Принципы патоморфологической дифференциальной диагностики миелодиспластических синдромов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клин. онкогематол. 2015; 8(1): 62-

OIHI1

ГЕМАТОЛОГИЯ

Klin. Onkogematol. 2015; 8(1): 62-68

OniC'w

HEMATOLOGY

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИЕЛОИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ

MYELOID MALIGNANCIES

Принципы патоморфологической дифференциальной диагностики миелодиспластических синдромов

А.М. Ковригина1, СА. Глинкина1, ВВ. Байков2

1 ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ, Новый Зыков-ский пр-д., д. 4а, Москва, Российская Федерация, 125167

2 НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии

им. Р.М. Горбачевой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, ул. Рентгена, д. 12, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 197022

Principles of Pathomorphological Differential Diagnosis of Myelodysplastic Syndromes

A.M. Kovrigina1, SA. Glinkina1, V.V. Baikov2

1 Hematology Research Center under the Ministry of Health of the Russian Federation, 4a Novyi Zykovskii pr-d, Moscow, Russian Federation, 125167

2 R.M. Gorbacheva Scientific Research Institute of Pediatric Hematology and Transplantation; Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, 12 Rentgena str., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022

РЕФЕРАТ

ABSTRACT

Статья посвящена диагностике миелодиспластических синдромов (МДС) на материале трепанобиоптатов костного мозга. В работе рассматриваются вопросы комплексной дифференциальной диагностики МДС с не-клональными/реактивными изменениями гемопоэза. Подчеркивается необходимость предоставления патологу клинико-анамнестических и лабораторных данных. Авторы обосновывают алгоритм патоморфологического исследования трепанобиоптата костного мозга, включающий оценку его клеточности, характеристику стромы, выявление морфологических признаков дисплазии ростков миелопоэза. Обсуждается информативность гистохимического и иммуногистохимического исследований.

Получено: 22 октября 2014 г. Принято в печать: 10 ноября 2014 г.

Для переписки: Алла Михайловна Ковригина, д-р биол. наук, Новый Зыковский пр-д., д. 4а, Москва, Российская Федерация, 125167; тел.: +7(495)612-61-12; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Ковригина А.М., Глинкина С.А., Байков В.В. Принципы патоморфологической дифференциальной диагностики миелодиспластических синдромов. Клин. онкогематол. 2015; 8(1): 62-68.

The article dwells on the diagnosis of myelodysplastic syndromes (MDS) in bone marrow trephine biopsies. The paper describes problems of a complex approach to differential diagnostics of MDS and non-clonal/reactive changes in hema-topoiesis. It is emphasized that clinical and laboratory data, as well as data on patient's medical history should be submitted to a pathologist. The authors substantiate the algorithm for the morphological investigation of a bone marrow trephine biop-tate, including evaluation of cellularity, stromal patterns, and morphological signs of dysplasia. The diagnostic value of histochemistry and immunohistochemistry is discussed.

Ключевые слова: миелодиспластический синдром, трепанобиопсия костного мозга, патоморфо-логия, дифференциальная диагностика.

Keywords: myelodysplastic syndrome, bone marrow trephine biopsy, pathomorphology, differential diagnostics.

Received: October 22, 2014 Accepted: November 10, 2014

For correspondence: Alla Mikhailovna Kovrigina, PhD, 4a Novyi Zykovskii pr-d, Moscow, Russian Federation, 125167; Tel.: +7(495)612-61-12; e-mail: [email protected]

For citation: Kovrigina A.M., Glinkina S.A., Baikov V.V. Principles of Pathomorphological Differential Diagnosis of Myelodysplastic Syndromes. Klin. Onkogematol. 2015; 8(1): 62-68 (In Russ.).

ВВЕДЕНИЕ

Миелодиспластические синдромы (МДС) объединяют группу клональных заболеваний миелоидного ростка кроветворения, характеризующихся прогрессирующей

62

цитопенией(ями) в крови, неэффективным гемопоэзом и морфологическими признаками дисплазии. МДС — диагноз исключения. Цитопении могут развиваться при аутоиммунных, вирусных заболеваниях (в т. ч. ВИЧ-инфекции, гепатитах), наличии профессиональных вред-

© 2015 практическая медицина

ностей (контакт с органическими растворителями, бензином, тяжелыми металлами), употреблении алкоголя, длительном применении лекарственных средств (глюко-кортикоидов, антибиотиков). В классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей (ВОЗ, 2008) [1] название этой группы болезней (табл. 1) осталось прежним — МДС (миелодиспластические синдромы) в отличие от миелопролиферативных заболеваний (МПЗ), которые теперь называются миелопролиферативные неоплазии/опухоли (МРЫ). Действительно, почти у половины пациентов с МДС хромосомные аномалии не выявляются, и в настоящее время проводятся кооперированные европейско-американские молекулярно-генети-ческие исследования с использованием полногеномного сиквенсного анализа второго (нового) поколения (NGS). Они направлены на выявление нарушений на уровне эпигенетической регуляции, сплайсинга РНК [2—11]. С другой стороны, существуют объективные трудности дифференциальной диагностики МДС и вторичных (индуцированных/реактивных) миелодисплазий, которые характеризуются диспластическими изменениями одного или более ростков миелопоэза. В связи с этим при патоморфологической диагностике МДС на материале трепанобиоптатов костного мозга непременным условием является предоставление патологоанатому клинико-лабораторных и анамнестических данных. Патологоанатом, в свою очередь, обязан ознакомиться с ними перед выполнением гистологического исследования.

При вторичных миелодисплазиях с наличием диспла-стических изменений одного или двух ростков изменения стромы костного мозга выражены обычно в значительно большей степени, чем при МДС. Выявляются отек, микрогеморрагии, ретикулиновый фиброз (при окраске

по Гомори), иногда — желатинозная трансформация/ атрофия (визуализация данного вида стромальной дистрофии проводится с помощью гистохимической окраски альциановым голубым). Кроме того, строма содержит макрофаги с наличием в цитоплазме клеточного детрита, в ней имеются лимфоидная инфильтрация, небольшие гранулемы из макрофагов/гистиоцитов.

Дисплазия ростков миелопоэза может быть обусловлена целым спектром этиологических факторов.

Дизэритропоэз может наблюдаться при:

• В12/фолатдефицитных анемиях;

• врожденной дизэритропоэтической анемии;

• пароксизмальной ночной гемоглобинурии (собственное наблюдение, ФГБУ ГНЦ МЗ РФ);

• алкогольной интоксикации;

• вирусных инфекциях (гепатиты В и С, ВИЧ, вирус Эпштейна—Барр [ВЭБ], парвовирус В19);

• отравлении бензином, тяжелыми металлами [12];

• поражении костного мозга при лимфомах и/или лейкозах (как проявление паранеопластической реакции);

• аутоиммунных заболеваниях [13, 14].

Дисгранулопоэз может наблюдаться при:

• использовании лекарственных средств (грану-лоцитарный колониестимулирующий фактор [Г-КСФ], иммунодепрессанты);

• вирусных инфекциях — ВИЧ, ВЭБ;

• паранеопластической реакции [15];

• восстановлении гемопоэза после химиотерапии.

Дисмегакариоцитопоэз может наблюдаться при:

• ВИЧ-инфекции;

• реактивном/паранеопластическом миелофиб-розе;

Таблица 1. Классификация миелодиспластических синдромов (ВОЗ, 2008) Вариант МДС по классификации ВОЗ Периферическая кровь Костный мозг (цито- и гистологическое исследования)

Рефрактерная цитопения с однолинейной Цитопения (1 или 2 ростка)

дисплазией: рефрактерная анемия, Бластные клетки < 1 %

рефрактерная нейтропения, рефрактерная Моноциты < 1 х 109/л тромбоцитопения

Дисплазия только одного ростка Дисплазия остальных ростков < 10 %

< 5 % бластных клеток

< 15 % кольцевых сидеробластов

Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами

Анемия

Нет бластных клеток

Дисплазия только эритроидного ряда Дисплазия < 10 % клеток гранулоцитарного и

мегакариоцитарного рядов < 5 % бластных клеток > 15 % кольцевых сидеробластов

Рефрактерная цитопения с мультилинейной Цитопения(и)(би- или панцитопения) Дисплазия > 10 % клеток двух или более гемопоэтических

дисплазией Бластные клетки < 1 % линий

Нет палочек Ауэра < 5 % бластных клеток

Моноциты < 1 х 109/л ± 15 % кольцевых сидеробластов

Нет палочек Ауэра

РАИБ-1 Цитопения(и) Одно- или мультилинейная дисплазия

< 5 % бластных клеток 5-9 % бластных клеток

Нет палочек Ауэра Нет палочек Ауэра Моноциты < 1 х 109/л

РАИБ-2 Цитопения(и) 5-19 % бластных клеток ± Палочки Ауэра Моноциты < 1 х 109/л Одно- или мультилинейная дисплазия 10-19 % бластных клеток ± Палочки Ауэра

МДС неклассифицируемый Цитопении < 1 % бластных клеток Однозначная дисплазия < 10 % клеток в одном или более ростках + цитогенетические аномалии, характерные для МДС < 5 % бластных клеток

МДС, ассоциированный с изолированной ав!(5д) Анемия Нормальное или повышенное число тромбоцитов < 1 % бластных клеток Нормальное или повышенное число мегакариоцитов с гиполобулярными ядрами < 5 % бластных клеток Изолированная del(5q) Нет палочек Ауэра

www .medprint.ru 63

• трансплантации костного мозга, после проведенной химиотерапии. Необходимо подчеркнуть, что понятие «дисплазия ростков миелопоэза» не тождественна понятию «ми-елодиспластический синдром», диагностика которого является комплексной, с учетом особенностей гистото-пографии ростков миелопоэза, дефекта их созревания, наличия и длительности цитопении (одно-, билинейной или панцитопении), анамнестических, цитогенетических/ молекулярных данных.

При гистологическом исследовании трепанобиоптата костного мозга и дифференциальной диагностике МДС в каждом случае следует оценить:

• клеточность костного мозга;

• состояние стромы с характеристикой ретикулинового фиброза;

• признаки гемосидероза;

• морфологические признаки дисплазии ростков ми-елопоэза;

• количество и локализацию клеток с бластной морфологией (при иммуногистохимическом исследовании).

ДИАГНОСТИКА И ХАРАКТЕРИСТИКА МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Клеточность костного мозга

Клеточность костного мозга должна оцениваться относительно возрастной нормы. Костный мозг может быть охарактеризован как нормо-, гипер- или гипоклеточный. Согласно данным ГНЦ, полученным в результате анализа трепанобиоптатов костного мозга 61 пациента с МДС (медиана возраста 57 лет), в 49,2 % наблюдений отмечен гиперклеточный костный мозг, в 37,7 % — гипоклеточный и только в 10,5 % — нормоклеточный.

Гиперклеточность костного мозга с расширением одного или нескольких ростков кроветворения с дефицитом зрелых клеток в крови свидетельствует о неэффективности гемопоэза или отражает избыточную концентрацию ростовых факторов. При гиперклеточном костном мозге с расширением одной или нескольких клеточных линий

миелопоэза дифференциальная диагностика включает в себя лейкемоидные реакции, анемические синдромы, МПЗ, в первую очередь первичный миелофиброз с пролиферацией гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, БСЯ-АБЬ1 + хронический миелолейкоз, заболевания из группы МДС/МПЗ. Так, при анемическом синдроме отмечается расширение эритроидного ростка ± мелагобластоидные признаки. При иммунной тромбо-цитопении наблюдается резкое увеличение количества мегакариоцитов, в этом случае клетки имеют небольшие размеры, незрелую морфологию, а при цитологическом исследовании — гипергранулярную цитоплазму.

При МДС гиперклеточность костного мозга (рис. 1) чаще обусловлена расширением эритроидного ростка, иногда — гранулоцитарного с омоложением и, реже, мегакариоцитарного ростка.

Гиперклеточность костного мозга с одновременным расширением двух ростков миелопоэза характерна для морфологически «узнаваемого» варианта МДС с del(5q) [16]. Повышенная клеточность кроветворной ткани в этом случае обусловлена гиперплазией мегакариоци-тарного и гранулоцитарного ростков с преобладанием зрелых форм, расширением эозинофильной популяции. Мегакариоциты имеют характерный вид: они среднего и крупного размера с моно- и билобулярными ядрами, ги-перхромией ядер, плотной эозинофильной цитоплазмой, обычно определяется много микроформ (рис. 2). Преобладание в костном мозге мегакариоцитов описанного типа свидетельствует о наличии del(5q), как изолированной генетической аномалии, так и в составе сложного кариотипа при МДС, что составляет, по нашим данным, 31 % в группе пациентов с МДС при условии выполнения цитогенетического/FISH-исследования. В подобных ситуациях морфологические признаки дизэритропоэза и дисгранулопоэза в костном мозге не выражены.

При повышенной клеточности костного мозга следует обращать внимание на пролиферацию, топографию и признаки атипии мегакариоцитарного ростка. Проявления атипии элементов мегакариопоэза морфологически весьма многообразны: встречаются клетки разного размера, в т. ч. крупные и гигантские формы

Рис. 1. Миелодиспластический синдром. Гиперклеточный кост- Рис. 2. Миелодиспластический синдром с del(5q). Окраска ге-ный мозг. Окраска гематоксилином и эозином, х200

матоксилином и эозином, х200

Fig. 1. Myelodysplastic syndrome. Hypercellular bone marrow. He- Fig. 2. Myelodysplastic syndrome with del(5q). Hematoxylin and eo-

matoxylin and eosin stain, х200

sin stain, x200

64

Клиническая онкогематология

мегакариоцитов с гипо- и гиперлобулярными ядрами, крупные голоядерные формы. Это позволяет провести дифференциальную диагностику с МПЗ [17, 18].

Сопоставление в динамике клинических данных (органомегалия) с лабораторными (сочетание цитопении и/или лейко-, тромбоцитоза, длительный абсолютный моноцитоз при условии исключения других его причин) нередко бывает решающим в диагностике МДС, МДС/ МПЗ и МПЗ.

Сложности для гистологической диагностики представляет рефрактерная анемия с кольцевыми сидеро-бластами, при которой могут отсутствовать признаки дисплазии других ростков кроветворения. В этих случаях диагноз устанавливают на основании цитологических признаков — количества кольцевых сидеробластов в сочетании с данными гемограммы, учетом длительности цитопении, результатов цитогенетического исследования.

При рефрактерной анемии с избытком бластов (РАИБ) костный мозг может быть нормо-, гипо- или гиперклеточным, с признаками дефицита созревания и «левого сдвига» (омоложения) гранулоцитарного ростка, с наличием АЛМП (аномальная локализация миелоидных предшественников). АЛМП — это группы клеток гранулоцитарного ростка с незрелой (бластной) морфологией — миелобласты, промиелоциты — по 3—5 клеток, кластеры более 5 клеток, лежащие в центральных отделах лакун. Признаки дизэритропоэза обычно достаточно выражены (рис. 3). Мегакариоциты с диспластическими изменениями могут быть немногочисленными.

Гипоплазия костного мозга характеризуется клеточ-ностью, составляющей менее 20 % кроветворной ткани в лакунах трепанобиоптата костного мозга. Необходимо учитывать физиологическую неравномерность распределения кроветворной ткани у пациентов старшей возрастной

группы. При гипоплазии кроветворной ткани следует проводить дифференциальную диагностику с апластической анемией, гипопластическим вариантом острого миелоид-ного лейкоза [19]. Необходимо обращать особое внимание на дефицит/блок созревания гранулоцитарного ростка, ги-стотопографию незрелых клеток (вне зон эндоста). «Левый сдвиг» гранулоцитарного ростка, степень дисплазии и количество мегакариоцитов являются ведущими признаками гипопластического варианта МДС (рис. 4) и используются для дифференциальной диагностики с апластической анемией. Малое количество мегакариоцитов (даже при наличии черт дисплазии) не позволяет оценить долю дис-пластических форм, а значит, расценить гистологическую картину как субстрат МДС (при наличии длительной цитопении). При проведении дифференциальной диагностики важно оценивать степень ретикулинового фиброза по Европейской системе градации [20]. Для апластической анемии характерна «прозрачная» строма, без признаков ретикулинового или коллагенового фиброза, с наличием немногочисленных клеток гемопоэтической ткани, в т. ч. макрофагов, мастоцитов (при окраске по Гимзе), зрелых плазматических клеток. Ретикулиновый фиброз стромы при апластической анемии встречается редко, его рассматривают как признак неблагоприятного прогноза, в т. ч. риска трансформации в острый миелоидный лейкоз. Для исключения гипопластического варианта острого лейкоза требуется иммуногистохимическое исследование с антителами к CD34 [21, 22].

Фиброз стромы костного мозга

Наличие фиброза стромы костного мозга и его степень оцениваются по Европейской системе градации и модифицированной схеме ЕЬЫ (2014). Учитывается ретикулиновый и коллагеновый фиброз (рис. 5 и 6). При МДС с фиброзом, как правило, увеличено количество клеток с бластной морфологией, такие случаи обычно представлены РАИБ — необходим подсчет бластных клеток в миелограмме. При фиброзе стромы костного мозга рекомендуется провести иммуногистохимическое исследование с антителами к CD34 (выявление АЛМП — атипичная локализация незрелых гранулоцитарных

Рис. 3. Миелодиспластический синдром, РАИБ. Расширение эритроидного ростка с дизэритропоэзом. Увеличено количество мегакариоцитов с диспластическими изменениями: клетки небольшого размера с моно- и билобулярными фрагмен-тированными ядрами. Вне зон эндоста присутствуют клетки гранулоцитарного ростка с незрелой морфологией. Окраска гематоксилином и эозином, х400

Fig. 3. Myelodysplastic syndrome, RAEB. Growth of erythroid lineage with dyserythropoiesis. Increased number of megakaryocytes with dysplastic changes: small cells with mono- and bilobular fragmented nuclei. Immature granulocyte lineage cells are present outside the endosteum. Hematoxylin and eosin stain, х400

Рис. 4. Миелодиспластический синдром. Гипоклеточный костный мозг. Окраска гематоксилином и эозином, х200

Fig. 4. Myelodysplastic syndrome. Hypocellular bone marrow. Hematoxylin and eosin stain, х200

www .medprint.ru

65

Рис. 5. Миелодиспластический синдром с фиброзом стромы. Окраска гематоксилином и эозином, х200

Fig. 5. Myelodysplastic syndrome with fibrosis of stroma. Hematoxylin and eosin stain, х200.

Рис. 6. Миелодиспластический синдром с фиброзом стромы. Окраска по Гомори. MF-2 по Европейской системе градации, х200

Fig. 6. Myelodysplastic syndrome with fibrosis of stroma. Gomori's stain. MF-2 according to the European Consensus on grading, х200

предшественников вне зоны эндоста). Фиброз стромы характерен для МДС, индуцированных предшествующей химиотерапией (t-MDS, вторичный МДС).

Реакция с антителами к CD34 может быть использована как дополнительный диагностический критерий при дифференциальной диагностике гипопластического варианта МДС и апластической анемии. Так, при апласти-ческой анемии отмечается резкое снижение/отсутствие CD34-позитивных клеток.

Оценка гемосидероза

Гистологическая оценка гемосидероза отражает морфологические проявления первичной или вторичной перегрузки железом. Дифференциальная диагностика включает нарушения обмена железа при инфекциях различной этиологии, сепсисе, гемолизе, первичном и вторичном гемохроматозе, заболеваниях печени (гепатиты, цирроз), отравлениях солями металлов, анемиях хронических заболеваний. Объективную оценку степени гемосидероза рекомендуется осуществлять с помощью гистохимической окраски по Перлсу.

Морфологические признаки дисплазии ростков миелопоэза

При диагностике МДС принципы оценки дисплазии эритроидного и мегакариоцитарного ростков при цитологическом и гистологическом исследованиях сходны.

Мегакариоциты с диспластическими изменениями представлены клетками небольшого размера (микроме-гакариоциты), реже — обычного размера с нарушенным ядерно-цитоплазматическим соотношением, моно-, гиполо-булярными или гиперсегментированными ядрами. Диагностически значимыми являются клетки с монолобулярными, билобулярными (гантелеобразными), фрагментирован-ными ядрами («мячики в корзине»). Микроформы мегака-риоцитов следует дифференцировать с морфологическими признаками апоптоза, например, при вирусных инфекциях.

Дисплазия эритроидного ростка характеризуется не только и не столько признаками мегалобластоидности (подобные изменения возможны при реактивных состояниях, анемических синдромах), сколько признаками апоптоза, наличием кластеров эритрокариоцитов, состоящих

66

из клеток одинаковой степени зрелости. К признакам дисплазии эритрокариоцитов относятся почкование ядер, наличие атипичных митозов, межъядерных мостиков, двуядерных форм, неровные очертания ядерной мембраны. Кроме того, при цитологическом исследовании отмечается вакуолизация цитоплазмы, положительная PAS-реакция (диффузная или гранулярная).

Дисплазия гранулоцитарного ростка хорошо визуализируется при исследовании мазков/отпечатков костного мозга и характеризуется псевдопельгеровскими (гипосег-ментированными) формами, гипогранулярной цитоплазмой клеточных элементов в цитологических и гистологических (в тонких срезах при окраске по Гимзе) препаратах.

Помимо цитоморфологических признаков, сходных при цитологическом и гистологическом исследованиях, при изучении трепанобиоптата возможно и необходимо оценивать архитектуру костного мозга — гистотопо-графию гемопоэтических ростков. Аномалии расположения ростков в кроветворной ткани являются одним из ведущих признаков МДС. Топография мегакариоцитарного ростка считается наиболее устойчивым гистологическим признаком дисплазии. Так, паратрабекулярное расположение элементов мегакариоцитопоэза в норме, а также при реактивных состояниях практически не встречается (исключение составляют аутоиммунные заболевания, фаза восстановления после трансплантации костного мозга). Полуколичественная оценка диспластически измененных форм (согласно классификации ВОЗ-2008, более 10 % при подсчете не менее 30 мегакариоцитов как в цитологических, так и гистологических препаратах), паратрабекулярное расположение мегакариоцитов, экспрессия ими CD34 (при иммуногистохимическом исследовании) являются наиболее надежными признаками дисплазии мегакариоцитарного ростка как субстрата МДС. В новую редакцию классификации ВОЗ (планируется в 2016 г.) предложено ввести новый пороговый уровень — более 40 % диспластически измененных мегакариоцитов, поскольку при многих реактивных состояниях (вирусные инфекции, поражения при лимфомах, других опухолях и др.) доля мегакариоцитов с явлениями дисплазии нередко превышает порог 10 %.

Клиническая онкогематология

Аномальное распределение эритрокариоцитов (с тенденцией к паратрабекулярному расположению), наличие незрелых/промежуточных форм гранулоцитарного ростка вне зон эндоста в центральных отделах костномозговых полостей характерны для МДС. Иногда такая картина встречается и при реактивных состояниях (вторичной миелодисплазии), например при использовании Г-КСФ, или в случаях значительного расширения эритроидного ростка при анемическом синдроме.

При наличии цитопении (в течение не менее 6 мес.) и отсутствии характерных для МДС нарушений кариотипа, а также цитологических и гистологических признаков дис-плазии состояние расценивается как ICUS (идиопатиче-ская цитопения неясного генеза). Если обнаруживаются диспластические изменения ростка/ростков миелопоэза (> 10 % клеточной линии), а длительная цитопения отсутствует, при этом причины для реактивной (вторичной) миелодисплазии исключены, рекомендуется использовать термин «IDUS» (идиопатическая дисплазия неясного генеза). В обоих случаях необходимо морфологическое исследование в динамике для уточнения эволюции процесса. ICUS и IDUS рассматриваются в настоящее время как преклональные состояния гемопоэза или заболевания с минимальным клоном миелоидных клеток, которые могут трансформироваться не только в МДС, но и в другие мие-лоидные опухоли (МДС/МПЗ, МПЗ) [23-25].

Иммуногистохимическое исследование при миелодиспластических синдромах

Иммуногистохимическое исследование прочно вошло в практическую работу патологоанатомов и используется при дифференциальной диагностике МДС. На срезах с парафиновых блоков трепанобиоптатов костного мозга рекомендуется проводить иммуногистохимическое исследование с использованием антител к CD34 (а также к CD117) для визуализации и полуколичественной оценки клеток с незрелой (бластной) морфологией вне зон эндоста (рис. 7), антител к CD6l/CD42b в целях определения количественных показателей мегакариоцитарного ростка и для выявления мегакариобластов, мегакариоцитов небольшого размера с гиполобулярными ядрами, микроформ. Кроме того, для МДС характерно снижение числа гемато-гоний (TdT+, CD19+, PAX5+). Гранулоцитарный росток визуализируется в реакциях с антителами к миелоперокси-дазе. При МДС количество клеток гранулоцитарного ряда и интенсивность экспрессии миелопероксидазы обычно снижены. Антитела к гемоглобину, CD71, гликофорину A или С используются для визуализации клеток эритроидного ростка. Реакция с антителами к CD71 выявляет незрелые эритроидные предшественники, что позволяет отличить скопления эритробластов от АЛМП. При дифференциальной диагностике с хроническим миеломоно-цитарным лейкозом (из группы МДС/МПЗ) необходимо использовать маркеры моноцитарной дифференцировки (CD14, CD68, CD163, лизоцим). При МДС количество клеток моноцитарного ряда и интенсивность экспрессии перечисленных антигенов обычно снижены.

Панель антител, рекомендуемая для иммуногисто-химического исследования при дифференциальной диагностике МДС:

• гранулоцитарный росток — миелопероксидаза;

• моноцитарный росток — CD14, CD68 (PG-M1), CD163, лизоцим;

www .medprint.ru

Рис. 7. Миелодиспластический синдром, РАИБ-2. Увеличено количество СD34-позитивных клеток гранулоцитарного ростка (АЛМП) вне зон эндоста, расположенных интерстициально разрозненно, в виде отдельных групп (2-3). Иммуноферментный метод с использованием антител к CD34, х400

Fig. 7. Myelodysplastic syndrome, RAEB-2. The number of CD34-positive granulocyte lineage cells outside the endosteum is increased; they are located interstitially, in the form of separate groups. ELISA with anti-CD34 antibodies, x400

• эритроидный росток — гемоглобин, CD71, гли-кофорин A или С;

• мегакариоцитарный росток — CD61, CD42b, CD34;

• незрелые клетки с бластной морфологией — CD34+/-, CD117.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, диагностика миелодиспластических синдромов должна быть комплексной. Значение гистологического исследования трепанобиоптатов костного мозга с использованием гистохимических и иммуно-гистохимических методов в настоящее время возрастает. Дифференциальная диагностика неклональных/ реактивных изменений в костном мозге при МДС проводится, как правило, в старшей возрастной группе пациентов с множеством сопутствующих заболеваний, в т. ч. инфекций, на фоне лекарственной терапии. При слабо выраженных признаках дисплазии ростков мие-лопоэза, отсутствии кариотипа, характерного для МДС, необходимо исследование трепанобиоптатов костного мозга в динамике (как правило, 3 исследования).

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование не имело спонсорской поддержки.

ВКЛАД АВТОРОВ

Концепция и дизайн: все авторы. Сбор и обработка данных: все авторы. Предоставление материалов исследования: все авторы.

67

Анализ и интерпретация данных: все авторы. Подготовка рукописи: все авторы. Окончательное одобрение рукописи: все авторы.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Press, 2008.

2. Boultwood J., Wainscoat J.S. Gene silencing by DNA methylation in hae-matological malignancies. Br. J. Haematol. 2007; 138: 3-11.

3. Cazzola M, Porta M.G., Malcovati L. The genetic basis of myelodysplasia and its clinical relevance. Blood. 2013; 122(25): 4021-34.

4. Lindsley R.C., Elbert B.L. Molecular pathophysiology of myelodysplastic syndromes. Annu Rev. Pathol. 2013; 8: 21-47.

5. Maciejewski J.P., Mufti G.J. Whole genome scanning as a cytogenetic tool in hematologic malignancies. Blood. 2008; 112(4): 965-74.

6. Mohamedali A, Gaken J., Twine NA. et al. Prevalence and prognostic significance of allelic imbalance by single-nucleotide polymorphism analysis in low-risk myelodysplastic syndromes. Blood. 2007; 110: 3365-73.

7. Raza A, Galili N. The genetic basis of phenotypic heterogeneity in myelodysplastic syndromes. Cancer. 2012; 12: 849-59.

8. Smith A.E., Mohamedali A.M., Kulasekararaj A. et al. Next-generation sequencing of the TET2 gene in 355 MDS and CMML patients reveals low-abundance mutant clones with early origins, but indicates no definite prognostic value. Blood. 2010; 116: 3923-32.

9. Thol F, Friesen I., Damm F. et al. Prognostic significance of ASXL1 mutations in patients with myelodysplastic syndromes. J. Clin. Oncol. 2011; 29(18): 2499-506.

10. Thol F, Kade S, Schlarmann C. et al. Frequency and prognostic impact of mutations in SRSF2, U2AF1, and ZRSR2 in patients with myelodysplastic syndromes. Blood. 2012; 119(15): 3578-84.

11. Yoshida K, Sanada M, Shiraishi Y. et al. Frequent pathway mutations of splicing machinery in myelodysplasia. Nature. 2011; 478: 64-9.

12. Koca E, Buyukasik Y, Cetiner D. et al. Copper deficiency with increased hematogones mimicking refractory anemia with excess blasts. Leuk. Res. 2008: 32(3): 495-9.

13. Steensma D.P. Dysplasia has a differential diagnosis: distinguishing genuine myelodysplastic syndromes (MDS) from mimics, imitators, copycats and impostors. Curr. Hematol. Malig. Rep. 2012; 7: 310-20.

14. Tanaka N, Kim J.S., Newell J.D. et ai. Rheumatoid arthritis-related lung diseases: CT findings. Radiology. 2004; 232(1): 81-91.

15. Song Y, DuX., Hao F. et ai. Immunosuppressive therapy of cyclosporin A for severe benzene-induced haematopoetic disorders and a 6-month follow-up. Chem. Biol. Interact. 2010; 186(1): 96-102.

16. Komrokji R.S., Moffitt H.L., Padron E. Deletion 5q MDS: Molecular and therapeutic implications. Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2013; 26: 365-75.

17. Ковригина А.М., Байков В.В. Принципы патоморфологической дифференциальной диагностики первичного миелофиброза. Москва, Санкт-Петербург, 2014: 63 с.

[Kovrigina A.M., Baikov V.V. Printsipy patomorfologicheskoi differentsial'noi diagnostiki pervichnogo mielofibroza. (Principles of pathomorphological differential diagnosis of primary myelofibrosis.) Moscow, Saint Petersburg, 2014. 63 p.]

18. Foucar K. Myelodysplastic/Myeloproliferative Neoplasms. Am. J. Clin. Pathol. 2009; 132: 281-9.

19. WangS.A. Diagnosis of myelodysplastic syndromes in cytopenic patients. Hematol. Oncol. Clin. N. Am. 2011; 25: 1085-110.

20. Thiele J., Kvasnicka H.-M, Facchetti F. et ai. European consensus on grading bone marrow fibrosis and assessment of cellularity. Haematologica. 2005; 90(8): 1128-32.

21. Baur A.S., Meuge-Moraw C, Schmidt P.M. et al. CD34/QBEND10 immu-nostaining in bone marrow biopsies: an additional parameter for the diagnosis and classification of myelodysplastic syndromes. Eur. J. Haematol. 2000; 64: 71-9.

22. Horny H.P., Sotlar K, Valent P. Diagnostic value of histology and immu-nohistochemistry in myelodysplastic syndromes. Leuk. Res. 2007; 31: 1609-16.

23. Valent P., Horny H.P. Minimal diagnostic criteria for myelodysplastic syndromes and separation from ICUS and IDUS: update and open questions. Eur. J. Clin. Invest. 2009; 39: 548-53.

24. Valent P., Jager E, Mitterbauer-Hohendanner G. et al. Idiopathic bone marrow dysplasia of unknown significance (IDUS): definition, pathogenesis, follow up, and prognosis. Am. J. Cancer Res. 2011; 1: 531-41.

25. Wimazal F, Fonatsch C, ThalhammerR. Idiopathic cytopenia of undetermined significance (ICUS) versus low risk MDS: The diagnostic interface. Leuk. Res. 2007; 31: 1461-8.

68

Клиническая онкогематология