CC BY
42
Орипнальна стаття
УДК 616.831-005:616.134.9-007.271-07-089 Зозуля К.М.
Вщдшення нейрохiрургiT, Житомирська обласна клЫчна лкарня iM. О.Ф. Гербачевського, Житомир, Укра'Тна
Переваги оперативного лiкування порушень Kp0B006iry головного мозку у вертебробазилярному басейнi за вертеброгенного ураження хребтових артерш
Вступ. Полiпшення якостi життя хворих за iшемiчного ураження головного мозку внаслщок порушення кровообiгу у вертебробазилярному басейш (ВББ) значною мiрою залежить вщ адекватного використання хiрургiчних методiв з приводу стенозу хребтових артерш (ХА).
Матер1али i методи. Проаналiзованi результати хiрургiчного лiкування 54 хворих з приводу порушення кровооб^у головного мозку (ПКГМ) у ВББ внаслщок екстравазального звуження ХА. Всi оперативш втручання були реконструктивнi деоклюзуючi, Т'х виконували з використанням мiкрохiрургiчноT техшки. Пiсля операцiT хворi перебували тд спостереженням протягом 3 рокiв.
Результати. Оперативш втручання з приводу стенотичного ураження ХА за розробленими критерiями дозволяють досягти позитивного гемодинамiчного ефекту, який супроводжуеться ознаками клiнiчного полтшення стану, що встановлене пiд час обстеження бтьш нiж 95% оперованих, у яких консервативне лiкування не змшювало перебiг захворювання. ОперацiT на мапстральних вiддiлах ХА мають обмежеш протипоказання, як правило, загально хiрургiчнi, Тх можна виконувати навiть у тяжко хворих.
Висновки. Реконструктивш операци з приводу стенозу е найбтьш прийнятним методом вибору у бшьшосп хворих при недостатностi кровообiгу у ВББ, спричиненш стенозом ХА. Розширення показань до виконання реконструктивних оперативних втручань на ХА сприятиме полтшенню умов подальшого вiдновного лiкування пащен^в за недостатностi кровообiгу головного мозку у ВББ. Ключовi слова: остеохондроз хребта, порушення кровооб/гу головного мозку, вертебробазилярний басейн, хребтовi артерп, вертебробазилярна недостатн/сть, стеноз, х/рурпчне л/кування.
Укр. нейpохipypг. журн. — 2013. — №3. — С. 30-33.
Над/йшла до редакцп 16.05.13. Прийнята до публ/кацп 11.07.13.
Адреса для листування: Зозуля Костянтин Миколайович, Вщдлення нейрох/рургп, Житомирська обласна кл/н/чна л/карня iM. А.Ф. Гербачевського, вул. Червоного Хреста, 3, Житомир, УкраУна, 10003, e-mail: [email protected]
Вступ. Порушення кровооб^у в хребтових (ХА) i основнш артерiях часто (майже у 88% хворих) е проявом шийного остеохондрозу в початковi перюди хвороби [1, 2]. Захворювання закономiрно супроводжуеться втратою працездатносп, хрошчною дисцир-куляторною енцефалопа^ею, шийною мiелопатiею або iшемiчним iнсультом з значною iнвалiдизацiею пашен^в.
Частота циркуляторних розладiв в басейш крово-постачання ХА становить 25-30% в структурi порушень кровооб^у головного мозку (ПКГМ) та до 70% — його перехщних форм [3-6].
За даними л^ератури, тимчасовi неврологiчнi прояви вертебробазилярноТ недостатност (ВБН) можуть прогресувати до завершеного iнсульту протягом 2-5 рокiв у 30-50% хворих, що зумовлюе швалщиза^ю майже 80% при гострому ПКГМ. ^м того, гостре ПГКМ в басейш кровопостачання ХА може виникати за типом стовбурового шсульту, небезпечного для життя (до 75% летальности [7, 8].
Попри використання в комплекс консервативного лкування судинних, антикоагулянтних, протиагреган-тних та метаболiчно-вiдновних препара^в, швалщи-зацiя працездатних пацiентiв переважно середнього вку внаслiдок судинних розладiв у ВББ досить висока i мае тенденцiю до збiльшення через ускладнення та
стшю залишковi наслщки. Це, зокрема, свiдчить про обмеження засобiв терапевтичного впливу на рiзнi складовi iшемiчного мозкового iнсульту.
Саме тому при ПКГМ у ВББ в деяких клЫчних ситуашях доцтьним вважають радикальне лiкування на пiдставi уточнення причин у раннiх стадiях хвороби при появi транзиторних клш^о-невролопчних ознак.
Прогрес лiкування iшемiчного ураження головного мозку значною мiрою оснований на розвитку та поширенш хiрургiчних методiв, якi включають сучас-ну iнструментальну дiагностику та реконструктивш втручання на судинах.
Розширення показань до оперативних втручань та розробка сучасних технологш реконструктивних операцш на ХА забезпечують полтшення результат лкування ПКГМ у ВББ, тому потрiбне подальше пог-либлене вивчення з використанням сучасних методiв клiнiчних дослщжень за оптимальним дiагностичним алгоритмом [9, 10].
Матерiали i методи дослщження. ПроаналЬ зованi результати хiрургiчного л^ування 54 хворих з приводу ПКГМ у ВББ в клш^ за перюд з 2002 по 2006 р.
Перед виконанням операци на мапстральному сегмент ХА всiм хворим проводили консервативне
© Зозуля К.М., 2013
л^ування та повне клш^о-невролопчне й шструмен-тальне обстеження, що включало комп'ютерну (КТ), магшторезонансну (МРТ) томографiю та анпографю ультразвукову допплерографiю (УЗДГ), однофотонну емiсiйну КТ (ОФЕКТ) головного мозку, церебральну анпограф^ (ЦАГ).
Пiсля комплексно! оцшки клiнiчноí ситуацií, зва-жаючи на неефектившсть тривалого консервативного лiкування, кожному хворому запропоноване хiрур-гiчне лкування, що найбiльш вiрогiдно забезпечуе позитивний результат.
Для тдвищення ефективностi оперативного втручання кожному хворому проводили шдивщуалЬ зовану передоперацшну пiдготовку, застосовували оптимальне загальне знеболювання пiд час операци, медикаментозне та дiагностичне забезпечення ран-нього пiсляоперацiйного перiоду.
Оперативнi втручання були реконструктивни-ми, деоклюзуючими, спрямованими на оптимiзацiю напрямку та штенсивност току кровi по ураженому сегменту артерп. Пiсля операцií хворi перебували тд спостереженням протягом 3 роюв, !м проводили контрольне обстеження, що включало кл^чш, елек-трофiзiологiчнi тести, УЗДГ, за необхщност — методи об'ективiзaцií показникiв гемодинамiки (ЦАГ). ЦАГ здшснювали обов'язково при збiльшеннi ступеня стенозу або появi ознак рецидиву стенозу оперовано! артерií. Необхiдною складовою всiх операцiй було використання мiкрохiрургiчноí технiки та адекватного iнтраоперацiйного збтьшення.
Оперованi 11 хворих, з них 2 — повторно з приводу рецидиву стенозу ХА.
Результати та ix обговорення. За даними комплексного обстеження встановлений клЫчний дiагноз за класиф^ащею ВООЗ (наведено за Б.С. Втенським). За об'ективноí оцшки кл^чно'|' ситуацií, неефективностi тривалого консервативного лкування у хворих встановлювали показання до хiрургiчного втручання.
Складнiсть прийняття ршення пацiентами та íх родичами, незважаючи iнодi на тяжкий стан, надання згоди на оперативне втручання посилювалися тим, що хворi протягом тривалого часу перебували тд спостереженням клшщислв рiзних спецiальностей. Тривале л^ування, напрямки, строки та обсяг якого практично визначеш уявленням про патогенез iшемiч-ного ураження головного мозку, мало непрогнозоваш наслiдки. У бшьшосп ситуацiй лiкувальний комплекс включав типовi засоби, спрямованi на стаб^за-шю артерiального тиску, полiпшення реологiчних та регулящю зсiдальних властивостей кровi у гострому перiодi ПКГМ, використання вазоактивних, р е о тр о п н и х та н е й р о п р о те к то р н и х препара^в у стадií хронiчного переб^у iшемiчного iнсульту. Застосування фар-маколопчного впливу на вегетативну нервову систему було ситуацшним, несистематизованим, без достатнього патогенетичного обг'рунтування.
Консервативне лкування проводили без визначення першопричини дефiциту кровопостачання головного мозку, якою,
як правило, е стенотичне ураження одшею або обох ХА, частою складовою якого був 1х вертеброгенний стеноз. Пщ час обгрунтування показань до оперативного втручання, перш за все, аналiзували значення деяких показниюв (див. таблицю).
Пюля оцшки даних, а також з огляду на те, що оперативне втручання проводили за шдивщуальними показаннями, об'еднали сукупш патолопчш ознаки, отримаш як на етат клiнiко-iнструментальноí дiaгнос-тики так i аналiзу даних анамнезу, на пiдставi чого визначенi яюсш i кiлькiснi показники та висновки, як об^рунтовували показання чи протипоказання до виконання оперативного втручання.
I. Верифковаш за даними ЦАГ змши форми та дiаметра ХА е об'ективною ознакою и стенозу.
II. Виявленi за даними ЦАГ функцiонуючi джерела колатерального кровопостачання ВББ не забезпечу-ють компенсацiю порушеного кровооб^у.
III. Сукупнiсть даних анамнезу, невролопчних ознак ПКГМ у ВББ, за якими формують дiагноз ПКГМ, ВБН, хронiчноí недостатностi кровообiгу головного мозку, наявшсть iритативно-компресiйного синдрому ХА, синдрому грудного виходу тощо, е клЫчними оз-наками стенозу екстракранiального сегмента ХА.
IV. Хрошчна ВБН спричиняе значш та поширенi змiни речовини мозку, як за даними нейровiзуaлiзую-чих методiв дослiдження (КТ, МРТ) е ознаками ХА, що спричиняе поширеш та виражеш дегенеративно-дис-трофiчнi змiни в рухових сегментах шийного вiддiлу хребта (ШВХ), атрофiю речовини мозку, зовшшню та внутрiшню пдроцефал^ нормотензивного типу, появу вогнищ iшемiчного ураження в басейнi кровопостачання плок основноí артерií.
V. Наявшсть прогресуючоí соцiальноí дизадапта-цií, в тому чи^ iнвалiднiсть, що е проявом стшких патологiчних змiн гемодинамки у ВББ.
Встановлення у хворого вах наведених ознак свiдчить про судинно-мозкове порушення у стадií декомпенсаци i безперспективнiсть подальшого консервативного лкування.
Достовiрно доведено, що продовження консервативного л^ування у таких пащен^в не змiнюе перебiг захворювання. Абсолютною перевагою за таких умов е хiрургiчний споаб усунення мехaнiчноí перешкоди кровотоку та вiдновлення прохщност ХА. Вже пiсля
Показники, що характеризують групу хворих з ПКГМ
Критерш Кшьмсть хворих
абс. %
Прогресування вогнищевих неврологiчних i загальномозкових симптомiв 54 100
Неефективнiсть консервативного лкування 54 100
Стеноз судин 54 100
CTyniHb стенозу,% дiаметра просвiту понад 70 32 59,26
50-70 17 31,48
менше 50 5 9,26
Недостaтнiсть колатерального кровообiгу 49 90,74
Наявшсть синдрому «обкрадання» 8 14.81
Стiйке порушення кровотоку в ВББ 25 46,3
Збтьшення частоти iшемiчних атак 26 48,15
Поеднана пaтологiя ХА (гiпоплaзiя, стеноз устя, aномaлií входу, ураження обох ХА) 25 46,3
вщновлення току KpoBi шанси на ycnix подальшого вiдновного лiкування значно збiльшувалися.
Стенозування обох ХА, послщовшсть виконання оперативного втручання визначали, зважаючи на особливост анатомiчних умов функцiонування ХА в мапстральних вiддiлах, а саме: за двобiчного стенозу ХА в першу чергу виконують операцiю на субдомЬ нантнiй артерií. Пiсля вiдновлення адекватного кровотоку по нш створюються умови для втручання на домшантнш судинi, манiпуляцií на якiй стають менш небезпечними.
Недотримання цieí послiдовностi або неповне забезпечення кровотоку по оперованш першою ХА може спричинити попршення стану хворих.
Проте, наявнiсть тшьки стенотичного ураження ХА не е показанням до оперативного втручання, лише поеднання стенозу з вертеброгенним та веге-тативно-нервовим компонентом, як посилюють як рефлекторний спазм, так i механiчне звуження артерií внаслiдок стискання, обГрунтовують критерií вибору лiкувальноí тактики.
Цю тезу пiдтверджують результати радикального лкування 5 хворих, у яких ступшь стенозу ХА був меншим 50%, проте, вираженiсть клiнiчних ознак та стшюсть ВБН визначили тактику |'х лiкування.
Узагальнюючи викладене, ми сформували по-казання до оперативного втручання з приводу вер-теброгенного стенозу ХА.
1. Наявнють хрошчноТ та прогресуючоí судинно-мозковоí недостатностi з переважанням вогнищевих неврологiчних проявiв ураження стовбурово-мозоч-кових структур.
2. Поеднання клшко-невролопчних проявiв за-хворювання з даними, що свiдчать про:
A. наявнють поширених дегенеративно-дистро-фiчних змiн в рухливих сегментах ШВХ (спондилогра-фiя з функцiональними пробами, МРТ ШВХ);
Б. наявнють гемодинамiчних ознак стен озування на пiдставi виявлених порушень як лiнiйного, так i об'емного кровотоку (комплексы ультразвуковi до-слщження);
B. наявнiсть змiн, що свщчать про дисцирку-ляторну енцефалопатiю чи гостре ПКГМ в басейнi кровопостачання плок основноí артерií (КТ, МРТ головного мозку);
Г. наявнють доведених патолопчних вазототч-них змiн, що характеризують ступiнь та вираженiсть стенозу (рентгеноконтрастна ЦАГ), компенсащю колатерального кровотоку та парадоксальш судиннi феномени.
3. Збтьшення частоти транзиторних iшемiчних атак на xni iснування попереднiх критерiíв.
Гостре ПКГМ у ВББ, спричинене доведеним на пiдставi аналiзу попереднiх критерив вертеброгенно-го стенозу ХА, унеможливлюе завершення iнсульту зворотнiми змiнами кл^чних проявiв та невролопч-ного дефщиту.
Рiшення про тактику лiкування може бути i аль-тернативним при поеднанш, наприклад, даних мор-фолопчних дослiджень, що свiдчать про наявнють вертеброгенного стенозу ХА, з результатами функ-
цюнальних дослiджень, якi свiдчать про вщсутнють гемодинамiчних наслiдкiв стенозу. Такою альтернативою може бути консервативна тератя в поеднанш з мЫмально швазивними оперативними втручаннями (транслюмiнальна анпопластика, стентування).
Оперативне втручання мало перспективне за наявност сталого та вираженого ключного е^ва-ленту ураження судин у виглядi синдрому Меньера, кохлеовестибулярноТ форми ВБН, якi супроводжують-ся виявленою за даними ЦАГ асиметричною будовою вертебробазилярного судинного комплексу, найчастЬ ше у виглядi аплазiТ або ппоплази однiеТ ХА та значноТ гiпертрофiТ контралатеральноТ ХА.
Отриманi результати свщчать про правильнiсть вибору хiрургiчного методу лiкування ураження ХА як причини ВБН в басейш Тх кровопостачання, якi iснують переважно в прогресуючих та хронiчних клiнiчних варiантах.
Висновки. 1. Додержання розробленого дiагнос-тичного алгоритму пiд час встановлення показань до виконання оперативного втручання зумовлюе Тх систематизашю i створюе реальнi умови для збшь-шення кiлькостi пацiентiв, у яких можливе виконання хiрургiчного втручання.
2. Реконструктивш операцiТ з приводу стенозу ХА е найбтьш прийнятним методом вибору лкування у хворих за ВБН. Розширення показань до виконання реконструктивних оперативних втручань на ХА сприятиме полтшенню умов подальшого виновного лкування пацiентiв з приводу ВБН.
Список л^ератури
1. Мамонова Е.Ю. Нарушения мозкового кровообращения при
шейном остеохондрозе / Е.Ю. Мамонова // Мед. наука и образование Урала. — 2010. — Т.11, №2. — С.24-26.
2. Челышева И.А. Особенности клиники острых нарушений мозкового кровообращения на фоне артериальной гипертензии у больных с шейным остеохондрозом / И.А. Челышева, А.Ю. Ежков // Вестн. Иван. мед. академии.
— 2010. — Т.15, №2. — С.26.
3. Абдуллаев Р.Я. Допплерография в неврологической практике / Р.Я. Абдуллаев. — Х.: Право, 2003. — 128 с.
4. Луцик А.А. Хирургическое лечение пациентов с шейным остеохондрозом / А.А. Луцик, В.В. Казанцев // Хирургия позвоночника. — 2008. — №4. — С.24-29.
5. Диагностика и лечение больных с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном басейне / Р.З. Лосев, В.Н. Николенко, И.И. Шоломов, А.М. Хачатрян // Сарат. Науч.о-мед. журн. — 2009. — Т.5, №4. — С.629-634.
6. Абдуллаев Р.Я. Клиника и допплерография при синдроме
позвоночной артерии / Р.Я. Абдуллаев, В.Г. Марченко, В.И. Калашников // Междунар. мед. журн. — 2006. — Т.12, №3. — С.139-142.
7. Сысун Л.А. Морфологический субстрат синдрома позвоночной артерии / Л.А. Сысун // Междунар. мед. журн.
— 2008. — Т.14, №3. — С.100-103.
8. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения / Н.В. Верещагин. — М.: Медицина, 1980. — 310 с.
9. Абельская И.С. Рентгенологическая семиотика и гемодина-
мические показатели у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника / И.С. Абельская, И.В. Бегун // Мед. визуализация. — 2007. — №4. — С.91-99.
10. Метелкина Л.П. Современные аспекты диагностики аномалий и деформаций позвоночной артерии / Л.П. Метелкина, Н.В. Верещагин // Нейрохирургия. — 2005.
— №4. — С.7-12.
Зозуля К.Н.
Отделение нейрохирургии, Житомирская областная клиническая больница им. А.Ф. Гербачевского, Житомир, Украина
Преимущества оперативного лечения нарушений кровообращения головного мозга в вертебробазилярном бассейне при вертеброгенном поражении позвоночных артерий
Вступление. Улучшение качества жизни больных при ишемическом поражении вследствие нарушения кровообращения головного мозга (НКГМ) в вертебробазилярном бассейне (ВББ) в значительной степени зависит от адекватного использовании хирургических методов лечения стеноза позвоночной артерии (ПА).
Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 54 больных по поводу НКГМ в ВББ вследствие экстравазального сужения ПА. Все оперативные вмешательства были реконструктивными деоклюзирующими, их выполняли с использованием микрохирургической техники. После операции больные находились под наблюдением в течение 3 лет. Результаты. Оперативные вмешательства по поводу стенотического поражения ПА выполнены в соответствии с разработанными критериями, позволяют достичь позитивного гемодинамического эффекта, который сопровождается признаками клинического улучшения состояния, что установлено по данным обследования более чем 95% оперированных, у которых консервативное лечение не изменило течения заболевания. Операции на магистральных отделах ПА имеют ограниченные противопоказания, как правило, общехирургические, их можно выполнять даже у тяжело больных.
Выводы. Реконструктивные операции по поводу стеноза ПА являются наиболее приемлемым методом выбора у большинства больных при недостаточности кровообращения в ВББ, обусловленной стенозом ПА. Расширение показаний к выполнению реконструктивных оперативных вмешательств будет способствовать улучшению условий дальнейшего восстановительного лечения пациентов при недостаточности кровообращения в ВББ.
Ключевые слова: остеохондроз позвоночника, нарушение кровообращения головного мозга, вертебробазилярный бассейн, позвоночные артерии, вертебробазилярная недостаточность, стеноз, хирургическое лечение.
Укр. нейрохирург. журн. — 2013. — №3. — С. 30-33.
Поступила в редакцию 16.05.13. Принята к публикации 11.07.13.
Адрес для переписки: Зозуля Константин Николаевич, Отделение нейрохирургии, Житомирская областная клиническая больница им. А.Ф. Гербачевского, ул. Красного Креста, 3, Житомир, Украина, 10003, e-mail: kzozulya71@ mail.ru.
Zozulya K.M.
Department of Neurosurgery, Zhytomyr Regional Clinical Hospital named after A.F. Gerbachevsky, Zhytomyr, Ukraine
Advantages of surgical treatment of cerebrovascular disorders in the vertebrobasilar basin at vertebrogenic defeat of vertebral arteries
Introduction. Improving of quality of life of patients with brain ischemic damage due to cerebrovascular disorders in vertebrobasilar basin (VBB) largely based on the adequate use of surgical methods for vertebral artery (VA) stenosis treatment.
Materials and methods. Results of surgical treatment of 54 patients with cerebrovascular disorders in VBB caused by VA extravasal narrowing were analyzed. All surgical interventions were reconstructive, de-occlusive, performed using microsurgery equipment. After the surgery the patients were under observation for 3 years.
Results. Surgery for VA stenotic lesion was performed according to created criteria allows to achieve positive hemodynamic effect accompanied by signs of clinical improvement that was established according to the examination of more than 95% of operated patients, at whom conservative treatment does not alter the disease course. Surgery on VA magistral parts has some bordering contraindications (usually general surgical) and can be performed even in servere ill patients.
Conclusions. Reconstructive surgery at VA stenosis is the most appropriate method for treatment of most patients with cerebrovascular insufficiency in VBB, caused by VA stenosis. Expanding indications for reconstructive will improve conditions for further rehabilitation of patients with cerebrovascular insufficiency in VBB.
Key words: spinal osteochondrosis, cerebrovascular disorder, vertebrobasilar basin, vertebral arteries, vertebrobasilar insufficiency, stenosis, surgical treatment.
Ukr Neyrokhir Zh. 2013; 3: 30-3.
Received, May 16, 2013. Accepted, July 11, 2013.
Address for correspondence: Konstantin Zozulya, Department of Neurosurgery, Zhytomyr Regional Clinical Hospital named after A.F. Gerbachevsky, 3 Chervonogo Khresta St, Zhytomyr, Ukraine, 10003, e-mail: [email protected]
