CC BY
31
Пресс-релиз
Встреча экспертов по разработке Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции»
12-14 февраля в Москве проходил XIX Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». В рамках Конгресса состоялась встреча экспертов по разработке Национальной программы «Недостаточность витамина О у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» с Президентом Европейской ассоциации по витамину О профессором П. Плудовски (Варшава)
Заседание открылось с доклада проф. Павла Плудовски (Pawel Pludowski) «Витамин D и его значение для здоровья человека». Оценивая результаты многочисленных зарубежных исследований, докладчик отметил, что, по мнению большинства авторов, дефицит витамина D должен рассматриваться как эндокринная проблема, а не как проблема питания [1, 2]. Цель назначения витамина D — обеспечить адекватный уровень 25(OH)D для синтеза гормонально активной формы 1,25(OH)2D во всех органах и тканях организма, имеющих витамин D-рецепторы. Оптимальный уровень 25(0H)D в крови для реализации его скелетного и внескелетного эффекта — 30-50 нг/мл (75-125 нмоль/л) [3-5]. По мнению докладчика, вопрос, является ли дефицит витамина D в организме эпифеноменом или фактором риска развития заболеваний, обсуждаемый в многочисленных зарубежных исследованиях, остается открытым.
В докладе отмечено, что дефицит витамина D считается проблемой общественного здоровья. Так, до 80-90% практически здорового населения, проживающего как в западных, так и в центральных регионах Европы, имеют недостаточность витамина D (уровень 25(0H)D менее 30 нг/мл), среди них у 70% установлен дефицит вита-
Доклад проф. Павла Плудовски
мина D с содержанием 25(OH)D менее 20 нг/мл [6]. Коррекция дефицита витамина D необходима у всего населения и групп высокого риска — детей, подростков, взрослых и пожилых людей. Доза витамина D зависит от индекса массы тела, цвета кожи, сезона года, солнечной активности. Особую группу риска представляют недоношенные дети, пациенты с ожирением, мигранты (в связи с особенностями их питания, одежды) [7, 8].
Согласно рекомендациям по назначению витамина D всему населению, включая группы риска, разработанным специалистами разных стран Европы (Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets, 2016), детям первого года жизни витамин D назначается в дозе 400-1000 (максимум до 2000) МЕ в день, от 1 до 18 лет — 600-1000 (максимум 4000) МЕ в день, взрослым от 18 до 65 лет — 600-2000 (максимум 4000, при ожирении — до 10 000) МЕ в день [9].
Критически низким является содержание 25(OH)D в сыворотке крови ниже 10 нг/мл. При дефиците витамина D терапевтические дозы составляют у новорожденных детей 1000 МЕ в день, в возрасте 1-12 мес — 10003000 МЕ в день, 1-18 лет — 3000-5000 МЕ в день, у взрослых — 7000-10 000 МЕ в день в течение 1-3 мес на усмотрение врача, при условии мониторирования уровня 25(OH)D в сыворотке крови каждые 3-4 мес [9]. Общая 3-месячная доза витамина D в МЕ может быть подсчитана по формуле:
40 х (75 - содержание 25(OH)D в крови пациента в нг/мл) х вес пациента.
Докладчик сообщил, что, по результатам многочисленных исследований, у разных групп населения применение лечебных доз витамина D снижает частоту диабета
1-го типа на 85% [10] (уровень 25(OH)D выше 40 ng/ml ассоциирован с 33% снижением риска развития диабета
2-го типа [11]), болей в спине — на 95%, гриппа типа А — на 90%, снижение 25(OH)D ниже 24 нг/мл увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [12], увеличение 25(OH)D на каждые 10 нг/мл снижают риск преэклампсии, преждевременных родов, гестацион-ного диабета и бактериального вагиноза [13].
198
Проф. О.А. Громова
Проф. И.Н. Захарова
В заключении Павел Плудовски отметил, что высокая распространенность дефицита витамина D демонстрирует необходимость непрерывного образования населения и медицинского сообщества. Крайне важно пропагандировать значимость витамина D для здоровья новорожденных, детей, подростков, взрослых и пожилых людей.
На заседании прозвучал доклад проф. О. А. Громовой (Москва) «Витамин D — от здоровья опорно-двигательного аппарата к здоровью ЦНС», посвященный истории изучения витамина D — от первого упоминания о рахите — заболевании, вызванном дефицитом витамина D, в трудах Сорана Эфесского (138 г. н. э.) до его открытия в 1922 г., когда стали доступными методы изучения обеспеченности человека витамином D, установлена его нейропротекторная, нейростероидная и нейротрофиче-ская роль, выполняются полногеномные исследования [14]. Проф. О. А. Громова уделила внимание молекулярным механизмам действия витамина D на физиологические процессы. Установлено, что рецептор витамина D может активировать 2727 генов (из 25 000), но витамин D без кальция не может включить активность 525 каль-цийзависимых белков [14], поэтому недопустимо игнорирование роли кальция в совместной с витамином D физиологической активности. Была показана также геномная роль витамина D (по результатам полногеномного исследования VDR) и экспрессия гена рецептора VDR в разных тканях [14].
Проф. О. А. Громова подчеркнула, что молекулярные и клеточные эффекты витамина D как нейростероида развиваются с I триместра беременности, в различных отделах мозга эмбриона начинают активно формироваться рецепторы витамина D. Кроме того, витамин D дозозависимо стимулирует дифференциацию нейронов и рост нейритов. Дефицит витамина D ассоциирован со снижением темпов нервно-психического развития детей. Установлены нейростероидные влияния витамина О на метаболизм дофамина, и, что важно, нормальный метаболизм дофамина существенно снижает риск формирования алкогольной, наркотической, никотиновой зависимости [15]. В зарубежной литературе представлены исследования о связи суицидальных попыток у подростков с уровнем витамина О в крови [16].
Дозозависимый эффект витамина О снижает риск ишемического инсульта, а длительная протекция витамином О улучшает тонкую моторику даже при паркинсонизме, приводя к регенерации дофаминовых нейронов [17]. Дефицит витамина О создает условия для быстрого формирования зависимости и развития нейротоксических эффектов метамфетамина (препарат выбора для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности).
Докладчик отметила, что витамин О способствует улучшению успеваемости, формированию быстрой речи, а также спортивных результатов: интенсивные упражнения увеличивают экспрессию рецептора витамина О в скелетных мышцах, повышают силу рук и становую силу. Низкие концентрации 25(ОН)О снижают продуктивность в самых разных видах спорта [18].
С докладом «Применение витамина О в клинической практике» выступила заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ докт. мед. наук, профессор И. Н. Захарова. В выступлении были приведены результаты собственных исследований в Москве по изучению обеспеченности витамином О 100 девочек-подростков в возрасте 11-17 лет в зимний период. Исследование показало, что дефицит 25(ОН)О (ниже 20 мн/мл) установлен у 96% обследованных, причем выраженный дефицит (ниже 10 нг/мл) — у 25% из них. Средние значения 25(ОН)О составили в октябре-ноябре 18,7 ± 3,8, в феврале-марте — 12,7 ± 2,2 нг/мл (р < 0,001), причем уровень обеспеченности витамином О существенно не зависел от продолжительности солнечного периода. Отмечена значительная разница в заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (> 5 раз в год) у девочек с разным статусом витамина О: при выраженном дефиците часто болели 31,65% подростков, при недостаточности — лишь 10,2%.
Сославшись на данные А. И. Козлова с соавт., докладчик сообщила, что у школьников в возрасте 13-16 лет, проживающих в Приволжском федеральном округе, средние значения концентрации 25(ОН)О в сыворотке крови варьируют в пределах 12,5-19,9 нг/мл. Дефицит 25(ОН)О обнаружен у 47% подростков Пермского края, пониженное содержание метаболита в осенний период — у 86% обследованных в Республике Коми, и практически у всех
со и
(О и о
о
о
2£ <
5
а.
<
в к
и
ш т
а.
ч
ш
199
детей (98%) — ранней весной. Далее проф. И. Н. Захарова привела результаты многоцентрового исследования по обеспеченности витамином О детей в возрасте 0-3 лет «РОДНИЧОК» (2013-2015 гг.), проведенного в 10 городах Российской Федерации (всего обследованы 1230 детей) [19]. Выполненное в рамках данного исследования анкетирование врачей-педиатров показало разные взгляды на рекомендуемые препараты витамина О и его дозировки для профилактики и лечения рахита.
При анализе результатов изучения обеспеченности витамином О в разных регионах России установлено, что в среднем по РФ до 66% детей раннего возраста имеют недостаточный уровень витамина О [19]. Так, во Владивостоке, Казани и Новосибирске частота дефицита витамина О выявлена у 65-72,7% детей, в Екатеринбурге, Архангельске и Москве — у 26,8-
28,5% [19]. Наиболее тревожные показатели наблюдались в первом полугодии жизни (22,7%), а также у детей 2-го и 3-го года жизни (31,7 и 36,8%, соответственно). Только 9,9% детей 3-го года жизни имеют нормальный уровень обеспеченности витамином О [19]. В июле выявлено максимальное количество детей с нормальным уровнем витамина О, что составляет всего лишь 44,4% обследованных.
На основании выполненных исследований по программе «РОДНИЧОК» в 2015 г. подготовлен проект Национальных рекомендаций «Недостаточность витамина О: профилактика и коррекция». После утверждения документа предстоит внедрение рекомендаций в практику детского здравоохранения.
Заключительная часть симпозиума была посвящена ответам на волнующие присутствующих врачей вопросы.
Щ
о.
о
о «
а
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Schlingmann KP Kaufmann M, Weber S, et al. Mutations in CYP24A1 and idiopathic infantile hypercalcemia. N Engl J Med. 2011;365(5):410-21. doi: 10.1056/NEJMoa1103864.
2. Bhattoa HP Povoroznyuk V, Rudenka E, et al. Vitamin D status in Central Europe. (Conference proceedings) EVIDAS 2015: 2nd International Conference "Vitamin D — minimum, maximum, optimum" — under the patronage of the European Vitamin D Association (EVIDAS). 2015 Oct 16-17; Warsaw. Available from: https://www.facebook.com/Evidas-902724609761886/?fref=nf.
3. Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, et al. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2007;85(6):1586-91.
4. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, et al. Breast cancer risk according to serum 25-Hydroxyvitamin D: meta-analysis of dose-response (abstract). American Association for Cancer Research Annual Meeting; 2008 Apr 12-16; San Diego, CA. Cancer Res [Internet]. 2008;68(Suppl 9):3078. Available from: http://cancerres. aacrjournals.org/content/68/9_Supplement/3078.abstract.
5. Gorham ED, Garland CF, Garland FC, et al. Optimal vitamin D status for colorectal cancer prevention: a quantitative meta analysis. Am J Prev Med. 2007;32(3):210-6. doi: 10.1016/j.amepre. 2006.11.004.
6. Pludowski P, Grant WB, Bhattoa HP, et al. Vitamin d status in central europe. Int J Endocrinol. 2014;2014:589587. doi: 10.1155/2014/589587.
7. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385.
8. Souberbielle JC, Body JJ, Lappe JM, et al. Vitamin D and musculoskeletal health, cardiovascular disease, autoimmunity and cancer: Recommendation for clinical practice. Autoimmun Rev. 2010;9(11):709-15. doi: 10.1016/j.autrev.2010.06.009.
9. Munns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):394-415. doi: 10.1210/jc.2015-2175.
10. Hypponen E, Laara E, Reunanen A, et al. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet. 2001; 358(9292):1500-3. doi: 10.1016/s0140-6736 (01)06580-1.
11. Song Y, Wang L, Pittas AG, et al. Blood 25-Hydroxy Vitamin D Levels and Incident Type 2 Diabetes: A meta-analysis of prospective
studies. Diabetes Care. 2013;36(5):1422-8. doi: 10.2337/ dc12-0962.
12. Wang L, Song Y, Manson JE, et al. Circulating 25-hydroxy-vitamin D and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis of prospective studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012; 5(6):819-29. doi: 10.1161/CIRC0UTC0MES.112.967604.
13. Hollis BW, Johnson D, Hulsey TC, et al. Vitamin D supplementation during pregnancy: double blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness. J Bone Miner Res. 2011;26(10):2341-57. doi: 10.1002/jbmr.463.
14. Громова О. А., Торшин И. Ю. Витамин Д — смена парадигмы / Под редакцией академика РАН Гусева Е. И., проф. Захаровой И. Н. — М.: ТОРУС ПРЕСС, 2015. — 464 с. [Gromova OA, Torshin IYu. Vitamin D — smena paradigmy. Ed by RAN academician Gusev E. I., prof. Zakharova I. N. Moscow: TORUS PRESS; 2015. 464 p. (In Russ).]
15. Громова О. А., Пронин А. В., Торшин И. Ю., и др. Развитие мозга и когнитивный потенциал витамина D // Фарматека. — 2016. — Т. 314. — № 1. — С. 27-36. [Gromova OA, Pronin AV, Torshin IYu, et al. Development of brain and cognitive potential of vitamin. Farmateka. 2016;1(314):27-36. (In Russ).]
16. Grudet C, Malm J, Westrin A, Brundin L. Suicidal patients are deficient in vitamin D, associated with a pro-inflammatory status in the blood. Psychoneuroendocrinology. 2014;50:210-9. doi: 10.1016/j.psyneuen.2014.08.016.
17. Sun Q, Pan A, Hu FB, et al. 25-Hydroxyvitamin D levels and the risk of stroke: a prospective study and meta-analysis. Stroke. 2012;43(6):1470-1477. doi: 10.1161/STR0KEAHA.111.636910.
18. Close GL, Russell J, Cobley JN, et al. Assessment of vitamin D concentration in non-supplemented professional athletes and healthy adults during the winter months in the UK: implications for skeletal muscle function. J Sports Sci. 2013;31(4):344-53. doi: 10.1080/02640414.2012.733822.
19. Захарова И. Н., Мальцев С. В., Боровик Т. Э., и др. Недостаточность витамина D у детей раннего возраста в России: результаты многоцентрового когортного исследования РОДНИЧОК (2013-2014 гг.) // Вопросы современной педиатрии. — 2014. — Т. 13. — № 6. — С. 30-34. [Zakharova I. N., Mal'tsev S. V., Borovik T. E., et al. Vitamin D insufficiency in children of tender years In Russia: The results of a multi-centre cohort study Rodnlchok (2013-2014). Voprosy sovremennoi pediatrii. 2014;13(6):30-34. (In Russ).] doi:10.15690/vsp.v13i6.1198
200
