CC BY
134
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Ионов А.Л., Щербакова О.В.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В КОЛОРЕКТАЛЬНОИ ХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ
ФГБУ «Российская детская клиническая больница» МЗ РФ, г. Москва
Ionov A.L., Shcherbakova O.V.
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN COLORECTAL SURGERY IN CHILDREN
Russian Children's Clinical Hospital, Moscow
Резюме
Цель исследования - улучшить результаты лечения детей с колопроктологической патологией на основе изучения патогенеза ранних и поздних послеоперационных осложнений и разработки принципов их профилактики и хирургической коррекции.
С 1985 по 2013 г. в отделении колопроктологии РДКБ на лечении находился 1251 пациент с пороками развития толстой кишки и аноректальной области. Из них 577 (46%) пациентов с болезнью Гиршпрунга и 674 (54%) ребенка с аноректальными пороками.
Практически у половины детей в связи с развившимися осложнениями выполняли реконструктивные операции (743 из 1343, 55,3%). Среди пациентов с болезнью Гиршпрунга почти треть детей (157 из 577, 27%) были ранее оперированы в других лечебных учреждениях. В группе пациентов с аноректальными атрезиями более половины (354 из 674, 52,5%) перенесли первичные проктопластики в других учреждениях и поступили в РДКБ с осложнениями.
Тактические и технические ошибки при первичной коррекции колоректальной патологии приводят к формированию различных осложнений и, как следствие, большому количеству повторных операций.
Ключевые слова: дети, проктопластики, послеоперационные осложнения, болезнь Гиршпрунга, аноректальные пороки
Abstract
To improve the results of treatment of children with koloproktologicheskoy pathology, based on the study of the pathogenesis of early and late postoperative complications, and the development of guidelines for their prevention and surgical correction.
From 1985 to 2013 at the Department of Co-loproctology our hospital undergoing treatment in 1251 patients with malformations of the colon and anorectal region. Of them with Hirschsprung's disease - 577 patients (46%) and anorectal malformations - 674 children (54 %).
Almost half of the children in relation to develop complications of reconstructive surgery (743 of 1343, 55,3 %). Among patients with Hirschsprung's disease - nearly a third of children (157 of 577, 27 %) had previously operated in other hospitals. In the group of patients with anorectal atresia - more than half (354 out of 674, 52,5 %) had primary rec-toplasty in other institutions and enrolled in our hospital with complications.
Key words: reoperative pediatric surgery, postoperative complications, Hirschsprung's disease, anorectal malformations
Коррекция пороков развития толстой кишки и аноректальной области, таких как болезнь Гиршпрунга и различные варианты аноректальных атрезий, - большой и сложный раздел детской хирургии. Удовлетворительных результатов после однократного вмешательства удается достигнуть лишь в 50-80 % случаев [1, 3, 7-9]. Выполнение
реконструктивных операций хирургами, не имеющими достаточного опыта, приводит к развитию ряда послеоперационных осложнений [2, 3, 5, 6], спектр которых представлен в данной публикации. Проведен анализ причин возникновения наиболее часто встречающихся осложнений и рассмотрены возможные способы их предупреждения.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Цель работы - улучшение результатов лечения детей с колопроктологической патологией на основе изучения патогенеза ранних и поздних послеоперационных осложнений и разработки принципов их профилактики и хирургической коррекции.
Материал и методы исследования
С 1985 г. по ноябрь 2013 г. в отделении хирургической колопроктологии РДКБ на лечении находился 1251 пациент с врожденными заболеваниями и пороками развития толстой кишки и аноректаль-ной области. Из них с болезнью Гиршпрунга и различными вариантами гипоганглиоза толстой кишки 577 (46%) детей и с аноректальными пороками 674 (54%) ребенка.
В 1-й группе среди детей с болезнью Гирш-прунга и нейроинтестинальной дисплазией почти треть пациентов (157 из 577, 27%) ранее были оперированы в других лечебных учреждениях.
Во 2-й группе пациентов с аноректальными пороками развития более половины детей (354 из 674, 52,5 %) перенесли первичные проктопластики в других лечебных учреждениях и поступили в РДКБ с различными послеоперационными осложнениями.
В отделении проводилось комплексное обследование пациентов, включавшее тщательный сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр с ректальным исследованием, лабораторную диагностику, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и малого таза, функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки, рентгенологические и эндоскопические исследования, иногда, при необходимости, МРТ и ангиографию.
За указанный период работы отделения колопроктологии проведено 1343 реконструктивных оперативных вмешательства: различные варианты проктопластик с мобилизацией дистального отдела толстой кишки промежностным, сакральным или брюшно-промежностным доступом, низведением здорового отдела толстой кишки на промежность. Необходимо подчеркнуть, что 743 операции выполнены в связи с развитием различного рода колопроктологических осложнений после первично выполненных вмешательств.
В нашей работе не представлены данные по общехирургическим осложнениям, таким как спаечная непроходимость, внутрибрюшное кровотече-
ние, эвентрация кишечника, расхождение краев послеоперационной раны, а также по перистомаль-ным осложнениям (послеоперационным и тактическим).
Результаты исследования и их обсуждение
Структура и частота наблюдений послеоперационных осложнений представлена в таблице. У одного пациента могло быть несколько видов осложнений, последовательно корригируемых. Количество перенесенных реконструктивных вмешательств в подобных случаях могло варьировать от 1 до 6.
Для каждой группы пациентов были характерны свои типичные осложнения, связанные с особенностями патологии и различием в оперативном пособии, но были осложнения, одинаково часто встречающиеся в обеих группах, в частности ретракция и некроз низведенной кишки, хроническая ишемия, натяжение и фиксированная деформация низведенной кишки.
Ретракция низведенной кишки отмечалась в 20 случаях, чаще происходила в ближайшие несколько часов или суток после выполненной операции, но иногда наблюдалась и в более поздние сроки (на 9-11-е сутки). Данное осложнение проктопла-стики связано с недостаточной мобилизацией низведенной кишки и ее натяжением. У 14 пациентов отмечался некроз низведенной кишки, что также является ранним послеоперационным осложнением; оно обусловлено выраженным нарушением кровоснабжения в дистальном отделе низведенной кишки. Коррекция подобных осложнений заключалась в экстренной операции с дополнительной мобилизацией толстой кишки и ее перенизведением на промежность.
Хроническая ишемия низведенной толстой кишки (так называемый ишемический колит) выявлена у 12 пациентов после брюшно-промеж-ностных проктопластик, что, по нашему мнению, стало следствием значительного пересечения магистральных сосудов после неоднократных оперативных вмешательств во время мобилизации и низведения дистальных отделов, а также произошло в результате натяжения, перекрута брыжейки, за-брюшинного расположения перемещенной толстой кишки, выявлялось интраоперационно. Хроническая ишемия проявлялась как стойкими запорами, так и неустойчивым характером стула, что в той
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Спектр и частота послеоперационных осложнений после проктопластику детей с пороками развития толстой кишки и аноректальной области
Послеоперационное осложнение Количество наблюдений
Непротяженный стеноз ануса 133
Тотальное рубцовое перерождение наружного сфинктера 94
Избыточная слизистая низведенной кишки 83
Протяженный стеноз ануса и прямой кишки 64
Частичная рубцовая деформация наружного сфинктера 43
Остаточная зона аганглиоза 39
Стеноз ректального анастомоза 36
Формирование ректоуретрального свища/ранение мочевых путей 31
Рецидив ректовестибулярного свища 26
Внесфинктерное низведение кишки 23
Рецидив ректоуретрального свища 21
Ретракция низведенной кишки 20
Формирование параректального свища 20
Вторичный мегаректум после промежностной проктопластики при высокой атрезии 17
Отторжение синтетического материала после сфинктеропластики по Вредену 15
Формирование ректовестибулярного свища; дефект преддверия влагалища 15
Некроз низведенной кишки 14
Фиксированная спаечная деформация низведенного отдела толстой кишки 13
Хронический ишемический колит 12
Несостоятельность тазового анастомоза с перитонитом или абсцессом таза (в том числе после операции Свенсона) 8
Избыточная «шпора» после операции Дюамеля 8
Гематома цилиндра, сформированного в ходе операции Соаве 6
Натяжение низведенной кишки 5
Стеноз ректального анастомоза с возникновением параректальных свищей 4
Абсцесс цилиндра, сформированного в ходе операции Соаве 3
Перемещение червеобразного отростка в цилиндр (после операции Соаве) 3
Дефект брыжейки толстой кишки, приводящий к хронической кишечной непроходимости 3
Полная облитерация анастомоза после лапароскопического эндоректального низведения 3
Сдавление тощей кишки в области связки Трейца поперечно-ободочной кишкой 2
Порочно-сформированные ректальные анастомозы 2
Необратимые изменения перианальной области 2
Итого 768
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 2. На ирригограмме толстая кишка, низведенная с натяжением
В нашей практике встретились 2 парных случая хронической кишечной непроходимости, связанные с перемещением толстой кишки. Первый вариант, выявленный у 2-х детей, заключался в сдавлении тощей кишки в области связки Трей-ца поперечно-ободочной кишкой, что возникло при низведении толстой кишки на промежность во время брюшно-промежностной проктопласти-ки, когда хирург стремился сохранить левую половину толстой кишки, не прибегая к транспозиции восходящего отдела с разворотом на промежность. Второй вариант неадекватного хирургического пособия наблюдался у 3-х пациентов с дефектом брыжейки толстой кишки, что также обусловливало симптомы хронической частичной кишечной непроходимости вследствие вхождения в имеющееся «окно» петель тонкой кишки.
Фиксированная спаечная деформация низведенного отдела толстой кишки, выявленная в 13 случаях, является локальным проявлением спаечной болезни, возникающей после проведения брюшно-промежностных проктопластик. Стойкая деформа-
или иной мере являлось нарушением эвакуаторно-резервуарной функции кишечника. Верифицировать хроническую ишемию позволяли результаты ирригографии (рис. 1), данные гистологического исследования и ангиографии (значительное обеднение кровотока в дистальных отделах толстой кишки со снижением перфузии кишечной стенки). Проведено ангиографическое обследование у 8 детей с клинико-рентгенологическими признаками ишемии низведенной кишки, из них у 6 получены данные о нарушении кровоснабжения дистальных отделов.
Натяжение низведенной кишки, обнаруженное у 5 детей, клинически проявляется хроническими запорами и имеет характерную рентгенологическую картину - отсутствие гаустрации и вынужденное положение кишки в виде натянутой струны (рис. 2). Чаще это осложнение формируется при сохранении фиксации в левом изгибе ободочной кишки.
Рис. 1. На ирригограмме низведенная толстая кишка с признаками ишемии
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ция кишечной трубки проявляется стойкими запорами и требует проведения повторной лапаротомии с целью устранения имеющейся деформации.
Ниже представлены виды послеоперационных осложнений, характерные для разных нозологических групп.
1-я группа - пациенты с болезнью Гиршпрун-га и различными вариантами ггтоганглиоза (577). Радикальным вмешательством при данной патологии является один из вариантов брюшно-про-межностной проктопластики в модификации Со-аве-Ленюшкина, Свенсона-Хиата-Исакова или Дюамеля-Баирова. В последние годы применяется лапароскопически ассистированное эндоректаль-ное низведение по Грегорсону-Соаве. Каждый вид операции имеет и общие для всех проктопластик осложнения, и характерные только для конкретной модификации.
Остаточная зона аганглиоза может осложнить исход любой операции. Данное патологическое состояние выявлено в 39 наблюдениях. Клиническая и, часто, рентгенологическая картина напоминает подобную при болезни Гиршпрунга.
В ходе брюшно-промежностной проктопластики по Соаве могут сформироваться межцилиндровые гематомы (выявленные в 6 наблюдениях) и абсцессы цилиндра (у 3-х детей), что относится к ранним послеоперационным осложнениям. Причиной образования межцилиндровой гематомы, как правило, является диффузное капиллярное кровотечение из цилиндра, развивающееся в ближайшие часы послеоперационного периода. Между наложенными кишечно-слизистыми швами может отмечаться подтекание крови. Опасность развития гематомы цилиндра связано не только с кровопоте-рей, но и со сдавлением низведенной кишки, нарушением ее кровоснабжения и, в итоге, некрозом кишечной стенки. Иногда гематома цилиндра инфицируется с формированием абсцесса, что требует срочного дренирования гнойного очага.
Редкое осложнение - перемещение червеобразного отростка в цилиндр, сформированный в ходе операции Соаве, - выявлено у 3-х пациентов. В дефект между серозно-мышечным цилиндром и низведенной кишкой в некоторых случаях (мобильный купол слепой кишки, длинный червеобразный отросток) попадает аппендикс. Такое расположение червеобразного отростка приводит к нарушению его кровоснабжения и развитию хро-
Рис. 3. На ирригограмме культя прямой кишки (фекалома) после операции Дюамеля
нического или острого аппендицита (2 и 1 наблюдение соответственно).
Избыточная «шпора» после брюшно-про-межностной проктопластики по Дюамелю диагностирована у 8 пациентов. Клинически это осложнение характеризуется запорами и парадоксальным недержанием кала на фоне сформировавшейся так называемой фекаломы (культи прямой кишки). Диагноз ставится при ректальном исследовании и подтверждается эндоскопически и рентгенологически (рис. 3). Коррекция данного осложнения заключается в наложении на «шпору» раздавливающих зажимов (либо использование линейных сшиваю-ще-режущих аппаратов), в случае культи-фекало-мы больших размеров требуется реконструктивное вмешательство на кишечнике.
Стеноз ректального анастомоза после операции Соаве выявлен в 36 случаях (рис. 4). У 3-х детей проведено эндоскопическое рассечение руб-цовой ткани, у 2-х выполнена заднесагиттальная трансректальная проктопластика (модификация клиники), остальным понадобилась повторная брюшно-промежностная проктопластика. У 3-х де-
Рис. 4 На ирригограмме стеноз ректального анастомоза после операции Соаве
Рис. 5. На ирригограмме параректальный свищ и стеноз низведенной кишки после брюшно-промежностной проктопластики
тей - носителей стомы после лапароскопического эндоректального низведения кишки наблюдалась полная облитерация просвета кишки.
Параректальные свищи, выявленные в 20 наблюдениях после брюшно-промежностных про-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 6. На МР-томограмме параректальный свищ и инфильтрат на фоне облитерации ректального анастомоза
ктопластик, диагностировали по данным ирриго-графии и фистулографии. В результате ретракции низведенной кишки и формирования дефекта кишечной стенки на фоне воспалительного процесса создается ход в направлении промежности (рис. 5). В 3-х наблюдениях параректальные свищи возникали на фоне стеноза ректального анастомоза. У 1 ребенка после лапароскопического эндоректального низведения кишки сформировался параректальный свищ, идущий забрюшинно, с образование забрю-шинного инфильтрата (рис. 6).
2-я группа пациентов с аноректалъными пороками развития (674) имела еще более многочисленные и разнообразные осложнения.
Непротяженные стенозы ануса и прямой кишки выявлены в 133 случаях (рис. 7). Развитие рубцового процесса происходит в результате недостаточного кровоснабжения кишечной стенки, что может быть обусловлено натяжением брыжейки толстой кишки или непосредственно кишечной трубки, сдавлением кишки извне (например, гематомой). Важной причиной развития рубцовой ткани является воспалительный процесс, нередко возникающий в зоне анастомоза (так называемый анастомозит), зафиксированный в половине наблюдений. Лечение стенозов ануса включает несколько методов, которые имеют свои показания
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 7. Фото ребенка с непротяженным Рубцовым стенозом ануса
Рис. 8. На ирригограмме протяженный стеноз низведенной кишки
Рис. 9. Фото ребенка с избыточной слизистой низведенной кишки
Рис. 10. Фото пациента с внесфинктерным низведением (кзади от сфинктера)
Рис. 11. Фото ребенка с ректо-уретральным свищом (уретрофи стулоскопия)
Рис. 12. Фото ребенка с необратимыми изменениями промежности на фоне тотального недержания кала
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
и зависят от сроков формирования стенозов и локализации патологического процесса. При развитии стеноза в ранние сроки после выполнения операции (до 6 мес) достаточно эффективным методом лечения является бужирование ануса. Коррекция стеноза путем бужирования в сроки более 6 мес после операции неэффективна, так как рубцовая ткань к этому времени становится ригидной, что подтверждено гистологическими исследованиями в 35 наблюдениях.
Протяженные стенозы ануса и стриктуры прямой кишки, диагностированные в 64 случаях, представляют сложное, труднокорригируемое осложнение, так как рубцовый процесс занимает значительное пространство по ходу прямой кишки, а часто и за ее пределами, включая в патологический процесс близлежащие органы и ткани (рис. 8). Коррекция протяженного стеноза заключается в проведении реконструктивной проктопластики брюшно-промежностным или брюшно-сакраль-ным доступом.
Избыточная слизистая прямой кишки, выявленная в 83 наблюдениях, возникает после различных видов проктопластики, когда низведенная кишка подшивается в край кожи, формирующей анальное отверстие. Избыточная слизистая иногда может быть представлена незначительным участком, а в некоторых случаях - достаточно большим ее фрагментом (рис. 9). Лечение данной патологии заключается в иссечении избытка тканей с наложением кожно-слизистых швов.
Рубцовая деформация и перерождение наружного сфинктера (тотальное - у 94 детей, частичное - у 43) являются серьезными осложнениями колопроктологических операций. Лечение рубцовой деформации и перерождения наружного сфинктера заключается в устранении рубцовой деформации и проведении различных видов сфинкте-ропластик в зависимости от обширности поражения сфинктера. В случаях поражения 1/4 наружного сфинктерного кольца целесообразна сфинктеро-пластика местными тканями. При тотальном поражении наружного сфинктера показаны оперативные вмешательства с использованием мышечной ткани близлежащих анатомических зон.
Внесфинктерное низведение кишки является осложнением различных видов проктопластик, выполненных по поводу атрезии ануса и прямой кишки, было диагностировано у 23 детей (рис. 10).
Необходимым дополнением к обследованию пациентов в этих случаях служит электромиографическое определение активности наружного сфинктера, которое может быть выполнено до проведения реконструктивного оперативного вмешательства либо непосредственно в ходе операции. Хирургическая коррекция внесфинктерного низведения кишки заключается в проведении промежностной проктопластики с перемещением кишки в центр сфинктерного кольца.
Формирование свищей, ректовестибулярного (у 15 девочек) и ректоуретрального (у 31 мальчика), представляет серьезные осложнения технического характера. Ректоуретральный свищ клинически характеризуется выделением мочи из прямой кишки и забросом кала в уретру, что приводит к инфицированию мочевыделительной системы и выраженной мацерации перианальной кожи (рис. 11). После коррекции свищевых форм ано-ректальных атрезий нередко выявлялись рецидивы ректоуретральных (21) и ректовестибулярных (26) свищей.
Обращает на себя внимание группа пациентов с высокими атрезиями ануса и прямой кишки, оперированных неадекватным доступом (17). В результате подобных операций свищевой ход, перемещенный в положение прямой кишки, является нефункциональным участком кишки, что приводит к хроническим запорам и нарастанию вторичного мегаректум, а впоследствии служит показанием к реконструктивной операции.
Необратимые изменения перианальной области (2) возникают на фоне тотального недержания кала, что, в свою очередь, проявляется в результате многократных оперативных вмешательств. К сожалению, помощь в данной ситуации может быть оказана лишь паллиативно - наложением кишечной стомы (рис. 12).
Заключение
Таким образом, практически у половины детей с врожденными аномалиями толстой кишки и аноректальной области в связи с развившимися послеоперационными осложнениями приходилось применять реконструктивные более сложные оперативные вмешательства (743 из 1343, 55,3%). На наш взгляд, эту ситуацию можно изменить, если детей с указанной патологией не оперировать по месту жительства, где подобные больные пред-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ставлены незначительно и, значит, нет достаточного опыта их лечения, а направлять в крупные центры для выполнения квалифицированной помощи.
Лечение этой группы детей представляет серьезные хирургические проблемы, приводит к большим финансовым затратам, длительным срокам реабилитации и, к сожалению, не всегда имеет положительный результат, что приводит к инвали-дизации пациента и нарушению его социальной адаптации.
Выводы
1. Оперативные вмешательства при пороках развития толстой кишки и аноректальной области требуют квалифицированной помощи и должны выполняться в специализированных центрах.
2. Тактические и технические ошибки при первичной коррекции колоректальной патологии приводят к формированию различных послеоперационных осложнений и, как следствие, большому количеству повторных операций.
Авторы
КОНТАКТНОЕ лицо: ИОНОВ Андрей Львович Доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии № 1 (колопроктология). 117997, г Москва, Ленинский проспект, д. 117, РДКБ, колопроктология. Тел.: 8 (495) 936-91-19 (раб.). E-mail: koloproctolog@rdkb.ru.
ЩЕРБАКОВА Ольга Вячеславовна Кандидат медицинских наук, детский хирург отделения хирургии № 1 (колопроктология). 117997, г Москва, Ленинский проспект, д. 117, РДКБ, колопроктология. Тел.: 8 (495) 936-91-19 (раб.). E-mail: scherbakova_o_v@rdkb.ru, Olga-O3@yandex.ru
Список литературы
1. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. - СПб., 1997. Т. 2.
2. Кайзер А. М. Колоректальная хирургия / Пер. с англ.; под ред. Ю. А. Шелыгина. - М.: Изд-во Панфилова; БИНОМ, 2011. - 751 с.
3. Ленюшкин А. И. Хирургическая колопроктология детского возраста. - М., 1999.
4. Саламов К.Н., Дульцев Ю.В. Аноректальные аномалии у взрослых. - М.: Медицина, 1998.
5. Федоров В. Д., Воробьев Г. И., Ривкин В. Л. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей. -М.: ГНЦ проктологии, 1994.
6. Филипс Р. К. С. Колоректальная хирургия / Под ред. Г.И. Воробьева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 352 с.
7. Holschneider A.M., Puri P. Hirschsprung's Disease and Allied Disorders. - Springer, 2007. - 416 с.
8. Holschneider A.M., Hutson J.M. Anorectal Malformations in Children. Embryology, Diagnosis, Surgical Treatment, Follow-up. - Berlin - Heidelberg: Springer Verlag, 2006. - 477 с.
9. Teich St., Caniano D.A. Reoperative Pediatric Surgery. - Humana Press, 2008. - 553 с.
