CC BY
108
УДК 616.354-053-08
М.Т. Аубакиров, А.А. Дюсембаев, М.С. Санбаев, Е.О. Масалимов, Н.А. Туктиева
Государственный медицинский университет г. Семей, Кафедра детской хирургии.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РЕКТО-СИГМОИДАЛЬНОЙ ФОРМЫ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ
Аннотация
В связис тем, что у детей ректо-сигмоидальная форма болезни Гиршпрунга встречается в 70-80 % случаях, мы с 2012 года в клинике внедрили способ эндоректальной резекции аганглионарной зоны толстой кишки по способу De La Torre-Vondraqon. По этой методике оприровано 5 больных.
В медицинском Центре Государственного медицинского университета города Семей с 1991 по 2011 гг, при лечении болезни Гиршпрунга использованы способы операции по Дюамелю и Соаве - Ленюшкину. По методике вышеперечисленных авторов операция проводилась через брюшинно-промежностный доступ. Всего призведено 15 операций.
Сравнительная оценка исходов радикальных операции при болезни Гиршпрунга показала, что при брюшинно-промежностной проктопластике по Соаве-Ленюшкину и Дюамелю, в послеоперационном периоде, стеноз анастомоза наблюдался в 8% случаях, послеоперационный энтероколит - в 33%, энкопрез - в 28%. Подобные осложнения не наблюдались после трансанальной, то есть эндоректальной проктопластики по DeLa Torre-Vondraqon.
Ключевые слова: Болезнь Гиршпрунга, проктопластика, ректо-сигмоидальная форма, осложнение, анастомоз.
Введение
Несмотря на успехи, достигнутые в хирургическом лечении болезни Гиршпрунга за последние 30-35 лет, эта сложная проблема еще до конца не решена. Все еще остается высокой летальность и частота ранних и поздних осложнений ([1] Сварич В.Г. 1991; [2] Степанов Э.А.; Красовская Т.В. 1994; [3] Гераськин А.В.; Дронов А.Д., Смирнова А.А. 2012; [4] Aslam A., Spicer R.D. 1997, [5] Ballard E.T. 1996).
У значительного числа выживших больных остаются различные функциональные отклонения со стороны тазовых органов, так не удовлетворительные функциональные результаты отмечены у 24-25% оперированных больных ([6] Pierro A., Fasoli L. etal 1997; [7] Wilcox D.T., BruceJ., BowenJ., Binehi A. 1998). Поэтому, хирурги стараются найти определенный компромисс в дифференцированном подходе к выбору метода операции.
Самым последним достижением является радикальная операция трансанального, т.е. эндоректального низведения кишки без лапаротомии, которая дает прекрасные результаты при ректосигмоидальной форме болезни Гиршпрунга.
Материалы и методы исследования Учитывая то обстоятельство, что из пациентов с болезнью Гиршпрунга 75-80% имеют ректосигмои-дальную зону агангалиоза, нами внедрен в клинику метод De 1_а Тогге-Уог^гаяоп (Пури П., Гольварт М. [8]) - эндоректального, т.е. трансанального доступа, без «вхождения» в брюшную полость. По этой методике, было оперировано пять детей. Возраст от 1 до 4 лет, все мужского пола.
Основные этапы операции по Ое 1_а Torre-Vondraqon представлены на рисунках №1-6.
А (схема I этапа)
Б (фото I этапа)
В (фото I этапа) Рисунок 1. Этап наложения анального ретрактора
Ректальную слизистую оболочку рассекают по окружности каутером примерно на 5 мм выше зубчатой линии, входя в подслизистый слой. На проксимальный конец разреза слизистой оболочки накладывают не-
сколько швов шелковой нитью 4/0, которые используют для подтягивания. Эндоректальное выделение продолжают в проксимальном направлении, оставаясь в под-слизистом слое (Рис. 2.).
А (схема II этапа) Б (фото II этапа)
Рисунок 2. Этап трансанальной демукозации прямой кишки
Когда выделение в подслизистом слое произведено до брюшины, ректальную мышцу рассекают по всей окружности и полнослойную прямую и сигмовидную кишку мобилизуют, вытягивая через анальное отвер-
стие. Для этого требуется рассечение сосудов прямой и сигмовидной кишки с использованием каутера или лигатур. (Рис.3.)
А. (схема III этапа операции)
Б (фото III этапа операции)
Рисунок 3. Этап рассечения мышечного слоя прямой кишки с переходом в брюшную полость.
В последующем проводятся низведения сигмовид- извлечена переходная зона, берут полнослойную биоп-ной кишки путем этапного выделения брыжейки кишки и сию (Рис.4). перевязкой сосудов до здорового участка, когда будет
А (схема IV этапа) Б (фото IV этапа)
Рисунок 4. Этап низведения толстой кишки.
Толстую кишку затем пересекают на несколько сан- с нормальными ганглиями, т.е. выше суженного участка тиметров выше самой проксимальной границы участка на 10-12 см (Рис. 5).
А (схема V этапа) 6 (фото V этапа)
Рисунок 5. Этап отсечения толстой кишки.
После отсечения толстой кишки накладывается колоанальный стандартный анастомоз (Рис. 6).
А (схема VI этапа)
Рисунок 6. Этап завершен1
Результаты и обсуждения: В послеоперационном периоде осложнения не отмечались. Энтеральное питание начинали через сутки после операции. Дренирование параректального пространства не проводилось. Время пребывания больного в стационаре 12-15 дней.
Для сравнительного наблюдения результатов хирургического лечения болезни Гиршпрунга в детском хирургическом отделении Медицинского Центра Государственного медицинского университета города Семей, нами проведен ретроспективный анализ исходов
Б (фото VI этапа)
колоанального анастомоза.
хирургического лечения по методу Соаве-Ленюшкина с 1991 по 2011 годы. Всего оперировано 13 детей. Возраст от 1 года до 7 лет. Мальчиков - 11 пациентов, девочек - 2. Среднее пребывание свыше месяца.
Сравнительная оценка исходов радикальных операций при болезни Гиршпрунга показала, что при брю-шинно-промежностной проктопластике по Соаве-Ленюшкину, в послеоперационном периоде, стеноз анастомоза наблюдался в 8% случаях, послеоперационный энтероколит - в 33%, энкопрез - в 28%. В отличие от
этого после трансанальной эндоректальной проктопла-стики по De La Torre - Vondraqon вышеперечисленные осложнения не наблюдались.
Таким образом, наш опыт хирургического лечения болезни Гиршпрунга методом De La Torre-Vondraqon, в сравнении с методом Соаве-Ленюшкина, показывает, что трансанальная эндоректальная резекция толстой кишки при ректо-сигмоидальной форме дает более значительные преимушества перед методом брюшин-но-промежностной проктопластики, выражающиеся в следующем:
а) возможность раннего энтерального кормления;
б) более короткие сроки госпитализации;
в) отсутствие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке;
г) минимально травматичная мобилизация сигмовидной и прямой кишки;
д) отсутствие риска спаечного процесса в брюшной полости;
е) минимальный риск повреждения органов малого таза;
ж) не требуется переливание крови;
з) уменьшает среднее пребывание пациента в два раза.
Литература:
1. Атакулов Д.О. Патогенетические основы диагностики и лечения болезни Гиршпрунга у детей. Автореферат диссертации доктора мед.наук. - М., 1989. - 26 с.
2. Гераськин А.В., Дронов А.С., Смирнов А.А. Хирургия живота и промежности у детей (Атлас) -Москва, 2012. - С. 345-378.
3. Сварич В.Г. Повторные операции при болезни Гиршпрунга у детей. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. - Л. - 1991. - 15 с.
4. Сварич В.Г. Повторные операции при болезни Гиршпрунга у детей. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. - Л. - 1991.-15 с.
5. Степанов Э.А., Красовская Т.В. и др. Болезнь Гиршпрунга у новорожденных // Хирургия. - 1994. - №2 -С.18-21.
6. Пури П., Гольварт М. Атлас детской оперативной хирургии. - Москва. - 2009. - С. 291-305.
7. Хасаев Х.М., Сварич В.Г., Копылов С.М. Метод реабилитации детей, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга // Вестник хирургии. - 1993. - №1-2. - С.71-73.
8. Asian A., Spicer R.D. Gordilld children Hirschsprung's disease have an abnormal colonic mucus defen-sire barrier independent of the bowel innervation status // J. Pediatr. Surg. - 1997. - Vol.32. - №8. - P.1206-1210.
9. Ballard E.T. Ultashort segment Hirschsprung's disease: a case report // Pediatr.Patol. Lab. Med.-1996.-Vol.16. - №2. - P.319-321.
10. Hedlund H. Colorectal resection and anal anastomosis with an intraluminal stapler in Hirschsprung's disease // Pediatr. Surg. Int. - 1997 - Vol.12. - №2-3. - P.112-144.
11. Pierro A., Fasoli L. et al Staged pull - through for rectosigmoidHirschsprung's disease is safer than primary pull - through// Pediatr. Surg. Int. - 1997 - Vol.32. - №3.-P.505-509.
12. Wilcox D.T., Bruce J., Bowen J., Binehi A. One - stage nеоtonatalpull - through to treat Hirschsprung's disease // Pediatr. Surg. Int. - 1998 - Vol.32. - №2. - P. 243-245.
Тужырым
БАЛАРДАГЫ ГИРШПРУНГ АУРУЫНЬЩ РЕКТО-СИГМОИДАЛДЫ ФОРМАСЫНА
ХИРУГИЯЛЫК ЕМНЩ TYPIHE БАЙЛАНЫСТЫ САЛЫСТЫРМА ТАЛКЫЛАУ М.Т. Аубакиров, А.А. Дюсембаев, М.С. Санбаев, Е.О. Масалимов, Н.А. Туктиева Семей каласыныц мемлекетпк медицина университет
Балардагы кездесетЫ Гиршпрунг ауруыньщ 75-80% ректо-сигмоидалды орналаскан себебЫен 6i3 клиника ш куысына юрмейтЫ De La Torre-Vondraqon, ягни эндоректалды немесе трансаналды эдюн 2012 жылдан бастап фпздк Осы эдюпен 5 балага операция жасалынды.
Медициналык орталыкта 1991 - 2011 жылдары аралыгында Гиршпрунг ауруларында Соаве-Ленюшкин жэне Дюамель 8дiстерi бойынша жасалынган едк Жогары айтылган 8дiстердi колданган кезде операция ш куысы сонымен катар шап аркылы жасалынды. Барлыгы 15 операция жасалынды.
Гиршпрунг ауруларына жасалган операцияларды салыстармалы тYPде караган кезде: Соаве-Ленюшкин, Дюамель 8дiстерi колданган кезде анастомоз тарылуы 8%, операциядан кейiнгi энтероколит - 33%, энкопрез - 28% -дарды курады. Ал эндоректальды 8дiспен жасалган операцияларда аскыну мYлдем аныкталмады.
Негiзгi сездер: : Гиршпрунг ауруы, проктопластика, ректо-сигмоидалды тYрi, анастомоз.
Summary
WMPARATIVE ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT OF RECTO-SIGMOYDAL FORM OF HIRSCHSPRUNG'S DISEASE IN CHILDREN M.T. Aubakirov, A.A. Dyusembaev, M.S. Sanbaev, E.O. Masalimov, N.A. Tuktieva Semey State Medical University
Due to recto-sigmoidal location of Hirschsprung's disease occurring in 75-80% of children, we have implemented De La Torre-Vondraqon, that uses endorectal or transanal method, since 2012 year. 5 children have been operated by this method.
Between 1991-2012 years the Hirschsprung's disease was operated by Soave-Lenyushkin and Duhamel method in our Medical Center. Above methods were done by abdomino-peritonial access. The total of operations is 15.
Comparative analysis between the methods of operation on Hirschsprung's disease says that: Soave-Lenyushkin and Duhamel methods complications are-narrowing of anastomosis 8%, postoperative enterocolitis 33% and fecal incontinence 28%. Endorectal method doesn't give complications.
Keywords: Hirschsprung's disease, proctoplastyk, recto-sigmoidal form, complication anastomosis.
