CC BY
101
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Oleg Savenkov, MD, FRCPC Child and Adolescent Psychiatrist Assistant Clinical Professor
Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences McMaster University
St. Catharines Site, Niagara Health System
1200 Fourth Ave St. Catharines,
ON L2R 6P9 Canada
Telephone: 905-378-4647, ext.: 46573
Fax: 905-704-4406
E-mail: [email protected]
О. Савенков1, И.А. Федотов2
Врач за 3 года: система обучения студентов на медицинском факультете Университета МакМастера (Канада)
O. Savenkov1, I.A. Fedotov2 Medical degree in three years: teaching medical students at McMaster University (Canada)
1 McMaster University, Hamilton, Canada
2 Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov
The issue of teaching in Russian medical schools has become increasingly relevant since internship will be eliminated due to the new educational standards. Newly graduated physicians will be expected to work as general practitioners for at least three years before they become eligible for post-graduate training. Many are sceptic that the students will be sufficiently trained to be ready for independent work right after their graduation. It makes sense to look into the experience of other countries where the standards of teaching medical students are very high and could be used in collaboration in current Russian curriculum. One of the examples of such a system is a three year MD program at McMaster, Canada.
Keywords
• medical education
• medical education reform
• medical education at McMaster, Canada
• medical school admission
1 Университет МакМастера, Гамильтон, Канада
2 ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Проблема подготовки врачей в российских вузах особенно актуальна сейчас, когда, в соответствии с новыми образовательными стандартами, интернатура будет отменена и ожидается, что выпускники приступят к работе в качестве участковых терапевтов и педиатров. Многие скептически относятся к тому, что российским вузам удастся подготовить квалифицированных выпускников для самостоятельной работы сразу же по окончании вуза, без первичной последипломной подготовки. В этой связи уместно обратиться к опыту стран с успешной системой подготовки студентов-медиков, элементы которой можно было бы использовать в российских медицинских вузах. Примером такой системы является программа подготовки будущих врачей в течение 3 лет на базе медицинского факультета Университета МакМастера, Канада.
Ключевые слова
• медицинское образование
• реформа медицинского образования
• медицинское образование в Университете МакМастера (Канада)
• система приема в медицинские вузы
Как известно, в соответствии с введением образовательного стандарта III поколения (ФГОС-3) и Федеральным законом № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан» в ближайшие годы в России будет отменена интернатура. Предполагается, что все выпускники медвузов должны будут отработать как минимум 3 года в поликлиническом учреждении в качестве врача общей практики, участкового терапевта или педиатра до возможности поступления в ординатуру для получения узкой специализации, срок которой будет варьировать от 1 года до 5 лет, в зависимости от специальности [1, 2]. Идея состоит в том, что за счет расширения часов практических занятий и введения обучения на тренажерах и си-муляторах уровень подготовки студентов должен повыситься настолько, что это позволит им самостоятельно работать в поликлиниках сразу же по окончании вуза. Это, в свою очередь, решит проблему нехватки специалистов на уровне первичного звена поликлинической службы, т.е. участковых терапевтов и педиатров.
Указанные выше нововведения требуют соответствующей адаптации образовательных программ и подходов к обучению студентов.
В этой связи уместно обратиться к опыту обучения будущих врачей в других странах, где подобная практика подготовки используется уже много десятилетий. В частности мне бы хотелось рассказать о таком опыте на примере Университета МакМастера (McMaster University) в Канаде, где я работаю последние несколько лет региональным руководителем учебного процесса и ассистентом кафедры психиатрии.
Впервые с канадской системой медицинского образования я познакомился в начале ординатуры (residency training) по психиатрии в Университете Квинз (Queen's
University, Kingston, Canada), когда только начал свою врачебную деятельность в Канаде. Ординатура по психиатрии в Канаде длится 5 лет, и большая часть первого года была отведена на прохождение общемедицинских циклов: внутренние болезни, неврология, педиатрия, семейная медицина, неотложная медицина и медицина пожилого возраста (гериатрия). Одним из моих первых циклов был цикл по внутренним болезням в стационаре. В моей лечебной команде, помимо преподавателя и ординатора, была еще пара студентов-медиков. С первых же дней работы я был поражен уровнем знаний и умений студентов, которые самостоятельно могли обследовать больного, доложить о своих находках преподавателю, обсудить дифференциальный диагноз, предполагаемое обследование и план лечения. Я не мог сопоставить это с тем фактом, что длительность обучения на факультете медицины в Канаде всего 4 года (а в некоторых университетах, например в Университете МакМастера, эта программа преподается по ускоренному варианту — всего за 3 года) по сравнению с 6 годами лечебного/педиатрического факультета российского медицинского вуза. Позднее, вникая в детали системы высшего медицинского образования по ходу ординатуры в Квинсе, а затем и в качестве сотрудника кафедры Университета МакМастера, мне стало понятно, как за такой коротких срок можно обеспечить высокий уровень подготовки студентов.
Условия приема на факультет медицины
Прием абитуриентов — очень важная и ответственная задача. Из большого количества желающих стать врачами необходимо отобрать самых умных и достойных
этой почетной и ответственной профессии. Ни для кого не секрет, что медицинские вузы в России и в Канаде пользуются особой популярностью, привлекая большое количество абитуриентов и давая, таким образом, возможность приемным комиссиям отобрать лучших из лучших.
Процесс приема на канадские медицинские факультеты отличается от российского. Сразу же оговорюсь, в Канаде и США нет разделения на лечебный и педиатрический факультеты. Все будущие врачи-лечебники и врачи-педиатры обучаются по единой программе факультетов медицины на базе крупных университетов. Ценность канадского процесса приема абитуриентов на факультеты медицины заключается в том, что он действительно позволяет отобрать высокообразованных, интеллектуальных и разносторонне развитых молодых людей, осознанно выбравших долгий и сложный путь становления врачом. Это подтверждает и тот факт, что отчисления студентов медиков по неуспеваемости крайне редки. Подавляющее количество студентов демонстрируют высокие результаты не только на теоретических экзаменах, но и в ходе практической подготовки.
Самое главное отличие процесса отбора между канадскими и российскими медицинскими вузами в том, что в Канаде выпускники средних школ к сдаче документов на медицинские факультеты не допускаются [8]. Необходимо иметь базовое высшее образование по любой специальности: естественные, технические или гуманитарные направления, — не принципиально. Многие выпускники школ, твердо решившие стать врачами, выбирают базовое высшее образование, связанное с естественно-научными дисциплинами, хотя среди поступивших на медицинские
факультеты очень много гуманитариев. Некоторые студенты имеют кандидатские и даже докторские ученые степени до поступления на факультет медицины, хотя таких очень мало. Учитывая очень высокий конкурс [7], некоторые абитуриенты считают, что ученая степень помогла им поступить на факультет медицины, хотя это не является одним из требований для подачи документов.
Необходимо не только успешно окончить высшее учебное заведение, но и иметь высокий Grade Point Average (GPA) — средний суммарный бал по всем экзаменам. Здесь можно провести аналогию с российским ЕГЭ, только в Канаде учитывается средний балл выпускных экзаменов не средней школы, а средняя оценка по результатам экзаменов базового высшего образования.
Если ваш GPA высок, можно смело сдавать тест для поступления на медицинский факультет (Medical College Admission Test — MCAT). MCAT — это стандартизированный тест с серией вопросов и вариантами ответов. Он оценивает не только уровень знаний основных естественно-научных дисциплин, психологии и социологии, но и способность абитуриента решать аналитические задачи и критически мыслить. Результат экзамена разбит на 4 секции:
1. Биологические и биохимические основы живых систем.
2. Химические и физические основы биологических систем.
3. Психологические, социальные и биологические основы поведения.
4. Критический анализ и навыки рассуждения.
MCAT — продукт Американской ассоциации медицинских факультетов; он проводится во многих городах США, Канады и в других странах. Срок действия теста —
до 3 лет [3]. Некоторые университеты делают упор не на общий балл теста, а на оценке одной из его частей. Например, в Университете МакМастера особое внимание уделяется баллу за 4-ю часть — «Критический анализ и навыки рассуждения».
Следующим этапом отборочного процесса в Университет МакМастера является так называемый тест Каспер, или, по-английски, Computer-based Assessment for Samling Personal Characteristics (CASPer), позволяющий оценить межличностные навыки и способность принимать решения. За последние годы тест Каспер получает все большую популярность и начинает использоваться при приеме абитуриентов на многие медицинские и медсестринские факультеты Северной Америки. Тест проводится на компьютере и состоит из 12 ситуаций-задач, в каждой из них содержится по 3 вопроса, относящихся к данной задаче. Задачи представлены в виде коротких видеофрагментов или описаны текстом и, как правило, связаны с какими-то этическими проблемами или дилеммами из повседневной жизни. На каждую задачу дается примерно по 5 мин, для того чтобы письменно ответить на 3 вопроса.
Медицинский факультет в Университете МакМастера — один из самых популярных в Канаде, ежегодно в приемную комиссию поступает около 5 тыс. заявлений [7]. Но только около 600 абитуриентов будут приглашены на последний этап отборочного процесса — серия мини-интервью (Multiple Mini-Interview - MMI). Решение о приглашении на MMI принимается на основании среднего балла базового высшего образования (GPA), результатов теста для поступления на медицинский факультет (MCAT) и теста Каспер (CASPer).
Университет МакМастера всегда славился своими инновационными идеями
в сфере высшего образования, и мини-интервью — один из таких примеров. Традиционное интервью абитуриента перед приемной комиссией в 2002 г. было заменено серией мини-интервью, и с тех пор этот элемент отбора используется приемными комиссиями во многих университетах Канады, США и других странах.
Процесс выглядит примерно следующим образом. Абитуриент проходит через 10 станций, а по сути — 10 кабинетов, где ему предлагают обсудить определенную задачу с экзаменатором в течение 8 мин с перерывом на 2 мин между станциями. На каждой станции оценивают коммуникационные навыки и личностные качества абитуриента, а также его способности критически обсуждать этическую проблему или дилемму с собеседником. Тестирования научных знаний на этом этапе не происходит.
На этом процесс отбора абитуриентов завершен и по результатам серии мини-интервью 200 счастливчиков из 600 прошедших этот этап зачисляются на I курс.
Расписание занятий на факультете медицины Университета МакМастера
Обучение на медицинских факультетах США длится 4 года, а не 6 лет как в России. Более того, в некоторых университетах, например в Университете МакМастера, срок обучения еще более короткий — 3 года, главным образом за счет сокращения каникулярного времени, а не за счет контента программы. Жесткий отбор обеспечивает прием наиболее квалифицированных абитуриентов, что, хотя и косвенно, влияет на качество студентов. Но самым главным отличием от российской системы является сам процесс обучения
в Канаде, обеспечивающий выпуск врачей, способных с первых же дней ординатуры обследовать больных, ставить предполагаемый диагноз с его обоснованием, назначать и интерпретировать нужные исследования и неплохо представлять, какое лечение необходимо.
До 1960-х гг в Университете МакМасте-ра использовалась традиционная модель медицинского образования. Студент рассматривался как пустой сосуд, который необходимо наполнить огромным количеством информации с помощью средств дидактического обучения. С приходом нового ректора факультета медицины Джона Эванса (John Evans) в 1965 г в Университете МакМастера началась реформа образования с внедрением метода обучения, основанного на проблеме (ООП) (Problem-Based Learning - PBL). Традиционная (пассивная) модель обучения была заменена более активной, в ходе которой студентов стали обучать сбору, оценке и интерпретации большого количества информации для решения клинической проблемы, а также навыкам продуктивного функционирования в небольшой группе коллег и способности к самооценке. Стержнем программы стало обучение через клиническую проблему в небольших группах с упором на самостоятельный поиск и интеграцию информации [4].
Итак, давайте подробно рассмотрим расписание занятий 3-летней программы медицинского факультета Университета МакМастера. Так же как и в России программа разделена на 2 части: медико-биологические дисциплины и клинические циклы. В российских медвузах, как известно, первые 3 года посвящены изучению нормальной и патологической анатомии, физиологии, химии и биохимии, физики, гистологии и эмбриологии, биологии, фармакологии и другим
теоретическим медико-биологическим дисциплинам. Они являются своего рода фундаментом для изучения клинических дисциплин на старших курсах. День российских студентов насыщен лекциями, семинарами и практическими занятиями.
В Университете МакМастера обучение фундаментальным медико-биологическим наукам происходит по совершенно иной методике. В течение первых 1,5 лет студенты проходят последовательно 5 блоков основ медицины (ОМ) (Medical Foundation — MF) с продолжительностью от 9 до 13 нед.
И хотя контент блоков ОМ разный, по структуре они более или менее одинаковы. Для примера я более подробно остановлюсь на описании первого блока ОМ, длящегося 13 нед и посвященного изучению нормальной и патологической физиологии, анатомии, биохимии и гистологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также основ гематологии.
Компоненты первого блока основ медицины
Семинары по методике «Обучение, основанное на проблеме»
Семинары в небольших группах (6—8 студентов) по методике ООП являются стержнем медико-биологического этапа. Семинары проводятся 2 раза в неделю по 3 ч в течение всех 5 блоков ОМ. На каждом семинаре студентам предлагается описание клинического случая с рядом вопросов. Случаи описывают историю болезни, иногда приводятся результаты исследования или другая информация. Вопросы к случаю, как правило, довольно общие: необходимо поставить диагноз или наметить план лечения. Конечная задача — не
просто ответить на вопросы, а использовать описание проблемы в качестве отправной точки при изучении нормальной и патологической анатомии, физиологии, биохимических процессов, механизмов, объясняющих симптомы болезни, диагностических критериев заболевания, дифференциальной диагностики, методов исследования и лечения. 3-часовой семинар делится на 2 части. В последние 1,5 ч студенты читают новый случай и выявляют все незнакомые термины и понятия для самостоятельного изучения, составляя список вопросов и концепций для более глубокого понимания проблемы. В течение последующих 2—3 дней студенты, пользуясь рекомендованной литературой, самостоятельно изучают намеченный материал. В течение первых 1,5 ч следующего семинара студенты обмениваются полученной информацией, помогая друг другу понять сложные концепции.
Роль преподавателя в этом процессе пассивна. Он является скорее посредником в процессе изучения материала группой, а не ведущим, следя за тем, чтобы группа вела продуктивную работу и не сбивалась на темы, не относящиеся к проработке представленной проблемы. Ведут такие семинары, как правило, врачи разных специальностей. И совершенно необязательно, чтобы специальность врача-преподавателя соответствовала тематике блока. Каждому преподавателю выдается методичка с описанием всех клинических случаев блока, списком вопросов и концепций и краткими ответами и определениями к каждому случаю. Преподаватель, таким образом, независимо от своей специальности, может следить за ходом постановки студентами вопросов для изучения и контролировать результаты самостоятельной работы на следующем семинаре в ходе группового обсуж-
дения. Идея в том, что сложный материал медико-биологических наук значительно лучше устаивается, если его изучение происходит на примере конкретного больного, в ходе самостоятельного поиска информации и обсуждения/обмена этой информацией в небольшой группе коллег.
Лекции
Лекции проводятся всему курсу 2 раза в неделю по 3 ч. В течение этого времени может быть представлено 2—3 лекции в зависимости от их продолжительности. На лекциях дается глубокая, но сфокусированная информация по темам, относящимся к данному блоку ОМ. Большая часть лекций, как правило, посвящена темам, не освещенным на семинарах ООП. Посещать лекции не обязательно, но рекомендуется. Необязательность посещения связана с тем, что многие лекции записываются на видеоресурс и размещаются на сайте портала для студентов. Рекомендуется посещать эти лекции потому, что иногда по желанию лектора или по техническим причинам лекцию записать невозможно. Кроме того, материал лекций, как правило, включен в экзамены.
Клинико-патологические конференции
На этих конференциях студенты принимают участие в обсуждении результатов вскрытия или гистологического исследования тканей. Такие занятия проводятся 1 раз в месяц в течение всех блоков ОМ. Студентам, как правило, читают краткую лекцию по патанатомии, микробиологии или патофизиологии перед конференцией, а во время конференции студентов активно вовлекают в дискуссию.
Клинические навыки
Семинары по развитию клинических навыков обязательны для посещения и проводятся с группой из 6—8 человек раз в неделю в течение 3 ч. Студенты изучают и практикуются в методах сбора анамнеза и физического осмотра с упором на системы организма, освещаемые в данном блоке ОМ. Для практики привлекаются актеры на ранних этапах ОМ с последующим переходом на обследование больных под чутким руководством преподавателя. Например, в блоке ОМ-1 студенты осваивают сбор анамнеза, диагностические стратегии от распознавания паттернов заболевания до гипотетически-дедуктивного рассуждения, физическое обследование, обследование шеи и головы, дыхательной, сердечно-сосудистой и гематологической систем, а также клиническое наблюдение и записи в истории болезни.
Анатомия
Занятие по анатомии длится 1,5 ч и проводится раз в неделю на каждом блоке ОМ. Изучаются анатомические структуры, относящиеся к системам, разбираемым на данном блоке ОМ. Помимо этого еженедельного занятия студенты могут посещать анатомическую лаборатории в любое время в часы работы для самостоятельной подготовки. В качестве учебного материала используются препарируемые и пластинированные трупы, а также модели, обучающие модули и цифровые изображения.
В отличие от российских вузов занятия по анатомии в Университете МакМа-стера не обязательны для посещения, но очень рекомендуются, так как вопросы по
анатомии обычно включены в экзамены. В качестве ответа на критику необязательности посещения занятий по анатомии, если таковая имеется, хотелось бы привести результаты сравнительного исследования знаний анатомии выпускников традиционных медицинских факультетов (с обязательным посещением занятий по анатомии) с выпускниками тех вузов, где такие занятия посещаются по желанию студентов. Результаты исследования не выявили статистически значимой разницы в уровне анатомических знаний по окончании вуза, особенно по отношению к клинической анатомии [10].
Кросс-блочные компоненты расписания
Практикум по семейной медицине
Начиная с первой недели I курса студенты проходят практику по семейной медицине — 1 раз в неделю по полдня. В ходе этой практики, длящейся в течение первых трех блоков ОМ, студенты наблюдают за работой семейного врача, хотя сами не принимают участия в обследовании и лечении больных. Практика проходит в индивидуальном порядке, причем у каждого студента имеется врач-наставник.
Семинары по профессиональной компетенции
Семинары по профессиональной компетенции проводятся в маленьких группах из 8—10 человек, 1 раз в неделю по 3 ч, в течение всех 5 блоков ОМ и являются обязательными для посещения. Ведут занятия 2 преподавателя: один из них — врач, а другой — представитель смежной про-
фессии здравоохранения, например, социальный работник, медсестра или психолог. Темы, освещаемые в ходе семинаров: эффективная коммуникация с пациентами, их семьями, коллегами и работниками здравоохранения; этика и моральное суждение в принятии решений; долгосрочное обучение врача по окончании вуза; эпидемиология и здоровье населения; профессионализм; роль врача в обществе; основы доказательной медицины; социальные и культуральные аспекты здоровья и др. Перед каждым занятием студенты знакомятся с рекомендуемой литературой по теме предстоящего занятия. Во время самого занятия студенты под руководством преподавателей обсуждают какую-то практическую проблему, связанную с темой занятия.
Развитие ребенка
Внимание теме развития ребенка уделяется на протяжении всех блоков ОМ и включает последовательности нормального физического и нейропсихологическо-го развития, влияние окружающей среды на развитие ребенка, атипичные варианты физического, неврологического и психосоциального развития, а также изучение навыков клинического обследования новорожденных, детей и подростков. Кроме того, студенты изучают некоторые этические и юридические аспекты оказания помощи детям, подросткам и их семьям.
2-5-й блоки основ медицины
2-й блок ОМ включает медико-биологические и основы клинических знаний по таким разделам, как желудочно-кишечный тракт, питание, метаболизм
и эндокринология. В 3-м блоке ОМ студенты осваивают нефрологию, репродуктивную систему и генетику. В 4-м блоке изучают иммунологию, микробиологию, инфекционные болезни и онкологию, а скелето-мышечная систему, неврологию и психиатрию разбирают в заключительном, 5-м, блоке ОМ.
Из нижеприведенного примерного расписания занятий доклинического этапа видно, что у студентов достаточно времени для подготовки к семинарам:
Понедельник: с 9:00 до 12:00 — 2—3 курсовые лекции (посещение не обязательно, но рекомендуется), с 15:00 до 18:00 — семинар ООП (посещение обязательно).
Вторник: с 9:00 до 12:00 — семинар по профессиональным компетенциям (посещение обязательно).
Среда: с 15:00 до 18:00 — семинар по развитию клинических навыков (посещение обязательно).
Четверг: с 10:30 до 12:00 — занятие по анатомии (посещение необязательно, но рекомендуется), с 15:00 до 18:00 — семинар ООП (посещение обязательно).
Пятница: с 9:00 до 12:00 — 2—3 курсовые лекции (посещение не обязательно, но рекомендуется).
Суббота/Воскресение: выходные дни.
Между 4-м и 5-м блоками ОМ существует 7-недельный перерыв, в ходе которого у студентов есть возможность пройти клиническую практику (clerkship) по своему выбору, так называемые элективы. Студент может выбрать любые клинические циклы при условии выбора как минимум двух элективов, причем длительность каждого из них не должна быть менее 2 нед. Студенты распределяются по клиникам и стационарам и работают в качестве субординаторов (medical clerks) под прямым руководством врача-преподавателя.
Оценка знаний студентов в ходе обучения медико-биологическим дисциплинам
Усвояемость материала студентами оценивают различными способами. В конце каждого семинара ООП преподаватель оценивает участие студентов по трем основным параметрам: профессиональное поведение, вклад в групповой процесс и контент. Если у студента недостаточный уровень хотя бы по одному из этих параметров на любом этапе блока, преподаватель беседует со студентом индивидуально, чтобы понять, в чем проблема и как помочь студенту.
В дополнение к этому студенты принимают участие в упражнении на понимание концепций (УПК). В течение каждого блока ОМ проводится 3 УПК: в начале, в середине и в конце блока. Каждое УПК содержит 5—6 вопросов, на которые студент должен дать краткие письменные ответы. Главная задача УПК — не проверка способности студента механически запоминать сведения, освоенные во время блока ОМ, а логически мыслить, интегрировать и объяснять имеющиеся знания. Регулярное проведение УПК позволяет отследить успешное прохождение программы медико-биологической части.
В конце курса по клиническим навыкам в рамках каждого блока ОМ проводится практический экзамен с привлечением стандартизированных пациентов или си-муляторов, где студенты демонстрируют усвоенные практические навыки.
Оценка преподавателей
Студенты в свою очередь аноним -но проводят оценку преподавателей по
окончании циклов, блоков, лекций или семинаров. Эта информация поступает в администрацию, а оттуда пересылается преподавателю в виде резюме. Преподаватели используют эту информацию для улучшения своего преподавательского мастерства, а администрация — при продлении или разрыве контракта на преподавательскую деятельность. Оценка преподавателя студентами продолжается и в ходе клинического этапа обучения по тому же принципу.
Клинические циклы
Вторая половина обучения студентов-медиков, как и в России, посвящена прохождению клинических циклов (clerkship). В Университете МакМастера этот период длится последние 1,5 года. Если проводить аналогию с российским медицинским образованием, по содержанию эта часть напоминает обучение на старших курсах вузов. Студенты проходят клинические циклы по основным специальностям (в любом порядке): анестезиология (2 нед), неотложная медицина (4 нед), семейная медицина (6 нед), внутренние болезни (6 нед), акушерство и гинекология (6 нед), ортопедия и травматология (2 нед), педиатрия (6 нед), психиатрия (6 нед) и хирургия (6 нед). В дополнение к основным клиническим циклам у студентов есть возможность в течение 19 нед пройти элективы по выбранным, в том числе узким, медицинским специальностям.
Обучение на клинических кафедрах ведется индивидуально или в очень маленьких группах из 2—3 человек в зависимости от клинической базы. Если цикл поликлинический, на одного студента приходится, как правило, по одному пре-
подавателю. Если же это стационар, в подчинении у врача-преподавателя, в дополнение к студенту, может быть 1—2 ординатора.
Студенты приходят на клинические циклы достаточно подготовленными как в теоретическом, так и в практическом плане. Они буквально с первых дней в состоянии провести осмотр больного, определиться с дифференциальным диагнозом, методами обследования и планом лечения. В первые дни цикла студенты наблюдают работу либо своего врача-преподавателя, либо ординатора кафедры, участвуя в обсуждениях пациентов. Очень скоро студентам дают возможность проводить обследования больных, в присутствии старших наставников и самостоятельно. Студенты ведут полную документацию в историях болезней или амбулаторных картах, а преподаватель следит за правильностью и заверяет все записи своей подписью.
Студенты-субординаторы проходят практику каждый день за исключением выходных. Один день в неделю студенты освобождены от работы на клинической базе для посещения академических занятий, в ходе которого им читают курс лекций и проводят семинары по темам цикла.
В ходе каждого клинического цикла, студентов назначают на 2—4 дежурства в приемном отделении, где они отрабатывают навыки оказания помощи в неотложных ситуациях.
Цикл по психиатрии
В связи с тем, что я работаю ассистентом кафедры психиатрии, в качестве иллюстрации поподробнее расскажу об обучении психиатрии студентов в Университете МакМастера. Психиатрия является одной
из базовых клинических дисциплин, и поэтому срок цикла относительно длинный — составляет 6 нед. Цикл разбит на 2 части: поликлиника (3 нед) и стационар (3 нед). В ходе цикла студентов назначают на 3—4 дежурства с дежурным психиатром в приемном отделении для отработки навыков обследования больных с острой психиатрической патологией. Академический день обязателен для посещения и состоит из серии лекций по общей психопатологии и частым разделам психиатрии, включая темы по психофармакологии, методам оценки острых состояний, а также лекции об основах законодательных актов, касающихся оказания психиатрической помощи. Лекции читаются как профессорско-преподавательским составом, так и старшими ординаторами. В дополнении к лекциям проводятся семинары в небольших группах для разбора тем на примере историй болезней.
Необходимо отметить, что психиатрия преподается студентам и на доклиническом этапе в течение 4 нед в ходе заключительного, 5-го, блока ОМ. В течение этого периода времени студенты изучают методы обследования психически больных, основные нозологии, а также практикуются на стандартизированных пациентах и учатся заполнять историю болезни. Поэтому, когда студенты начинают клинических цикл по психиатрии в субординатуре, у них уже имеются базовые знания и некоторая практическая подготовка.
Оценка знаний студентов в ходе
прохождения клинических циклов
По окончании каждого клинического цикла студенты сдают 3-часовой тест по теме пройденного цикла. Как правило, это
серия вопросов с вариантами ответов, из которых студенту необходимо выбрать правильный ответ. Результат этого теста будет частью заключительной оценки студента по пройденному циклу. Студент оценивается своим преподавателем дважды — в середине (для того чтобы у студента была возможность отреагировать на замечания преподавателя и улучшить свою работу к концу цикла) и в конце цикла. Окончательную оценку проводят по следующим параметрам: уровень знаний (в том числе учитывая результат теста по окончании цикла), навыки обследования больных, качество медицинской документации, профессиональное поведение и участие в семинарах.
Дополнительные методы контроля знаний студентов
Прогрессивная оценка знаний (ПОЗ), или Personal Progress Inventory (PPI), — это тест на выявление уровня знаний по основным медико-биологическим и клиническим наукам. Он проводится 8 раз в течение всего 3-летнего обучения с равными интервалами и позволяет студенту отследить прогресс в уровне знаний. Тест содержит 180 вопросов с вариантами ответов, из которых необходимо выбрать один правильный.
Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ), или Objective Structured Clinical Examination — OSCE, проводится 3 раза за весь период обучения: перед началом, в середине и в конце клинического этапа обучения (субординатуры). В ходе экзамена студент проходит 10 станций (по 8 мин на залание) с участием стандартизированных пациентов, где оцениваются навыки сбора анамнеза, физического обследования и коммуника-
ционные навыки. По окончании каждой станции студент получает обратную связь от экзаменатора о том, что было сделано правильно, а на что необходимо обратить внимание.
Квалификационный экзамен Медицинского совета Канады (КЭМСК), или Medical Council of Canada Qualifying Examination — MCCQE, состоит из двух частей [9]. Первая часть (теоретическая) проводится по окончании факультета медицины, а вторая часть (практическая) — по окончании первого года ординатуры. Первая часть КЭМСК длится 2 дня и включает вопросы с готовыми вариантами ответов, из них необходимо выбрать правильный ответ, а также вопросы, где нужно самому вписать ответы по таким разделам, как внутренние болезни, педиатрия, психиатрия, семейная медицина, хирургия, акушерство и гинекология, организация канадского здравоохранения. Вторая часть КЭМСК проводится по окончании первого года ординатуры по принципам ОСКЭ и включает станции по всем основным клиническим дисциплинам (как и в первой части КЭМСК) независимо от специальности ординатуры. Медицинский совет Канады — это своего рода аудитор знаний студентов, и сдача обоих частей КЭМСК является одним из условий получения лицензии на право занятия врачебной практикой по окончании ординатуры.
Интенсивная подготовка к первой части КЭМСК начинается в конце последнего курса обучения. Для этой цели выделен специальный цикл — «Интеграция концепций и обзор», длящийся около 6 нед. В ходе этого цикла студенты ежедневно посещают лекции и семинары по темам, тестируемым в ходе экзамена. В дополнении к этому студентов периодически тестируют в качестве пробных экзаменов в формате КЭМСК.
Кратко об ординатуре (Residency training)
Хотя более подробный обзор системы последипломного образования и не является предметом обсуждения в данной статье, я скажу несколько слов об ординатуре в Канаде. Несмотря на довольно высокий уровень знаний и навыков у выпускников медицинских вузов Канады, ни один дипломированный врач не имеет права приступать к самостоятельной работе без успешного прохождения ординатуры. Длительность ординатуры составляет от 2 до 5—6 лет в зависимости от специальности, она проходит на базе клинических кафедр университетов. В отличие от студентов-медиков, которые платят за обучение [6], все врачи-ординаторы получают зарплату за свою работу [5]. Большая часть выпускников поступает в 2-летнюю ординатуру по семейной медицине. Ординатура по многим узким специальностям составляет в среднем 5 лет. Многие направления ординатуры предполагают дополнительную специализацию в течение года по окончании ординатуры. Например, для того чтобы стать детским и подростковым психиатром необходимо окончить 5-летнюю ординатуру по общей психиатрии и затем пройти еще 1 год специализации по детской и подростковой психиатрии.
Заключение
Система подготовки студентов-медиков в Канаде значительно отличается от российской. Основными отличительными чертами являются отбор абитуриентов, длительность и структура образовательных программ, а также методика преподавания. Профессионализм, уровень знаний и умений выпускников Университета МакМастера, несмотря на 3-летнюю программу, достаточно высок. Это достигается благодаря ООП в условиях маленькой группы и упором на развитие навыков самостоятельного поиска и интеграции информации. Немаловажно и то, что обучение практическим навыкам проводится в формате наставничества с I курса. Контроль усвояемости теоретических и практических знаний регулярно контролируется тестами и демонстрацией студентами навыков на стимуляторах, стандартизированных и реальных пациентах.
В свете отмены интернатуры и распределения вчерашних студентов по поликлиникам для самостоятельной работы становится актуальным использованием инновационных форм обучения в российских медицинских вузах. Хотелось бы, чтобы проверенные временем элементы обучения студентов в других странах, в том числе на базе Университета МакМастера, были бы использованы и в ходе реформы медицинского образования в России.
Сведения об авторах
Савенков Олег — выпускник лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского унститута и ординатуры по психиатрии Университета Квинс в Канаде. В настоящий момент работает врачом-психиатром и является ассистентом и региональным руководителем учебного процесса кафедры психиатрии Университета МакМастера, Гамильтон, Канада E-mail: [email protected]
Федотов Илья Андреевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России E-mail: [email protected]
Литература
1. Отмена интернатуры — необходимость, а не прихоть чиновников [Электронный ресурс]. URL: http:// medportal.ru/mednovosti/news/2015/11/24/350intern/ (дата обращения: 27.07.2016).
2. Федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования по направлению подготовки (специальности) 31.05.01 Лечебное дело (утвержден приказом Министерства образования и науки РФ от 9 февраля 2016 г. № 95).
3. About the MCAT Exam. URL: https://students-residents.aamc.org/applying-medical-school/taking-mcat-exam/about-mcat-exam/ (дата обращения: 27.07.2016).
4. Approaching PBL Practically: A Guide for Students by Students, 2008. URL: http://www.fhs.mcmaster.ca/ facdev/documents/ApproachingPBLPracticallySept.08.pdf (дата обращения: 27.07.2016).
5. Canadian Resident Matching Service: Salaries and Benefits. URL: http://www.carms.ca/en/match-process/ your-application/salaries-benefits/ (дата обращения: 27.07.2016).
6. How much does medical school cost? First-year tuition for academic year 2010-2011. URL: http://www. macleans.ca/news/canada/how-much-they-pay-for-it/ (дата обращения: 27.07.2016).
7. Machold C. How to make a nicer doctor // Medical Post. 2016. Vol. 1. P. 22.
8. MD Programs [Электронный ресурс]. URL: http://mdprogram.mcmaster.ca (дата обращения: 27.07.2016).
9. Medical Council of Canada. URL: http://mcc.ca/examinations/mccqe-part-i/ (дата обращения: 27.07.2016).
10. Prince K.J. et al. Does problem-based learning lead to deficiencies in basic science knowledge? An empirical case on anatomy // Med. Educ. 2003. Vol. 37. P. 15—21. doi: 10.1046/j.1365-2923.2003.01402.x.
References
1. Cancellation of an internship — need, but not a whim of officials. URL: http://medportal.ru/mednovosti/ news/2015/11/24/350intern/ (accessed date: 27.07.2016). (in Russian)
2. The federal state educational standard of the higher education in the direction of preparation (specialty) 31.05.01 Medical business (No. 95 is approved by the order of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation of February 9, 2016). (in Russian)
3. About the MCAT Exam. URL: https://students-residents.aamc.org/applying-medical-school/taking-mcat-exam/about-mcat-exam/ (accessed date: 27.07.2016).
4. Approaching PBL Practically: A Guide for Students by Students, 2008. URL: http://www.fhs.mcmaster.ca/ facdev/documents/ApproachingPBLPracticallySept.08.pdf (date of access: 27.07.2016).
5. Canadian Resident Matching Service: Salaries and Benefits. URL: http://www.carms.ca/en/match-process/ your-application/salaries-benefits/ (date of access: 27.07.2016).
6. How much does medical school cost? First-year tuition for academic year 2010-2011. URL: http://www. macleans.ca/news/canada/how-much-they-pay-for-it/ (date of access: 27.07.2016).
7. Machold C. How to make a nicer doctor. Medical Post. 2016; Vol. 1: 22.
8. MD Programs [Электронный ресурс]. URL: http://mdprogram.mcmaster.ca (date of access: 27.07.2016).
9. Medical Council of Canada. URL: http://mcc.ca/examinations/mccqe-part-i/ (date of access: 27.07.2016).
10. Prince K.J. et al. Does problem-based learning lead to deficiencies in basic science knowledge? An empirical case on anatomy. Med Educ. 2003; Vol. 37: 15—21. doi: 10.1046/j.1365-2923.2003.01402.x.
