МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДИСМИЕЛОПОЭЗА У БОЛЬНЫХ С МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕЦИТАБИНОМ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лабораторная диагностика

© Коллектив авторов, 2013

Морфологическая оценка дисмиелопоэза у больных с миелодиспластическими синдромами при лечении децитабином

В.Н. ДВИРНЫК, А.В. КОХНО, Е.Н. ГЛАСКО, Э.Г. ГЕМДЖЯН, О.А. ДЯГИЛЕВА, Т.Л. ПЛАТОНОВА, Е.Н. ПАРОВИЧНИКОВА

Гематологический научный центр Минздрава России, Москва

Morphological evaluation of dysmyelopoiesis in decitabine-treated patients with myelodysplastic syndromes

V.N. DVIRNYK, A.V. KOKHNO, E.N. GLASKO, E.G. GEMDJIAN, O.A. DYAGILEVA, T.L. PLATONOVA, E.N. PAROVICHNIKOVA

Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow

Резюме

Цель исследования. Оценить изменение миелодисплазии у больных с миелодиспластическими синдромами (МДС) при лечении децитабином.

Материалы и методы. Обследовали 13 больных с МДС (из группы высокого риска), проанализировали 75 пунктатов и 67 трепанобиоптатов костного мозга этих больных до назначения децитабина и в ходе лечения. В процессе лечения проводили мониторинг диспластических изменений кроветворных клеток.

Результаты. Морфологическим отражением неэффективного гемопоэза у больных с МДС являются диспластические изменения кроветворных клеток. Проведенное исследование показало, что применение гипометилирующего препарата децитабина способствует восстановлению дифференцировки клеток до зрелых форм, в результате чего кроветворение становится более эффективным. В результате лечения децитабином частота развития миелодисплазий (включая и сочетанные двух- и трехлинейные) статистически значимо уменьшалась, что ассоциировалось с положительным ответом на лечение в целом. У больных с резистентностью к терапии или дальнейшей прогрессией заболевания количество клеток с диспластичными чертами не изменялось.

Заключение. Анализ миелодиспластических проявлений в различных линиях гемопоэза у больных с МДС должен основываться на комплексной динамической оценке цитологических и гистологических параметров, проводимой как во время первичной диагностики заболевания, так и на различных этапах лечения. При наличии ответа (по результатам анализа аспиратов и трепанобиоптатов) на терапию децитабином редукция миелодиспластических изменений наблюдалась во всех линиях клеток, косвенно свидетельствуя об уменьшении самого патологического клона у больных с МДС из группы высокого риска.

Ключевые слова: миелодиспластический синдром, децитабин, цитология, гистология, статистический частотный анализ, проспективное исследование.

Aim. To estimate a change in myelodysplasia in decitabine-treated patients with myelodysplastic syndromes (MDS). Subjects and methods. Thirteen MDS patients from a high-risk group were examined; 75 bone marrow puncture specimens and 67 bone marrow trepanobiopsy specimens from these patients were analyzed before and after decitabine treatment. Dysplastic changes in the hematopoietic cells were monitored during the treatment.

Results. The dysplastic changes in the hematopoietic cells are a morphological portrayal of the ineffective hematopoiesis in patients with MDS. The study has indicated that the use of the hypomethylating agent decitabine promotes the restoration of cell differentiation to mature forms, causing hematopoiesis to be more effective. The incidence of myelodysplasias (including mixed double- and triple-lineage ones) was statistically significantly reduced by decitabine treatment, which was associated with a positive response to treatment as a whole. The count of cells with dysplastic features remained unchanged in patients with therapy resistance or further disease progression.

Conclusion. Analysis of myelodysplastic manifestations in different hematopoietic lineages in patients with MDS should be based on the comprehensive dynamic assessment of cytological and histological parameters at both the primary diagnosis of the disease and different stages of treatment. With a response to decitabine therapy (as shown by the results of aspiration and trepanobiopsy), all cell lines displayed reduced myelodysplastic changes, indirectly indicating a decrease of the abnormal clone itself in high-risk MDS patients.

Key words: myelodysplastic syndrome, decitabine, cytology, histology, statistical frequency analysis, prospective trial.

АЛПГ — атипично локализованные предшественники гра-нулоцитопоэза

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГНЦ — Гематологический научный центр

ДГ — дисплазия гранулоцитарного ряда

ДИ — доверительный интервал

ДМ — дисплазия мегакариоцитарного ряда

ДЭ — дисплазия эритроидного ряда

КМ — костный мозг

КР — костномозговая ремиссия

МДС — миелодиспластический синдром ОМЛ — острый миелоидный лейкоз ПР — полная ремиссия

РАИБ-1 — рефрактерная анемия с избытком бластов 1 РАИБ-2 — рефрактерная анемия с избытком бластов 2 РЦМД — рефрактерная цитопения с мультилинейной дис-плазией

ЭР — эритроидный росток

IPSS — International Prognostic Scoring System

IWG — International Working Group

Патогенез миелодиспластического синдрома (МДС) характеризуется парадоксальным сочетанием двух процессов: повышенной пролиферативной активностью кроветворных клеток (как, например, при острых миелоид-ных лейкозах — ОМЛ) и повышенным апоптозом клеток [1, 2]. У большинства больных с МДС апоптозу подвержено более 75% гемопоэтических клеток во всех клеточных линиях (включая клетки стромы) [3]. Наличие большого числа клеток, находящихся одновременно в синтетической фазе митоза и процессе апоптоза, является специфическим признаком МДС, связанным с неэффективностью кроветворения, в результате чего возникают одно-, двух-и трехростковые цитопении [4].

Появление признаков дисплазии кроветворных клеток служит морфологическим отражением неэффективности гемопоэза при МДС, а характер этой дисплазии (одна-, двух- и трехлинейная) определяет вариант МДС [5, 6].

Разнообразные характеристики миелодисплазии на фоне специфической терапии играют важную роль для оценки эффективности лечения больных с МДС. Положительный результат лечения (особенно достижение полной ремиссии) должен характеризоваться редукцией мие-лодиспластических проявлений, а именно: исчезновением псевдопельгеровской аномалии нейтрофилов, выраженной дисплазии мегакариоцитов, кольцевых сидеро-бластов. Отметим, что слабый мегалобластоидный оттенок в клетках эритроидного ряда не рассматривается как дисплазия, поскольку может появляться под воздействием лечения [7].

Применение гипометилирующих препаратов, таких как децитабин и азацитидин, спосо бствует восстановлению дифференцировки клеток и, следовательно, восстановлению эффективности кроветворения [8].

Во время лечения децитабином важна оценка как количественных, так и качественных изменений клеток кроветворной ткани. Обнаружение диспластичных клеток в мазках пунктата костного мозга (КМ) может быть весьма затруднено у больных с гипоплазией КМ, которая встречается в дебюте заболевания примерно у каждого пятого больного [9], а также может появиться в результате терапевтического воздействия. Важно отметить, что гипоме-тилирующие препараты, используемые при лечении больных с МДС, тоже могут приводить к выраженному миело-супрессивному эффекту [10—12].

Общий ответ на лечение децитабином больных с МДС в группах промежуточного и высокого риска по Международной прогностической шкале (International Prognostic Scoring System — IPSS) составляет 30—73%, а частота достижения полной ремиссии (ПР) — 9—34% [8, 10, 11].

Сведения об авторах:

Кохно Алина Владимировна — к.м.н., в.н.с. отд-ния химиотерапии гемобластозов, аплазии кроветворения и трансплантации костного мозга

Гласко Евгения Николаевна — к.м.н., в.н.с. патолого-анатомиче-ской лаб.

Гемджян Эдуард Георгиевич — с.н.с. лаб. биостатистики Дягилева Ольга Аркадьевна — к.м.н., в.н.с. лаб. гемоцитологии Платонова Татьяна Леонидовна — врач-лаборант клинико-диагностической лаб.

Паровичникова Елена Николаевна — д.м.н., рук. отд. химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга

Материалы и методы

Целью настоящей работы является изучение характера мие-лодиспластических проявлений в различных линиях гемопоэза у больных с МДС на разных этапах лечения децитабином, проводимого в Гематологическом научном центре МЗ РФ (ГНЦ) [13]. Данное исследование проведено в отделении химиотерапии ге-мобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ГНЦ [14—16]. Исследование охватывает период с 2007 по 2010 г. и является проспективным. В изучаемую группу вошли все больные, при лечении которых использован децитабин: 11 больных с первичным МДС (доля бластных клеток в КМ составляла 1,2—12,5%) и 2 больных с рецидивом ОМЛ, развившегося из МДС (доля бластных клеток в КМ составляла 8,4—14,2%); 5 (39%) мужчин и 8 (61%) женщин. Медиана возраста пациентов составила 47 лет (от 24 до 76 лет). Средний период от момента диагностики МДС до начала лечения децитабином составил 6,5 мес (от 1 до 39 мес). До назначения децитабина специфическая терапия по поводу заболевания 9 больным не выполнялась, 3 пациентам проводилось лечение малыми дозами цитарабина, одной больной (с рецидивом ОМЛ) проводили лечение по программе «7+3» с идарубицином и малыми дозами цитарабина; 2 больным выполнена спленэктомия.

Диагноз МДС установлен в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2001 г. [5]. Поскольку основным нежелательным эффектом децитабина является миелосупрессия, обнаружение признаков дисплазии кроветворных клеток проводилось при совокупном анализе данных миелограммы и трепанобиоптата пациента.

Распределение больных по нозологическим формам непосредственно перед применением децитабина было следующим: рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД) была у 1 больного, рефрактерная анемия с избытком бластов 1 (РАИБ-1) — у 3, рефрактерная анемия с избытком бластов 2 (РА-ИБ-2) — у 7, рецидив ОМЛ (развившийся из МДС неклассифи-цируемого) — у 1, РАИБ 2 с трансформацией в ОМЛ — у 1.

Изменения кариотипа выявлены у 9 пациентов: аномалия 3-й хромосомы у 1, аномалия 7-й хромосомы у 1, аномалия 8-й хромосомы у 1, две хромосомные аномалии (включая 7-ю и 8-ю хромосомы) у 3, множественные хромосомные нарушения у 2 больных. У 4 пациентов кариотип был нормальным.

Распределение больных по группам риска (по [17] было следующим: у 2 больных промежуточный риск 1-й группы, у 5 — промежуточный риск 2-й группы, еще у 5 высокая группа риска. У 1 больного группа риска не определялась.

Всем пациентам выполняли цитологическое и гистологическое исследования КМ и клинический анализ крови как до назначения децитабина, так и во время лечения (через 2, 4 и 8 курсов). Все исследования проведены 13 больным после 2 курсов, 7 больным — после 4 курсов и 4 больным — после 8 курсов. Всего проанализировано 75 пунктатов и 67 трепанобиоптатов КМ. После 4 курсов децитабина (выполнены у 7 из 13 больных) проведена оценка эффективности терапии в соответствии с принятыми критериями, включающая морфологические и цитологические исследования кроветворной ткани. Для оценки признаков мие-лодисплазии исследовали мазки пунктата КМ и гистологические препараты трепанобиоптатов (из правого и левого крыла подвздошной кости в дебюте заболевания и из одного крыла — в дальнейшем).

Цитологическое исследование пунктата КМ включало подсчет 500 клеток. Оценку дисплазии элементов КМ проводили в соответствии с критериями, предложенными J. Goasquen и соавт. [18] и принятыми в качестве стандарта в классификации ВОЗ (2001 г.). Дисплазия эритроидного (ДЭ), гранулоцитарного (ДГ) и мегакариоцитарного (ДМ) рядов устанавливалась при наличии более 10% измененных форм [19].

Контактная информация:

Двирнык Валентина Николаевна — зав. клинико-диагностической лаб.; 125167 Москва, Новый Зыковский пр-д, д. 4а; тел.: +7(495)612-6393; e-mail: vdvirnyk@mail.ru

В гранулоцитарном и эритроидном ростках анализировали не менее 100 клеток, в мегакариоцитарном — не менее 20 клеток. Для оценки дисплазии в эритрокариоцитах подсчитывали количество клеток с мегалобластоидными признаками, с 2 ядрами и более, с уродливой формой ядра, базофильными включениями в цитоплазме, а также клетки в состоянии кариорексиса. В грану-лоцитарном ряду определяли количество клеток с гипогрануля-цией цитоплазмы, с гипосегментированным ядром (пельгероид-ные формы), а также с гиперсегментированным ядром (более 5 сегментов). Дисплазию в мегакариоцитах оценивали при подсчете количества микроформ, клеток с множественными раздельно расположенными сегментами ядра, а также с одно- и двуядерны-ми формами. Случаи со сниженной клеточностью различных ростков гемопоэза (при которых подсчитать количество клеток с признаками дисплазии не представлялось возможным) рассматривали как не имеющие дисплазии [18].

Децитабин вводили (в течение часа) всем больным в дозе 20 мг/м2 внутривенно один раз в сутки курсом 5 дней. Курсы проводили каждые 4 нед. Число курсов составило от 1 до 22. Оценку эффективности терапии проводили после 4-го курса. При про-грессировании заболевания или развитии тяжелых инфекционных осложнений, связанных с миелосупрессией, терапию деци-табином прекращали.

Результаты ответа на терапию оценивали в соответствии с критериями интернациональной рабочей группы International Working Group (IWG) для МДС [20].

ПР констатировали при нормализации клеточного состава КМ и периферической крови: содержание бластных клеток в КМ не более 5%, концентрация гемоглобина (Hb) не менее 100 г/л, количество гранулоцитов 109/л и более, количество тромбоцитов 100-109/л и более. Учитывали только устойчивые показатели, т.е. сохранявшиеся в течение не менее 4 нед. Наличие дисплазии при доказанной ПР допускалось [7].

КР (снижение количества бластных клеток до 5% и менее) констатировали независимо от нормализации состава периферической крови. Продолжительность ответа принимали равной интервалу времени от первого подтверждения наличия ответа до прогрессирования заболевания.

Статистический анализ. При статистической обработке данных для оценки различия групп использовали двусторонний двух- и одновыборочный (парный) варианты критерия Стьюден-та (для случая непрерывных показателей) и метод таблиц сопряженности с применением точного критерия Фишера (для случая номинальных показателей); при оценке согласия двух различных методов измерения дисплазии клеток использовали индекс каппа Коэна. Эмпирические распределения показателей представлены преимущественно в виде медиан и размаха наблюдений в выборке (минимальное — максимальное значения). Порог статистической значимости (р) принят равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Длительность наблюдения пациентов, получавших децитабин, составила от 80 до 120 дней. ПР достигнута у 6 пациентов: у 1 — после 1 курса децитабина, у 4 — после 4 курсов (у одного из них после 2 курсов достигнута КР) и у 1 пациента — после 8 курсов (после 3 курсов у него достигнута КР). У 3 пациентов из 6 имелся диагноз РАИБ-2, у других 3 — один из следующих диагнозов: РАИБ-1, РА-ИБ-2 с трансформацией в ОМЛ и рецидив ОМЛ, развившийся из МДС. В дальнейшем у 4 из 6 больных заболевание прогрессировало: после 6, 8, 8, 6 курсов через 7,6, 12,4, 12,7 и 29 мес от начала лечения соответственно. У 2 больных сохраняется ПР: у одного продолжительностью 14 мес, у другого — 17 мес. Медиана продолжительности ремиссии у больных составила 12,8 мес (от 2,7 до 24 мес).

Лечение прервано у 5 пациентов (у 1 после первого курса, у 4 после 2 курсов): у 2 развились тяжелые инфекционные осложнения, еще у 2 наблюдалось прогрессиро-

вание заболевания в ОМЛ, одна больная скончалась от инфекционных осложнений. Резистентность к проводимой терапии констатирована у 2 больных: у одного после 3 курсов, у другого после 4.

Диспластические изменения (показатель, на котором основана цитологическая классификация МДС) в клетках различных линий гемопоэза обнаруживались при исследовании как пунктатов, так и трепанобиоптатов. Для клеток эритроидного ряда цитологический и гистологический методы исследования оценивали частоту дисплазий с высокой степенью согласия (каппа Коэна 0,81 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,74 до 0,89; р=0,05). Диспластические изменения до начала терапии выявлены во всех трех ростках кроветворения. У 2 пациентов из-за резкого сужения эритроидного ростка (ЭР) кроветворения оценить проявления дисплазии было невозможно (табл. 1).

Отметим, что признаки ДГ по данным миелограмм наблюдались в 1,5 раза чаще (р=0,05), чем по данным трепанобиоптатов. В результате лечения децитабином число больных с признаками миелодисплазии (включая соче-танную двух- и трехлинейную дисплазию) уменьшалось по данным обоих видов исследования. Снижение диспла-зии коррелирует с ответом на лечение децитабином. Относительное количество кроветворных клеток с диспла-стическими изменениями оценивали по пунктату КМ (морфометрические измерения в трепанобиоптатах не проводили). При малой выраженности миелодисплазии в аспиратах КМ признаки дисплазии в трепанобиоптатах выявлялись примерно в 2 раза реже (р=0,05). В 2 случаях гистологическая картина в трепанобиоптатах из правой и левой подвздошной ости отличалась по клеточности КМ и степени выраженности миелодиспластических изменений. Данные по количеству клеток с признаками миело-дисплазии в пунктатах КМ приведены в табл. 2.

До лечения уровень дисплазии в мегакариоцитарном ростке кроветворения был выше, чем в гранулоцитарном ростке и ЭР (33±10, 21±8 и 24±8% соответственно). В случае, если эффект на терапию получен, у больных на всех этапах лечения наблюдалось уменьшение (р=0,05) количества клеток с признаками дисплазии (во всех клеточных линиях). У больных с резистентной к лечению формой заболевания или с дальнейшим его прогрессированием количество диспластичных форм увеличивалось статистически значимо (p=0,05).

Каждая из линий гемопоэза тщательно проанализирована. При сравнении групп больных с нормальным или суженным (сумма всех эритроидных клеток КМ меньше 27%) ЭР с группой больных с расширенным (больше 27%) ЭР выявлено, что эти группы статистически значимо различаются по выраженности (оцениваемого по доле диспластич-ных клеток эритроидного ростка кроветворения) дизэри-тропоэза: 13 (0—32) против 31 (20—52); р=0,05. В то же время концентрация гемоглобина в этих двух группах статистически значимо не различалась (табл. 3).

Таким образом, оказалось, что эритропоэз у больных с МДС одинаково неэффективен как при нормальном или суженном, так и при расширенном ЭР.

Мы также изучали вопрос о том, какие именно проявления дисплазии наиболее часто обнаруживались в различных клеточных линиях. Частота обнаружения отдельных признаков дизэритропоэза на основании изучения

Таблица 1. Число больных с миелодиспластическими изменениями кроветворных клеток КИ на разных стадиях лечения децитабином

Характеристика кроветворения

До лечения («=13)

После 2 курсов («=13) После 4 курсов («=7) После 8 курсов («=4)

аспират

трепаноби-оптат

аспират

трепаноби-оптат

аспират

трепаноби-оптат

аспират

трепаноби-оптат

ДЭ 11

ДГ 10

ДМ 9

однолинейная дисплазия 3

двухлинейная дисплазия 3

трехлинейная дисплазия 7

Отсутствие дисплазии_0

11

6 10 1 8 4 0

11

9

4

5

6 2 0

Таблица 2. Изменение в процессе лечения доли клеток с признаками дисплазии по данным пунктатов КМ

Ряд кроветворения Число клеток с признаками дисплазии, %

до лечения («=13) после 2 курсов («=13) после 4 курсов («=7) после 8 курсов («=4)

Эритроидный Гранулоцитарный Мегакариоцитарный 25 (1—52) 26 (1—85) 31 (1—76) 27 (10—53) 11 (1—22) 19 (1—85) 9 (8—17) 1 (1—51) 1 (0—57) 11 (7—15) 11 (6—15) 12 (1—28)

Примечание. Здесь и в табл. 3, 5, 7, 8 данные представлены в виде медианы и размаха.

Таблица 3. Зависимость проявлений дизэритропоэза от величины ЭР до лечения децитабином

Величина ЭР кроветворения, % Доля клеток эритроидного ряда с признаками дисплазии, % Концентрация гемоглобина, г/л

<27 («=6) 13 (0—32) 83 (65—101)

>27 («=7)_31 (20—52)_76 (57—96)_

Таблица 4. Число больных с МДС и диспластическими изменениями в клетках эритроидного ряда по данным пункта-та КМ на разных этапах лечения

Число больных с дисплазией в эритроидном ряду

Вид дисплазии --——----——----—-----——

до терапии («=13) после 2 курсов («=13) после 4 курсов («=7) после 8 курсов («=4)

Мегалобластоидность 11 11 2 2

Многоядерные формы 9 5 0 2

Базофильные включения в цитоплазме 11 10 1 0

Кариорексис 10 8 1 1

морфологии эритрокариоцитов по данным миелограмм на разных этапах лечения приведена в табл. 4.

В клетках эритроидного ряда до лечения обнаруживались мегалобластоидный оттенок, базофильные включения в цитоплазме и несколько реже кариорексис и многоядерные формы. После 2 курсов терапии более чем в 1,5 раза (р=0,05) сократилось количество многоядерных эритрокариоцитов; после 4 курсов уменьшились (р=0,04) все проявления дизэритропоэза. Отмечено, что 8 курсов де-цитабина проведено только 4 больным, отдельные проявления дизэритропоэза наблюдались у 2 больных. Положительная динамика отмечалась как в уменьшении числа больных с проявлениями дизэритропоэза, так и в снижении относительного количества диспластичных форм. Таким образом, большинство клеток с признаками дизэри-тропоэза характеризовалось мегалобластоидным оттенком (табл. 5). В трепанобиоптатах изменения в клетках эритроидного ряда перед лечением в большинстве случаев проявлялись мегалобластоидными формами и формами с увеличенным количеством ядер.

В результате лечения, по данным двух видов исследования, картина ДЭ становилась менее выраженной и проявлялась обнаружением отдельных мегалобластоидных форм и единичных двуядерных форм, что объясняется уменьшением количества клеток патологического клона в эритроидном ряду кроветворения. Надо отметить, что такая положительная динамика имелась лишь у тех больных, у которых гипометилирующая терапия оказалась эффективной.

Морфологическое исследование признаков дисплазии гранулоцитов проводилось перед началом терапии и в процессе лечения. Данные о выявлении различных признаков ДГ представлены в табл. 6.

У больных с МДС достоверно чаще выявляли гипо- и агранулярные формы нейтрофилов, особенно миелоци-тов и метамиелоцитов (у 9) и обнаруживали клетки с гипо-сегментацией ядра, т.е. с псевдопельгеровской аномалией (у 10). Гиперсегментация ядра имелась у 4 больных. Выявлялись лишь единичные формы гиперсегментирован-ных нейтрофилов. По мере лечения число больных, у ко-

Таблица 5. Динамика количества диспластичных клеток в эритроидном ряду в пунктате КМ при лечении децитабином

Число диспластичных клеток эритроидного ряда, %

до лечения («=13) после 2 курсов (п=13) после 4 курсов (и=7) после 8 курсов (и=4)

Мегалобластоидность 17 (1- - 40) 20 (4— -52) 5 (1— -9) 8 (5— 12)

Многоядерные формы 2 (0— 4) 1 (1— 2) 0 (0— 1) 1 (0— 2)

Базофильные включения в цитоплазме 5 (1— 14) 5 (0— 15) 3 (1— 16) 1 (0— 2)

Кариорексис 3 (0— -6) 2 (0— 4) 1 (0— 2) 1 (0— 4)

Все 25 (1— .52_ 27 (10 —53) 11 (1 — 22) 11 (7— -15)

Таблица 6. Частота выявления признаков дисгранулоцитопоэза у больных МДС в результате терапии децитабином

Характеристика дисгранулоцитопоэза

Гипогранулярные формы Гипосегментация ядра (псевдопельге-ровская аномалия)

Гиперсегментация ядра_

Число больных с различными видами дисгранулоцитопоэза до лечения («=13) после 2 курсов («=13) после 4 курсов (и=7) после 8 курсов (и=4)

11 10 4

Таблица 7. Изменение количества диспластичных клеток в гранулоцитарном ряду в пунктате костного мозга при лечении децитабином

Вид дисплазии

Число диспластичных клеток в гранулоцитарном ряду, %

до лечения («=13) после 2 курсов (и=13) после 4 курсов (и=7) после 8 курсов (и=4)

Гипогранулярные формы 21 (7— 65) 14 (7— 83) 8 (7— 10) 7 (5— 12)

Гипосегментация ядра (псевдопельге-

ровская аномалия) 4 (1— 32) 3 (1 — 20) 1 (0— 5) 1 (0— 9)

Гиперсегментация ядра 1 (1— 3) 1 (0— 3) 1 (1— 2) 1 (0— 1)

Все 26 (8— 85) 19 (0— 85) 9 (8— -17) 11 (6— 15)

торых обнаруживались клетки с признаками ДГ, значительно сократилось. Доля диспластичных клеток в общей популяции клеток гранулоцитарного ряда в зависимости от стадии терапии представлены в табл. 7.

Максимальная доля гипогранулярных форм до лечения составляла примерно 65%, а форм с гипосегментаци-ей ядра — 32%. Выраженность дисплазии клеток гранулоцитарного ряда у больных, у которых лечение было эффективным, после 4 курсов уменьшилось на 5—10% (р=0,05; см. табл. 7). Гиперсегментация ядра выявлялась в небольшом количестве клеток. У больных с резистентной формой МДС отмечалось увеличение (р=0,05) количества диспластичных форм среди клеток гранулоцитарного ряда. Нужно отметить, что оценка выраженности дисплазии в клетках гранулоцитопоэза по трепанобиоптатам возможна лишь по таким параметрам, как степень их диффе-ренцировки и изменение типичной локализации в костномозговых полостях. В трепанобиоптатах выявлялись атипично локализованные предшественники гранулоцитопоэза (АЛПГ), т.е. клетки гранулоцитопоэза с признаками нарушения дифференцировки и расположенные вне зон эндооста (до лечения эти особенности выявлялись у 6 из 13 больных). Ремиссия несколько чаще наблюдалась у больных, у которых АЛПГ не определялись. Так, ПР получена у 2 из 6 больных с выявленными АЛПГ и у 4 из 7 больных, у которых АЛПГ отсутствовали. В результате терапии децитабином признаки ДГ у большинства больных в аспиратах не обнаруживались или были слабовыраже-ны. В трепанобиоптатах после лечения единичные АЛПГ

выявлялись у 2 больных перед трансформацией в ОМЛ, у 1 больного мелкие единичные группы АЛПГ в течение ремиссии периодически определялись после 13, 19 и 21-го курсов терапии. Эти данные позволяют предположить, что восстановление нормального гранулоцитопоэза происходит преимущественно у больных, достигших ремиссии заболевания.

Характеристика диспластических изменений в мега-риоцитарном ряду по данным пунктата КМ затруднительна, поскольку при лечении децитабином у большинства больных мегакариоциты в пунктате не определялись; результаты исследований у всех больных (с учетом пациентов, у которых отсутствовали мегакариоциты и которые рассматривались как не имеющие дисплазии) приведены в табл. 8.

До лечения децитабином ДМ отмечена у 9 больных, у 4 количество мегакариоцитов в пунктате КМ было недостаточным для анализа (поэтому они условно приняты в число больных без признаков ДМ). До лечения дисмега-кариоцитопоэз характеризовался микроформами мегака-риоцитов, клетками с гиполобуляцией ядра и реже клетками с множественно сепарированным ядром. Диспла-стические изменения в клетках мегакариоцитарного ряда чаще определяли при анализе трепанобиоптатов (после лечения в пунктатах КМ у многих больных количество мегакариоцитов было снижено или они отсутствовали). Так, после проведения 2 курсов терапии децитабином у 9 пациентов в аспиратах КМ мегакариоциты либо отсутствовали, либо определялись в очень небольшом количе-

Таблица 8. Изменение количества диспластичных клеток в мегакариоцитарном ряду в пунктате КМ при лечении децитабином

Число диспластичных клеток в мегакариоцитарном ряду, %

до лечения («=13) после 2 курсов («=13) после 4 курсов («=7) после 8 курсов («=4)

Микроформы 5 (1- -57) 1 (1- -16) 1 (1- -18) 1 (1- 20)

Одно- и двуядерные формы 12 (1- -26) 1 (0- 20) 1 (0- -24) 2 (0- -10)

Множественные раздельные сегменты ядра 1 (0- -27) 0 (0- 35) 1 (0- -8) 1 (0- -16)

Все 31 (1- -76) 1 (0- 51) 1 (0- 57) 12 (1- 28)

стве (после 4 курсов мегакариоциты оценены у 2 из 7 пациентов, а после 8 курсов — у 2 из 4). В результате лечения количество мегакариоцитов (при совокупном анализе пунктатов и трепанобиоптатов КМ) с признаками дисплазии уменьшилось. До терапии диспластичные формы мегакариоцитов определялись у 10 из 13 больных, после 2 курсов дисмегакариоцитопоэз сохранялся у 8 больных, после 4 курса — у 1 из 7 больных, у 2 определялись немногочисленные диспластичные формы. После 8 курсов терапии у 1 больного сохранялось преобладание микроформ, у 2 выявлялись единичные микроформы мегакариоцитов, еще у 1 больного мегакариоцитарный росток был нормальным. Лечение децитабином привело как к уменьшению числа больных с признаками ДМ, так и к снижению (р=0,05) количества мегакариоцитов с признаками дисплазии, что указывает на частичное восстановление мегакариоцитарного ростка.

Заключение

Впервые проведен динамический анализ (по данным пунктатов и трепанобиоптатов КМ) морфологических изменений клеток кроветворной ткани у больных с МДС

при лечении препаратом с гипометилирующим действием децитабином. Терапевтическая эффективность (общий ответ: ПР+КР) этого препарата составила 46%. Выраженное уменьшение признаков дисплазии наблюдалось во всех линиях клеток, особенно в эритроидном ряду, где имелась значительная редукция диспластических изменений вплоть до полного их исчезновения. В ремиссии заболевания обнаруживались лишь единичные формы эри-трокариоцитов с мегалобластоидным оттенком, несмотря на сохраняющееся расширение ЭР. В гранулоцитарном ряду в результате лечения децитабином нормальный гра-нулоцитопоэз восстановился практически у всех больных, достигших ремиссии. Признаки ДГ в аспиратах у большинства больных не обнаруживались или были слабовы-ражены, в трепанобиоптатах же выявлялись лишь единичные АЛПГ. Значительное уменьшение доли диспла-стичных форм отмечено и в мегакариоцитарном ряду.

Таким образом, применение децитабина у большинства больных, у которых была констатирована ремиссия заболевания, приводило к дифференцирующему эффекту с выраженным снижением проявлений дисмиелопоэза во всех линиях клеток, что косвенно указывает на снижение активности патологического клона.

ЛИТЕРАТУРА

1. van de Loosdrecht A.A., Vellenga E. Myelodysplasia and apoptosis: new insights into ineffective erythropoiesis. Med Oncol 2000; 17: 16—21.

2. Bogdanovic A.D., Trpinac D.P., Jankovic G.M. et al. Incidence and role of apoptosis in myelodysplastic syndrome: morphological and ultrastructural assessment. Leukemia 1997; 11: 656—659.

3. Raza A., Mundle S., Iftikhar A. et al. Simultaneous assessment of cell kinetics and programmed cell death in bone marrow biopsies of myelodysplastics reveals extensive apoptosis as the probable basis for ineffective hematopoiesis. Am J Hematol 1995; 48: 143—154.

4. Parker J.E., Mufti Gh.J. The Myelodysplastic Syndromes: A Matter of Life or Death. Acta Haematologica 2004; 111: 78—99.

5. Jaffe E.S, Harris N.L., Vardiman J.W. et al. World Heals Organisation Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC 2001.

6. Swerdlov S.H., Campo E., Harris N.L. et al. World Heals Organisation Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC 2008.

7. Cheson B.D. Bennett L.M. Kantarjian H et all. Report of international working group to standardize response criteria for myelodysplastic syndromes. Blood 2000; 96: 3671—3674.

8. Leone G., TeofiliL., Voso M.T., LybbertM. DNA methylation and demethylating drugs in myelodysplasting syndromes and secondary leukemias. Haematologica 2002; 87: 1324—134.

9. Steensma D.P., Bennett J.M. The Myelodysplastic Syndromes Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proceed 2006; 81 (1): 104—130.

10. Issa J.P., Garsia-Manero G., Giles F.J. et al. Phase 1 study of low-dose prolonged exposure schedules of the hypomethylating agent 5-aza-2-deoxycytidine (decitabine) in hematopoetic malignancies. Blood 2004; 103 (5): 1635—1640.

11. Wijermans P.W., Libbert M., Verhoef G. et al. Low-dose 5-aza-2-deoxycytidine, a DNA hypomethylating agent, for the treatment of high-risk myelodysplastic syndrome: a multicenter phase II study in eidderly patients. J Clin Oncol 2000; 18: 956—962.

12. Lubbert M., Susiu S., Baila L. et al. Low-dose decitabine versus best supportive care in elderly patients with intermediate- or high-risk myelodysplastic syndrome ineligible for intensive chemotherapy: final results of the randomized phase III study of the European Organisathion for research and treatment of Cancer Leukemia Group and the German MDS Study Group. J Clin Oncol 2011; 15: 1987—1996.

13. Кохно А.В., Паровичникова Е.Н. Терапия миелодисплазии ги-пометилирующими препаратами. В кн.: Савченко В.Г. (ред.). Программное лечение лейкозов. М: ГНЦ 2008: 318— 327.

14. Покровская О.С., Менделеева Л.П., Капланская И.Б. и др. Ан-гиогенез в костном мозге больных множественной миело-мой на различных этапах высокодозной химиотерапии. Клин онкогематол 2010; 4: 347—353.

15. Любимова Л.С., Савченко В.Г., Менделеева Л.П. и др. Трансплантация аллогенного костного мозга при хроническом миелолейкозе. Тер арх 2004; 7: 18—24.

16. Менделеева Л.П., Савченко В.Г., Павлова О.А. и др. Высокодо-зная терапия и трансплантация аутологичных гемопоэтиче-ских клеток при лимфосаркомах. Современ онкол 2002; Экстра-выпуск: 12—13.

17. Greenberg P., Cox C, LeBeau M. et al. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997; 89: 2079—2088.

18. Goasquen J.E., Bennett J.M. Classification and morphologic features of the myelodysplastic syndromes. Semin Oncol 1992; 19 (1): 4—13.

19. Germing U., Gattermann N, Strupp C. et al. Validation of the WHO proposals for the classification of primary myelodysplastic syndromes. Leukemia Res 2000; 24: 983—992.

20. Cheson B.D., Greenberg P.L., Bennett J.M. et al. Clinical application and proposal for modification of the International Working Group (IWG) response criteria in myelodysplasia. Blood 2006: 108: 419—425.

Поступила 11.02.2013