CC BY
9
14. Relation of left ventricular concentric remodeling to levels of C- reactive protein and serum amiloid a in patients with essential hypertension / Tsioufis C., Stou-giannos P., Kakkavas A. et al. // Am. J. Hypertens. -2005. - Vol. 96, Suppl. 2. - P. 252-256.
15. The relationship between blood pressure and C-reactive protein in the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA) / Lakoski S.G., Cushman M., Palmas W. et al. // J. Amer. College Cardiology. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 10. - P. 1869-1874.
♦
УДК 616.127-005.8-085:615.22:612.13:611.018.74
О. В. Назаренко
ВПЛИВ ТРИМЕТАЗИДИНУ НА КАРД1ОГЕМОДИНАМ1КУ ТА ЕНДОТЕЛ1АЛЬНУ ФУНКЦ1Ю У ХВОРИХ НА Q-ШФАРКТ М1ОКАРДА
Запоргзький державний медичний утверситет кафедра пропедевтики внутрiшнiх хвороб (зав. - д.мед.н., проф. В.В. Сиволап) м. Запорiжжя
Ключовi слова: Q тфаркт мюкарда, кардюгемодинамша, ендотелiальна функцiя, триметазидин
Key words: Q myocardial infarction, cardiohemodynamics, endothelial function, trimetazidin
Резюме. Целью исследования было изучение влияния триметазидина на параметры внутрисердечной гемодинамики и функции эндотелия у больных Q-инфарктом миокарда. Обследовано 46 больных в возрасте от 46 до 78 лет (35 мужчин и 11 женщин). Установлено, что добавление триметазидина к базисной терапии больных Q-инфарктом миокарда способствует улучшению структурно-геометрических свойств и систолической функции миокарда, а также положительно влияет на функциональное состояние эндотелия сосудов. Summary. The aim of the investigation was to study effects of trimetazidin on the parameters of intracardiac hemodynamics and endothelial function in patients with Q myocardial infarction. 46 patients aged from 46 to 78 years (35 men and 11 women) were examined. It was established that trimetazidin in addition to basic therapy of patients with Q myocardial infarction promotes the improvement of structurally - geometrical properties and systolic function of myocardium, as well as positively influences functional state of en-dothelium and vessels.
Незважаючи на сучасш досягнення кардю-логп , вщ серцево - судинних захворювань у свт щорiчно помирае 55 мшьйошв людей. З них 4050 % смертей зумовлеш гострим шфарктом мюкарда [4]. Протягом останшх роюв було до-сягнуто значного прогресу у розумшш ролi енергетичного метаболiзму серця в патогенезi шемп мюкарда. Як результат - сформувався нов^нш метаболiчний напрямок у ткуванш хворих на 1ХС [2].
Вплив на життездатний мюкард у зош ше-мiчного пошкодження на сьогодшшнш день е одним iз найперспектившших напрямюв фар-макотерапи хворих на шфаркт мюкарда (IM) [1]. Наявнють життездатного мюкарда в зош IM значною мiрою запоб^ае структурно-геомет-
ричнш перебудовi лiвого шлуночка (ЛШ) у шсляшфарктному перюдь KpiM прямо! реваску-ляризацп, активацiя ri6epHOBaHoro та «приголом-шеного» мiокарда може бути здiйснена шляхом змши метаболiзму кардiомiоцитiв [6].
Триметазидин вибiрково блокуе (шляхом пригшчення ферменту 3-кетоацил-коензим А тiолази) останнш етап Р-окиснення жирних кислот, зменшуе внутрiшньоклiтинний ацидоз, запо-6irae ушкодженню вiльними радикалами мембран клггин мiокарда та посилюе утатзащю глюкози кардiомiоцитами [15]. Крiм того, препарат покращуе обмiн мембранних фосфолшадв пiд час iшемii i реперфузii [11].
Ендотелiальна дисфункцiя у хворих на 1ХС е високошформативним маркером несприятливого
08/ Том XIII/ 4
29
прогнозу [14]. Одним i3 прояв1в пошкодження ендотелiю i його дисфункци е зниження вазо-дилатаци у вiдповiдь на рiзноманiтнi фарма-кологiчнi i фiзiологiчнi стимули, зокрема, реак-тивну гiперемiю [12]. Деякими авторами доведено позитивний вплив триметазидину на ен-дотелiальну функцiю у хворих на iшемiчну кардiомiопатiю, тсля перенесеного 1М [9, 3]. Даш щодо впливу триметазидину на скоротливу здатшсть мiокарда та функцiональний стан ен-дотелiю у хворих на гострий 1М потребують подальшого вивчення.
Метою нашого дослiдження е ощнка впливу триметазидину на параметри внутршньосерцево! гемодинамiки та функцiю ендотелiю у хворих на Q - IM.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Було обстежено 46 хворих на гострий Q - IM (35 чоловшв та 11 жшок) вшом вiд 46 до 78 роюв (середнiй вш 60,6±1,2 року). Дiагноз гос-трого Q - IM виставлявся зпдно з критерiями ВООЗ.
Методом випадково! вибiрки хворi були розподiленi на двi групи. До першо! групи спостереження увшшли 23 хворих на Q - IM, яким разом iз базисною терапiею був приз-начений триметазидин (Предуктал MR, Servier) в дозi 35 мг 2 р/д. Другу групу склали 23 хворих на Q IM, що отримували тшьки базисне лiкування гострого Q - IM: астрин 75-100 мг/доб; гепарин внутршньовенно 5000 ОД болюс, 1000/0д/год внутрiшньовенно краплинно протягом 24 годин, по^м пiдшкiрно 7,5 тис. ОД * 4 р/доб протягом 4-5 дшв з поступовим зниженням дози; ß-блокатори, шпб™ри АПФ, штрати у серед-ньотерапевтичних дозах. Тромбол^ична терапiя (стрептокiназа 1,5 млн ОД внутршньовенно краплинно) була проведена 3 хворим 1-! групи та 3 хворим 2-! групи.
Двомiрну ехокардюграфда проводили на 1012 добу перебування хворих у стацiонарi та через 3 мюящ лiкування на ультразвуковому сканерi SIEMENS SONOLINE G50 (Шмеччина). За загальноприйнятою методикою [7] визначали основнi структурно-геометричнi та функщональ-нi показники ЛШ: кiнцево-дiастолiчний (КДО), кiнцево-систолiчний (КСО), ударний (УО) i хвилинний (ХОК) об'еми, шдекс сферичностi (IC) ЛШ, розраховували ударний (yI) та сер-цевий шдекси (CI). Скоротливу функцiю серця ощнювали за показниками фракцп викиду (ФВ), швидкостi циркулярного скорочення мiокарда (Vcf), iндексу локально! скоротливостi мiокарда (ЫС). Дiастолiчну функцiю мiокарда визначали за показниками трансм^рального кровотоку:
максимально! швидкосп раннього наповнення (Ve), максимально! швидкосп пiзнього наповнення (Va), !х спiввiдношення (Ve/Va), часу уповшьнення раннього наповнення дiастоли трансмiтрального потоку (DT), часу iзоволю-мiчного розслаблення шлуночюв (IVRT). Тиск у легеневш артери розраховували за формулою Kitabatake A.
Судинорухову функцiю ендотелiю вивчали методом ультразвуково! доплерографи плечово! артери за допомогою датчика 7,5 Мгц на апарат «Sonoline G50» (Siemens, Кмеччина) за методикою D. Celermajer i спiвавторiв [10]. При цьому проводили пробу з реактивною гшере-мieю. Нормою вважали шсляоклюзшне збшь-шення дiаметру судини (ендотелшзалежна вазо-дилатацiя (ЕЗВД)) на 10 % i бшьше вiд ви-хвдного. Враховували дiаметр судини (D), реестрували максимальну систолiчну швидкiсть (Vmax), швидюсть ретроградно! хвилi (Vmin), усереднену в чаш швидюсть кровотоку (Vmean) i систоло-дiастолiчне спiввiдношення (S/D). 1ндек-си резистентносп i пульсацi! розраховували за формулами:
RI = (Vmax-Vmin)/Vmax;
PI = (Vmax-Vmin)/Vmean.
Концентрацiю ендотелiну-1, стабшьного метаболiту простациклiну - 6-кетопростаглан-дину Fla в сироватщ кровi визначали iмунофер-ментним методом за допомогою стандартних наборiв фiрм «Peninsula» (COA),«DRG» (США).
Статистичну обробку отриманих результата проводили на персональному комп'ютерi методами варiацiйно! статистики (пакети лщензшних програм "Microsoft Excel", "Statistica 6.0"). Вико-ристовували двовибiрковий t критерш Стью-дента для незалежних та залежних вибiрок, критерi! Вiлконсона, Манна-У!тш, кореляцiйний аналiз проводили за допомогою критерив r Пiрсона, Спiрмена. Достовiрними вiдмiнностi вважали за умови р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
У гострому перiодi Q IM, за даними ехо-кардiографi! (табл.1), у хворих 2-! групи спосте-рпалися бiльш високi значення Va i меншi показники спiввiдношення Ve/Va. Середш значення Ve достовiрно! рiзницi не мали. Показники, що характеризують систолiчну функцiю та структурно-геометричш властивостi мiокарда, також достовiрно не вiдрiзнялися. Цi данi свiдчать про бшьш значущi порушення дiасто-лiчно! функцi! мiокарда в гострому перiодi Q IM у пацiентiв 2-! групи.
Одним iз механiзмiв сприятливого впливу триметазидину на мiокард е запобиання конрак-
турним пошкодженням шляхом шпбування Р-окиснення вiльних жирних кислот, зниження активацп перекисного окиснення лiпiдiв [5].У робот R.Belardinelli [8] показано полiпшення
скоротливого резерву ЛШ, виявлене за допо-могою добутамш-стресехокардюграфи, що вка-зуе на вплив препарату на пбернований та «приголомшений» мiокард.
Таблиця 1
Динамика napaMeTpiB кардюгемодинамжи у хворих на Q - 1М (M±m)
Показники 1група (n=23) 2 група (n=23)
до лшування п1сля лшування до лшування п1сля л1кування
ЛП 4,17±0,09 4,27±0,09 4,23±0,08 4,31±0,09
КДО 143,29±7,55 142,09±7,18 147,64±7,01 157,65±8,87
КСО 62,33±6,91 56,04±6,37#* 65,51±4,65 74,77±6,54
ТМШП 1,19±0,03 1,23±0,03 1,21±0,03 1,18±0,03
ТЗС 1,07±0,03 1,10±0,03 1,11±0,02 1,11±0,03
ВТС 0,42±0,01 0,44±0,01 0,43±0,01 0,41±0,01
1ММ 157,98±8,22 166,2±8,57 175,69±6,53 179,41±10,17
УО 80,96±2,65 86,22±3,17# 82,58±3,36 82,92±3,41
У1 42,06±1,09 44,64±1,43 44,72±1,85 44,17±1,92
ХОК 5,17±0,23 5,74±0,25 5,37±0,23 5,48±0,27
С1 2,70±0,11 2,98±0,14 2,90±0,11 2,92±0,14
ФВ 58,57±2,25 61,06±2,75#* 56,82±1,54 54,16±1,92
1С 0,43±0,01 0,42±0,01#* 0,49±0,02 0,50±0,02
Vcf 1,09±0,05 1,16±0,07* 1,01±0,04 0,93±0,05
VE 0,55±0,03 0,60±0,03 0,51±0,03 0,53±0,03
VA 0,61±0,03* 0,59±0,04 0,72±0,04 0,70±0,05
VE:VA 0,96±0,08* 1,17±0,14* 0,77±0,07 0,93±0,15
DT 0,213±0,007 0,196±0,01 0,215±0,01 0,205±0,006
IVRT 0,123±0,004 0,117±0,004 0,122±0,006 0,128±0,006
ТЛА сер 28,9±1,79 28,36±2,07* 33,48±2,24 36,45±2,36
1ЛС 1,36±0,06 1,28±0,06# 1,34±0,05 1,38±0,05
Прим1тки: # - р1зниця показниюв достов1рна м1ж групами до i шсля лжування, р<0,05, *- р1зниця показниюв достов1рна м1ж 1 та 2 групами, р<0,05
У нашому дослiдженнi пiсля тримiсячного лiкування у хворих 1-1 групи спостерiгалося (табл.1) зменшення дилатаци ЛШ та полшшення насосно1 i скоротливо1 здатностi мюкарда: змен-шився КСО (на 10,1%), 1С (на 2,3%), 1ЛС (на 5,9%) та збiльшилися показники УО (на 6,5%) i ФВ (на 4,3%). Серед показниюв дiастолiчноi функци мiокарда Ve та спiввiдношення Ve/Va мали тенденщю до збiльшення, але достовiрноi рiзницi виявлено не було. У хворих 2-1 групи показники внутршньосерцево! кардюгемодина-мiки достовiрно не змшилися.
При мiжгруповому порiвняннi даних ехо-кардiографii пiсля лiкування у хворих, що от-римували триметазидин, спостерiгалися меншi значення КСО, 1С та тиску в легеневш артерп i бiльшi показники ФВ, Vcf, спiввiдношення Ve/Va.
Таким чином, застосування триметазидину у хворих на 1М супроводжувалося зменшенням пiсляiнфарктноi дилатаци ЛШ та бшьш швидким вiдновленням скоротливо! функци мюкарда.
Анатз функцiонального стану ендотелда у хворих у гострому перiодi Q 1М виявив по-рушення процесу ЕЗВД у 17 (73,9%) хворих 1-1 групи та 18 (78,3%) пащеипв 2-1 групи. Також в обох групах, порiвняно з контрольною, спосте-рпалося пiдвищення рiвня ендотелiну-1 та зменшення вмюту 6-кетопростагландину F ia (табл.3). Вихщш дiаметри судин, ступiнь реактивно! ri-переми та показники резистентностi судин у пащенпв обох груп ютотно не вiдрiзнялися (табл.2). У хворих 1-1 групи спостерпалися бiльш низью показники кровотоку (Vmax, Vmin) у плечовш артери пiсля проби з реактивною гiперемiею.
08/ Том XIII/ 4
31
Таблиця 2
Динамика показникчв судиноруховоТ функцн ендотелiю у хворих на Q - IM (M±m)
1 група 2 група
Показники (n= 23) (n= 23)
до л1кування п1сля лжування до лжування тсля лжування
D0, мм 4,78±0,14 4,25±0,18# 4,67±0,15 4,47±0,14#
Vmax0, см/с 54,01±2,85 61,52±4,23 64,29±4,07 61,88±3,82
Vmin0, см/с 16,42±1,05 13,73±0,96* 17,65±1,07 17,11±1,08
Vmean0, см/с 15,62±0,92 20,59±1,46# 17,21±1,41 19,58±1,01
S/Do 3,38±0,14 4,65±0,42# 3,79±0,24 3,94±0,31
Rio 1,31±0,01 1,23±0,03 1,28±0,01 1,29±0,02
PIo 4,56±0,22 3,74±0,32# 4,99±0,41 4,07±0,21
D1, мм 4,99±0,14 4,74±0,20 4,77±0,15 4,71±0,18
Vmax1, см/с 63,28±4,30* 65,61±4,59 76,05±4,74 64,44±3,22
Vmin1, см/с 15,42±1,07* 15,94±1,47 19,63±1,25 15,83±1,52#
Vmean1, см/с 19,87±1,55 24,54±2,35 21,68±1,82 21,10±1,21
S/Di 4,34±0,30 4,54±0,47 4,08±0,32 4,87±0,50
Rli 1,25±0,01 1,19±0,04 1,27±0,02 1,25±0,02
Pli 4,03±0,30 3,08±0,24# 4,74±0,49 3,82±0,33
AD,% 4,61±1,69 11,50±1,41#* 2,39±1,66 5,16±2,60
AV,% 18,74±6,54 15,30±11,29 20,87±6,07 8,67±6,55
Примiтки: # - рiзниця показниюв достовiрна мiж групами до i пiсля лiкування, р<0,05, *- рiзниця показникiв достовiрна мiж 1 та 2 групами , р<0,05
При повторному дослщженш у хворих обох груп спостерпалося (табл.2) зменшення дiаметру плечово! артерп у станi спокою (на 11,1% i на 4,3% вщповщно). У пацieнтiв 1-i' групи було ви-явлено достовiрне збшьшення значень Vmean на 31,8%, S/D у сташ спокою на 37,6%, збшьшення показниюв ЕЗВД у 2,5 рази та зменшення PI до i тсля оклюзн на 18% i 23,6%, що вiдображаe покращення стану судинного ендотелiю i тд-вищення еластичних властивостей стiнки судин. Також мало мюце достовiрне зменшення рiвню ендотелiну-1 i збiльшення вмюту 6-кетопроста-
гландину F 1а (табл.3), тюно пов'язане з величиною ЕЗВД (r1=-0,91, p=0,005; Г2=0.89, p=0,003). У хворих 2-i' групи спостерпалося зменшення Vmin на 19,4% тсля оклюзн. Показники ЕЗВД, рiвень ендотелiну-1 i 6-кетопростагландину F ia достовiрно не змiнилися. У клiнiчних дослщ-женнях показана здатнiсть триметазидину змен-шувати прояви дисфункцн ендотелiю (збшьшення ЕЗВД, зниження рiвня ендотелшу-1) у па-цieнтiв з IM, iшемiчною кардiомiопатieю, серце-вою недостатшстю [3, 13].
Таблиця 3
Динамика р1вн1в ендотелiну-1, 6-кетопростагландину F 1а у хворих на Q - IM (M±m)
Показники Контроль-на група (n=10) 1група (n=23) 2 група (n=23)
до л1кування п1сля лжування до лжування п1сля лжування
6-кетопроста- 26931,03± 1568,43± 5485,51± 1490,55± 4027,54±
гландин F ia, пг/мл 3603,94 465,72& 1177,94&# 448,84& 1209,92&
Ендотелш 1, пг/мл 32,6±5,36 143,5± 65,29± 107,12± 78,57±
28,38& 8,34#* 12,43& 13,39*
Примаки! & - рiзниця показникiв достовiрна мiж 1, 2 групами та контрольною групою, р<0,001, * - рiзниця показниюв достовiрна мiж 1, 2 групами та контрольною групою, р<0,01, # - рiзниця показникiв достовiрна мiж групами до i пiсля лшування, р<0,05
Це пояснюсться антиоксидантними властивос-тями триметазидину та його позитивним впли-вом на бюактившсть оксиду азоту [9]. У нашому дослiдженнi у хворих на Q IM, що отримували триметазидин, спостерiгалося значне полшшення функцiонального стану судинного ендотелiю. У пащенпв збiльшився ступiнь ЕЗВД, покращився кровоток та зменшилась резистентнiсть плечово! артери, а також достовiрно зменшився рiвень судинного вазоконстриктору ендотелiну-1 разом iз зростанням вмiсту вазодилататора метаболггу простациклiну - 6-кетопростагландину F ia.
ВИСНОВКИ
1. Пiд впливом триметазидину у хворих на Q IM полшшуеться геометрiя ЛШ та його систо-лiчна функцiя.
2. Додавання триметазидину до базисно! те-рапи Q- IM призводить до полшшення функ-цiонального стану ендотелiю у хворих за рахунок тдвищення ЕЗВД i вмюту 6-кетопростагландину F ia та зниження рiвня ендотелiну-1.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждения миокарда, обусловленного ишемией: новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности // Укр. кардюл. журнал. -2000. - №4. - С.85-92.
2. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Метаболическая терапия у больных ишемической болезнью сердца с позиций доказательной медицины // Укр. кардюл. журнал. - 2006. - №6. - С.82-88.
3. Пархоменко А.Н., Гончарова И.И. Сосудо-двигательная функция плечевой артерии у пациентов с ишемической болезнью сердца и постинфарктным кардиосклерозом: возможности коррекции дисфункции эндотелия при применении триметазидина // Укр. кардюл. журнал . - 2003. - №3. - С. 34-38.
4. Серцево-судинш захворювання / За ред. В.М. Коваленка, М.1. Лутая // Довщник «VADEMECUM info ДОКТОР «Кардюлог». — К.: ПРА Здоров'я Украши, 2005. - 542с.
5. Сисакиян А.С., Торгомян А.Л. Влияние триме-тазидина на функцию левого желудочка и толерантность к физической нагрузке у больных ишемической кардиомиопатией // Клиническая медицина. - 2006. -№10. - С. 55-58.
6. Тарасов Н.И., А.Н. Коков, Л.С. Барбараш. Оценка методом магнитно-резонансной томографи влияния метаболической и тромболитической терапии на показатели постинфарктного ремоделирования лiвого желудочка // Терапевтический архив. - 2006. -№9. - С.38-43.
7. American Society of Echocardiography Recommendations for Use of Echocardiography in Clinical Trials // J. Amer. Soc. Echocardiography. - 2004. -Vol.17. - P.1086-1119.
8. Belardinelli R., Purparo A. Effects of trime-tazidine on the contractile response of chronically dysfunctional myocardium to low-dose dobutamine in ischemic cardiomyopathy // Eur. Heart. J. - 2001. - Vol.22. - P. 2164-2170.
9. Belardinelli R., Solenghi M., Volpe L. Trime-tazidine improves endothelial dysfunction in chronic heart failure: an antioxidant effect // Eur. Heart J. - 2007. -Vol. 28. - P.1102-1108.
10. Celermajer D.S., Sorensen K.E. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. - 1992. - Vol. 340. - P. 1111-1115.
11. Grynberg A. Role des lipides membranaires dans la cytoprotection myocardique // Arch. Mal. Coeur Vaiss. - 2000. - Vol. 93. - P.175-182.
12. Kuvin J.T., Patel A.R., Sliney K.A. Peripheral vascular endothelial function testing as a noninvasive indicator of coronary artery disease // J. Amer. Coll. Car-diol. - 2001. - Vol. 38. - P.1843-1849.
13. Monti L.D. Metabolic and endothelial effects of trimetazidine on forearm muscle in patients with 2 type diabetes and ischemic cardiomyopathy // Amer. J. Phy-siol. Endocrinol. Metab. - 2006. - Vol. 290. - P. 54-59.
14. Suwaidi J.A., Hamasaki S., Higano S.T. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction // Circulation. - 2000. -Vol. 101. - P. 948-954.
15. The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase / Kantor P., Lucien A., Kozak R., Lopaschuk G. // Circulation Res. - 2000. -Vol. 86. - P. 580-588.
♦
08/ Том XIII/ 4
33
