CC BY
285
Информация от фармацевтической компании
Встреча экспертов по разработке Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции»
12-14 февраля в Москве проходил XIX Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». В рамках Конгресса состоялась встреча экспертов по разработке Национальной программы «Недостаточность витамина О у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» с Президентом Европейской ассоциации по витамину О профессором П. Плудовски (Варшава)
Заседание открылось с доклада проф. Павла Плудовски (Pawel Pludowski) «Витамин D и его значение для здоровья человека». Оценивая результаты многочисленных зарубежных исследований, докладчик отметил, что, по мнению большинства авторов, дефицит витамина D должен рассматриваться как эндокринная проблема, а не как проблема питания [1, 2]. Цель назначения витамина D — обеспечить адекватный уровень 25(OH)D для синтеза гормонально активной формы 1,25(OH)2D во всех органах и тканях организма, имеющих витамин D-рецепторы. Оптимальный уровень 25(0H)D в крови для реализации его скелетного и внескелетного эффекта — 30-50 нг/мл (75-125 нмоль/л) [3-5]. По мнению докладчика, вопрос, является ли дефицит витамина D в организме эпифеноменом или фактором риска развития заболеваний, обсуждаемый в многочисленных зарубежных исследованиях, остается открытым.
В докладе отмечено, что дефицит витамина D считается проблемой общественного здоровья. Так, до 80-90% практически здорового населения, проживающего как в западных, так и в центральных регионах Европы, имеют недостаточность витамина D (уровень 25(0H)D менее 30 нг/мл), среди них у 70% установлен дефицит витамина D с содержанием 25(0H)D менее 20 нг/мл [6]. Коррекция дефицита витамина D необходима у всего населения и групп высокого риска — детей, подростков, взрослых и пожилых людей. Доза витамина D зависит от индекса массы тела, цвета кожи, сезона года, солнечной активности. Особую группу риска представляют недоношенные дети, пациенты с ожирением, мигранты (в связи с особенностями их питания, одежды) [7, 8].
Согласно рекомендациям по назначению витамина D всему населению, включая группы риска, разработанным специалистами разных стран Европы (Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets, 2016), детям первого года жизни витамин D назначается в дозе 400-1000 (максимум до 2000) МЕ в день, от 1 до 18 лет — 600-1000 (максимум 4000) МЕ в день, взрослым от 18 до 65 лет — 600-2000 (максимум 4000, при ожирении — до 10 000) МЕ в день [9].
Критически низким является содержание 25(0H)D в сыворотке крови ниже 10 нг/мл. При дефиците витами-
на D терапевтические дозы составляют у новорожденных детей 1000 МЕ в день, в возрасте 1-12 мес — 10003000 МЕ в день, 1-18 лет — 3000-5000 МЕ в день, у взрослых — 7000-10 000 МЕ в день в течение 1-3 мес на усмотрение врача, при условии мониторирования уровня 25(ОН^ в сыворотке крови каждые 3-4 мес [9]. Общая 3-месячная доза витамина D в МЕ может быть подсчитана по формуле:
40 х (75 - содержание 25(ОН^ в крови пациента в нг/мл) х вес пациента.
Докладчик сообщил, что, по результатам многочисленных исследований, у разных групп населения применение лечебных доз витамина D снижает частоту диабета
1-го типа на 85% [10] (уровень 25(ОНр выше 40 г^/т! ассоциирован с 33% снижением риска развития диабета
2-го типа [11]), болей в спине — на 95%, гриппа типа А — на 90%, снижение 25(ОНр ниже 24 нг/мл увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [12], увеличение 25(ОНр на каждые 10 нг/мл снижают риск преэклампсии, преждевременных родов, гестацион-ного диабета и бактериального вагиноза [13].
Доклад проф. Павла Плудовски
201
Проф. О.А. Громова
Проф. И.Н. Захарова
г о х >8 О X
О Щ
т
со V
и г а п
н
о ос
га
г а о
В заключении Павел Плудовски отметил, что высокая распространенность дефицита витамина D демонстрирует необходимость непрерывного образования населения и медицинского сообщества. Крайне важно пропагандировать значимость витамина D для здоровья новорожденных, детей, подростков, взрослых и пожилых людей.
На заседании прозвучал доклад проф. О. А. Громовой (Москва) «Витамин D — от здоровья опорно-двигательного аппарата к здоровью ЦНС», посвященный истории изучения витамина D — от первого упоминания о рахите — заболевании, вызванном дефицитом витамина D, в трудах Сорана Эфесского (138 г. н. э.) до его открытия в 1922 г., когда стали доступными методы изучения обеспеченности человека витамином D, установлена его нейропротекторная, нейростероидная и нейротрофиче-ская роль, выполняются полногеномные исследования [14]. Проф. О. А. Громова уделила внимание молекулярным механизмам действия витамина D на физиологические процессы. Установлено, что рецептор витамина D может активировать 2727 генов (из 25 000), но витамин D без кальция не может включить активность 525 каль-цийзависимых белков [14], поэтому недопустимо игнорирование роли кальция в совместной с витамином D физиологической активности. Была показана также геномная роль витамина D (по результатам полногеномного исследования VDR) и экспрессия гена рецептора VDR в разных тканях [14].
Проф. О. А. Громова подчеркнула, что молекулярные и клеточные эффекты витамина D как нейростероида развиваются с I триместра беременности, в различных отделах мозга эмбриона начинают активно формироваться рецепторы витамина D. Кроме того, витамин D дозозависимо стимулирует дифференциацию нейронов и рост нейритов. Дефицит витамина D ассоциирован со снижением темпов нервно-психического развития детей. Установлены нейростероидные влияния витамина О на метаболизм дофамина, и, что важно, нормальный метаболизм дофамина существенно снижает риск формирования алкогольной, наркотической, никотиновой зависимости [15]. В зарубежной литературе представлены исследования о связи суицидальных попыток у подростков с уровнем витамина О в крови [16].
Дозозависимый эффект витамина О снижает риск ишемического инсульта, а длительная протекция витамином О улучшает тонкую моторику даже при паркинсонизме, приводя к регенерации дофаминовых нейронов [17]. Дефицит витамина О создает условия для быстрого формирования зависимости и развития нейротоксических эффектов метамфетамина (препарат выбора для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности).
Докладчик отметила, что витамин О способствует улучшению успеваемости, формированию быстрой речи, а также спортивных результатов: интенсивные упражнения увеличивают экспрессию рецептора витамина О в скелетных мышцах, повышают силу рук и становую силу. Низкие концентрации 25(ОН)О снижают продуктивность в самых разных видах спорта [18].
С докладом «Применение витамина О в клинической практике» выступила заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ докт. мед. наук, профессор И. Н. Захарова. В выступлении были приведены результаты собственных исследований в Москве по изучению обеспеченности витамином О 100 девочек-подростков в возрасте 11-17 лет в зимний период. Исследование показало, что дефицит 25(ОН)О (ниже 20 мн/мл) установлен у 96% обследованных, причем выраженный дефицит (ниже 10 нг/мл) — у 25% из них. Средние значения 25(ОН)О составили в октябре-ноябре 18,7 ± 3,8, в феврале-марте — 12,7 ± 2,2 нг/мл (р < 0,001), причем уровень обеспеченности витамином О существенно не зависел от продолжительности солнечного периода. Отмечена значительная разница в заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (> 5 раз в год) у девочек с разным статусом витамина О: при выраженном дефиците часто болели 31,65% подростков, при недостаточности — лишь 10,2%.
Сославшись на данные А. И. Козлова с соавт., докладчик сообщила, что у школьников в возрасте 13-16 лет, проживающих в Приволжском федеральном округе, средние значения концентрации 25(ОН)О в сыворотке крови варьируют в пределах 12,5-19,9 нг/мл. Дефицит 25(ОН)О обнаружен у 47% подростков Пермского края, пониженное содержание метаболита в осенний период — у 86% обследованных в Республике Коми, и практически у всех
202
детей (98%) — ранней весной. Далее проф. И. Н. Захарова привела результаты многоцентрового исследования по обеспеченности витамином О детей в возрасте 0-3 лет «РОДНИЧОК» (2013-2015 гг.), проведенного в 10 городах Российской Федерации (всего обследованы 1230 детей) [19]. Выполненное в рамках данного исследования анкетирование врачей-педиатров показало разные взгляды на рекомендуемые препараты витамина О и его дозировки для профилактики и лечения рахита.
При анализе результатов изучения обеспеченности витамином О в разных регионах России установлено, что в среднем по РФ до 66% детей раннего возраста имеют недостаточный уровень витамина О [19]. Так, во Владивостоке, Казани и Новосибирске частота дефицита витамина О выявлена у 65-72,7% детей, в Екатеринбурге, Архангельске и Москве — у 26,8-
28,5% [19]. Наиболее тревожные показатели наблюдались в первом полугодии жизни (22,7%), а также у детей 2-го и 3-го года жизни (31,7 и 36,8%, соответственно). Только 9,9% детей 3-го года жизни имеют нормальный уровень обеспеченности витамином О [19]. В июле выявлено максимальное количество детей с нормальным уровнем витамина О, что составляет всего лишь 44,4% обследованных.
На основании выполненных исследований по программе «РОДНИЧОК» в 2015 г. подготовлен проект Национальных рекомендаций «Недостаточность витамина О: профилактика и коррекция». После утверждения документа предстоит внедрение рекомендаций в практику детского здравоохранения.
Заключительная часть симпозиума была посвящена ответам на волнующие присутствующих врачей вопросы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Schlingmann KP, Kaufmann M, Weber S, et al. Mutations in CYP24A1 and idiopathic infantile hypercalcemia. N Engl J Med. 2011;365(5):410-21. doi: 10.1056/NEJMoa1103864.
2. Bhattoa HP, Povoroznyuk V, Rudenka E, et al. Vitamin D status in Central Europe. (Conference proceedings) EVIDAS 2015: 2nd International Conference "Vitamin D — minimum, maximum, optimum" — under the patronage of the European Vitamin D Association (EVIDAS). 2015 Oct 16-17; Warsaw. Available from: https://www.facebook.com/Evidas-902724609761886/?fref=nf.
3. Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, et al. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2007;85(6):1586-91.
4. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, et al. Breast cancer risk according to serum 25-Hydroxyvitamin D: meta-analysis of dose-response (abstract). American Association for Cancer Research Annual Meeting; 2008 Apr 12-16; San Diego, CA. Cancer Res [Internet]. 2008;68(Suppl 9):3078. Available from: http://cancerres. aacrjournals.org/content/68/9_Supplement/3078.abstract.
5. Gorham ED, Garland CF, Garland FC, et al. Optimal vitamin D status for colorectal cancer prevention: a quantitative meta analysis. Am J Prev Med. 2007;32(3):210-6. doi: 10.1016/j.amepre. 2006.11.004.
6. Pludowski P, Grant WB, Bhattoa HP, et al. Vitamin d status in central europe. Int J Endocrinol. 2014;2014:589587. doi: 10.1155/2014/589587.
7. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385.
8. Souberbielle JC, Body JJ, Lappe JM, et al. Vitamin D and musculoskeletal health, cardiovascular disease, autoimmunity and cancer: Recommendation for clinical practice. Autoimmun Rev. 2010;9(11):709-15. doi: 10.1016/j.autrev.2010.06.009.
9. Munns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):394-415. doi: 10.1210/jc.2015-2175.
10. Hypponen E, Laara E, Reunanen A, et al. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet. 2001; 358(9292):1500-3. doi: 10.1016/s0140-6736 (01)06580-1.
11. Song Y, Wang L, Pittas AG, et al. Blood 25-Hydroxy Vitamin D Levels and Incident Type 2 Diabetes: A meta-analysis of prospective
studies. Diabetes Care. 2013;36(5):1422-8. doi: 10.2337/ dc12-0962.
12. Wang L, Song Y, Manson JE, et al. Circulating 25-hydroxy-vitamin D and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis of prospective studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012; 5(6):819-29. doi: 10.1161/CIRC0UTC0MES.112.967604.
13. Hollis BW, Johnson D, Hulsey TC, et al. Vitamin D supplementation during pregnancy: double blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness. J Bone Miner Res. 2011;26(10):2341-57. doi: 10.1002/jbmr.463.
14. Громова О. А., Торшин И. Ю. Витамин Д — смена парадигмы / Под редакцией академика РАН Гусева Е. И., проф. Захаровой И. Н. — М.: ТОРУС ПРЕСС, 2015. — 464 с. [Gromova OA, Torshin IYu. Vitamin D — smena paradigmy. Ed by RAN academician Gusev E. I., prof. Zakharova I. N. Moscow: TORUS PRESS; 2015. 464 p. (In Russ).]
15. Громова О. А., Пронин А. В., Торшин И. Ю., и др. Развитие мозга и когнитивный потенциал витамина D // Фарматека. — 2016. — Т. 314. — № 1. — С. 27-36. [Gromova OA, Pronin AV, Torshin IYu, et al. Development of brain and cognitive potential of vitamin. Farmateka. 2016;1(314):27-36. (In Russ).]
16. Grudet C, Malm J, Westrin A, Brundin L. Suicidal patients are deficient in vitamin D, associated with a pro-inflammatory status in the blood. Psychoneuroendocrinology. 2014;50:210-9. doi: 10.1016/j.psyneuen.2014.08.016.
17. Sun Q, Pan A, Hu FB, et al. 25-Hydroxyvitamin D levels and the risk of stroke: a prospective study and meta-analysis. Stroke. 2012;43(6):1470-1477. doi: 10.1161/STR0KEAHA.111.636910.
18. Close GL, Russell J, Cobley JN, et al. Assessment of vitamin D concentration in non-supplemented professional athletes and healthy adults during the winter months in the UK: implications for skeletal muscle function. J Sports Sci. 2013;31(4):344-53. doi: 10.1080/02640414.2012.733822.
19. Захарова И. Н., Мальцев С. В., Боровик Т. Э., и др. Недостаточность витамина D у детей раннего возраста в России: результаты многоцентрового когортного исследования РОДНИЧОК (2013-2014 гг.) // Вопросы современной педиатрии. — 2014. — Т. 13. — № 6. — С. 30-34. [Zakharova I. N., Mal'tsev S. V., Borovik T. E., et al. Vitamin D insufficiency in children of tender years In Russia: The results of a multi-centre cohort study Rodnlchok (2013-2014). Voprosy sovremennoi pediatrii. 2014;13(6):30-34. (In Russ).] doi:10.15690/vsp.v13i6.1198
5 1
6 1 0 2
Р ТРА
4 Е
Е Р
CÛ
О
С
Ы С О Р П О
CÛ
203
