CC BY
45
is^^T/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.2-022-085-035.015.8-053.2
ЛЕЖЕНКО Г.О.1, ПАШКОВА O.G.1, ПАНТЮШЕНКОЛ.1.2 1Запорзький державний медичний унверситет 2КУ «Запор/зыка обласна клнчна дитяча мкарня» ЗОР
BMBiP РАЦЮНАЛЬНОТ AHTMBAKTEPiAAbHOI ТЕРАПП В ДГГЕЙ 3 BAKTEPiAAbHMMM ЗАХВОРЮВАННЯМИ OPrAHiB ДИХАННЯ В УМОВАХ ЗРОСТАННЯ PiBHß AHTИBiOTИKOPE3ИCTEHTHOCTi
Резюме. Уpoöomiрозглядаються проблеми етюлогп öaKmepiaabHUxресшраторних захворювань у дтей, а також aнтибaктерiaльноíрезистентностi mmiHHUx штaмiв збуднишв даноХ патологи. Встановле-но, що в 52,7 % випадшв збудником бактеральних захворювань оргашв дихання в дтей були бактерп роду Haemophilus. Проведений аналЬз антиботикограм показав, що на сучасному етат стартовими антибактеральними препаратами емтрично'Х терапп бaктерiaльних шфекцш дихальних шляхву дтей е цефалоспорини IIIпоколшня.
Ключовi слова: бaктерiaльнi шфекци дихальних шляхiв, рецидивуючий бронхт, дти, антибштикорезис-тентнсть, цефподоксиму проксетил.
Ресшраторш шфекци — поширена проблема, що виникае в клтчнш педiатричнiй практиш. Довгий час препаратом вибору для терапи бактерiальних шфекцш дихальних шлях1в у дггей i дорослих були пенщилши, але з часом все бшьше стало з'являтися резистентних до цих антибютиюв штамiв. Резис-тентнють збудниюв шфекцш дихальних шляхiв становить глобальну проблему в усьому свт. На сьогодш вiдмiчаеться тенденцiя до стирання меж1 мж госпiтальними та позалiкарняними штамами мiкроорганiзмiв у зв'язку з розвитком стшкосп до цших груп антибiотикiв та формуванням мульти-резистентностi. Найпоширенiшим мехашзмом бактерiальноl резистентностi — близько 80 % уах випадкiв — е ферментативне розщеплення анти-бiотика [9]. Резистентшсть мiкроорганiзмiв може бути пов'язана й зi зниженням проникностi зо-внiшнiх структур бактерiальноI клiтини, що сприяе формуванню стiйкостi одночасно до декшькох груп антибiотикiв. Найчастiше причиною цього явища стае повна або часткова втрата поринових бiлкiв [1]. Стшюсть може виникнути внаслiдок мутацш. Найчастiше антибактерiальна резистентнiсть по-ширюеться шляхом горизонтального переносу генiв пщ час трансдукцп, трансформацп або кон'югацп. Причому обмiн генами може вщбуватися навiть м1ж бактер1ями рiзних ввддв. Набута таким чином стш-
KicTb поширюеться дуже швидко за рахунок роз-множення стiйких штамiв.
Одшею з причин появи стiйкостi до протимь кробних препаратiв е необГрунтоване та неадек-ватне застосування антибага^альних препаратiв, унаслщок чого ранiше чутливi штами стають ре-зистентними. Спйюсть бактерiй до антибiотикiв е основною причиною, що обмежуе ефективнiсть антибактерiальноl терапп при iнфекцiйних захво-рюваннях. Ефективна антибактерiальна терапiя неможлива без визначення чутливостi патогенiв до протимжробних засобiв, однак ll починають ще до отримання результатiв визначення чутливост пато-генiв до антибiотикiв. Тому знати рiвень резистент-ностi патогенних бактерш до антимiкробних пре-парапв вкрай важливо для проведення адекватно! емтрично! терапп.
Метою даного дослщження було вивчення ак-тивностi антибютиюв щодо патогенних та умовно-
Адреса для листування з автором: Леженко Геннадш Олександрович E-mail: [email protected]
© Леженко Г.О., Пашкова О.6., Пантюшенко Л.1., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
патогенних штамiв MiKpoopraHi3MiB, видiлених у па-цieнтiв i3 бронхолегеневими захворюваннями.
MaTepiaAM та методи дocлiджeння
Бактерiологiчний монiторинг збудникiв бронхо-легеневих захворювань проведено в 332 дггей вiком вщ 3 до 14 рокiв, жителш м. Запор1жжя та ЗaпорiзькоI обласп, якi перебували на лiкуваннi в Запорiзькiй об-ласнiй клiнiчнiй дитячш лiкарнi у 2013—2014 рр. Ви-сiв патогенiв здiйснювали на готовi живильнi середо-вища, виготовленi в заводських умовах: кров'яний агар колумбшський («Бюмер'е», Францiя), селек-тивний шоколадний агар («Бюмер'е», Франц1я). Чутливiсть до антибютиюв гемофiлiв визначалася диско-дифузним методом на шоколадному агарi з факторами росту, що був виготовлений компашею «Бюмер'е» (Франц1я). Чутливiсть до пенщилтв визначалася диско-дифузним методом з використан-ням оксацилiнового диска (1 мкг). Визначення ви-дiв та чутливост до антибiотикiв грампозитивних та грамнегативних бактерiй проводилося на бактерю-логiчному аналiзаторi Vitek 2 Compact («Бюмер'е», Франц1я) з використанням програмного забезпечен-ня AES: GlobalCLSI-based + Phenotypic: 19.04.2012. Чутливiсть до антибютиюв враховувалася вщповщ-но до таблиць SLSI та EUCAST [21].
Результати досодження
Етiологiчнa структура збудникiв рестраторних захворювань у дiтей, якi перебували тд нашим спо-стереженням, подана в табл. 1.
Як випливае з наведених даних, бакгери роду Haemophilus вщграють основну роль в етюлоги ш-
фекцiй дихальних шлях1в, при яких частка вказаних мiкрооргaнiзмiв становить 52,7 % випaдкiв.
Проведет дослщження чутливостi патогенно! мiкрофлори до антибютиюв показали, що основна частина бактерш роду Haemophilus (92 %) була здатна до синтезу цефшази, що обумовлювало резистентнiсть мiкрооргaнiзмiв до амшопенщи-лiнiв, кaрбоксипенiцилiнiв та урехдопенщилшв. У 24 % випaдкiв видiленi штами гемофшьно! па-лички проявляли стшюсть до aмоксицилiну кла-вуланату, у 74 % штaмiв вiдмiченa резистентнiсть до амшцилшу. Набута резистентнiсть до амшцилшу бaктерiй роду Haemophilus обумовлена про-дукцiею плазмщних ß-лактамаз ТЕМ-1 и ROB-1. О^м aмпiцилiну, вкaзaнi ферменти частково пд-ролiзують цефалоспорини I поколшня, але вони не активш щодо препaрaтiв II—III поколiння [19]. Останшм часом стали з'являтися дат про штами H.influenzae, що стшю до амшцилшу та амоксици-лшу й не продукують ß-лактамази [20]. Таю мжро-оргaнiзми отримали назву BLNAR (ß-lactamase negative ampicillin-resistance). 1х стiйкiсть пов'язана зi змiною пенщилшозв'язуючих бiлкiв або знижен-ням проникност зовшшньо! клггинно! мембрани, у результата чого вони стають резистентними до ш-гiбiторозaхищених пенiцилiнiв й окремих цефало-споринiв [18]. У випадках нaявностi капсульованих штaмiв Haemophilus мжрооргашзми, що були ви-дiленi, мали високу чутливiсть до цефaлоспоринiв II—III поколшня. L-форми гемофшьно! палички у 63,6 % випадюв мали набуту резистентнють до всiх типiв ß-лактамаз, однак проявляли чутливють до фторхшолошв та левомiцетину й у 36,4 % випадюв
Таблиця 1. Ет1олог1чна структура збудниюв бронхолегеневих захворювань удтей
36yflHMK Частота видтення
Абс. %
Acinetobacter baumannii 4 1,2
Candida albicans 4 1,2
Candida non-albicans 8 2,4
Chryseomonas luteola 4 1,2
Enterobacter cloacae 3 0,9
Enterococcus faecalis 1 0,3
Escherichia coli 3 0,9
Haemophilus haemolyticus 76 22,9
Haemophilus influenzae 98 29,5
Haemophilus parainfluenzae 1 0,3
Klebsiella pneumoniae 25 7,5
Moraxella catarrhalis 1 0,3
Pseudomonas aeruginosa 8 2,4
Staphylococcus aureus 33 9,9
Streptococcus pneumoniae 35 10,5
Streptococcus pyogenes 23 6,9
Staphylococcus haemoliticus 5 1,5
Ycboro 332 100
проявляли помiрну чутливiсть до цефалоспори-шв II—III поколiння на тлi високо! чутливостi до фторхiнолонiв та левомщетину. Частота виявлення штамiв Haemophilus influenzae, резистентних до ма-кролiдiв, становила 89 %. Резистентнiсть до макро-лiдiв пов'язують з нaявнiстю у Haemophilus influenzae фоново! aктивностi мехaнiзмiв активного виведен-ня [4]. Переважна бiльшiсть штaмiв Haemophilus influenzae з мжробюлопчно! точки зору належать до «дико!» популяцй, позбавлено! додаткових детермь нант резистентностi до цих aнтибaктерiaльних пре-пaрaтiв. Однак in vivo при прийомi рекомендованих доз концентраций мaкролiдiв в органах i тканинах виявляються недостaтнiми для забезпечення еради-кацп патогену [9].
Проведена ощнка чутливостi грампозитивних бaктерiй Staphylococcus haemoliticus та Staphylococcus aureus до дц aнтибaктерiaльних препaрaтiв показала резистентнiсть до пенщилшу, оксацилшу/метици-лiну (табл. 2).
Стшкють стaфiлококiв до ß-лактамних анти-бaктерiaльних препaрaтiв пов'язують або з про-дукцiею ß-лактамаз, або з наявнютю додаткового пенiцилiнзв'язуючого бiлкa. Встановлення та ди-ференцiювaння цих двох мехaнiзмiв резистент-ностi дозволяе надшно прогнозувати aктивнiсть всiх ß-лактамних антибютиюв без безпосередньо! оцiнки чутливостi до кожного з цих препарапв [13]. Резистентнють стафшокоюв до метицилiну часто обумовлена шшими мехaнiзмaми резистентностi. Метицилшрезистентш стафшококи часто прояв-ляють мультирезистентнють [9]. Виявлено високу частоту резистентност даних мiкрооргaнiзмiв до рифaмпiцину та фторхшолошв. Вiдповiдaльними
механiзмами стiйкостi стафшокоюв до рифамт-цину е мутацИ гена, що кодуе мРНК-полiмеразу. Мехашзми стiйкостi до хiнолонiв у Staphylococcus повнютю невiдомi [1]. Стафiлококи е природно резистентними до хшолошв першого поколiння. Резистентнiсть до фторхiнолонiв шших поколiнь виникае при селекцИ резистентних мутанпв. Вони проявляють перехресну резистентнють до Bcix ана-логiв препарату [9].
Резистентнють до еритромщину проявляли 88,9 % штамiв Staphylococcus haemoliticus та 33,3 % штамiв Staphylococcus aureus, що пов'язано з продукщею метилази, вщповщально! за диме-тилювання специфiчного аденiну на 23S РНК. Це спричиняе змшу в структурi РНК, знижуючи спо-рщненють до макролiдiв [9]. Резистентнiсть до три-метоприму/сульфаметоксазолу становила 100 %. Стшкють мiкроорганiзмiв до цих двох компонента формуеться за допомогою кшькох меxанiзмiв: змiни ферментних мшеней (ди- та тетрагiдрофо-латредуктаз для триметоприму та дигiдроптероат-синтази для сульфашламщв) i гiперпродукування цих фермента [9].
Серед протестованих антибiотикiв найбшь-шу активнiсть щодо Staphylococcus haemoliticus та Staphylococcus aureus мали клшдамщин, тетраци-клiн, тигециклiн та квшупристин/дальфопристин. Staphylococcus haemoliticus у 94,4 % випадюв був стiй-кий до гентамщину, що зумовлено набуттям шакти-вуючих ферментiв. Гентамiцин зберiгав активнють щодо Staphylococcus aureus, хоча рiвень резистент-ностi становив 20,8 %. Нечутливють до ванкомiци-ну була встановлена у 38,9 % iзолятiв Staphylococcus haemoliticus та 39,1 % штамiв Staphylococcus aureus.
Таблиця 2. Чутливсть до антибютиюв штам1в Staphylococcus haemoliticus та Staphylococcus aureus, видлених ¡з бронх'ального асп'рату в дтей iз бронхолегеневою патолопею
Антибютик Кiлькiсть штамiв, %
Staphylococcus haemoliticus Staphylococcus aureus
R I S R I S
Пенщилш G 100 0 0 95,7 0 4,3
Оксацилш 100 0 0 62,5 0 37,5
Гентамщин 94,4 0 5,6 20,8 0 79,2
Рифампщин 100 0 0 100 0 0
Ципрофлоксацин 88,9 0 11,1 70,8 0 29,2
Левофлоксацин 88,9 0 11,1 45,8 37,5 16,7
Моксифлоксацин 88,9 0 11,1 50 4,2 45,8
Триметоприм/сульфаметоксазол 100 0 0 100 0 0
Клшдамщин 27,8 0 72,2 25 0 75
Еритромщин 88,9 0 11,1 33,3 0 66,7
Лшезолщ 27,8 0 72,2 45,8 0 54,2
Ванкомщин 38,9 0 61,1 39,1 0 60,9
Квшупристин/дальфопристин 0 0 100 0 0 100
Тетрациклш 77,8 22,2 0 12,5 16,7 70,8
Тигециклш 77,8 0 22,2 4,2 0 95,8
Примтка: тут i в табл. 3: R — резистентш штами; I — помiрно резистентш штами; S — чутливi штами.
Точний мехашзм резистентностi стaфiлококiв до ванкомщину на сьогоднi не встановлено, хоча його пов'язують 3i збiльшенням товщини клггин-но! стiнки та концентрацГ! пенiцилiнзв'язуючих бiлкiв 2 та 2а [6]. Мехашзм розвитку стiйкостi ста-фiлококiв до лiнезолiду, яку було виявлено у 27,8 % штамiв Staphylococcus haemoliticus та 45,8 % штамiв Staphylococcus aureus, пов'язаний з модифжащею рибосомально! мiшенi дГ!, що реалiзуeться в мутаць ях гена 23SrRNA [17].
Найбiльшi рiвнi резистентностГ було виявлено в умовно-патогенних збудниюв Klebsiella pneumoniae. Klebsiella pneumoniae не завжди мае антибютикоре-зистентнiсть, але легко набувае цю властивiсть за допомогою плазмiд [22].
Було зареестровано високу частоту штамiв, ре-зистентних до цефтазидиму та цефотаксиму (70 %) (табл. 3), що в бГльшосп випадюв було обумовлено продукщею плазмщних ß-лактамаз розширеного спектра (БЛРС). Незважаючи на те, що БЛРС пригш-чуються тазобактамом, чутливiсть до пшерацилшу/ тазобактаму не перевищила 26,7 %, що можна пояс-нити гшерпродукщею ферментiв. Було зареестровано значну поширенють штамiв Klebsiella pneumoniae, стшких i до не-ß-лактамних антибютиюв.
Рiвень резистентностi до норфлоксацину стано-вив 75 %. Антибактерiальна дiя хiнолонiв обумовлена iнгiбуванням реплжацй бактерГально! ДНК за допомогою впливу на ДНК-гiразу. Стiйкiсть бактерiй до хшолошв пов'язують зi змiнами в генах, що приво-дять до змши структури ДНК-гiрази — ферменту, який викликае реплiкацiю бактерГально! ДНК, або знижують проникнення хiнолонiв через клгтинну
стiнку грамнегативних бактерiй. В обох випадках це вщбуваеться внаслщок мутацГ! хромосомних генiв. МутацГ!, пов'язаш зГ структурними змiнами в ДНК-гiразi, обумовленГ дезорганГзацГею в пр-А- та пр-В-генах, що кодують функцГю субодиниць гГрази А i В [15].
Було встановлено 100% резистентнГсть Klebsiella pneumoniae до триметоприму/сульфаметоксазолу. НайбГльш часто механГзмом резистентностГ до суль-фашламщв у клГнГчних штамГв Klebsiella pneumoniae е плазмщна резистентнГсть, обумовлена наявшстю альтернативних сульфаншамщрезистентних варГан-тГв дигщроптероатсинтетази [9].
Також встановлено низьку активнГсть амГкацину (50 %), гентамщину (48,3 %) та тобрамГцину (56,5 %) за рахунок наявностГ резистентних та помГрно резис-тентних штамГв. Основним механГзмом, що визна-чае стшюсть Klebsiella pneumoniae до амшоглжози-дГв, е утворення амГноглГкозидацетилтрансферазою специфГчних ферментГв ААС (3)-1 та ААС (6')-1, що Гнактивують цГ антибютики. МодифГкований у ре-зультатГ реалГзацГ! зазначеного механГзму антибю-тик втрачае здатнГсть зв'язуватися з рибосомами й пригшчувати бГосинтез бглка [16]. Найменша частота виявлення стГйких штамГв Klebsiella pneumoniae було зареестрована до меропенему (резистентнГсть 7,1 %), ципрофлоксацину (резистентнГсть 26,7 %) та левофлоксацину (резистентнГсть 21,4 %).
Отже, аналГз антибютикорезистентностГ дозволив виявити певш тенденцГ! й найбгльш перспек-тивш антибактерГальнГ препарати для лГкування шфекцш респГраторного тракту до визначення ан-тибГотикочутливостГ !х збудникГв.
Таблиця 3. Чутливсть до антиб'ютиюв штам1в Klebsiella pneumoniae, видлених з бронх'ального
асп'рату в дтей iз бронхолегеневою патолопею
Антибютик Ктьмсть штамiв, %
R I S
Ампщилш 100 0 0
Птерацилш 93,8 0 6,2
Амоксицилш/клавуланат 87,5 0 12,5
Птерацилш/тазобактам 56,7 16,7 26,7
Цефтазидим 70 20 10
^0TpiaucoH 24 13 63
Цефотаксим 70 20 10
Цефетм 25,5 13,4 61,1
iMineHeM 10 40 50
Меропенем 7,1 0 92,9
Амiкацин 26,7 23,3 50
Гeнтамiцин 48,3 3,4 48,3
Тобрамщин 39,1 4,3 56,5
Ципрофлоксацин 26,7 3,3 70
Левофлоксацин 21,4 0 78,6
Норфлоксацин 75 0 25
Триметроприм/сульфаме-токсазол 100 0 0
Встановлеш данi е свщченням того, що на су-часному етaпi оптимальними стартовими анти-бaктерiaльними препаратами емтрично! терапГ! бaктерiaльних iнфекцiй дихальних шляхТв у дiтей виступають цефалоспорини III поколшня. При ви6орГ препарату слад враховувати, що iнфекцiйнi процеси дихальних шляхГв у 6ГльшостГ випaдкiв е захворюваннями, якГ потребують амбулаторно! до-помоги. Тому переважно препаратами вибору виступають пероральш форми цефалоспоришв III поколГння. У зв'язку з цим нашу увагу привернув препарат Цефодокс, що активний щодо грампози-тивно! i грамнегативно! флори та проявляе стшкють до дГ! ß-лактамаз.
Особливосп фaрмaкокiнетики препарату забез-печують збереження необхвдно! концентрацГ! дь ючо! речовини в плазмГ кровГ протягом 12 годин, що обумовлюе можливють ерадикацГ! збудникГв [8, 14]. Цефподоксиму проксетил — препарат, створений за технолопею Prodrug, тобто це пролжи, яю ста-ють активними лише в стшщ тонко! кишки, де вони перетворюються на активну форму, тобто цефпо-доксим. Ця технолопя дозволяе пГдвищити бюдос-тупнГсть препарату та мшмГзуе низку побГчних дГй, що притаманш антибактерГальним препаратам, — порушення мГкробГоценозу шлунково-кишкового тракту. КрГм того, технолопя Prodrug дозволяе пГдвищити оральну абсорбщю препарату, захистити активну речовину вщ руйнування, вирГшити пи-тання захисту вГд дГ! соляно! кислоти шлунка, за-безпечити високу швидкГсть всмоктування. ПГсля одноразового й багаторазового прийому препарату через 1,9—3,1 год досягаеться терапевтична концен-тращя 1,0—4,5 мг/л. Препарат добре розподГляеться в органах i тканинах. У легеневш тканинГ протягом 3—6 годин концентрацГя препарату становить 0,6— 0,9 — 0,5—0,8 мг/кг, це 70—80 % вГд концентрацГ! в плазмГ кровГ, у слизовГй бронх1в — 0,9 мг/кг (50 %), в альвеолярних клГтинах — 0,1—0,2 мг/кг (10 %), а в плевральнш i запальнГй рГдинГ накопичуеться до 70—100 % вГд концентрацГ! в плазмГ кровГ [2]. КонцентрацГя цефподоксиму в легеневш тканиш через 6—8 годин вища за МПК90 для таких рестраторних збудникГв, як M.(B.)catarrhalis — у 2 рази, H.influenzae i S.pneumoniae — у 20 разГв, S.pyogenes — приблизно в 70 разГв [3]. Цефодоксу притаманний тривалий перюд натввиведення. Цефодокс призначаеться перорально у виглядГ таблеток або суспензГ! з розра-хунку 10 мг на 1 кг маси тГла на добу. Розрахункова доза роздГляеться на 2 прийоми через 2 години тсля im протягом 7—10 днГв. СлГд зазначити, що на су-часному етат вщсутт специфГчнГ диски та гншГ за-соби для визначення чутливостГ флори саме для Цефодоксу, тому що зазначений препарат е пролжами, яю стають активними лише в стшщ тонко! кишки, де вони перетворюються на активну форму. Тому чутливють флори визначали певною мГрою емшрично, з урахуванням чутливостГ до загально! групи цефалоспоринГв III поколГння та власного досвщу, а також наявностГ доказово! бази.
Власний досвщ застосування цефподоксиму проксетилу в терапГ! дГтей, хворих на пневмонГю, гострий i рецидивуючий бронхГт, синусит, що ви-кликанГ найбГльш поширеними збудниками, у тому числГ i Haemophilus influenzae, показав високу ефек-тивнють препарату, здатнГсть до повно! ерадикацГ! патогену та його безпечнють [10—12].
Пащентам, хворим на гострий синусит, як анти-бактерГальний препарат ми призначали цефподоксиму проксетил (Цефодокс) у вжовому дозуванш (10 мг/кг маси тГла на добу у 2 прийоми, максимальна добова доза — 400 мг). Тривалють лГкування становила 10 дшв. КлшГчш ознаки оцГнювалися до початку дослщження, на 5-й i 11-й день вГд початку терапГ!. ТяжкГсть симптомГв оцГнювалася за декГль-кома параметрами: лихоманка, закладенють носа, видГлення з носа, риноскотчна картина (Рязан-цев С.В. и соавт., 2009). Сума вах балГв становила загальний клшГчний рахунок (ЗКР). СтупГнь тяж-костГ розцГнювався як тяжкий при рГвш ЗКР понад 8 балГв, як середньотяжкий — якщо ЗКР становив до 8 балГв.
Клшчна ефективнють терапГ! оцГнювалася як «значне полшшення» при повному зникненнГ ознак захворювання (зниження ЗКР не менше нГж на 90 % або ЗКР на 11-й день, що дорГвнюе 0); «полшшення» — при частковому зникненнГ ознак захворювання без необхщносп проведення подальшо! анти-бактерГально! терапГ! (зниження ЗКР на 60 %); «без ефекту» — за вщсутносп позитивно! динамГки (зниження ЗКР менше нГж на 60 %), що вимагае змши антибактерГального препарату; «погГршення» — при прогресуванш ознак синуситу, що вимагають змши антибактерГального препарату.
До початку лГкування бГльшють хворих (74 дити-ни — 97,4 %) скаржилися на закладенють носа, го-ловний бГль, пГдвищену стомлюванГсть, субфебри-лГтет. У 49 (64,5 %) пащенпв спостерГгалися слизовГ видГлення з носа, у 16 (21,1 %) — слизово-гншш та в 11 (14,5 %) дГтей — гншнГ У частини хворих дГтей (47,4 %) батьки вщзначали неприемний запах з рота. РинГт у 63 (82,9 %) дГтей супроводжувався кашлем, що посилювався тсля сну. При пальпацГ! й перкусГ! в 57 % пащенпв вГдмГчалася пщвищена чутливГсть або болючють у дГлянцГ передньо! стшки верхньо-щелепно! пазухи i/або передньо! i нижнГх стГнок лобово! пазухи. У всГх хворих дГагноз синуситу був шдтверджений при рентгенологГчному дослщженш навколоносових пазух. За даними ЗКР у 55 (72,4 %) дГтей захворювання розцшене як середньотяжке, а у 21 (27,6 %) пащента воно мало тяжкий перебГг. У клшГчному аналГзГ кровГ в бГльшосп дГтей (66 па-цГентГв — 86,8 %) в перший день дослщження спостерГгалися незначш змши у виглядГ лейкоцитозу, зсуву лейкоцитарно! формули влГво, збГльшення швидкостГ осщання еритроцитГв.
Застосування Цефодоксу приводило до полшшення стану хворих з перших дшв лГкування: вже на 2-3-й день прийому препарату нормалГзувалася температура тГла, зникали головнГ болГ, з 3-5-го дня
терапп полiпшувалося носове дихання, зменшува-лися прояви кашлю.
На тлГ лГкування Цефодоксом спостерiгалися значне зменшення риноре! та змiна характеру видь лень з носа. На 5-й день терапп в жодного хворого не було гншних видГлень з носа, слизово-гншш ви-дГлення зберiгалися лише в 7 (9,2 %) хворих, змен-шилася кiлькiсть дiтей iз серозними видГленнями з носа до 16 (21,1 %). У 53 (69,7 %) пащенпв на 5-й день терапп Цефодоксом видГлення з носа були вщсутш. Даш риноскопГ! на 5-й день терапп також свщчили про позитивну динамГку: зменшилися ri-перемiя й набряклiсть слизово! оболонки порож-нини носа, а у 26 (34,2 %) пащенпв риноскотчна картина вiдповiдала нормi. При обстеженш на 11-й день вщ початку терапГ! в 72 дГтей (94,7 %) рино-скопiчна картина нормалiзувалася, видiлення з носа вщсутш, i лише у 4 (5,3 %) спостерпалися сли-зовГ видшення й зберпався помГрний набряк слизово! оболонки порожнини носа, !м було продовжено курс лiкування до 14 дшв з клГнГчним одужанням. При лабораторному дослiдженнi на 11-ту добу в усГх дiтей нормалГзувалися показники в аналiзах пери-ферично! кровГ.
Застосування в терапп дггей, хворих на гострий бактер1альний та рецидивуючий бронхiти, цефало-спорину III поколшня Цефодоксу вже з перших дшв терапп сприяло позитивнГй динамщ клшГчно! картини. На 2-3-й день прийому препарату вГдбу-валося покращення загального стану: зменшували-ся симптоми штоксикацп, нормалГзувалася температура тГла, полГпшувалися сон, настрГй, апетит. На тлГ нормалГзацГ! загального стану з 3-4-го дня аус-культативна картина в легенях характеризувалась зменшенням кГлькосп хрипГв з повним !х зникнен-ням на 5-7-й день терапп. Одночасно вщбувалося зменшення ГнтенсивностГ й полегшення кашлю та покращення реолопчних характеристик мокротин-ня. На 5-7-й день терапп Цефодоксом спостерпа-лася й позитивна динамка гематологГчних показ-никГв з повною нормалГзацГею гемограми на 8-10-й день лГкування.
Дгга, хвор1 на пневмонiю, отримували стутнчасту терапГю: з 1-го дня госпГталГзацп внутрГшньовенно цефалоспорини III поколГння, з 4-го дня за наяв-носп позитивно! клшГчно! динамГки призначався Цефодокс перорально. Добова доза, подГлена на 2 прийоми через кожш 12 годин, Цефодоксу стано-вила 10 мг/кг. Тривалють антибактерГально! терапГ! — 10-14 дшв. Ефектившсть антибютикотерапГ! оцГнювалася за динамГкою скарг, клшжо-лабора-торних показникГв та даних рентгенолопчного до-слщження.
АналГз результатГв проведеного лГкування дГтей, хворих на пневмошю, показав наявнГсть позитивно! динамГки та нормалГзацго клГнГчного стану до за-кГнчення курсу терапГ! в усГх пацГентГв. Температура тГла знижувалася наприкшщ 2-3-го дня, а до 7-го дня лГкування вона була в межах норми у всГх дГтей. Одночасно зникали прояви астенГчного синдрому:
дГти були бшьш активними, пщвищувався апетит, зменшувалися слабкiсть, загальне нездужання. Нор-малiзацiя фiзикальних змiн в легенях вiдмiчалася в середньому на 8-12-й день лiкування. Пiсля закш-чення терапГ! задишки не спостерпалося в жодному випадку. Майже у всГх (92 %) дiтей на 10-14-й день лiкування зникав кашель, у 8 % пащентш кашель хоча i залишався, але був незначним i не супроводжу-вався погiршенням загального стану та самопочуття дитини. Контрольна рентгенограма органiв грудно! клiтки в груш хворих на пневмошю показала значне зменшення шфГльтративно! тш на 5-6-й день терапГ! та повне зникнення вогнища пневмошчно! шфГльтрацГ! легенiв на 10—12 день терапГ!
На 5-7-й день терапГ! Цефодоксом хворих на пневмошю дГгей спостерпалася позитивна динамь ка гематологiчних показниюв, повна нормалiзацiя гемограми вщбувалася на 8-10-й день л^вання. У вах хворих, якi отримували Цефодокс, при прове-деннi контрольного мiкробiологiчного дослщження пiсля закiнчення курсу терапГ! патогенна флора в значущих концентрац1ях не виавалася. У жодному випадку не спостерпалося клшчних ознак пору-шень мiкробiоценозу кишечника, що пщтверджува-лося мжробюлопчними дослiдження калу.
Крiм того, накопичена велика доказова база ефек-тивност1 застосування цефподоксиму проксетилу в терапп бактер1альних респ1раторних захворювань у дггей. Перш за все це вичизняне проспективне до-слiдження «Цеф-ПРОСТО», у якому було показано високу ефективнiсть препарату (88 % — висока та 10,2 % — помiрна ефектившсть) у лжуванш бактерь альних захворювань органiв дихання у дГтей, а також доведено високий рiвень безпеки препарату [5]. У проспективному дослщженш «Центр» було показано, що ефектившсть застосування препарату Цефодокс становила 93,1 % у хворих на позагоспГтальну пневмошю [7].
Слщ вщзначити добру переносимють препарату Цефодокс, приемний смак та зручшсть у дозуваннi. Побiчних ефекпв у хворих, якi перебували пщ спо-стереженням, не вiдзначено.
Вщсутнють ефекту при застосуваннi цефалоспо-ришв III поколiння з високим ступенем вiрогiдностi виступае свГдченням наявностi резистентно! мжро-флори, що потребуе застосування шших препаратiв з урахуванням даних про антибютикорезистентнють.
Висновки
1. На сучасному етапi вщбуваеться змiна мжро-бного спектра та зростання резистентносп осно-вних збудникiв респiраторних шфекцш до антибак-терiальних препаратiв.
2. Основу адекватно! етютропно! терапГ! бакте-рiальних захворювань органiв дихання в дГтей ста-новить емпiрична стартова антимжробна терапiя з урахуванням передбачуваного збудника та його можливо! антибiотикорезистентностi.
3. Застосування цефалоспорину III поколiння Цефодокс як стартово! антибага^ально! терапГ! за-
хворювань оргашв дихання у дiтей e рацiональним та ефективним, bîh може бути використаний як препарат вибору.
Список л1тератури
1. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия (руководство для врачей) / Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. — М.: Универсум, 2006. — 920 с.
2. Бережной В.В. Опыт использования препарата «Цефодокс» в комплексной терапии гнойных синуситов у детей / В.В. Бережной, В.Г. Козачук, И.Б. Орлюк [и др.]// Современная педиатрия. — 2007. — № 3. — С. 88-92.
3. Волосовец А.П. Цефодокс (цефподоксима проксетил): трехлетний анализ клинического использования в педиатрии / А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов, О.Л. Дзюба [и др.]// Современная педиатрия. — 2009. — № 4. — С. 34-38.
4. Волосовец А.П. Результаты многоцентрового исследования «Цеф-ПРОСТО» (цефподоксима проксетил в стартовой терапии внебольничной пневмонии у детей) в Украине/А.П. Волосовец, А.Е. Абатуров, Л.В. Беш и др. // Современная педиатрия. — 2011. — № 2(36). — С. 107-112.
5. Выделение, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам Haemophilus influenzae (Метод. рекомендации для микробиологов) // Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 93-109.
6. Дехнич А.В. Выявление резистентности к метициллину и другим бета-лактамным антибиотикам методом скрининга: Методическое пособие/А.В. Дехнич. — М., 1998.
7. Дядык А.И. Опыт применения цефподоксима у больных с внегоспитальными пневмониями (Результаты проспективного открытого исследования «ЦЕНТР») /А.И. Дядык, А.Э. Багрий, Н.Л. Суровцева [и др.]//Лжи Украши. — 2009. — № 8. — С. 73-75.
8. Диференцшоване застосування антибактерiальних пре-паратiв в педiатрiï (за матерiалами IXВсеукратськог науково-практичног конференци «Актуальт питання педiатрiï») // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 21—22. — С. 230-231.
9. Жель Ф. Вiд антибютикограми до рецепта / Ф. Жель, М. Шомара, М. Уебер [та н.]//Логос. — 2007. — С. 87-89.
10. Леженко Г.О. Досвiд застосування Цефодоксу вл^вант позалкарняних пневмотй та рецидивуючих бронхтв у дтей / Г.О. Леженко, О.6. Пашкова // Здоровье ребенка. — 2010. — № 4. — С. 29-31.
11. Леженко Г.О. ОбГрунтування вибору тактики фармако-терапи гострих синуситiв у дтей / Г.О. Леженко, О.6. Пашкова, Л.1. Пантюшенко // Современная педиатрия. — 2012. — № 3. — С. 95-98.
12. Леженко Г.О. Роль Haemophilus influenzae у формуван-Hi шфекцшног патологи в дтей / Г.О. Леженко, О.6. Пашкова, Л.1. Пантюшенко // Здоровье ребенка. — 2013. — № 1. — С. 67-72.
13. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации. Методические указания. МУК4.2. 189004. — М., 2004.
14. Новi перспективи використання пероральних цефа-лоспоринов в педiатрii. За матерiалами V Конгресу педiатрiв Украши, 15—17жовтня, м. Кшв// Здоров'я Украни. — 2008. — № 24/1. — С. 36-37.
15. Практическое руководство по антиинфекционной хи-миотерапи / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова,
C.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 464 с.
16. Семенов В.М. Микробиологические и биологические аспекты резистентности к антимикробным препаратам / В.М. Семенов, Т.И. Дмитраченко, И.В. Жильцов//Медицинские новости. — 2004. — № 2. — С. 10-17.
17. Bouza E. Linez.olid: pharmacokinetic characteristics and clinical studies / E. Bouza, P. Munoz // Clin. Microbiol. Infect. — 2001. — Vol. 7(Suppl. 4). — P. 75-82.
18. Burry A. Susceptibility of $-lactamasee producting and non-producting ampicillin-resistance strains of Haemophilus influenzaе to ceftibuten, cefaclor, cefuroxime, cefixime, cefotaxime and amoxicillin clavulanic acid/A. Burry, P. Fuchs, M. Pfaller//Antimicrob. Agents Chemother. — 1993. — Vol. 37. — P. 14-18.
19. Hoban D. The PROTEKTsurveillance study: antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenza and Moraxella catarrhalis from community-acquired respiratory tract infections / D. Hoban,
D. Felmingham // J. Antimicrob. Chemother. — 2002. — Suppl. S1. — P. 49-59.
20. Jones R. 1994—95 survey of Haemophilus influenza susceptibility to tenorally administered agents / R. Jones, M. Jacobs, J. Washington, M.A. Pfaller // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. — 1997. — Vol. 27. — P. 75-83.
21. Routine internal quality control as recommended by EUCAST. Version 3.1, valid from 2013-01-01.
22. Struelens M.J. European NDM-1 Survey Participants: New Delhi metallo-beta-lactamase 1-producing Enterobacteriaceae: emergence and responsein Europe / M.J. Struelens, D.L. Monnet, A.P. Magiorakos [et al.]//Euro Surveill. — 2010. — Vol. 15 (46). — P. 19716.
Отримано 18.01.16 ■
Леженко Г.А.1, Пашкова E.E.1, Пантюшенко Л.И.2 13апорожский государственный медицинский университет 2КУ «Запорожская областная клиническая детская больница» ЗОС
ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С БАКТЕРИАЛЬНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В УСЛОВИЯХ ВОЗРАСТАНИЯ УРОВНЯ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
Резюме. В работе рассматриваются проблемы этиологии бактериальных респираторных инфекций у детей и антибактериальной резистентности клинических штаммов возбудителей данной патологии. Установлено, что в 52,7 % случаев возбудителем бактериальных инфекций дыхательных путей у детей были бактерии рода Haemophilus. Проведенный анализ антибиотикограмм показал, что на современном этапе стартовыми антибактериальными препаратами эмпирической терапии бактериальных инфекций дыхательных путей у детей являются цефалоспорины III поколения.
Ключевые слова: бактериальные инфекции дыхательных путей, рецидивирующий бронхит, дети, антибиоти-корезистентность, цефподоксима проксетил.
Lezhenko H.O.1, Pashkova O.Ye.1, Pantiushenko L.I.2
1Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia
2Municipal Institution «Zaporizhzhia Regional Clinical Children's Hospital» at Zaporizhzhia Regional Council, Zaporizhzhia, Ukraine
CHOICE OF RATIONAL ANTIBIOTIC THERAPY IN CHILDREN WITH BACTERIAL RESPIRATORY DISEASES IN THE CONDITIONS OF INCREASED ANTIBIOTIC RESISTANCE
Summary. The paper deals with the problem of etiology of bacterial respiratory diseases in children, as well as antibiotic resistance of clinical strains of this disease pathogen. It is found that in 52.7% of cases, the pathogens of bacterial respiratory diseases in children were bacteria of Haemophilus species. The analysis of antibioticograms showed that at the present stage, the third generation cephalosporins are the initial antibiotics for empirical treatment of bacterial respiratory infections in children.
Key words: bacterial respiratory infections, recurrent bronchitis, children, antibiotic resistance, cefpodoxime proxetil.
