CC BY
27
БОЛЬ. СУСТАВЫ. ПОЭВОВОЧ1 шк
УДК 615.254.1+272.2+616.71-57.084.1
ВПЛИВ ЗАСОБ1В, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬ ДЛЯ Л1КУВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ, I ПРЕПАРАТ1В КАЛЬЦ1Ю ТА В1ТАМ1НУ D3 НА МОРФОФУНКЦЮНАЛЬНИЙ СТАН К1СТКОВО1 ТКАНИНИ
СКВИРСЬКИЙ О.В., МАМЧУР В.Й. Днпропетровська державна медична академ'я
ПОВОРОЗНЮК В.В.
ДУ«1нститут геронтологи НАМНУкрани», м. Ки/в
Резюме. У робот розглядаються основы напрями i результати кл^чних дослщжень впливу кардюлопчних препаратiв (статинiв, тiазидних дiуретикiв, iнгiбiторiв АПФ, р-блокатс^в) на стан кктковоТ' тканини. Порушення кальцieвого гомеостазу мають мiсце не лише при остеопорозу але й при iнших захворюваннях, характерних для лiтнього i старечого вту, таких як атеросклероз, iшемiчна хвороба серця, гiпертонiчна хвороба, порушення мозкового кровооб^у та iн. ^м того, остеопороз, кальцифiкацiя аорти i клапанiв серця та атеросклеротичне ураження су-дин — взаемопов'язаш патолопчш процеси. Тому з метою профшактики остеопорозу у жiнок в постменопаузi важливо використовувати препарати для л^ування серцево-судинних захво-рювань, що справляють остеопротективний або, принаймнi, остеонейтральний ефект. Важливо також гарантувати, що кардюлопчш препарати не порушать захисний i терапевтичний ефект препарату кальцiю i вiтамiну й3, який все частше застосовуеться в постменопаузi у жшок iз ризиком розвитку остеопорозу. Обговорюеться можливiсть застосування поеднаноТ терапи при рiзних формах остеопорозу.
Ключов'1 слова: остеопороз, серцево-судинш захворювання, лiкування.
Остеопороз (ОП) — найбшьш поширене метаболiч-не захворювання скелета, що характеризуемся змен-шенням кютково! маси, порушенням мiкроархiтектонiки кютково! тканини з подальшим пщвищенням 11 крихко-стi та збшьшенням ризику переломiв [2]. Останшми роками дослщниками звернено увагу на вивчення ролi пору-шень кальцiевого гомеостазу в розвитку не лише ОП, але й шших захворювань, характерних для лiтнього i старечого вiку, таких як атеросклероз, iшемiчна хвороба серця (1ХС), гiпертонiчна хвороба, порушення мозкового кро-вообiгу, дегенеративнi захворювання хребта (остеохондроз i спондильоз) i суглобiв (остеоартроз) [3]. Крiм того, остеопороз, кальцифiкацiя аорти i клапанiв серця та атеросклеротичне ураження судин — взаемопов'язаш патолопчш процеси [4]. Остеопороз — нерщке ускладнення у пащенпв iз застiйною серцевою недостатнiстю [3]. Тому з метою профшактики остеопорозу у жшок в постмено-паузi для лiкування серцево-судинних захворювань важ-ливо використовувати препарати, що справляють остео-протективний або, принаймш, остеонейтральний ефект. Важливо також гарантувати, що кардюлопчш препара-ти не порушать захисний i терапевтичний ефект препарату СаD3, який входить до складу базисно'1 схеми як профшактики, так i л^вання остеопорозу.
Статини е основною групою лшарських засобiв для лжування та проф1лактики атеросклерозу. Однак сьогод-нi недостатньо вiдомостей про вплив статишв на ыстко-
ву тканину, водночас 1снуюч1 в л1тератур1 дан1 вказують на неоднозначний характер впливу цих препарапв на мь неральний обмiн. Так, в оглядовш статгi C.R. Meier (2006) навiв результати рiзних дослщжень щодо ризику перело-мiв кiсток у пащенпв, якi приймають статини [19]. Зокре-ма, виявлено iстотне зниження ризику переломiв у па-цieнтiв, яш приймали iнгiбiтори коензим-КоА-редукта-зи (статини), при ретроспективному аналiзi iсторiй хвороб з Британсько! бази даних. У двох великих дослщжен-нях у США повiдомлено про практично так! самi данi. В експерименп G. Mundy (2000) виявив значне збшьшен-ня шстково1 маси у гризушв, як! отримували симвастатин. У сво!х дослщженнях D.C. Bauer (2004) вщзначав також зменшення ризику перелом!в у пащенпв, як! приймали статини. Проте в 2001 р. датська група вчених викори-стала Британську базу даних для повторного дослщження цього питання i дшшла висновку: застосування статишв у дозах, що призначають в клшчнш практищ не пов'язане з! зменшенням ризику перелом!в [19].
У дослщженнях G.E. Gutierrez (2008) показано, що статини стимулюють транскрипщю шсткового морфо-генетичного бшка КМБ2 i формування ыстки. Це дозволило припустити, що вони можуть бути використаш для полшшення якост лшування перелом!в. Дослщження серед пащенпв, як! приймали статини для зниження р!в-ня лшщв у кров!, виявилися суперечливими. В1рогщ-на причина ще! невщповщносл полягае в тому, що кон-
центрацiя статинiв у периферичних тканинах при пер-оральному прийомi занадто низька для того, щоб справи-ти який-небудь бiологiчний ефект. У цьому дослщженш щурам уводили ловастатин трансдермально в рiзних дозах: вщ 0,1 до 5 мг/кг/день i порiвнювали з плацебо, а та-кож з пероральним застосуванням ловастатину у дозах 5—25 мг/кг/день. Результати показали, що ловастатин, який уводили трансдермально, покращував процеси ре-параци перелому. Для подiбного ефекту при перораль-ному прийомi знадобилося б 10-кратне збiльшення дози порiвняно з тieю, що зазвичай застосовують для знижен-ня лiпiдiв [14].
У клшчних випробуваннях L. Rejnmark (2004) досль джували ефект симвастатину на ысткову тканину 82 жь нок постменопаузального вiку, рандомiзованих для рiч-ного лiкування симвастатином у дозi 40 мг на добу або плацебо. Результати дослщження показали вщсутшсть будь-якого впливу симвастатину на кiстковi маркери i мь неральну щiльнiсть шстково! тканини (МЩКТ) хребта або стегново! кiстки [27].
Статини шпбують фермент у циклi мевалоново! ки-слоти i з ще! причини можуть впливати на ыстку. У пер-шому дослiдженнi серед 3469 лигах людей з дiагностова-ними i безсимптомними переломами хребщв M. Schoofs та спiвавт. (2004) показали, що тривале застосування ста-тинiв пов'язане зi значним (до 50 %) зниженням ризику переломiв хребцiв [33].
Численнi дослщження в рiзних частинах свiту свiдчать про зменшення ризику переломiв у пащенпв, яы при-ймають статини. Проте залишаеться невирiшеним питан-ня: чому результати численних дослщжень так рiзняться? Ми вважаемо, що вiдповiддю на це запитання в майбут-ньому може бути добре оргашзоване велике багатоцент-рове дослщження.
У пащенпв iз гiпертонiчною хворобою (ГХ) та супут-ньою 1ХС остеопоротичнi змши виявляються частiше, нiж у пащенпв iз ГХ без iшемiчно! хвороби серця [1, 5]. Згщно з останшми рекомендацiями щодо лiкування ар-терiальноl гшертенз!! ESC/ESH (2007), основний устх антигiпертензивного лiкування пов'язаний зi зниженням артерiального тиску. Так, препаратами першого вибору е тiазиднi дiуретики та в-блокатори [24].
Оскiльки mia3udHi diypemuKU мають здатнiсть змен-шувати екскрецiю кальцiю з сечею i змiнювати (при-наймнi, при коротких курсах лшування) кальцiевий баланс, було висловлено припущення, що тiазиди можуть запобкати остеопоротичним переломам исток. Щодо цього вони мають ряд переваг. 1х вплив на каль-щевий метаболiзм е додатковим до прямо! дп анти-остеопоротичних препаратiв на кiсткову резорбцiю або кишкову абсорбцiю кальцiю. Короткi та тривалi екстраскелетнi ефекти тiазидних дiуретикiв добре ви-вченi при гшертони, тому !х застосування може стати перевагою з метою запобкання ускладненням гшертони (iнсульту i застшно! серцево! недостатностi) у хворих лiтнього вшу [7].
Однак клШчш дослiдження про вплив антигшер-тензивно! терапи на розвиток i наслiдки остеопорозу нечисленш й сумарно включають невелике число пащенпв. Так, тривале (2 роки i бiльше) застосування пазидних дiуретикiв (хлорталiдон 12,5—50,0 мг/добу) разом iз !х доведеною здатнiстю зменшувати серцево-судинну захворюванiсть i смертнють при лiкуваннi АГ, у тому чи^ в лiтнiх людей, знижуе видшення Са з сечею i супроводжуеться iстотним зменшенням швидко-стi резорбцп променево! i плюснево! кiсток або навiть невеликим пщвищенням !х щiльностi. Але найголовнi-ше, на тлi 1х застосування знижуеться частота перело-мiв шийки стегново! шстки [25]. В iнших дослщженнях показано, що тiазидний дiуретик шдапамщ збiльшував кiсткову масу i зменшував резорбщю кiстки у щурiв iз спонтанною гiпертензiею. Iндапамiд значно збшь-шував пролiферацiю остеобластiв i зменшував шстко-ву резорбцiю шляхом шпбування диференцiацi! остео-кластiв [17]. У клшчних дослiдженнях A. Giusti (2009) ощнювався ефект алендронату та шдапамщу, окремо або в комбiнацi!, на МЩКТ i добову екскрецiю Са з сечею в жшок у постменопаузi з гiперкальциурiею i низь-кою кiстковою щiльнiстю. Комбшована терапiя показала набагато кращi результати: зменшення екскрецГ! Са i пiдвищення кiстково! щiльностi, нiж застосування окремо алендронату. Це дослщження свщчить на ко-ристь нового пщходу щодо комплексного застосування бiсфосфонатiв i тiазидних дiуретикiв для лiкування жь нок вiку постменопаузи з гiперкальциурiею i низькою кiстковою масою [13].
Вплив пазидних дiуретикiв на МЩКТ передплiччя, поперекового вiддiлу хребта i шийки стегново! к1стки було ощнено в популяцiйному дослiдженнi, в якому брали участь 1696 бших чоловтв i жiнок вiком 44—98 роыв. У чоловiкiв висок1 показники МЩКТ спостерiгалася тiль-ки в дшянщ передплiч. У жiнок найбшьша кiсткова щiль-нiсть спостерiгалася в усгх зонах вимiрiв. У цшому цi данi св!дчать про те, що лазиди можуть бути корисш в лiку-ваннi остеопорозу [20].
В шшому дослiдженнi в результата популяцшного аналiзу було з'ясовано, що тривалий прийом петльових дiуретикiв понад 3 роки, але не взагалi прийом цих препарата, асощювався з б1льш високим ризиком переломiв. Вплив на мiнеральну щiльнiсть шстково! тканини вияв-лений не був [9].
Метою дослщження H.M. Perry (1993) було визначен-ня впливу хлорталщону на змiни сироваткових показни-кiв обмiну кiстки у лигах пацiентiв. Гiповiтамiноз вiта-мiну D3 був звичайним явищем у цих пащенпв з вщпо-в!дним пщвищенням рiвня паратирео!дних гормонiв. Па-ратиреощний гормон i концентрац1я тестостерону коре-люе у цих пацiентiв з рiвнем сироваткового остеокальци-ну (остеокальцин — неколагеновий кальцiйзв'язуючий бiлок, який утворюють зрiлi остеобласти в процеш фор-мування к1стково! тканини) i е показником активностi остеобластiв. Тривалий прийом лазидних дiуретикiв при-
зводить до змiни 6ioxiMÎ4Horo профiлю у 6ÎK формуван-ня кiстки [22].
Метою дослiдження J.A. Cauley (1993) 6уло визначен-ня взаeмовiдношення мiж застосуванням тiазидних д!уре-тикiв, кiстковою масою, переломами i падшнями у лiтнiх жiнок. Було обстежено амбулаторно близько 9405 бших жiнок. Результати показали, що в жшок, як1 застосовува-ли лазидш дiуретики понад 10 рокiв, спостеркалася бшь-ша кiсткова маса, шж у тих, якi нiколи не використовува-ли цi препарати. У пащенток, як1 тiльки в даний момент застосовували тiазиднi дiуретики, була така сама шль-к1сть випадшв переломiв, як i в тих, яш ïx не застосовували. Ж!нки, якi лiкувалися тiазидними дiуретиками понад 10 рок1в i продовжують ïx застосовувати в даний момент, мають такий самий ризик остеопоротичних та шших пе-реломiв, як i ri, як1 нiколи ïx не використовували. Однак у жшок, яш приймали тiазиднi дiуретики, нижчим був ризик переломiв шсток тазостегнового суглоба [10].
Встановлено, що вплив лазидш на зменшення втра-ти шстково'1' тканини змiнюеться залежно вiд пори року. У 1993 рощ B. Dawson-Hughes та ствавт. дослщжували взаемозв'язок м1ж прийомом таазидш, гормонами, що бе-руть участь у регуляци рiвня кальцiю, i моделлю змiн шст-ково'1' тканини протягом року: лгго — осшь, коли к1сткова щiльнiсть зростае; i зима — весна, коли шсткова щшьшсть знижуеться. Було виявлено, що позитивний ефект вщ застосування лазвддв спостерiгався в зимово-весняний пе-рiод i мiг бути пов'язаний зi зменшенням iнтенсивностi перебудови шстково'1' тканини [12].
З того часу, як бшьшють переломiв стегново'1' шстки було вiднесено до остеопоротичних, лкування приско-рено'1' втрати МЩКТ стало важливою частиною стратеги' щодо запобкання переломам. Популяцiйне дослщжен-ня M. Schoofs та спiвавт. (2003) 7891 пащента вiком 55 рокiв та старше тривалютю 365 дi6 показало, що в тих, хто приймав лазидш дiуретики, був вiрогiдно нижчий ркень переломiв шийки стегново'1' шстки, проте цей ефект минав через 4 мюящ шсля вiдмiни лкарських за-со6iв [34].
Дослiдження A.Z. LaCroix та спiвавт. (2000) проводи-лося протягом 3 рокiв за участю 320 пацiентiв iз нормаль-ними цифрами АТ вiком 60—79 рошв. Пацiентам у випад-ковому порядку призначали 12,5 або 25 мг гщрохлорлази-ду та плацебо. У здорових людей старечого вшу таазиди за-хищали к1сткову тканину шийки стегново'1' шстки i хребта. Помiрний ефект спостеркався через 3 роки [15].
Результати клшчних спостережень показують спе-цифiчний вплив пазидних дiуретикiв на остеобласти, оск1льки вони зменшують ркень сироваткового остео-кальцину, хоча залученi меxанiзми до шнця не досль дженi. З ще'1' причини D. Lajeunesse та ствавт. (2000) дослщжували вплив гщрохлорлазиду на синтез остеокаль-цину на лши людських остео6ластiв. У дослщженш показано, що гщрохлорлазид пригшчуе експресiю мРНК остеокальцину незалежно вщ ефекту на рецептор вгга-мшу D3. Оск1льки остеокальцин гальмуе формування
i мiнералiзацiю кiстки, це може пояснити позитивний ефект гщрохлорлазиду на шсткову тканину [16].
Про вплив i^i6imopie АПФ на остеопороз е дат О.Д. Остроумово'1' та ствавт. (2006). Результати клшчних спостережень за пащентками з тяжким остеопорозом шийки стегна показали вiрогiдно повшьшше зниження МЩКТ на тл тривалого лiкування (3 роки) моексипри-лом, у тому числ! у поеднанш з гiдроxлортiазидом, пор!в-няно з контрольною групою. Оск1льки жiнки тсля мено-паузи сxильнi до пщвищеного серцево-судинного ризику, розвитку остеопорозу й шших порушень через зниження синтезу естрогену, були виконаш доклiнiчнi дослщжен-ня з метою встановлення, чи може моексиприл зупини-ти розвиток цих змiн i пщдати ïx регресу. В експеримени вивчався вплив моексиприлу на культуру остеокласпв та iндукований менопаузою остеопороз у тварин. Було встановлено, що анпотензин II здатний рiзко стимулювати дiяльнiсть остеокластiв i резорбщю к1сток in vitro. Блоку-ючи перетворення ангiотензину I в анпотензин II, моек-сиприл пригнiчував анпотензин-П-залежну стимуляцiю остеокластiв, що могло бути корисним для жшок з остеопорозом. В шшому дослщженш призначення моексиприлу як монотерапи' щурам iз гiпертензiею пiсля овар!екто-ми не впливало на процеси о6мiну в кiсткаx, проте мо-ексиприл не заважав корисним ефектам зашсно!" терапи естрогенами [4].
Серед деривапв кiстковомозковиx мононуклеарних клiтин ангiотензин II значно збшьшував тартратрези-стентну кислу фосфатазу. Ангiотензин II також значно збшьшував експрешю активатора рецепторiв NF-B ligand (RANKL) на остеокластах, призводячи до активацй' остео-кластiв. Цей ефект повшстю блокувався блокатором ре-цепторiв ангiотензину (ольмесартаном). У щур!в пiсля оварiектомïï введення ангiотензину у дозi 200 нг/кг/хв приводило до збшьшення активностi тартратрезистентно'1' кисло'1' фосфатази, що супроводжувалося значним зниженням шстково'1' щiльностi i з6iльшенням ушсту в сечi дiоксипiридинолiну. Отже, блокада рецепторiв анпотен-зину II може стати новим пщходом до запобкання остеопорозу в пацiентiв iз гiпертензiею [35].
Нео6xiдно звернути увагу на остеонейтральнi власти-востi антиппертензивних препаратiв у хворих iз пщвище-ним ризиком розвитку остеопорозу (тобто жшок у менопауз!), особливо при тривалому лiкуваннi.
Сьогодш недостатньо вщомостей про вплив ß^oKamopie на шсткову тканину, водночас юнуюч1 в ль тературi данi вказують на неоднозначний характер впливу цих препаратк на мшеральний обмш. 6 докази того, що застосування ß-6локаторiв справляе анаболiчний ефект на мета6олiзм шстково!' тканини та може бути потенцш-ним терапевтичним вибором у пащенпв, як! страждають вщ серцево-судинних захворювань на тл негативних змш МЩКТ [5].
в2-адренорецептори знайдеш на людських остеобластах i остеокластах, у зв'язку з чим виникло питання про адре-нерпчну регулящю шсткового метабол!зму. Дослщжено
ефект вщ л1кування ß-адреноблокаторами на шсткову пе-ребудову, МЩКТ i ризик перелом1в [28]. За результатами проведеного дослщження Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS) за участю 2016 жшок у перюд пост-менопаузи оцiнено зв'язок лiкування адреноблокаторами з МЩКТ i ремоделюванням шстки. Так само був ощне-ний ризик переломiв серед приймаючих адреноблокатори i в грут контролю. Дослщження показало, що лшування ß-блокаторами асощювалося з триразовим збiльшенням ризику переломiв. При аналiзi тривалостi лiкування ви-явилося, що прийом понад 8 рошв асоцiювався з великим ризиком переломiв порiвняно з тими, хто отримував лшу-вання менше за цей термш. Так само рiвень остеокальци-ну в сироватцi кровi у жiнок, якi отримували ß-блокатори, був нижчий на 20 %, н!ж у жiнок, якi щ препарати не приймали. Проте МЩКТ хребта та шийки стегново! шст-ки не вiдрiзнялася м!ж групами [28]. В iнших дослщженнях прийом ß-блокаторiв асоцiювався з нижчим ризиком переломiв i бшьш високою щiльнiстю кiстковоï тканини [21]. Цей факт пщтверджуеться даними F. De Vries (2007): ß-блокатори зменшували ризик переломiв стегново'1 кiстки, проте це зменшення нiяк не корелювало з дозою медикаменив, лiпофiльнiстю або селектившс-тю. Протективний ефект ß-блокаторiв був наявний тшь-ки в групi пащенпв, яш приймали iншi антигшертен-зивн препарати, у пацiентiв, якi приймали винятково ß-блокатори, такий ефект був вщсутнш [11]. Отже, потрь бен час для з'ясування цих питань.
Збшьшення кiстковоï маси у мишей пiд впливом ß-блокаторiв пiдтверджуе роль ß-адренорецепторiв остео-бластiв у регулящ! обмiнних процесiв кiстковоï тканини. Проте в результат дослiдження не було виявлено взаемозв'язкiв м!ж ß-блокаторами i шстковою щiльнiстю та зниженням ризику переломiв [26].
Також виникае питання щодо остеопротективних властивостей препарату кальцт та виамшу D3 у жшок з остеопорозом, його профшактично! та лшувально! дй'. Так, терапевтичн дози кальцiю (1000 мг) i виамшу D3 (800 МО) у профшактищ переломiв залишаються су-перечливими. Для з'ясування цього факту дослщник K. Salovaara (2010) провiв дослщження за участю 3432 жь нок вшом вiд 65 до 71 року, яш проживають у Фшлян-дй' i отримують упродовж 3 рошв указан дози препа-ралв, контрольна група медикаментiв не отримувала. Ризик знизився, проте данi були статистично невiрогiд-нi. У цьому дослщженш не вдалося отримати статистично вiрогiдних даних щодо позитивного ефекту вказаних препаралв на ризик переломiв [31].
Стресовi переломи — ушкодження, що найчастiше зустрiчаються у вшськових новобранцiв та трапляють-ся у спортсмешв. Метою дослiдження J. Lappe (2008) було визначення доцшьносн додаткового введення кальщю i вiтамiну D3 для зменшення частоти переломiв у жь нок при тренуваннях. Дослiджено 5200 жшок, яш отримували 2000 мг кальщю з 800 МО виам^ D3 або плацебо. Через 8 тижшв у групi жiнок, яш отримували препарат,
кiлькiсть стресових переломiв була на 21 % нижчою, н!ж у rpyni плацебо [18].
PiBeHb паратиреощного гормону — единий доступний вимiрy iндекс стану скелета, але питання, чи важливий цей гормон для пщтримки нормального стану шстки, за-лишаеться спiрним. У 2008 рощ P.H. Anderson використав модель недостатносл виамшу D3 у щyрiв з метою шльш-сного визначення його необхщного рiвня для нормально! мiнералiзащ!. Встановлено, що для мiнералiзащ! кiстки потрiбен рiвень сироваткового 25-гщроксиви"амшу D ви-щий за 80 нмоль/л. I цей рiвень збкаеться з таким у людей [8]. Щ данi пiдтверджено дослщниками пщ керiвництвом M. Priemel (2010). 1х данi свiдчать, що патолопчна мше-ралiзацiя шстково! тканини була у пащенпв з рiвнем сироваткового 25-гщроксивиам^ D нижчим за 75 нмоль/л (30 нг/мл). Таким чином, для пщтримки шстково! тканини у здоровому сташ при введенш додатково препарату СаD3 необхiдно переконатися, що рiвень сироваткового 25-гщроксивиам^ D вищий за вказаш цифри [23].
Результати нових клшчних дослiджень M. Spangler (2011) показали, що додатковий прийом кальщю в жшок у постменопаyзi незначно знижував ризик остеопоротич-них переломiв. Проте результати цих же дослщжень свщ-чать на користь того, що позитивний ефект вщ ще! терапй' можна було спостерiгати у жшок, прихильних до ще! терапй'. Таким чином, за рекомендац1ями дослщнишв, жш-ки в постменопаyзi повиннi продовжувати додатковий прийом кальщю [36].
В шших дослщженнях у жшок линього вшу (по-над 70 рошв) додаткове введення виамшу D i кальщю збшьшувало ризик переломiв i падiнь порiвняно з плацебо [32].
У метааналiзi щодо впливу препаралв кальцiю та виа-мшу D було показано ефективнiсть активних метаболтв вiтамiнy D у збереженш кiстковоi' тканини i зменшеннi ризику вертебральних переломiв. Проте iснyють проспек-тивнi рандомiзованi дослiдження, в яких використан-ня тiльки препаратiв кальщю та/або виам^ D з метою профшактики глюкокортикощДндуковано! втрати шстко-во! маси та зменшення ризику переломiв не було ефек-тивним. За вщсутносн протипоказань !х необидно роз-глядати як обов'язкове доповнення до дiети та до будь-яко! фармакотерат! глюкокортикоiдiндyкованого остеопорозу [6].
В оглядовш стати D.H. Solomon та ствавт. (2011) показали, що лшарсьш засоби, що застосовують для контролю артерiального тиску, пов'язанi з метаболiзмом шст-ково! тканини. Гiпертензiя також, у свою чергу, може бути пов'язана зi зниженою МЩКТ. Автори дослщжували вщ-носний ризик переломiв у пащенпв, що приймають тшь-ки один препарат для лшування артерiально! ппертензи. Результати показали протективний ефект пазидних дiyре-тикiв. Проте бiльш висока доза i тривалий прийом впли-вають на збiльшення частоти переломiв. Ученi не виявили якого-небудь впливу ß-блокаторiв на змiни ризику перело-мiв. Також було виявлено протективний ефект блокаторiв
рецептор!в анпотензину, який накопичуеться з! збшьшен-ням тривалост прийому препарапв, що може свщчити про вплив ïx на МЩКТ, мехашзми якого ще невщом! [30].
В огляд! M. Wiens (2006) було проанал!зовано 54 досль дження, згщно з якими лазидш д!уретики та ß-блокатори знижують ризик перелом!в у лигах пащенпв. Проте щ лшарсьш препарати не можуть бути рекомендован! для запобкання переломам, поки не будуть отримаш додат-ков! дан! з шших дослщжень. Н!яких даних про вплив а-адреноблокатор!в та 6локатор!в кальщевих канал!в на ризик перелом!в не було знайдено [37].
Фармакоеконом1чне дослщження L. Rejnmark трива-ло 5 рошв (з 2000 р.) i включало 124 655 випадшв перело-м!в i 374 000 випадшв контролю. Результати показали, що лшування ß-блокаторами, шпбиорами АПФ i блокатора-ми кальщевих канал!в супроводжувалося невеликим, але в!рогщним зниженням ризику перелом!в [29].
Список лiтератури
1. Горбась 1.М., Смирнова 1.П. Популяцшт аспекти серцево-судинних захворювань у дорослого населения Украïни // Украшський кардiологiчний журнал. — 2006. — Спец. ви-пуск. — С. 44-47.
2. Григор'ева Н.В., Рибша О.С., Юнусова С.В., Поворознюк В.В.
Лшувальна фiзкультура в профтактищ й лжувант остеопорозу та його ускладнень // Боль. Суставы. Позвоночник. — 2011. — № 1. — С. 108-115.
3. Насонов Е.Л. Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой
системы // Кардиология. — 2002. — № 3. — С. 80-82.
4. Остроумова О.Д., Поликарпов В.А., Пауков С.В., Рубин М.П.,
Смолярчук Е.А., Шорикова Е.Г. Особенности антигипер-тензивной терапии у женщин с постменопаузальным остео-порозом // Справочник поликлинического врача. — 2006. — № 8. — С. 14-18.
5. Поворознюк В.В., Ншкумай О.1. Остеопороз та серцево-судинна патолопя в постменопаузальному перюда: юнуе зв'язок чи m? // Проблеми остеологй'. — 2009. — Т. 12, № 4. — С. 16-37.
6. Поворознюк В.В., Карасевська Т.А., Дзерович Н.1. Мшераль-на щтьтсть шстково!' тканини та рентгеноморфометрич-нi í^^ot акмального скелета у хворих на глюкокортиковд-iидукований остеопороз // Боль. Суставы. Позвоночник. — 2011. — № 1. — С. 99-107.
7. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Издатель Мокеев, 2000. — 196 с.
8. Anderson P.H., Sawyer R.K., Moore A.J. Vitamin D depletion induces rankl-mediated osteoclastogenesis and bone loss in a rodent model // J. Bone Miner. Res. — 2008. — № 23(11). — Р.1789-1797.
9. Barclay L. Prolonged loop diuretic use linked to higher fracture risk in postmenopausal women // Arch. Intern. Med. — 2009. — № 169. — Р. 132-140.
10. Cauley J.A., Cummings S.R., Seeley D.G. Effects of thiazide diuretic therapy on bone mass, fractures, and falls // Ann. Intern. Med. — 1993. — № 118. — Р. 666-673.
11. De Vries F., Souverein P.C., Cooper C. Use of beta-blockers and the risk of hip/femur fracture in the United Kingdom and The Netherlands // Calcif. Tissue Int. — 2007. — № 80(2). — Р. 69-75.
12. Dawson-Hughes B., Harris S. Thiazides and seasonal bone change in healthy postmenopausal women // J. Bone Miner. Res. — 1993. — № 21(1). — Р. 41-51.
13. Giusti A., Barone A., Pioli G. Alendronate and indapamide alone or in combination in the management of hypercalciuria associated with osteoporosis: a randomized controlled trial of two drugs and three treatments // Nephrol. Dial. Transplant. — 2009. — № 24(5). — Р. 1472-1477.
Численш дослщження в р!зних частинах свггу свщ-чать про зменшення ризику перелом!в у пащенпв, як! приймають статини, лазидш д!уретики, шпбгго-ри АПФ, ß-блокатори, лею чи шшою м!рою. Проте за-лишаеться невиртеним питання: чому результати чи-сленних дослщжень так! р1зш? Ми вважаемо, що вщ-повщдю на це запитання в майбутньому може бути добре оргашзоване велике багатоцентрове дослщження. Також у лггератур1 немае даних щодо вивчення аспек-лв комбшованого використання препаралв кальщю (як базово!' терапи! остеопорозу) разом !з антиппертензив-ною або пполшщем1чною терашею у хворих на остеопороз лггнього вшу. Дослщження в цьому пол! здають-ся нам актуальними з науково'1' та практично'1' точки зо-ру та дозволяють обГрунтувати ефектившсть та безпеч-нють комбшовано'1' терапи! в умовах р!зних форм остео-порозу.
14. Gutierrez G.E., Edwards J.R. Transdermal lovastatin enhances fracture repair in rats // J. Bone Miner. Res. — 2008. — Vol. 23, № 11. — P. 1359.
15. LaCroix A.Z., Ott S.M., Ichikawa L. Low-dose hydrochlorothiazide and preservation of bone mineral density in older adults. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Ann. Intern. Med. — 2000. — № 133. — P. 516-526.
16. Lajeunesse D., Delalandre A., Guggino S.E. Thiazide diuretics affect osteocalcin production in human osteoblasts at the transcription level without affecting vitamin D3 receptors // 2000. — Vol. 15, № 5. — P. 894-900.
17. Lalande A., Roux S., Denne M. Indapamide, a thiazide-like diuretic, decreases bone resorption in vitro // J. Bone Mineral Res. — 2001. — Vol. 16. — P. 1682-1687.
18. Lappe J., Cullen D., Haynatzki G., Recker R.. Calcium and vitamin D3 supplementation decreases incidence of stress fractures in female navy recruits // J. Bone Miner. Res. — 2008. — № 23. — P. 741-749.
19. Meier C.R. Commentary: Statins and fracture risk — unresolved questions // International Journal of Epidemiology. — 2006. — Vol. 35. — P. 1308-1309.
20. Morton D.J., Barrett-Connor E.L., Edelstein S.L. Thiazides and bone mineral density in elderly men and women // Am. J. Epidemiol. — 1994. — № 139(11). — P. 1107-1115.
21. Pasco J.A., Henry M.J., Sanders K.M. Beta-adrenergic blockers reduce the risk of fracture partly by increasing bone mineral density: Geelong Osteoporosis Study // J. Bone Miner. Res. — 2004. — № 19(1). — P. 19-24.
22. Perry H.M., Jensen J., Kaiser F.E. The effects of thiazide diuretics on calcium metabolism in the aged // J. Am. Geriatr. Soc. — 1993. — № 41(8). — P. 818-822.
23. Priemel M., Christophvon Domarus, Klatte T.O. Bone mineralization defects and vitamin D deficiency: histomorphometric analysis of iliac crest bone biopsies and circulating 25-hydroxyvitamin D in 675 patients // J. Bone Miner. Res. — 2010. — Vol. 25, № 2. — P. 305-312.
24. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertension. — 2009. — № 27. — P. 2121-2158.
25. Reid I.R., Ames R.W., Orr-Walker B.J. Hydrochlorothiazide reduces loss of cortical bone in normal postmenopausal women: a randomized controlled trial // Am. J. Med. — 2000. — № 1, 109 (5). — P. 362-370.
26. Reid I.R., Gamble G.D., Grey A.B. p-blocker use, BMD, and fractures in the study of osteoporotic fractures // J. Bone Miner. Res. — 2005. — Vol. 20, № 4. — P. 613-618.
27. Rejnmark L., Buus N.H., Vestergaard P. Effects of simvastatin on bone turnover and BMD: a 1-year randomized controlled trial in postmenopausal osteopenic women // J. Bone Miner. Res. — 2004. — Vol. 19, № 5. — P. 1359-1369.
28. Rejnmark L., Vestergaard P., Kassem M. Fracture risk in perimenopausal women treated with beta blockers // Calcif. Tiss. Int. — 2004. — № 75. — P. 365-372.
29. Rejnmark L., Vestergaard P., Mosekilde L. Treatment with beta-blockers, ACE inhibitors, and calcium-channel blockers is associated with a reduced fracture risk: a Nationwide case-control study // Journal of Hypertension. — 2006. — Vol. 24, Is. 3. — P.581-589.
30. Solomon D.H., Mogun H., Garneau K., Fischer M.A. The risk of fractures in older adults using anti-hypertensive medications // J. Bone Miner. Res. — 2011. — № 1. — P. 1212-1225.
31. Salovaara K., Tuppurainen M., Karkkainen M., Rikkonen T. Effect of vitamin D3 and calcium on fracture risk in 65 to 71 year old women: a population based 3 year randomized, controlled trial — the OSTPRE FPS // J. Bone Miner. Res. — 2010. -Vol. 25(7). — P. 1487-1495.
32. Sanders K.M., Stuart A.L., Williamson E.J. Annual highdose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial // JAMA. — 2010. — № 303. — P.1815-1822.
33. Schoofs M., Sturkenboom M., van der Klift M., Hofman A. HMG-CoA reductase inhibitors and the risk of vertebral fracture // J. Bone Miner. Res. — 2004. — Vol. 19, № 9. — P. 11341145.
34. Schoofs M., Van der Klift M., Hofman A. Thiazide diuretics and the risk for hip fracture // Ann. Intern. Med. — 2003. — № 139. — P. 476-482.
35. Shimizu H., Nakagami H., Osako M.K. Angiotensin II accelerates osteoporosis by activating osteoclasts // The FASEB Journal. — 2008. — Vol. 22. — P. 2465-2475.
36. Spangler M., Bryles P.B., Ross M.B. Calcium supplementation in postmenopausal women to reduce the risk of osteoporotic fractures // American Journal of Health-System Pharmacy. — 2011. — № 68(4). — P. 309-318.
37. Wiens M., Etminan M., Gill S.S., Takkouche B. Effects of antihypertensive drug treatments on fracture outcomes: a metaanalysis of observational studies // Journal of Internal Medicine. — 2006. — № 260. — P. 350-362.
Отримано 21.11.11
Сквирский О.В., Мамчур В.Н.
Днепропетровская государственная медицинская академия Поворознюк В.В.
ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», г. Киев
Skvyrsky O.V., Mamchur V.Y. Dnipropetrovsk State Medical Academy Povoroznyuk V.V.
SI «Institute of Gerontology of NAMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine
Влияние средств, которые применяют для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, и препаратов кальция и витамина D3 на морфо-функциональное состояние костной ткани
Influence of Agents for Treatment of Cardiovascular Diseases and Calcium Drugs and D3 Vitamin
on the Morphofunctional State of Bone Tissue
Резюме. В работе рассматриваются основные направления и результаты клинических исследований влияния кардиологических препаратов (статинов, тиазидних диуретиков, ингибиторов АПФ, ß-блокаторов) на состояние костной ткани. Нарушения кальциевого гомеостаза имеют место не только при остеопорозе, но и при других заболеваниях, характерных для пожилого и старческого возраста, таких как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения и др. Кроме того, остеопороз, каль-цификация аорты и клапанов сердца и атеросклеротиче-ское поражение сосудов — взаимосвязанные патологические процессы. Поэтому с целью профилактики остео-пороза у женщин в постменопаузе важно использовать препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, которые оказывают остеопротективный или, по крайней мере, остеонейтральный эффект. Важно также гарантировать, что кардиологические препараты не нарушат защитный и терапевтический эффект препарата кальция и витамина D3, который все чаще применяется в постменопаузе у женщин с риском развития остеопороза. Обсуждается возможность применения сочетанной терапии при разных формах остеопороза.
Ключевые слова: остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, лечение.
Summary. The article considers the principal directions and results of clinical researches of influence of cardiologic preparations (statins, thiazide diuretics, ACE-inhibitors, beta-blockers) on the state of bone tissue. Dysfunction in calcium homeostasis takes place not only in osteoporosis, but in other diseases in elderly people, such as atherosclerosis, ischemic heart disease, hypertensive disease, cerebral circulation disorders and others. In addition, osteoporosis, calcification of aorta and heart valves and arteriosclerotic vessel disease are interrelated pathological procceses. Therefore it is important to use preparations for treatment of cardiovascular diseases in postmenopausal women, that have osteoprotective, or, at least, osteoneutral effect. It is important also to guarantee that cardiologic preparations will not violate the protective and therapeutic effect of Ca and D3, that is increasingly used in postmenopause in women with risk of developing osteoporosis. Possibility of application of multimodal therapy at different forms of osteoporosis is discussed.
Key words: osteoporosis, cardiovascular diseases, treatment.
