового дуплексного сканування
Примтка: жирним шрифтом видтено показники, як вфопдно в1др1знялися в групах.
Пiкова систолiчна
швидмсть, см/с (Q, Me
Q3)
Судина 1-ша 2-га
група, група, р
n=13 n=39
Екстракрашальний 14 21
вщдт хребтовоТ артери 17* 27* 0,05
(V2) на боц ураження 22 31
1нтракрашальний 19 42
вщдт хребтово! aртерil 23* 47* 0,02
(V4) на боцi ураження 37 61
21 46
Основна aртерiя 32* 50* 0,07
41 65
Таблиця 3. Результати нейропсихолопчного тестування
Когштивна функщя 1-ша група, n = 13 2-га група, n=39 Нормативне значення Максимальна оцiнка, бал
Орieнтaцiя у чаа та м^ц 5,610±0,085 5,780±0,083 5,750±0,093 6
Пам'ять (запам'ятовування), вщтермшоване вiдтворення 3,810±0,148* 4,210±0,151* 4,450±0,154 5
Увага i лiчбa, повторення 5 цифр, повторення цифр у зворотному порядку, реакшя на кожну букву "А", сершне вiднiмaння 4,740±0,103* 4,960±0,031* 5,530±0,075 6
Загальний бал за шкалою МоСА 24,240±0,372* 23,580±0,692* 27,700±0,386 30
* Пор1вняння показниюв проводили за t-критерieм.
* - Статистично значуща (р<0,05) вiдмiннiсть вщ нормативного значення.
ознаки оклюзи ХА, в 1 - стенозу ХА в штракрашаль-ному вщдЫ (V4-cerMeHTi) з переходом на ОА. За да-ними УЗДС, у BCix пащен^в виявлено декомпенсацiю кровотоку у ВББ.
У вах пащен^в сторона збiльшення латент-ностi тюв III, IV, V та мiжпiкових iнтервалiв III-V збiгалася зi стороною ураження ХА. Порушення (гальмування) проведення на рiвнi III-V вказуе на патолопчш змiни на рiвнi стовбура мозку. В пащен^в 2-1 групи не зареестровано збшьшення латентностi компонен^в АСВП i тривалостi мiжпiкових iнтервалiв. Це дае пiдставу припустити, що дослiдження АСВП е прогностично шформативним у пацiентiв з оклюзивно-стенотичним ураженням судин у ВББ.
У бшьшосп випадюв бiоелектрична активнiсть мозку тд час запису ЕЕГ у стаж спокою характеризувалася низькоампл^удною повшьною полiморфною активнiстю: в 1-й грут - у 46,2% пацiентiв, у 2-й - у 58,9%, (p>0,05). За частотою переважали низькоампл^удш електоенцефалограми. Зниження ампл^удних та просторових характеристик а-ритму та переважання ß-ритму вщзначено в 1-й групi у 5 (38,5%) випадюв, у 2-й - у 19 (48,7%). Статистично значущоТ рiзницi мiж групами не виявлено. Нормальний зональний розподш а-ритму спостер^али у 24 (46,5%) випадкiв: у 1-й грут - у 30,8%, у 2-й - у 51,3%.
За даними КВП, максимальна частота помилок (хибних спрацювань) при ф^саци та тдрахунку зна-чущого стимулу в 1-й грут становила близько 15%, у 2-й грут - близько 7%, середня швидюсть реакци фксаци стимулу - вщповщно (287±7) i (281±5) мс.
Найбiльшi вщхилення вiд нормативних значень в обох групах вщзначено в амплiтудах тюв N2 та Р3
(Р300). Компонент Р3 вiдображуe фазу розпiзнання стимулу, характеризуе процес концентрацií спрямованоТ уваги. Зниження ампл^уди пiку N2 зареестровано у 30 (57,7%) пашен^в: у 6 (46,2%) 1-Т групи та 24 (61,5%) 2-Т групi (р>0,05). Амплiтуднi характеристики пiка Р300 наведено у Табл. 5. Зниження ампл^уди зареестровано у 7 (53,8%) пащен^в 1-Т групи та 12 (30,7%) - 2-Т (р>0,05). ЗначущоТ мiжпiвкульноТ асиметрiТ показникiв амплiтуди в обстеженоТ когорти пацiентiв не виявлено.
Одним з основних показниюв КВП е латентшсть пiка Р300, який пов'язують iз процесом прийняття рiшення та запам'ятовуванням. Середш значення показникiв латентност Р300 у групах наведено у Табл. 6. МНжтвкульна асиметрiя показниюв латен-тностi Р300 не виражена. Збшьшення латентност Р300 щодо в^овоТ норми зареестровано у 5 (38,5%) пащен^в 1-Т клiнiчноТ групи та 10 (25,6%) - 2-Т групи. Кл^чний приклад реестраци КВП у патента 1-Т групи наведено на Рис. 3.
Таблиця 4. Значення мiжпiкових iнтервалiв (мс) акустичних стовбурових викликаних потенцiалiв
Кл^чна група 1нтервал I-III 1нтервал III-V
середне значення норма середне значення норма
1-ша, n=13 2,14±0,17 2,1 2,02±0,32 * 1,9
2-га, n=39 2,04±0,10 1,98±0,21
* В1дм1нн1сть показника в1д норми е статистично значущою (р<0,05).
А
2,2 к.
Оги IV!. слева
± ЮО дБ SPL
'лев., М 2 - Cz л е в . л и п си э а
8 IV! о
Б
Номер треку Вiдведення Мiжпiковий iнтервал Тривалкть штервалу, мс Норма, мс Вщхилення вщ норми, % Бш стимуляцм Стимул, дБ SPL Тривалкть стимулу, мс
1,1 к. M2-Cz I-III 2,33 2,1 Немае Правий ±100 0,1
III-V 1,95 1,9 Немае
I-V 4,28 4,0 Немае
2,1 к. M1-Cz I-III 2,07 2,1 Немае Лiвий ±100 0,1
III-V 1,91 1,9 Немае
I-V 3,98 4,0 Немае
Рис. 2. Акустичш стовбуровi викликаш потен^али, зареестрованi у пацiента 53 роюв з 2-Т клiнiчноT групи (А). Таблиця розрахунку параметрiв мiжпiкових iнтервалiв I-III, III-V та I-V (Б)
Таким чином, у пащенлв з хрошчноТ iшемieю у ВББ установлено статистично значущо бiльшу частоту вiдхилення показниюв АСВП та КВП вiд нормативних значень (р = 0,041).
Ре€страцiя КВП (в oddbaN-парадигмО дала змогу проаналiзувати параметри компонент КВП Р300 як показники еташв обробки iнформацiТ' в нейронних мережах мозку. В iнтервалi вщ 250 до 400 мс позитивн компоненти Р300 у вiдповiдь на значущi стимули (Р3б) рееструють у вщповщь на стимули, пiсля яких спостер^аеться моторна чи когнiтивна дiя (натискання кнопки чи пiдрахунок ктькост стимулiв) [7]. Вважають, що компонента Р3б вiдображуе активнiсть "блакитного мкця" (Locus caeruleus) стовбура мозку - фазичне збтьшення притоку вхiдноТ' активной в кору, iндуковане нейронами Locus caeruleus шляхом продукцп норадреналшу. Компоненти, подiбнi до Р3б, рееструють у базальних гангтях, ядрах таламуса, зонах лобово-потиличноТ кори пiд час
активного тестового завдання, коли увага патента сконцентрована на детекцп девiантних стимулiв, якi потребують натискання кнопки. За одшею з гiпотез [7] функцюнальне значення цiеT компоненти Р300 полягае у вщображенш оновлення робочоТ пам'ятi пiсля появи будь-якого цiльового стимулу. У вiдповiдь на несподiвану i помiтну змiну в сенсорнш стимуляцiT' збiльшуеться амплiтуда бiльш ранньоТ компоненти Р3а, яка вiдображуе орiентовну реакцiю на цю змiну. Як мМмум два нейромедiатори впливають на ампл^уду Р3а: норадреналiн (на рiвнi лм'яноТ i моторно-премоторноТ дiлянок кори) та ацетилхолш, який вiдiграе важливу роль у регуляци активностi ппокампа (пов'язаноТ з процесами пам'ятi) [5-7].
Установлено кореляцшний зв'язок мiж змшами нейрофiзiологiчних параметрiв КВП i вегетативних шюрних потенцiалiв та патогенетичними мехашзмами розвитку та стадiйностi Х1М, а також мiж характеристиками стану судинноТ стiнки i церебрально'' гемодина-
Таблиця 5. Показники амплiтуди пка Р300 (мкВ)
Показник 1-ша група, n=13 2-га група, n=39
Ме Q1-Q3 Ме Q1-Q3
Ампл^уда Р300 справа 5,43 0,879,98 8,24 3,4712,42
Ампл^уда P300 злiва 6,17 1,379,11 8,46 4,2111,95
Прим'гтка: Ме - мед1ана; Q1-Q3 ¡нтервал Q 25%-Q 75%.
м1жквартильнии
Таблиця 6. Показники латентного перюду пiка Р300 (мс)
Показник 1-ша група, n=13 2-га група, n=39
Ме Q1-Q3 Ме Q1-Q3
Латентшсть Р300 справа 367 343373 354 324365
Прим'гтка: Ме - мед1ана; Q1-Q3 - м1жквартильний ¡нтервал Q 25%-Q 75%.
А
1 00 мс 4 мкВ
Ш:
г> и / о
усреднейий/артефактов: 32/1 значимый
Номер треку Вщведення Компо нент Латентшсть шка, мс Норма, мс
1,1 к. C3-A1 P1 45,7
N1 85,4
P2 148
N2 312
P3 357 340
N3 427
1,2 к. C4-A2 P1 43,1
N1 89,4
P2 152
N2 294
P3 366 340
N3 445
Рис. 3. Когштивш викликанi потенцiали, зареестрованi у патента 66 рокiв з 1-Т клЫчноТ групи: А - запис довголатентних юркових потенцiалiв: на 1-му треф - усереднених значущих, на 2-му треф - усереднених незначущих; Б -таблиця розрахунку параметрiв КВП P300 для тка Р3 у вiдведеннях C3-A1 та C4-A2
мки у хворих на Х1М [14]. Ц результати узгоджуються з отриманими нами у пашен^в з легкими та помiрними КП на xni декомпенсаци кровотоку у ВББ (з урахуван-ням оклюзивно-стенотичних змiн [15]. Якщо згiдно з Унiфiкованим клiнiчним протоколом [16] у па^ен^в з деменщею судинного походження КВП та ОФЕКТ розглядаються як "необов'язковi дiагностичнi тести", то у дослщженого нами контингенту використання саме цих методiв ^тотно пiдвищувало виявлення ознак КП. Виявлено численш кореляцiйнi зв'язки мiж показниками когштивно!' дiяльностi, з одного боку, та станом церебрально' гемодинам^и - з другого [17], як свщчать, що одним iз шляхiв реалiзацiï негативного впливу на когштивш функцiï е погiршення церебральноï гемодинамки. Важливiсть дослiдження КВП у пашен^в навiть на умовно доклiнiчнiй стади КП зазначають також iншi автори [5,6].
Зазначен нейрофiзiологiчнi особливостi КВП Р300 разом з нешвазившстю, вщносною простотою реест-рацiï, доступнiстю в клЫчних умовах та невеликою вартютю зумовлюють дiагностичну цiннiсть реестрацiï КВП у пашен^в з Х1М.
Результати комплексного дослщження у пацiентiв з Х1М у ВББ свiдчать про доцшьшсты видiлення двох груп пашен^в за результатами УЗДС: з наявшстю структурних та гемодинамiчно значущих порушень у ХА та без таких змш. Установлено статистично значущу рiзницю мiж групами за частотою зниження швидюсних показникiв кровотоку у ВББ, тенденшю до зниження ОМК у сегментах ГМ та пiвкулях у цшому (гiпоперфузiю за даними ОФЕКТ), переважання серед невролопчних симптомiв атаксп, координаторних i провiдникових розладiв, а також частоту раншх виявiв КП у доменах уваги та пам'ятк
Висновки
У пашен^в з ознаками декомпенсаци кровотоку у ВББ (за даними УЗДС) виявлено змши парамет-рiв АСВП: збiльшення латентностi тюв III, IV, V i тривалосп мiжпiкового iнтервалу III-V.
За результатами дослщження КВП установлено: статистично значущi змiни показника, який вiдображуе процес концентраци спрямованоï уваги (амплiтуди тка N2), бiльше нiж у половини обстежених пацiентiв в обох групах; вщхилення латентностi пiка Р300, який пов'язаний iз процесом прийняття ршення i запам'ятовуванням, зокрема бiльшу частоту в грут пашен^в зi структурними змiнами в ХА.
Зниження церебрально!' та репонарно!' пер-фузiï у ВББ може супроводжуватися помiрними КП у доменах уваги та оперативноï пам'ят^ що можна об'ективiзувати за допомогою нешвазивних нейро-фiзiологiчних методiв дослiдження: АСВП та КВП.
Розкриття шформацп
Автори не мають конфлiкту iнтересiв щодо будь-яких препара^в, матерiалiв, пристроïв, методiв, використаних у цьому дослщженш, або результатiв, зазначених у цш статтi.
References
1. Nikolov NA, Makeyev SS, Yaroshenko OYu, Novikova TG, Globa MV. Quantitative evaluation of the absolute value of the cerebral blood flow according to the scintigraphic studies with 99mTc-HMPAO. Research Bulletin of the National Technical University of Ukraine "Kyiv Politechnic Institute". 2017;11(1):61-68. doi: 10.20535/1810-0546.2017.1.91646.
2. Kulikov VP, Kirsanov RI, Zasorin SV, Shulgina LE, Dicheskul ML,
Bespalov AG, Khorev NG, Subbotin YG. Standarty dupleksnogo skanirovaniya sosudov. 3rd ed. [Internet]. Barnaul: Altai State Medical University; 2012. Russian. [cited 2018 March 14].
Available from: http://amipdo.ru/uploads/duplex.pdf
3. Gafarova NV. [Influence of personal characteristics on social and professional disadaptation on the example of research of medical workers]. Bulletin of the South Ural State University. Series: Psychology. 2011; (42): 84-89. Russian. Available from: https://elibrary.ru/item.asp?id=17112847
4. Golonka K, Mojsa-Kaja J, Gawlowska M, Popiel K. Cognitive Impairments in Occupational Burnout - Error Processing and Its Indices of Reactive and Proactive Control. Front Psychol. 2017 May 1;8:676. doi: 10.3389/fpsyg.2017.00676. eCollection 2017. PubMed PMID: 28507528; PubMed Central PMCID: PMC5410591.
5. Kasatkin DS. [Current strategy of treatment of cognitive impairment: potential points of application of drugs used for treatment of cognitive functions]. ZhNevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2014;114(3):114-21. Review. Russian. PubMed PMID: 24795931.
6. Gnezditskiy VV, Chatskaya AV, Korepina OS, Klochkova OI. Assesment of the operative memory capacity based on endogenous evoked potentials (P300 method) without neuropsychological testing. Annaly of clinical and experimental neurology. 2016;10(1):27-34. Russian. Available from: https:// elibrary.ru/item.asp?id=25948115
7. Kropotov YD. Kolichestvennaya EEG, kognitivnyye vyzvannyye
potentsialy mozga cheloveka i neyroterapiya Donetsk:Izdatel' Zaslavskiy A.YU.; 2010. Russian.
8. Levin OS. Diagnostika i lecheniye distsirkulyatornoy entsefalopatii: metodicheskoye posobiye. Moscow: MAI; 2010. Russian.
9. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, Cates CU, Creager MA, Fowler SB, Friday G, Hertzberg VS, McIff EB, Moore WS, Panagos PD, Riles TS, Rosenwasser RH, Taylor AJ; American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Stroke Association; American Association of Neuroscience Nurses; American Association of Neurological Surgeons; American College of Radiology; American Society of Neuroradiology; Congress of Neurological Surgeons; Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Interventional Radiology; Society of NeuroInterventional Surgery; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Surgery; American Academy of Neurology and Society of Cardiovascular Computed Tomography. 2011 ASA/ACCF/ AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. Stroke. 2011 Aug;42(8):e420-63. doi: 10.1161/ STR.0b013e3182112d08. PubMed PMID: 21282494.
10. Zaharov VV. [Neuropsychological tests. The need for and the possibility of applying] CONSILIUM MEDICUM. 2011; 13 (2): 82-0. Russian. Available from: https://medi.ru/info/11155/
11. Zenkov LR. Ronkin MA. Funktsional'naya diagnostika nervnykh bolezney: rukovodstvo dlya vrachey. Moscow: MEDpress-inform; 2004. Russian.
12. Guidelines and Consensus Statemens [Internet]. American Clinical Neurophysiology Society; 2018. Available from: http:// www.acns.org/practice/guidelines
13. Gnezditskiy VV, Korepina OS. Atlas po vyzvannym potentsialam mozga. Ivanovo: Izd.-poligraf. kompleks "PresSto"; 2011. Russian.
14. Demchenko AV. [Cognitive evoked potential P300 in chronic cerebral ischemia]. Ukrainian Neurological Journal. 2016;(3):13-9. Ukrainian. Available from: http://nbuv.gov. ua/UJRN/UNJ_2016_3_13-19.
15. Gulli G, Khan S, Markus HS. Vertebrobasilar stenosis predicts high early recurrent stroke risk in posterior circulation stroke and TIA. Stroke. 2009 Aug;40(8):2732-7. doi: 10.1161/ STROKEAHA.109.553859. PubMed PMID: 19478210.
16. [Unified clinical protocol of primary, secondary (specialized), tertiary (highly specialized) and palliative care: "Dementia"]. [Internet]. Ministry of Health of Ukraine: Register of medical and technological documents. Ukrainian. Available from: http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2016_736_ Demencia/2016_736_YKPMD_Dem.pdf
17. Bachinskaya NYu, Kopchak OO. [Role of modifiable risk factors in the development of mild cognitive impairment in patients with chronic cerebrovascular insufficiency and metabolic syndrome]. Ukrainian Neurological Journal. 2014;(1):53-60. Ukrainian. Available from: http://nbuv.gov.ua/UJRN/UNJ_ 2014_1_10.
