CC BY
40
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ Якубов Э.А.1, Хуррамов Ф.М.2, Норов М.М.3, Раджабова Ш.Г.4 Email: [email protected]
1Якубов Эркин Амонгелдиевич - PhD, ассистент;
2Хуррамов Фаррух Мусинович - ассистент; 3Норов Мирмаксуд Мирмансурович - ассистент; 4Раджабова Шахноза Гаппор кызи - магистрант, кафедра госпитальной детской хирургии, Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент, Республика Узбекистан
Аннотация: статья посвящена хирургическому лечению болезни Гиршпрунга у детей. В статье рассматривается сравнительный анализ результатов лечения болезни Гиршпрунга по методике Soave в модификациях А.И. Лёнюшкина и Boley у 115 детей по материалам клиники. Больные распределены на 2 группы: I группа -оперированные по методике Soave - Лёнюшкина (52 больных), II группа -оперированные по методике Soave - Boley (63 больных). Авторы считают, что наиболее эффективным способом оперативного лечения по способу Soave является манипуляция, выполненная в модификации Boley. При этом сроки нахождение в стационаре после операции (койка дни) у больных второй группы сократились на 52,4%.
Ключевые слова: болезнь Гиршпрунга, лечение, дети, анализ.
CHOICE OF SURGICAL TACTICS IN HIRSCHSPRUNG'S DISEASE IN CHILDREN Yakubov E.A.1, Khurramov F.M.2, Norov M.M.3, Radjabova Sh.G.4
1Yakubov Erkin Amongeldievich - PhD in medicine, assistant; 2Khurramov Farrukh Musinovich - assistant; 3Norov Mirmaksud Mirmansurovich - assistant; 4Radjabova Shahnoza Gappor Kyzi - undergraduate, DEPARTMENT OF HOSPITAL PEDIATRIC SURGERY, TASHKENT PEDIATRIC MEDICAL INSTITUTE, TASHKENT, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: the article is devoted to the surgical treatment of Hirschsprung's disease in children. The article discusses a comparative analysis of the results of the treatment of Hirschsprung's disease according to the Soave technique in A.I. Lеnyushkina and Boley in 115 children according to the clinic. Patients are divided into 2 groups: group I - operated on by Soave - Lonyushkina technique (52 patients), group II - operated on by Soave - Boley technique (63 patients). Authors consider that the most effective method of surgical treatment according to the Soave method is the manipulation performed in the modification of Boley. At the same time, the duration of hospital stay after surgery (bed days) in patients of the second group decreased by 52.4%.
Keywords: Hirschsprung's disease, treatment, children, analysis.
УДК 616.348-007.61-089
Болезнь Гиршпрунга (БГ) - врожденная наследственная аномалия толстой кишки, связанная с нарушенной иннервацией этого отдела кишечника. Подтверждение
диагноза БГ является показанием к оперативному лечению. Большая часть коллективов использует современные и эффективные методики диагностики и хирургического лечения БГ, однако организационно назрела необходимость строгого соответствия стандартам и концентрации тяжелых и сложных пациентов в крупных колоректальных центрах [1]. Несмотря на разнообразие способов оперативного вмешательства, существующие методы направлены на ликвидацию патологического очага, удаление зоны сужения и супрастенотического расширения различными техническими приемами. Трудно отдавать предпочтение, какому-либо из них, каждый способ имеет свои преимущества и недостатки. В большинстве случаев диагноз ставится в неонатальном периоде, многие центры применяют одноэтапную коррекцию с потрясающими результатами. Анализ литературных данных показал возможность решения этих проблем при выработке программы обследования, учете всех имеющихся осложнений и определении соответствующей тактики лечения [3].
Радикальное одноэтапное оперативное лечение БГ с использованием миниинвазивных методов приобретает все большее распространение [2]. Современные хирургические методы лечения БГ у новорожденных и детей раннего возраста позволяют снизить смертность и улучшить результаты. Современные хирургические тенденции к раннему и радикальному излечению врожденных пороков развития у детей требуют пересмотра принятой тактики многоэтапного лечения с наложением кишечной стомы с учетом возрастного аспекта. Потому что улучшение результатов лечения и снижение летальности при БГ во многом связано с ранней диагностикой заболевания и рациональным выбором тактики и успешного проведения одного из существующих методов лечения [3].
Цель исследования - провести сравнительный анализ результатов лечения болезни Гиршпрунга по методике Soave в модификациях А.И. Лёнюшкина и Во1еу по материалам клиники.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов общеклинического обследования и оперативной коррекции 115 детей в возрасте от 3 мес. до 15 лет с БГ, находившихся на стационарном лечении на клинической базе кафедры госпитальной детской хирургии ТашПМИ в период: в 1993 - 1997 гг. по методике Soave - Лёнюшкина (52 - 45,2%) - I группа; и 63 (54,8%) пациентов, наблюдавшихся в 2015-2019 гг. с БГ, оперированные по методике Soave - Во1еу - II группа. Были установлены следующие анатомические формы БГ: у больных I группы - ректальная - 16 (30,8%), ректосигмоидальная - 32 (61,5%), субтотальная - 4 (7,7%); у больных II группы -ректальная - 25 (39,7%), ректосигмоидальная - 35 (55,5%), субтотальная - 3 (4,8%).
Больным проводили комплексное обследование, включавшее следующие методы: сбор жалоб и анамнеза; клинический осмотр с ректальным исследованием; лабораторная диагностика; рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография, контрастная ирригография) и МСКТ-виртуальная колоноскопия.
Результаты и обсуждение. Клинические проявления БГ у наблюдаемых больных зависили не только от протяженности поражения, но и от возраста ребенка и характера сопутствующих состояний. Так, у новорожденных встречалось преимущественно острая форма болезни, проявляющаяся симптомами низкой кишечной непроходимости. Первыми признаками заболевания были позднее отхождение мекония, прогрессирующее вздутие живота, рвота, неонатальный энтероколит. У детей старшего возраста основными симптомами являются упорный запор и метеоризм. Стул обычно отсутствовал в течение 3 - 7 дней, очень редко был самостоятельным, у большинства только после клизмы. При длительной задержке стула у 103 (89,6%) из 115 больных развился каловая интоксикация, симптомы которой отчетливо проявлялись у детей более старшего возраста: задержка нарастания массы тела, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, нарушение водно-электролитного состава крови, гипопротенеимия, отеки, расстройство функции дыхательной и сердечно сосудистой систем, значительное увеличение живота.
Установление окончательного диагноза БГ проведены на основании комплексного дооперационного обследования, таких как ирригография, МСКТ - виртуальная колонография. Важное место в диагностике БГ имеет ирригография. Данный метод позволяет выявить зоны сужении аганглиоза, локализацию и протяженность расширенных зон кишки, диаметр которых обычно составляет по-разному в зависимости от протяженности аганглиоза. Типичная картина БГ выявлена при рентгенологическом исследовании у 107 (93%) из 115 пациентов, из них у 67 (62,6%) детей была ректосигмоидная форма БГ, у 33 (30,9%) ректальная, у 7 (6,5%) субтотальная форма заболевания. Однако, наши клинические наблюдение свидетельствует о превосходности МСКТ по сравнении с контрастной ирригографией.
Наша тактика при лечении БГ основала на учете особенностей течения заболевания, возраста ребенка и данных а вспомогательных методов исследования. На кафедре предпочтению отдается радикальной коррекции БГ без наложения колостомы. Показанием создание толстокишечного свища лишь в 2 (1,7%) из 115 оперированных больных служил поступление больных в крайне тяжелом состоянии с явлениями декомпенсации и хронической каловой интоксикации. Двое пациенты с колостомой поступили перенесшие операции в других клиниках.
В течение многих лет продолжается обсуждение вопроса о том, в каком возрасте и при какой массе тела ребенка наиболее целесообразно осуществлять радикальное вмешательство. Большинство детских хирургов склоняются к тому, чтобы откладывать радикальную операцию до возраста 6 - 12 месяцев. В наших наблюдениях одномоментная радикальная оперативная коррекция начата с 4 месячного возраста и сроки проведения оперативного лечения при БГ подбирали в зависимости от формы течения болезни и соматического статуса больных.
Были установлены следующие поздние послеоперационные осложнение БГ: у больных I группы - воспаление висячей культи (11 - 21,2%), межфутлярная гематома (3 - 5,8%), межфутлярный абсцесс (2 - 3,8%); у больных II группы - ретракция низведенной кишки (4 - 6,3%), межфутлярная гематома (2- 3,2%), межфутлярный абсцесс (1 - 1,6%).
При обследовании через 6 мес. в группе оперированных по Soave - Лёнюшкина хороший результат отмечен у 56,3%, удовлетворительный - у 30,4%, неудовлетворительный - у 13,3% детей. В группе оперированных по Soave - Во1еу хороший результат был у 75,7%, удовлетворительный - у 20,3% детей; неудовлетворительный результат - 4%. Сроки нахождение в стационаре после операции (койка дни) у больных первой группы были 21 дней, а у второй группы 11 дней.
При обследовании через 12 мес. в I группе хороший результат получен у 64,9%, удовлетворительный - у 28,6%, неудовлетворительный - у 7% детей. В II группе хороший результат получен у 95% детей, удовлетворительный - у 5%, неудовлетворительный результат отсутствовал. С течением времени наблюдается положительная динамика в обеих сравниваемых группах, но наилучший результат отмечен после операции Soave - Во1еу. Комплексное обследование детей с БГ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде показало, что наиболее эффективным способом оперативного лечения при БГ по способу Soave является манипуляция, выполненная в модификации Во1еу. Однако необходимо констатировать, что даже в отдаленном послеоперационном периоде показатели качества жизни не у всех больных достигает нормальных параметров ни в одной из исследованных групп, к чему способствует следующие причины: не рациональные проведение послеоперационной реабилитации, прогрессирование диверсионного колита в случаях нарушения диеты.
Выводы
При планировании операции по методике Soave требуется тщательная подготовка толстой кишки, коррекция сопутствующей анемии, дисбактериоза и
явлений энтероколита позволяют отказаться от наложения стомы и снижает риск радикальной операции.
После оперативного лечения при БГ наилучшие показатели качества жизни в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде были достигнуты после трансабдоминальных вариантов операций Soave в модификации Boley.
Список литературы /References
1. Морозов Д.А., Пименова Е.С. Диагностика и лечение болезни Гиршпрунга у детей в Российской Федерации // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2018. Т. 8. №1. С. 10.
2. Холостова В. В., Ермоленко Е.Ю. Эндохирургическое лечение хронических запоров органического происхождения у детей // Детская хирургия, 2013. №6. С. 44-45.
3. Эргашев Н.Ш., Хуррамов Ф.М., Маркаев А.Я. Диагностика и лечение болезни Гиршпрунга у детей // Хирургия Узбекистана, 2009. №2. С. 36-40.
