CC BY
822018, том 21, № 4
УДК 616.348-007.61-053/.6+617-089
ОПЕРАЦИЯ ДЕЛАТОРРЕ КАК МЕТОД ВЫБОРА ПРИ ДИСТАЛЬНЫХ ФОРМАХ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ
Хамраев А. Ж.1, Акмоллаев Д. С.2, Хамроев У. А.1, Эргашев Б. Б.1
Кафедра госпитальной детской хирургии, Ташкентский педиатрический медицинский институт, 100140, ул. Богишамол, 223, Юнусабадскийрайон, Ташкент, Узбекистан.
2Кафедра детской хирургии с курсом урологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И.Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия. Для корреспонденции: Акмоллаев Дилявер Сейдаметович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии с курсом урологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского», e-mail: akmollaev@ mail.ru
For correspondence: Akmollaev Dilyaver Seidametovich, MD, Professor of the Department of pediatric surgery with a course of urology, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: [email protected]
Information about authors
Khamraev A. G, http://orcid.org/0000-0002-8816-6608 Akmollaev D. S, http://orcid.org/0000-0002-8581-8295 Khamraev U. A., http://orcid.org/0000-0001-6269-5862 Ergashev B. В., http://orcid.org/0000-0001-7652-8539
РЕЗЮМЕ
Авторы провели сравнительный анализ результатов хирургической коррекции у 48 детей в возрасте до 3 лет с дистальной формой болезни Гиршпрунга в различные сроки после выписки из стационара. У 18 детей (1 группа) использован один из классических методов брюшно-промежностной проктопластики по Соаве. У 30 (2 группа) коррекция порока проведена трансанальным способом Делаторре. Всем детям в различные сроки после операции проводились общефизикальные, лабораторные и специальные исследования методами полипозиционной ирригографии, МРТ, УЗИ). У 6 детей первой группы выявлены различные осложнения, которые требовали реабилитационных мероприятий и лечения. Дети выписывались из стационара на 28-31 день лечения. У детей второй группы осложнений, требующих лечебно-реабилитационных мероприятий, не отмечено. Дети выписывались из стационара на 9-11 день лечения. Сделан вывод, что при дистальных формах болезни Гиршпрунга метод Делаторре является операцией выбора.
Ключевые слова: болезнь Гиршпрунга; лечение; детский возраст.
THE DE LA TORRE TECHNIQUE AS A METHOD OF CHOICE FOR DISTAL FORMS OF
HIRSCHSPRUNG DISEASE IN CHILDREN
Khamraev A. G.,1 Akmollaev D. S.2, Khamraev U. A.1, Ergashev B. B.1
1Tashkent Pediatric Medical Institute
2Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU
SUMMARY
The authors have conducted a comparative analysis of the results of surgical correction in 48 children under the age of 3 years with a distal form of Hirschsprung disease at various times after discharge from the hospital. In 18 children (group 1), the Soave method, one of the classic methods of abdomino-perineal proctoplasty, was used. In 30 children (group 2), correction of the defect was carried out by the De la Torre transanal method. All children were subjected to general physical, laboratory and special investigations by the methods of polypositional irrigology, MRI, and ultrasound examination at various times after the operation. In 6 children of the first group, various complications were identified, which required rehabilitation measures and treatment. The children were discharged from the hospital on the 28-31 day of treatment. In children of the second group, complications requiring treatment and rehabilitation measures were not observed. The children were discharged from the hospital on the 9-11 days of treatment. It has been concluded that in distal forms of Hirschsprung disease the De la Torre method is an operation of choice.
Key words: Hirschsprung disease; treatment; childhood.
Болезнь Гиршпрунга является одним из тяжелых пороков развития толстой кишки у детей. Радикальную коррекцию рекомендуется выполнять в специализированных центрах, имеющих опыт лечения данной патологии. Болезнь Гиршпрунга (БГ) в три раза чаще отмечается у мальчиков и встречается с частотой 1:5000 у новорожденных [1]. У
82,4% детей диагностируется ректосигмоидальная форма [2].
Популярным методом хирургического лечения болезни Гиршпрунга является брюшно-про-межностная проктопластика (БППП) по Соаве-Ленюшкину в модификации Болея [3; 4]. Однако следует отметить, что этот метод травматичен и,
как правило, требует длительной послеоперационной реабилитационной терапии. В современной хирургии [5] открытые оперативные вмешательства не отвечают уровню развития медицины. Поэтому особую актуальность приобретает внедрение малотравматичных и эффективных способов лечения, не требующих больших материальных затрат и длительных сроков послеоперационной реабилитации. Порой травматичность самой техники хирургической коррекции у мальчиков может явиться причиной урологических заболеваний в подростковом возрасте [6; 7].
Цель: предложить оптимальный способ хирургического лечения при дистальных формах БГ у мальчиков грудного возраста с учетом оценки качества жизни.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В соответствии с поставленной целью проведено изучение результатов хирургического лечения 48 мальчиков с БГ. 18 детей старше 3-х лет были оперированы методом БППП по Соаве. У 30 детей грудного возраста была проведена трансанальная резекция толстой кишки (17 - по методу Делаторре, 13 - Делаторре-Мондрагона).
Всем больным проводились общефизикальные, лабораторные и специальные (полипозиционная ирригография, МРТ и УЗИ) методы исследования.
Больные были распределены на две группы, по каждому пациенту собран катамнез. Первая группа детей с БГ (18) оперирована классическим методом БППП по Соаве (давность операции свыше 5 лет). У второй группы мальчиков (30) операция проведена в грудном возрасте трансанальным доступом (давность операции свыше 5 лет).
В первой группе больных у 12 детей изучение катамнеза и обследования (МРТ и УЗИ) в ближайшем и отдаленном периодах после операции при ежемесячном контрольном осмотре в течение одного года показало отсутствие клинических признаков запора и недержания мочи. У 6 детей (33%) отмечалось недержание кала. Этим детям было проведено реабилитационное лечение. После 1-3 курсов электростимуляции с интервалом 3 месяца отмечено исчезновение признаков недержания кала. Нарушения функций органов малого таза у детей старшего возраста и подростков не наблюдались. Как правило, дети выписывались из стационара на 5-6 неделе.
У второй группы в соответствии с клиническими данными не были зафиксированы осложнения, связанные с техникой операции, в интра и послеоперационном периоде. Всем больным проводилась операция без предварительного наложения сигмо-стом. Течение послеоперационного периода протекало удовлетворительно. Больные были выписаны на 10-12 сутки после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Хорошие и удовлетворительные результаты лечения были получены практически у всех оперированных детей. Отмечался регулярный стул, прибавка массы тела, отсутствие жалоб. У всех детей, оперированных трансанально, моторно-эвакуатор-ная функция кишечника восстанавливалась на 2-5 сутки, нормализация стула - на 7-8 сутки. У детей, которым была проведена брюшно-промежностная проктопластика (БПП) в послеоперационном периоде, моторно-эвакуаторная функция кишечника восстанавливалась на 3-7 сутки, а нормализация стула отмечалась после иссечения культи (10-14 день) на 7-10 сутки. У 6 детей после БПП в послеоперационном периоде отмечалось недержание кала, которое потребовало курса консервативной терапии в течение 6-12 месяцев (электростимуляция).
Таким образом, применение трансанальных операций в грудном возрасте при хирургическом лечение БГ у мальчиков минимизирует операционные травмы соседних органов: уретры, предстательной железы, семенного пузырька, что является основой профилактики последствий урологических осложнений старшего возраста.
ОБСУЖДЕНИЕ
При хирургическом лечении БГ у детей классическими методами брюшно-промежностной проктопластики операция по Соаве считается относительно физиологичной. С целью уменьшения послеоперационных рецидивов болезни и ин-траоперационной травмы способ коррекции был модифицирован (Болей, Лёнюшкин). Предложено проводить глубокую интраабдоминальную демуко-зацию в стенке прямой кишки, максимально приближенной к анусу. Этот этап операции связан с риском повреждения внутреннего анального сфинктера и нарушениям крово- и лимфообращениям органов малого таза различной степени тяжести. При демукозации не исключена перфорация стенки прямой кишки, которая приводит к тазовому перитониту и межфутлярному абсцессу. Отдаленные результаты таких осложнений сопровождаются спаечной болезнью или деформацией заднего прохода и промежности.
Анализ клинических результатов прооперированных мальчиков с БГ старше 3-5 лет одним из классических методов БППП показал, что у 40% пациентов в раннем и позднем периоде наблюдались запоры, недержание кала с сочетанием недержания мочи на почве интраоперационной острой и тупой травмы уретры, предстательной железы, семенных пузырьков [8; 9; 10; 11; 12; 13].
Американский учёный Keith Georgeson (1995) с целью профилактики внутрибрюшных осложнений при использовании метода Соаве рекомендует
2018, том 21, № 4
на брюшном этапе проводить лапароскопическую мобилизацию толстой кишки, а на промежност-ном - трансанальную демукозацию «снизу вверх» и после удаления зоны аганглиоза формирование колоректального анастомоза. Такая высокотехнологическая операция не везде и не всегда была возможна из-за отсутствия лапороскопической стойки для детей раннего возраста. В 1996 году мексиканский ученый Luis De La Torre рекомендовал выполнять демукозацию трансанальным доступом при аганглиозе прямой кишки с низведением ее эн-доректально [14; 15].
Сущность метода Делаторре заключается в отсутствии брюшного этапа операции, проведении демукозации трансанальным доступом без повреждения сфинктера и исключением травм органов малого таза. При этом резецируется достаточно мобилизованный дистальный отдел толстой кишки до 5 см и создается колоанальный анастомоз. Показаниями к операции являются: ректальная форма БГ с поражением ампулярной части с коротким сегментом; ректосигмоидальная форма длиной до 5 см; отсутствие острого воспаления в слизистой стенке дистальной части сигмовидной и прямой кишки; отсутствие резкой дилатации ампулы прямой кишки.
Преимуществами операции являются: радикальность, малотравматичность, сокращение длительности хирургической коррекции, отсутствие многоэтапности, исключение послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости и органов малого таза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сравнительный анализ способов и результатов хирургического лечения при дистальных формах БГ у детей показал, что применение трансанальных операций является эффективным малотравматичным методом, который сокращает сроки пребывания ребенка в стационаре.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашкрафт К.К., Холдер Т.М. Детская хирургия. СПб;1997;2:66-76.
2. Линник А.В. Хирургическое лечение и оценка качества жизни детей с болезнью Гирш-прунга, авт. к.м.н., М.; 2013. Доступно по: http:// medical-diss.com/medicina/hirurgicheskoe-lechenie-i-otsenka-kachestva-zhizni-detey-s-boleznyu-girshprunga Ссылка активна на 17.12.2018.
3. Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Холостова В.В., Чундокова М.А., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Война С.В., Анисимова Е.А. Хирургическое лечение
болезни Гиршпрунга у детей. 10 лет «на новых рельсах»: итоги. Детская хирургия. 2017; 21(6):310-315. doi: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-310-315.
4. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Холостова В.В., Залихин Д.В., Маннанов А.Г. Операция Соавэ при болезни Гиршпрунга у детей - 50-летний опыт применения. Детская хирургия. 2016;6:25-31.
5. Thakkar H.S., Bassett C., Hsu A., Manuele R., Kufeji D., Richards C.A., Agrawal M., KeshtgarA.S. Functional outcomes in Hirschsprung disease: A single institution's 12-year experience. J. Pediatr. Surg. 2017;(2):277-80.
6. Ионов А.Л., Гогина А.А., Сулавко Я.П. Повторные операции после хирургического лечения болезни Гишпрунга у детей. Детская хирургия. 2017; 21(1):44-8.
7. Sun S., Chen G., Zheng S., Dong K., Xiao X. Usefulness of posterior sagittal anorectoplasty for redo pull-through in complicated and recurrent Hirschsprung disease: Experience with a single surgical group. J. Pediatr. Surg. 2017;(3):458-62.
8. Holschneider AM, Puri P, eds. Hirschsprung's Disease and Allied Disorders. 3rd ed. New York, NY: Springer; 2008.
9. Nasr A, Langer JC. Evolution of the technique in the transanal pull-through for Hirschsprung's disease: effect on outcome. J Pediatr Surg. 2007;42(1):36-39; discussion 39-40.
10. Georgeson KE, Robertson DJ. Laparoscopicassisted approaches for the definitive surgery for Hirschsprung's disease. Semin Pediatr Surg. 2004;13(4):256-62.
11. Bradnock TJ, Walker GM. Evolution in the management of Hirschsprung's disease in the UK and Ireland: a national survey of practice revisited. Ann R Coll Surg Engl. 2011;93(1):34-38. doi: 10.1308/003588 410X12771863936846.
12. Huang EY, Tolley EA, Blakely ML, Langham MR. Changes in hospital utilization and management of Hirschsprung disease: analysis using the kids' inpatient database. Ann Surg. 2013;257(2):371-7. doi: 10.1097/SLA.0b013e31827ee976.
13. Niramis R, Watanatittan S, Anuntkosol M, Buranakijcharoen V, Rattanasuwan T, Tongsin A, et al. Quality of life of patients with Hirschsprung's disease at 5 - 20 years post pull-through operations. Eur J Pediatr Surg. 2008;18(1):38-43. doi: 10.1055/s2008-1038325.
14. Подкаменев В.В., Новожилов В.А.,Умань Н.В., Лапытов В.Х. Миниинвазивный доступ в лечении болезни Гиршпрунга у детей: первый опыт. Детская хирургия. 2003:(5):23-25.
15. de la Torre-Mondragón L., Ortega-Salgado J.A. Трансанальное эндоректальное низведение в болезни Гиршпрунга. J. Pediatr. Surg. 1998;33:1283-1286.
REFERENCES
1. Ashcraft K.K., Holder T.M. Pediatric surgery. SPb.;1997;2:66-76. (In Russ).
2. Linnik A.V. Surgical treatment and assessment of the quality of life of children with Hirschsprung disease, ed. Candidate of Medical Sciences, M.; 2013. (In Russ).
3. Smirnov A.N., Dronov A.F., Kholostova V.V., Chundokova M.A., Zalikhin D.V., Minnanov A.G., Voina S.V., Anisimova E.A. Surgical treatment of Hirschsprung's disease in children. 10 years on a new avenue of research. Results. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017;21(6):310-315. (in Russ.). doi: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-310-315
4. Dronov A.F., Smirnov A.N., Kholostova V.V., Zalikhin D.V., Mannanov A.G. Soave procedure in treatment of Hirschsprung disease in children -50-years experience. Detskaya khirurgiya. 2016;6:25-31. (in Russian).
5. Thakkar H.S., Bassett C., Hsu A., Manuele R., Kufeji D., Richards C.A., Agrawal M., KeshtgarA.S. Functional outcomes in Hirschsprung disease: A single institution's 12-year experience. J. Pediatr. Surg. 2017;2:277-80.
6. Ionov A.L., Gogina A.A., Sulavko Y.P. Redo-operations after surgical treatment of Hirschsprung disease in children. Detskaya khirurgiya. 2017;21(1):44-8. (in Russian).
7. Sun S., Chen G., Zheng S., Dong K., Xiao X. Usefulness of posterior sagittal anorectoplasty for redo pull-through in complicated and recurrent Hirschsprung disease: Experience with a single surgical group. J. Pediatr. Surg. 2017;3:458-62.
8. Holschneider AM, Puri P, eds. Hirschsprung's Disease and Allied Disorders. 3rd ed. New York, NY: Springer; 2008.
9. Nasr A, Langer JC. Evolution of the technique in the transanal pull-through for Hirschsprung's disease: effect on outcome. J Pediatr Surg. 2007;42(1):36-9; discussion 39-40.
10. Georgeson KE, Robertson DJ. Laparoscopicassisted approaches for the definitive surgery for Hirschsprung's disease. Semin Pediatr Surg. 2004;13(4):256-62.
11. Bradnock TJ, Walker GM. Evolution in the management of Hirschsprung's disease in the UK and Ireland: a national survey of practice revisited. Ann R Coll Surg Engl. 2011; 93(1): 34-38. doi: 10.1308/003588 410X12771863936846.
12. Huang EY, Tolley EA, Blakely ML, Langham MR. Changes in hospital utilization and management of Hirschsprung disease: analysis using the kids' inpatient database. Ann Surg. 2013;257(2):371-7. doi: 10.1097/SLA.0b013e31827ee976.
13. Niramis R, Watanatittan S, Anuntkosol M, Buranakijcharoen V, Rattanasuwan T, Tongsin A, et al. Quality of life of patients with Hirschsprung's disease at 5 - 20 years post pull-through operations. Eur J Pediatr Surg. 2008;18(1):38-43. doi: 10.1055/s2008-1038325.
14. Podkamenev V.V., Novozhilov V.A., Uman N.V., Lapytov V.Kh. Minimally invasive access in the treatment of Hirshprung disease in children: first experience. Detskaya khirurgiya. 2003: 5: 23-25. (In Russ).
15. de la Torre-Mondragón L., Ortega-Salgado J.A. Transanal endorectal reduction in Hirschspring's disease // J. Pediatr. Surg. 1998. Vol. 33. P. 1283-1286.
