CC BY
19ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
© Коллектив авторов, 2014
Вторичный дисмиелопоэз у больных миелодиспластическими синдромами
В.Н. ДВИРНЫК, А.В. КОХНО, Е.Н. ПАРОВИЧНИКОВА
ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва
Secondary dysmyelopoiesis in patients with myelodysplastic syndromes: A review of literature and the authors' data
V.N. DVIRNYK, A.V. KOKHNO, E.N. PAROVICHNIKOVA Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow Аннотация
Трактовка миелодиспластических изменений кроветворных клеток, обнаруженных при первичной диагностике миелодиспластических синдромов или других заболеваний и в процессе терапии, является исключительно сложной клинико-лабораторной задачей. В каких случаях эти изменения служат проявлением клонального заболевания, а в каких — следствием разнообразных воздействий? Алиментарные, токсичные факторы, инфекционные агенты, а также ятрогенные воздействия могут быть причиной появления миелодиспластических признаков в кроветворных клетках. В настоящем обзоре описаны разнообразные диспластические изменения кроветворных клеток, которые можно наблюдать как результат влияния тех или иных лекарственных препаратов, токсичных факторов, инфекционных агентов.
Ключевые слова: миелодиспластический синдром, вторичная миелодисплазия, морфология кроветворных клеток, ятро-генные воздействия.
To interpret hematopoietic cell myelodysplastic changes found during the primary diagnosis of myelodysplastic syndromes or other diseases and during therapy is an enormously complex clinical and laboratory problem. In what cases do these changes serve as a manifestation of clonal disease and in what cases are these changes a result of various effects? Alimentary, toxic factors, infectious agents, and iatrogenic effects may cause myelodysplastic signs in the hematopoietic cells. This review depicts diverse hematopoietic cell dysplastic changes that can be observed as a result of the effects of one drug or another, toxic factors, and infectious agents.
Key words: myelodysplastic syndrome, secondary myelodysplasia, hematopoietic cell morphology, iatrogenic effects.
алло-ТГСК — аллогенная ТГСК
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ГНЦ — Гематологический научный центр
КМ — костный мозг
КС — кольцевые сидеробласты
МДС — миелодиспластические синдромы
ОМЛ — острый миелоидный лейкоз
ПВ В19 — парвовирус В19
ПК — периферическая кровь
ППА — псевдопельгеровская аномалия
ПХА — Пельгера—Хьюэта аномалия
трансплантация гемопоэтических стволовых кле-
ТГСК ток
ФК — фолиевая кислота
ЦМВ — цитомегаловирус
ЭДТА — этилендиаминтетрауксусная кислота
EBV — вирус Эпштейна—Барр
HBV — вирус гепатита В
HCV — вирус гепатита С
HSV — вирус простого герпеса
LBR — lamin B receptor
В основе классификации миелодиспластических синдромов (МДС) лежит морфологическая характеристика клеток периферической крови (ПК) и костного мозга (КМ). Она включает количество бластных клеток (БК) в мазках ПК и КМ, тип и степень выраженности диспластических изменений кроветворных клеток, а также наличие или отсутствие кольцевых сидеробластов (КС).
Оценка диспластических изменений кроветворных клеток базируется на строго морфологических критериях, принятых в классификации ВОЗ (2008) [1]. Тем не менее большой проблемой
Сведения об авторах:
Кохно Алина Владимировна — к.м.н., в.н.с. отд-ния химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения; e-mail: anilako@ rambler.ru
Паровичникова Елена Николаевна — д.м.н., рук. отд. химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга; e-mail: elenap@blood.ru
в дифференциальной диагностике и классификации МДС, особенно в случаях без увеличения количества БК, остается решение вопроса: в каких случаях миелодиспластические изменения служат проявлением клонального заболевания, а в каких появляются в результате других воздействий.
Известно, что признаки дисплазии кроветворных клеток обнаруживаются не только при МДС, но и при других гематологических и негематологических заболеваниях, а наличие дисплазии не является доказательством клональности заболевания. Особенно сложно трактовать миелодиспластические проявления при первичной диагностике, поскольку и гемобластозы, и различные заболевания, такие как миелоидные опухоли, другие злокаче-
Контактная информация:
Двирнык Валентина Николаевна — зав. клинико-диагностической лаб.; 125167 Москва, Новый Зыковский пр-д, дом 4; тел.: +7(495)612-6413; e-mail: dvirnyk.v@blood.ru
ственные новообразования, диффузные заболевания соединительной ткани, гепатиты, нередко сопровождаются дисмиелопо-эзом. Различные алиментарные, токсичные факторы, инфекционные агенты, а также ятрогенные воздействия могут быть причиной миелодиспластических изменений.
Отдельное внимание следует уделить именно вторичным миелодисплазиям, поскольку вопрос о патогенезе миелодиспла-стических проявлений возникает не только в период первичной диагностики МДС, но и в процессе терапии. В наибольшей степени это касается больных, у которых достигнут положительный эффект, и выявление различных признаков дисплазии может быть обусловлено не столько основным заболеванием, а тем или иным воздействием.
Многие лекарственные препараты, используемые при лечении больных МДС, могут явиться причиной возникновения вторичных миелодисплазий. Это важно и для больных острыми лейкозами, поскольку миелодисплазия может быть обусловлена и персистенцией минимальной резидуальной болезни, и лекарственными воздействиями, и инфекционными осложнениями.
Различной степени проявления дисмиелопоэза обнаруживаются также в регенерирующем КМ, в том числе после химиотера-певтического воздействия, после применения факторов роста [2].
Ятрогенный дизэритропоэз. Химиотерапевтические препараты, нарушающие метаболизм ДНК, такие как цитарабин, дауно-рубицин, 6-меркаптопурин, способны вызывать феномен мега-лобластоидности эритрокариоцитов, макроцитоз эритроцитов. В отличие от истинного дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты (ФК) дизэритропоэз в этих ситуациях редко сопровождается гиперсегментацией нейтрофилов, гигантизмом метамиелоци-тов и палочкоядерных нейтрофилов. В то же время антагонисты фолиевой кислоты, такие как метотрексат (ингибирует дигидро-фолатредуктазу и препятствует обратному превращению диги-дрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза тимидилата в тетрагидрофолиевую кислоту), нередко приводят к выраженным миелодиспластическим проявлениям, практически не отличающимся от истинных дефицитных состояний [3].
У больных с обильными маточными кровотечениями (при лечении которых нередко применяются эстрогены) в случае длительного использования пероральных контрацептивных препаратов может развиться дефицит ФК [4, 5]. Следует отметить, что многие лекарства влияют на абсорбцию, утилизацию и стабильность фолатов. Среди них противосудорожные препараты (барбитураты, дифенилгидантоин), средства, применяемые для снижения концентрации холестерина в крови (холестирамин), анта-циды и противоязвенные, а также некоторые противомикробные препараты (см. далее). Нерезко выраженный дефицит витамина В12 наблюдается у лиц, длительно принимающих противотуберкулезные препараты вследствие избирательного нарушения его всасывания. Одним из редких осложнений при применении ту-беркулостатических препаратов (изониазид, рифампицин и пи-разинамид) является развитие сидеробластной анемии вследствие индуцированного ингибирования 6-аминолевулинат-синтазы, в результате чего нарушается синтез гема. Кроме того, противотуберкулезные препараты нарушают метаболизм витамина В6, что также приводит в ряде случаев к развитию сидеро-бластной анемии. В ПК при этом наблюдается микроцитарная гипохромная анемия, а в КМ — гиперплазия эритроидного ростка с увеличением незрелых эритрокариоцитов, наличие КС [6—9].
В редких случаях дефицит меди служит причиной развития дисплазии. Недостаток меди может быть вызван не только алиментарными факторами, но и избыточным поступлением в организм цинка (большое количество цинка нарушает всасывание меди). В ПК выявляются микроцитарная или нормоцитарная анемия, нейтропения, в КМ — вакуолизация незрелых эритрока-риоцитов и гранулоцитов, КС. Обнаружение гранул гемосидери-на в плазматических клетках (патогенетический признак дефицита меди) может помочь правильно трактовать эти диспластиче-ские характеристики [10, 11].
Изменения кроветворения регистрируются и при злоупотреблении алкоголем. Вследствие токсического влияния ацетальде-гида (первый метаболит этанола) на кроветворную ткань, а также
дефицита ФК может развиться анемия и другие цитопении. Постоянное употребление алкоголя препятствует повторному участию ФК в кишечно-печеночном цикле, что приводит к снижению содержания ФК в сыворотке крови и уменьшает ее поступление в быстро регенерирующие ткани, в том числе КМ. Этим можно объяснить развитие мегалобластной анемии при злоупотреблении алкоголем в течение нескольких недель, несмотря на достаточное депо ФК в печени. В ПК у этих больных наблюдается макроцитоз. В КМ дизэритропоэз проявляется макронормо-бластозом с умеренными диспластическими изменениями нор-мобластов, возможны сидеробластический эритропоэз, вакуолизация гемопоэтических клеток. Необходимо отметить, что тром-боцитопения, которая также может фиксироваться при злоупотреблении алкоголем, в ряде случаев протекает с геморрагическим синдромом. При отказе от употребления алкоголя диспла-стические изменения кроветворных клеток исчезают [12—16].
Ятрогенная дисплазия нейтрофилов. Ведущим механизмом развития пельгеровской аномалии нейтрофилов является генетический дефект рецептора ядерной мембраны — рецептор ламины В (LBR — lamin B receptor) на хромосоме 1(q41—43). Белок LBR отвечает за распределение гетерохроматина по периферии ядерной мембраны и поддержание формы ядра, участвуя, таким образом, в динамической организации архитектуры ядра. Обнаружено, что количество белка LBR обратно коррелирует с тяжестью нейтрофильной гиполобуляции или гипосегментации [17]. В нейтрофилах с дефицитом белка LBR ядра приобретают аномально би- или моносегментарную форму и гиперконденсиро-ванную агрегацию хроматина.
Эта аномалия нейтрофилов, наследуемая по аутосомно-до-минантному типу, впервые описана голландскими врачами К. Пельгером и Г. Хьюэтом в 1928 и 1931 гг. [18, 19]. К. Пельгер наблюдал аномальные нейтрофилы у 2 пациентов с диссемини-рованным туберкулезом легких и сделал неверные выводы о неблагоприятном прогнозе заболевания при выявлении патологических нейтрофилов, поскольку оба пациента умерли. Этот вывод опроверг Г. Хьюэт, который наблюдал 7-летнюю девочку, также больную туберкулезом, с подобными нейтрофилами. Девочка выздоровела, а при исследовании мазков крови у ее родственников выявлены гипосегментированные нейтрофилы. Таким образом, высказано предположение, что нейтрофилы аномальной морфологии, позже названные аномалией Пельгера— Хьюэта (ПХА), являются доброкачественным аутосомно-доми-нантным признаком, а не приобретенными изменениями ней-трофилов, связанными с неблагоприятным прогнозом у больных туберкулезом. Ядра нейтрофилов характеризовались как округлые, бобовидные, напоминающие зерна кофе или земляной орех, а также состоящие из двух симметричных сегментов, связанных тонкой перемычкой. Несмотря на эти морфологические особенности, функции гранулоцитов, в том числе хемотаксис, фагоцитоз и цитолитическая активность у людей с наследственной ПХА, сохраняются нормальными, повышенная восприимчивость к бактериальным инфекциям также не наблюдается [20].
В противоположность этому псевдопельгеровская аномалия (ППА) нейтрофилов является приобретенным изменением ней-трофилов, напоминающим по морфологическим особенностям наследственную ПХА. ППА нейтрофилов при различных опухолевых новообразованиях, в том числе при МДС, хорошо изучена и определена ее диагностическая роль [21—24].
ППА также может быть индуцирована различными лекарственными средствами и наблюдается как временный обратимый феномен [25—30]. Среди множества лекарственных препаратов, вызывающих нарушение сегментации ядер нейтрофилов, наиболее полно описаны иммуносупрессивные препараты, используемые при трансплантации КМ и органов, такие как мофетила ми-кофенолат и такролимус [31—34], а также противовирусные (ган-цикловир) и противогрибковые (флуконазол) средства [35, 36]. Применение гранулоцитарного и гранулоцитарно-макрофагаль-ного колониестимулирующих факторов тоже может приводить к гипосегментации нейтрофилов и эозинофилов [37]. Описаны случаи выявления ПХА нейтрофилов при инфекционных заболеваниях, таких как туберкулез, пневмония (вызванная Mycoplasma pneumoniae), острый гастроэнтерит (вызванный Salmonella group
D), тяжелых бактериальных инфекций, протекающих с лейкемо-идными реакциями [38—40].
Обратимый характер ППА, индуцированной лекарственными препаратами, не предполагает постоянных изменений или мутации гена LBR. Некоторые препараты могут играть определенную роль в негативной регуляции экспрессии гена LBR или непосредственно взаимодействуют с белком ЬВЯ и блокируют его функцию. Поскольку ядерная мембрана является довольно жесткой поддерживающей структурой, контактирующей с хроматином и ядерными РНК, изменения в ее составе (при модификации ламины В) могут приводить к нарушениям в организации хроматина и влиять на дольчатость ядра [41].
Следует отметить, что в последнее десятилетие возрастает количество аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и органов [42], при которых используют иммуносупрессирующие, противовирусные препараты, и у этих больных возможно более частое обнаружение ятрогенной ППА нейтрофилов, требующей пристального внимания.
В 2011 г. американские ученые провели исследование, направленное на сравнение больных МДС с ППА нейтрофилов (п=9) и больных, у которых ППА нейтрофилов возникла вследствие ятрогенного воздействия [43]. В группу, в которой ППА связана с ятрогенным воздействием, вошли 13 больных: 5 пациентов острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) после трансплантации аллогенных стволовых гемопоэтических клеток, 3 пациента хроническим лимфолейкозом, 2 после трансплантации печени, 1 после трансплантации сердца, 1 больная раком молочной железы после трансплантации аутологичных гемопоэтиче-ских стволовых клеток и 1 больной с аутоиммунным заболеванием. У всех в посттрансплантационном периоде применяли мофе-тила микофенолат.
Обнаружено, что при ятрогенном воздействии доля нейтрофилов с ППА больше (медиана 33%; разброс 11—94%), чем у больных с МДС (медиана 9%; разброс 2—28%; р<0,01). Кроме того, нейтрофилы с ППА при ятрогенном воздействии имели, как правило, монолобулярное ядро с более гомогенным слипшимся хроматином. При МДС нейтрофилы были чаще с неравномерными моно- и бисегментами. Цитогенетические исследования выполнены у всех больных МДС и у 10 больных из группы ятроген-ных дисплазий. Только у 1 пациента с хроническим лимфолейко-зом из 10, которым выполнены цитогенетические исследования, в группе ятрогенных дисплазий выявлены комплексные нарушения. При этом у 7 из 9 больных МДС отмечены различные цито-генетические изменения; у 3 пациентов с МДС увеличено содержание БК в КМ.
Выявление ППА нейтрофилов после трансплантации гемо-поэтических стволовых клеток (ТГСК), особенно у пациентов с ОМЛ и МДС, всегда настораживает в плане возможного рецидива заболевания. Коррекция дозы препаратов, вызывающих ППА, или их отмена приводит к исчезновению признаков дисплазии нейтрофилов в среднем через 2—4 нед. Поэтому крайне важны анализ причины появления ППА нейтрофилов у больных МДС после ТГСК, исключение или подтверждение связи с возможным лекарственным воздействием, оценка химеризма, бластоза в КМ. Кроме того, дальнейшие исследования мутаций гена LBR в случаях ППА у больных МДС или другими миелоидными опухолями помогут выявить дополнительные генетические маркеры, позволяющие выделить более определенные различия между диспла-зиями гранулоцитов у больных с миелоидными опухолями и у пациентов с ятрогенными воздействиями.
Ятрогенный дисмегакариоцитопоэз. Изолированное негативное воздействие лекарственных препаратов и других токсичных факторов на мегакариоцитопоэз встречается редко. Чаще всего оно сочетается с ятрогенным воздействием на эритро- и грануло-поэз. Одним из редких осложнений применения |3-лактамных антибиотиков, сульфаниламидов, рифампицина является индукция иммуноопосредованной деструкции тромбоцитов в селезенке [44]. При этом дисплазия мегакариоцитов не обнаруживается. Изолированная тромбоцитопения со снижением количества ме-гакариоцитов (вплоть до развития геморрагического синдрома), вакуолизация мегакариоцитов могут регистрироваться при алкоголизме, как и вакуолизация клеток и цитопении других гемопо-
этических линий (см. ранее). Мегакариоцитопоэз нормализуется при отказе от употребления алкоголя.
Тромбоцитопения, возникающая вследствие аутоиммунных нарушений, регистрируется при ассоциированной с цитомегало-вирусом (ЦМВ) миелодисплазии, а также при индуцированной ЦМВ идиопатической тромбоцитопенической пурпуре [45, 46]. Известно, что ЦМВ обладает тропностью к мегакариоцитам, а это приводит к дисмегакариоцитопоэзу. Изолированные тромбо-цитопении зафиксированы и при развитии вирусных гепатитов В и С (см. далее).
Ассоциированные с вирусом дисплазии кроветворных клеток. Поскольку больные с заболеваниями системы крови относятся к группе высокого риска вероятного инфицирования вирусными инфекциями, передающимися с кровью [47, 48], важно знать, что ряд вирусных инфекций могут вызывать не только ассоциированные с вирусом апластические синдромы, длительную аплазию КМ после курсов программной химиотерапии, но и вторичные миелодиспластические проявления [49].
Парвовирус В19 (ПВ В19) — широко распространенный патоген, характерной особенностью которого является тропность к эритрокариоцитам, приводящая к их гибели при активной репликации вируса. Клеточным рецептором для ПВ В19 служит антиген Р, который экспрессируется на эритроцитах, эритрока-риоцитах, мегакариоцитах и других клетках кроветворной системы. Антиген Р обеспечивает связывание вируса на поверхности клетки, но для его интернализации необходимо присутствие дополнительного рецептора — интегрина a5ß1. Индивиды, у которых антиген P отсутствует, нечувствительны к заражению вирусом. Антитела против этого вируса обнаруживаются более чем у 85% пожилых людей [50].
Так как ПВ В19 обладает тропностью к эритрокариоцитам, при размножении он вызывает их гибель. В зависимости от гематологического и иммунологического статуса заболевшего клиническая картина может значительно варьировать. Инфицирование ПВ B19 на фоне пониженной продукции или частой гибели эритроцитов может привести к красноклеточной аплазии. У имму-нокомпрометированных больных развивается тяжелый анемический синдром. В ПК регистрируется анемия, ретикулоцитопе-ния, в КМ наблюдается резкое угнетение эритроидного ростка кроветворения. Единичные эритрокариоциты обычно гигантских размеров с признаками мегалобластоидности [51]. Кроме того, описаны случаи с выраженным дизэритропоэзом, когда морфологическая картина КМ схожа с характеристикой, свойственной врожденной дизэритропоэтической анемии [52].
У пациентов после аллогенной ТГСК (алло-ТГСК) неприживление трансплантата или развитие тяжелой анемии может быть также связано с инфицированием ПВ В19 или с реактивацией персистирующей инфекции. Чаще это происходит в течение первого года после трансплантации в связи с наибольшей степенью иммуносупрессии в этот период [53—58].
Как отмечено ранее, пациенты с МДС относятся к группе высокого риска инфицирования вирусами гепатитов В и С (HBV, HCV), поскольку являются реципиентами многочисленных компонентов крови [59]. Кроме того, у этих больных наблюдается дисфункция клеточного и гуморального иммунитета не только вследствие основного заболевания, но и вследствие сочетанного цитостатического и иммуносупрессивного воздействия. В этих условиях довольно часто отмечается реактивация вирусных инфекций, особенно у больных, перенесших алло-ТГСК [48] Так, по данным Гематологического научного центра (ГНЦ) Минздрава России, при проведении алло-ТГСК реактивация ЦМВ инфекции зафиксирована у 47,6% больных, а инфекции ЦМВ — у 28,6% [60].
ЦМВ обладает тропностью не только к лимфоцитам и макрофагам, но и к нейтрофилам и мегакариоцитам, поэтому возможны нейтропения и тромбоцитопения, а также диспластиче-ские проявления грануло- и мегакариопоэза [61].
Необходимо отметить, что в клетках кроветворной ткани активно реплицируются и другие вирусы: HBV и HCV, а из группы герпесвирусов, кроме ЦМВ, такие, как вирус Эпштейна—Барр (EBV), вирусы простого герпеса 1, 2 и 6-го типов (HSV-1, HSV-2, HSV-6), в ряде случаев способствуют развитию вторичных мие-
лодиспластических проявлений [49]. Особого внимания заслуживает то, что частота обнаружения маркеров НВУ и НСУ у больных с заболеваниями системы крови увеличивается значительно за период лечения, госпитализации и наблюдения. По данным ГНЦ, частота выявления маркеров НВУ у гематологических больных за период лечения и наблюдения по сравнению с периодом на момент первичной госпитализации увеличивается в 3 раза, маркеров НСУ — в 2,7 раза, а частота обнаружения маркеров сочетанного инфицирования двумя вирусами НВУ и НСУ — в 7 раз. Это связано прежде всего с высокой трансфузионной нагрузкой и большим количеством медицинских манипуляций [59]. У гематологических больных часто регистрируют персистирую-щие цитопении. Объяснение генеза цитопений порой является очень сложной задачей: необходимо максимально четко знать, в каких случаях причиной является основное заболевание, а в каких — вирусная инфекция, хотя зачастую наблюдается сочетан-ное поражение КМ.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) может тоже вызывать анемию, и в некоторых случаях панцитопению. В ПК изменения в нейтрофилах, как правило, характерны: обнаруживаются отдельные ядерные фрагменты, в ряде случаев может быть гипо-лобуляция ядра или локальная избыточная конденсация хроматина, а также гипогрануляция. Часто встречаются крупные формы нейтрофилов. В эритроцитах выявляются ядерные фрагменты — тельца Жолли.
В пунктате КМ картина неяркого дизэритропоэза: неправильной формы ядра эритрокариоцитов и их фрагментация. Ме-гакариоциты отличаются гиперхромией ядер. Характерные изменения гранулоцитов — гигантские размеры метамиелоцитов, но в то же время отсутствует гиперсегментация нейтрофилов. Таким образом, может быть опровергнута корреляция с мегалобласто-идным эритропоэзом.
Ассоциированная с ВИЧ миелодисплазия может быть ошибочно расценена как проявление МДС, но все же есть определенные различия: в пунктате КМ никогда не обнаруживаются КС и микромегакариоциты. Кроме того, количество БК не увеличено и не встречаются палочки Ауэра. Несмотря на то что нейтрофилы могут быть с гипосегментацией и гипогрануляцией, их количество невелико по сравнению с таковым при МДС [62, 63].
Неяркая мультилинейная дисплазия выявляется у пациентов и с другими инфекционными заболеваниями, такими как туберкулез и малярия. Выраженная картина дизэритропоэза наблюдается при висцеральном лейшманиозе [64].
Дисмиелопоэз, ассоциированный с противомикробной терапией. Поскольку больные МДС относятся к группе иммунокомпро-метированных, у них часто развиваются разнообразные инфекционные осложнения [65]. Факторами, способствующими развитию инфекции, служат нейтропения, нарушения клеточного и гуморального иммунитета, повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, наличие центрального венозного катетера. В связи с этим необходимым условием успешного лечения является применение противомикробной терапии. Среди различных побочных эффектов противомикробных препаратов (аллергические реакции, лихорадка, нарушения желудочно-кишечного тракта, нефротоксичность, нейротоксичность и др.) отмечено токсическое воздействие на гемопоэз [44].
Чаще всего гематотоксичность проявляется развитием ней-тропении, тромбоцитопении, анемии, реже — панцитопении. Механизмы возникновения гематотоксических эффектов противо-микробных препаратов различны: прямое миелосупрессивное действие (связанное с дозой и длительностью применения) или развитие иммунных реакций. Кроме того, некоторые препараты способны ингибировать синтез фолатов. Чаще всего эти эффекты обратимы, при отмене антимикробных препаратов исчезают.
Так, линезолид (относящийся к группе оксазолидинонов), ванкомицин (гликопептиды) способны вызывать тромбоцитопе-нию и анемию. Механизм развития этих эффектов неясен, но предполагается иммунный генез тромбоцитопении, поскольку в пунктате КМ количество мегакариоцитов при этом не снижается. Генез анемии при применении линезолида схож с подобной супрессией эритропоэза хлорамфениколом с выявлением КС и ва-куолизированных пронормобластов в пунктате КМ [66—69].
ß-Лактамы (оксациллин, пиперациллин) могут тоже индуцировать развитие нейтропении. Вероятен иммунный механизм, поскольку в КМ выявляется повышенная клеточность за счет незрелых гранулоцитов (так называемый арест созревания), при этом может отмечаться увеличенное количество эозинофилов. В сыворотке часто определяются антинейтрофильные антитела. Сопутствующая депрессия других ростков кроветворения очень редка [70].
Сульфаниламиды, триметоприм являются антагонистами ФК при применении их в высоких дозах или в течение длительного времени. При этом они могут приводить к развитию тром-боцитопении и фолиеводефицитной анемии путем подавления синтеза ДНК. В ПК наблюдаются макроцитоз эритроцитов, тельца Жолли, гиперсегментация нейтрофилов, в КМ — мегалобла-стоидный эритропоэз, гигантские метамиелоциты [71, 72].
Таким образом, существует достаточно много факторов, обусловливающих возникновение вторичных диспластических признаков кроветворных клеток. У больных МДС, как и у других пациентов с заболеваниями системы крови, воздействие различных факторов может быть одновременным и определить, какая конкретная причина в каждом индивидуальном случае привела к появлению признаков вторичного дисмиелопоэза, порой сложно. Поэтому выявленные морфологические особенности кроветворных клеток необходимо сопоставлять с данными ПК, пункта-та и трепанобиоптата КМ, результатами цитогенетического исследования, молекулярно-биологических, вирусологических исследований, а также с фактическим проведением пациенту медикаментозной терапии с определенными группами лекарственных средств.
Кроме того, обнаружение небольшого количества клеток с признаками дисплазии (чуть больше 10%) требует осторожной трактовки. Так, германские и английские морфологи провели ретроспективное исследование образцов пунктата КМ у 120 здоровых неродственных доноров гемопоэтических стволовых кроветворных клеток КМ в университетской клинике Германии [73]. Медиана возраста доноров составила 32 года (разброс 18 лет—51 год). Все доноры были предварительно обследованы, включая анализ ПК, биохимические тесты (в том числе концентрация ферритина), маркеры вирусных инфекций (EBV, CMV, HSV-1, 2, ВИЧ, гепатиты А, В, С). Представлены следующие результаты: медиана доли гранулоцитов с признаками дисплазии составила 10% (разброс 0,5—73%), при этом у 53% доноров имелось 10% и более диспластичных гранулоцитов. У 3% доноров выявлено 50% диспластичных гранулоцитов. Самым частым признаком дис-плазии была гипогрануляция.
Медиана доли эритрокариоцитов с признаками дисплазии составила 7,9% (разброс 1,5—18%). У 37% доноров выявили 10% и более диспластичных эритрокариоцитов (чаще фиксировали мегалобластоидные изменения), и ни у одного донора не обнаружено более 50% эритрокариоцитов с признаками дисплазии. Ни у одного донора не выявлены КС.
Медиана доли мегакариоцитов с признаками дисплазии составила 7,5% (разброс 0—40%). У 30% доноров имелось 10% и более диспластичных мегакариоцитов (чаще выявляли множественные сепарированные ядра), в то же время более 50% дис-пластичных мегакариоцитов не было ни у одного донора.
Однолинейная дисплазия обнаружена у 46% доноров, билинейная — у 26%, а диспластические изменения во всех 3 клеточных линиях — у 7%.
Следует отметить, что существенного влияния половых, возрастных различий, курения, употребления алкоголя, а также выполненной процедуры по эксфузии аутологичной крови в объеме 500 мл (в среднем за 3 нед до сбора стволовых клеток у 76% доноров) на частоту выявления дисплазии миелокариоцитов не обнаружено.
Несмотря на улучшение качества диагностики передаваемых с кровью вирусных инфекций службой крови, к сожалению, проблема современного эпидемиологического мониторинга инфекционного (вирусологического) статуса доноров компонентов крови и КМ для реципиентов множественных трансфузий компонентов крови и гемопоэтических стволовых кроветворных клеток остается чрезвычайно актуальной. В работе Т.Ц. Гармае-
вой и соавт. [59] показано, что ведущим фактором риска внутри-больничного инфицирования НВУ и НСУ больных с заболеваниями системы крови является высокая трансфузионная нагрузка, а именно число привлеченных доноров компонентов крови. Среднее число доноров, привлеченных для трансфузионного обеспечения программной терапии острых лейкозов и апластической анемии, равнялось 65 на 1 больного за период наблюдения. Остаточный риск трансфузионного инфицирования НСУ для таких больных составил 1 на 1000 перелитых компонентов крови. Поэтому для снижения риска трансфузионного инфицирования больных необходимо внедрять новые процедуры отбора и мониторинга вирусологического статуса доноров и компонентов крови и КМ [74].
Стандартное скрининговое исследование доноров крови на ЦМВ не проводится. На этапах терапии МДС, а также в посттрансплантационном периоде пациентам выполняют трансфузии компонентов крови от доноров, не обследованных на ЦМВ и ПВ В19. Так, по данным В.В. Троицкой [75], полученным при исследовании крови и КМ доноров гемопоэтических клеток, частота инфицированности ЦМВ составляет 92,9%, а частота выявления диагностически значимых титров IgG, появление ^М, а также обнаружение антигена и/или ДНК вируса в крови и КМ среди здоровых доноров — 14,3%.
Необходимо отметить, что все же самым частым проявлением дисмиелопоэза, констатируемым морфологически при исследовании аспиратов КМ, служит увеличение количества клеток
эритроидного ряда с умеренными признаками дизэритропоэза при терапии химиотерапевтическими препаратами, нарушающими метаболизм ДНК, и антагонистами фолатов. Как правило, дизэритропоэз проявляется наличием эритрокариоцитов с небольшим мегалобластоидным оттенком, клеток в состоянии ка-риорексиса, увеличением количества межъядерных мостиков. В других случаях (противомикробная терапия, вирусные инфекции и др.) чаще наблюдаются различные цитопении.
Нельзя игнорировать то, что оценку признаков дисмиелопо-эза нужно проводить только при просмотре препаратов хорошего качества приготовления и окраски. Для этого необходимо мазки пунктата готовить из свежих образцов КМ, а время хранения КМ, взятого с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА), не должно превышать 2 ч (во избежание артефактного дисмиелопо-эза) [76, 77].
Заключение
Подводя итог, следует еще раз подчеркнуть, что результаты морфологического анализа ПК и КМ, выявление признаков дис-плазии гемопоэтических клеток являются важным звеном не только на этапе первичной диагностики МДС, но и в процессе терапии. Однако обнаружение морфологически доказанной дис-плазии гемопоэтических клеток, особенно в отсутствии цитопе-нии, недостаточно для верификации клональности дисмиелопо-эза и обусловливает необходимость тщательного анализа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Swerdlow S.H. Campo E, Harris N.L. et al. WHO Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARS-press 2008; 439.
2. Schmitz L.L., McClure J.S., Litz C.E. et al. Morphologic and quantitave changes in blood and marrow cells following growth factor therapy. Am О Clin Pathol 1994; 101: 67—75.
3. Scott J.M., Weir D.G. Drug-induced megaloblastic change. Clin Haematol 1980; 9 (3): 587—606.
4. Lindenbaum J. Drugs and vitamin B12 and folate metabolism. Curr Concepts Nutr 1983; 12: 73—87.
5. Bielenberg J. Folic acid and vitamin deficiency caused by oral contraceptives. Med Monatsschr Pharm 1991; 14 (8): 244—247.
6. PisoR.J., KrizK, DesaxM.-C. Severe isoniazid related sideroblastic anemia. Hematol Rep 2011; 3 (1): 3—4.
7. Sharp R..A, Lowe J.G., Johnston R.N. Antituberculous drugs and sideroblastic anaemia. Br J Clin Pract 1990; 44: 706—707.
8. Yoshimoto S, Takeuchi M, Tada A. Secondary sideroblastic anemia caused by long term administration of anti-tuberculous agents including isoniazid]. Rinsho Ketsueki 1992; 33: 986—990.
9. Girdwood R.H. Drug-induced anaemias. Drugs 1976; 11 (5): 394—404.
10. GreggK.T., Reddy V., Prchal J.T. Cooper deficiency masquerading as myelodysplastic syndrome. Blood 2002; 100 (4): 1493—1495.
11. Huff J.D., Keung Y.K., Thakuri M. et al. Am J Hematol 2007; 82 (7): 625—630.
12. Heidemann E, Nerke O, Waller H.D. Alcohol induced changes in hemopoiesis. Klin Wochenschr 1981; 59 (23): 1303—1312.
13. Casagrande G., Michot F. Alcohol-induced bone marrow damage: status before and after a 4-week period of abstinence from alcohol with or without disulfiram. A randomized bone marrow study in alcohol-dependent individuals. Blut 1989; 59 (3): 231—236.
14. Hellerich U., Budde R. Toxic alcohol dysmyelopoiesis — bone marrow histology studies of a forensic medicine autopsy sample. Beitr Gerichtl Med 1992; 50: 69—74.
15. Latvala J., Parkkila S., Niemelä O. Excess alcohol consumption is common in patients with cytopenia: studies in blood and bone marrow cells. Alcohol Clin Exp Res 2004; 28 (4): 619—624.
16. Niemelä O, Parkkila S. Alcoholic macrocytosis — is there a role for acetaldehyde and adducts? Addict Biol 2004; 9 (1): 3—10.
17. Hoffmann K., Dreger C.K., Olins A.L. et al. Mutations in the gene encoding the lamin B receptor produce an altered nuclear morphology in granulocytes (Pelger-Huët anomaly). Nat Genet 2002; 31: 410—414.
18. Pelger K. Demonstrate van een paar zeldzaam voorkomende typen van bloedlichaampjes en bespreking der patienten. Ned Tijdschr Geneeskd 1928; 72: 1178.
19. Huêt G.J. Familiaire anomalie der leucocyten. Ned Tijdschr Geneeskd 1931; 75: 5956—5959.
20. Speeckaert M.M., Verhelst C, Koch A. et al. Pelger-Huët anomaly: a critical review of the literature. Acta Haematol 2009; 121: 202—206.
21. Cunningham J.M., Patnaik M.M., Hammerschmidt D.E. et al. Historical perspective and clinical implications of the Pelger-Htet cell. Am J Hematol 2009; 84: 116—119.
22. Cunningham I., MacCallum S.J., Nicholls M.D. et al. The myelodysplastic syndromes: an analysis of prognostic factors in 226 cases from a single institution. Br J Haematol 1995; 90: 602—606.
23. Kuriyama K., Tomonaga M., Matsuo T. et al. Diagnostic significance of detecting pseudo-Pelger-Huët anomalies and micro-megakaryocytes in myelodysplastic syndrome. Br J Haematol 1986; 63: 665—669.
24. Germing U., Strupp C, Giagounidis A. Detalied morphologic finding in 2773 patients with myelodysplastic syndromes. Leuk Res 2009; 33: 34.
25. Juneja S.K., Matthews J.P., Luzinat R. et al. Association of acquired Pelger-Huët anomaly with taxoid therapy. Br J Haematol 1996; 93: 139—141.
26. Teshima T., Shibuya T., Harada M. et al. Effects of G-CSF, GM-CSF, and IL-5 on nuclear segmentation of neutrophils and eo-
sinophils in congenital or acquired Pelger-Huet anomaly. Exp Hematol 1991; 19: 322—325.
27. Moreira A.M., Vieira L.M., Rios D.R. et al. Acquired Pelger-Huet anomaly associated with ibuprofen therapy [letter] [published correction appears in Clin Chim Acta. 2010; 411: 1397]. Clin Chim Acta 2009; 409: 140—141.
28. Kaplan J.M., Barrett O. Jr. Reversible pseudo-Pelger anomaly related to sulfisoxazole therapy. N Engl J Med 1967; 277: 421—422.
29. Levin J.M. Pelger-Huet anomaly and d-penicillamine [letter]. J Rheumatol 1980; 7: 418—419.
30. WangE, Boswell E, SiddiqiI. et al. Pseudo-Pelger-Huet Anomaly Induced by Medications. A Clinicopathologic Study in Comparison With Myelodysplastic Syndrome-Related Pseudo-Pelger-Huet Anomaly. Am J Clin Pathol 2011; 135: 291—303.
31. Etzell J.E., Wang E. Acquired Pelger-Huet anomaly in association with concomitant tacrolimus and mycophenolate mofetil in a liver transplant patient: a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med 2006; 130: 93—96.
32. Asmis L.M., Hadaya K, Majno P. et al. Acquired and reversible Pelger-Huet anomaly of polymorphonuclear neutrophils in three transplant patients receiving mycophenolate mofetil therapy. Am J Hematol 2003; 73: 244—248.
33. Kennedy G.A., Kay T.D., Johnson D.W. et al. Neutrophil dysplasia characterised by a pseudo-Pelger-Huet anomaly occurring with the use of mycophenolate mofetil and ganciclovir following renal transplantation: a report offive cases. Pathology 2002; 34: 263—266.
34. Gondo H, Okamura C, Osaki K. et al. Acquired Pelger-Huet anomaly in association with concomitant tacrolimus and flucona-zole therapy following allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2000; 26: 1255—1257.
35. Taegtmeyer A., Halil O, Bell A. et al. Neutrophil dysplasia (acquired pseudo-pelger anomaly) caused by ganciclovir. Transplantation 2005; 80 (1): 127—130.
36. Gondo H., Okamura C., Osaki K. et al. Acquired Pelger-Huet anomaly in association with concomitant tacrolimus and flucona-zole therapy following allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2000; 26: 1255—1257.
37. Teshima T., Shibuya T, Harada M. et al. Effects of G-CSF, GM-CSF, and IL-5 on nuclear segmentation of neutrophils and eo-sinophils in congenital or acquired Pelger-Huet anomaly. Exp Hematol 1991; 19: 322—325.
38. Cicchitto G., Parravicini M., De Lorenzo S. et al. Tuberculosis and Pelger-Huet anomaly: case report. Panminerva Med 1999; 41: 367—369.3
39. Rosell Arnold E., Rodriguez Miguelez J.M., Roquer Gonzalez J.M. et al. Reversible Pelger-Huet anomaly associated with acute gastroenteritis caused by salmonella group D [in Spanish]. An Esp Pedi-atr 1989; 30: 143—144.
40. van Hook L, Spivack C, Duncanson F.P. Acquired Pelger-Huet anomaly associated with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Am J Clin Pathol 1985; 84: 248—251.
41. Speeckaert M.M., Verhelst C, Koch A. et al. Pelger-Huet anomaly: a critical review of the literature. Acta Haematol 2009; 21: 202—205.
42. Рудницкая Ю.В., Морозова Е.В., Мамаев Н.Н. и др. Аллоген-ная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток крови с использованием режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью у пациентов с миелодиспласти-ческим синдромом. Клин онкогематол 2011; 3: 196—200.
43. WangE, Boswell E, SiddiqiI. et al. Pseudo-Pelger-Huet Anomaly Induced by Medications. A Clinicopathologic Study in Comparison With Myelodysplastic Syndrome-Related Pseudo-Pelger-Huet Anomaly. Am J Clin Pathol 2011; 135: 291—303.
44. Клясова Г.А. Профилактика и лечение инфекционных осложнений. Руководство по гематологии. Под ред. А.И. Воробьева. М 2007: 465—486.
45. Miyahara M., Shimamoto Y., Yamada H. et al. Cytomegalovirus-associated myelodysplasia and thrombocytopenia in an immunocompetent adult. Ann Hematol 1997; 74 (2): 99—101.
46. Mizutani K., Azuma E., Komada Y. et al. An infantile case of cytomegalovirus induced idiopathic thrombocytopenic purpura with predominant proliferation of CD10 positive lymphoblast in bone marrow. Acta Paediatr Jpn 1995; 37 (1): 71—74.
47. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Карякин А.В. и др. Мониториро-вание факторов риска и индикаторов инфицированности вирусами гепатитов В и С гематологических больных. Гема-тол и трансфузиол 2006; 1: 23—27.
48. Февралева И.С., Глинщикова О.А., Элижбаева М.А. и др. Распространенность парвовируса В19 среди больных гематологического стационара. Гематол и трансфузиол 2011; 6: 24—28.
49. Гайдамака Н.В., Паровичникова Е.Н., Завалишина Л.Э. и др. Длительные аплазии костного мозга после химиотерапии у больных острыми лейкозами. Тер арх 2010; 7: 12—18.
50. Heegaard E.D., Brown K.E. Human parvovirus B19. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 485—505.
51. SlavovS.N., KashimaS., Pinto A.C., CovasD.T. Human parvovirus B19: general considerations and impact on patients with sickle-cell disease and thalassemia and on blood transfusions. FEMS Immunol Med Microbiol 2011; 3 (62): 247—262.
52. Carpenter S.L., Zimmerman S.A., Ware R.E. Acute parvovirus B19 infection mimicking congenital dyserythropoietic anemia. J Pediatr Hematol Oncol 2004; 26: 133—135.
53. Weiland H.T., Salimans M.M., Fibbe W.E. et al. Prolonged parvovirus B19 infection with severe anaemia in a bone marrow transplant patient. Br J Haematol 1989; 71: 300.
54. Solano C., Juan O., Gimeno C., Garcia-Conde J. Engraftment failure associated with peripheral blood stem cell transplantation after B19 parvovirus infection. Blood 1996; 88: 1515—1517.
55. Azzi A., Fanci R., Ciappi S. et al. Human parvovirus B19 infection in bone marrow transplantation patients. Am J Hematol 1993; 44: 207—209.
56. Broliden K. Parvovirus B19 infection in pediatric solid-organ and bone marrow transplantation. Pediatr Transplant 2001; 5: 320— 330.
57. Frickhofen N., Arnold R., Hertenstein B. et al. Parvovirus B19 infection and bone marrow transplantation. Ann Hematol 1992; 64 (Suppl): A121 — 124.
58. Niitsu H., Takatsu H., Miura I. et al. Pure red cell aplasia induced by B19 parvovirus during allogeneic bone marrow transplantation. Rinsho Ketsueki 1990; 31: 1566—1571.
59. Гармаева Т.Ц. Вирусные гепатиты В и С у больных заболеваниями системы крови: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2012; 46.
60. Савченко В.Г., Троицкая В.В., Мисюрин А.В. и др. Цитомегало-вирусная инфекция у пациентов с гемобластозами Тер арх 2003; 7: 52—58.
61. Miyahara M., Shimamoto Y., Yamada H. Cytomegalovirus-associ-ated myelodysplasia and thrombocytopenia in an immunocompetent adult. Ann Hematol 1997; 74 (2): 99—101.
62. Bain B.J. The haematological features of HIV infection. Br J Haematol 1997; 99: 1—8.
63. Pande А., Bhattacharyya M., Pain S. Study of bone marrow changes in antiretroviral naive human immunodeficiency virus-infected anemic patients. Indian J Pathol Microbiol 2011; 54 (3): 542—546.
64. Kopterides P., Halikias S., Tsavaris N. Visceral leishmaniasis masquerading as myelodysplasia. Am J Hematol 2003; 74: 198—199.
65. Клясова Г.А. Рациональное лечение инфекционных осложнений цитостатической терапии в условиях иммуносупрес-сии. Вестн Московского онкологического общества 2009; 1: 5—8.
66. Bernstein W.B., Trotta R.F., Rector J.T. et al. Mechanisms for line-zolid-induced anemia and thrombocytopenia. Ann Pharmacother 2003; 37 (4): 517— 520.
67. Gerson S.L., Kaplan S.L., Bruss J.B. et al. Hematologic Effects of Linezolid: Summary of Clinical Experience. Antimicrob Agents Chemother. 2002; 46 (8): 2723—2726.
68. FarberB.F., MoelleringR.C. Retrospective Study of the Toxicity of Preparations ofVancomycin from 1974 to 1981. Antimicrob Agents Chemother 1983; 23 (1): 138—141.
69. Rao N., Ziran B.H., Wagener M.M. et al. Similar Hematologic Effects of Long-Term Linezolid and Vancomycin Therapy in a Prospective Observational Study of Patients with Orthopedic Infections. Clin Infect Dis 2004; 38 (8): 1058—1064.
70. Rouveix B., Lassoued K., Vittecoq D., Regnier B. Neutropenia due to beta lactamine antibodies. Br Med J (Clin Res Ed) 1983; 287 (6408): 1832—1834.
71. Bernstein L.S. Adverse reactions to trimethoprim-sulfamethoxazole, with particular reference to long-term therapy. Can Med Assoc J 1975; 112 (13 Spec No): 96—98.
72. Jewkes R.F., Edwards M.S., Grant B.J. Hematological changes in a patient on long-term treatment with a trimethoprim-sulphona-mide combination. Postgrad Med J 1970; 46 (542): 723—726.
73. Parmentier S., Schetelig J., Lorenz K. et al. Assessment of dysplas-tic hematopoiesis: lessons from healthy bone marrow donors. Hematologica 2012; 97 (5): 723—730.
74. Куликов С.М., Гармаева Т.Ц., Зингерман Б.В. и др. Вирусная безопасность гемотрансфузий и методы ее оценки. Гематол и трансфузиол 2008; 4: 3—5.
75. Троицкая В.В. Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у больных гемобластозами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2004.
76. Lee S.H., Erber W.N., Porwit A. et al. ICSH guidelines for the standardization of bone marrow specimens and reports. Int J Lab Hematol 2008; 30 (5): 349—364.
77. Bain B.J. Blood cells: a practical guide. 4th ed. Malden, Mass: Blackwell 2006.
Поступила 18.03.2014
