CC BY
29
© Безшапочний С. Б., Подовжнiй О. Г., Гришина I. С., Куценко Б. А. УДК 616. 211 - 002.2 - 056
Безшапочний С. Б., Подовжнй О. Г., Гришина I. С., Куценко Б. А.
ВПЛИВ НА ПАТОГЕНЕТИЧНИЙ АСПЕКТ АЛЕРГ1ЧНОГО ЗАПАЛЕННЯ
У ХВОРИХ НА ГОСТР1 РИНОСИНУСИТИ
ВДНЗУ «Укра'Гнська медична стоматолопчна академт» (м. Полтава)
Публ1кац1я е фрагментом планово! науково-до-слщно! роботи Вищого державного навчального закладу Укра!ни «Укра1нська медична стоматолопчна академ1я» (м. Полтава) «Розробка нових медичних технолопй в д1агностиц1 та л1куванн1 патологИ верх-н1х дихальних шлях1в», номер державно! реестрац1! 0111U006761.
Вступ. За останн1 роки вщм1чаеться зростання частки захворювань носа та приносових пазух, що пов'язано 1з забрудненням атмосферного пов1тря та високою алерг1зац1ею населення. Алерг1чн1 реак-цп рееструються б1льш н1ж у 50% населення бвро-пи, з них бтьше 30% - у д1тей. При цьому б1льш н1ж у 10% дитячо! популяц1! мають мюце кл1н1чн1 симпто-ми алерг1чного захворювання: в 5-10% випадк1в спо-стер1гаеться бронх1альна астма (БА), в 1-3% - ато-п1чний дерматит (АД), в 20-40% - алерпчний рин1т (АР). Встановлено, що у розвитку запалення велике значення мае молекула м1жкл1тинно! адгези ICAM-1, яка е рецептором для 90% ринов1рус1в. В умовах розвитку процесу запалення, при стимуляци цитою-нами, експрес1я ICAM-1 на цитоплазматичн1й мембран! р1зко зб1льшуеться. Тому у пац1ент1в з алерг1ею в анамнез! значно пщвищений р1вень ICAM-1, тобто вони бтьш схильн1 до захворювань на ГРВ1. За да-ними КТ i МРТ, набряк, катаральне запалення та за-ст1й у приносових пазухах виявляеться майже у 90% хворих на ГРВ1, що дозволяе стверджувати про на-явнiсть у них вiрусного риносинуситу [2].
Результати спещальних дослiджень свiдчать про те, що характер гостро! запально! вщповщ у вщомо-му ступенi не залежить вщ ушкоджуючого чинника. Весь переб^ запального процесу регулюеться пе-реважно ендогенними хiмiчними речовинами, що з'являються у вогнищi ушкодження i називаються медiаторами запалення. Хiмiчна природа медiаторiв рiзноманiтна. Роль медiаторiв запалення викону-ють моноамiни, пептиди, бтки, лiпiди, нуклеотиди и нуклеозiди, протеоглкани. Джерелами медiаторiв запалення можуть бути бтки кровi i мiжклiтинно! р^ дини, всi клiтини тiла, неклггины елементи сполучно! тканини.
Частина потенцмно активних медiаторiв запалення утворюеться спецiальними клiтинами постй но, завчасно, без будь-якого ушкодження. Ц ме-дiатори накопичуються у спецiальних «сховищах», наприклад, у гранулах опасистих кгмтин, вивтьню-ючись з них, щойно вiдбулось ураження. Такi мед^ атори називають преформованими медiаторами, прикладом яких може слугувати гiстамiн. Iншi медiа-тори, що утворюються ex tempore у вщповщь на ура-
ження, називають медiаторами, якi новоутворилися, типовий приклад - ейкозано!ди.
Опасистi клггини реагують на рiзноманiтнi про-вокуючi запалення, ушкоджуючi стимули дегра-нулящею, пiд час яко! перигранулярна мембрана зливаеться з цитоплазматичною або гранули вивть-нюються з клiтини, вмют гранул у будь-якому випад-ку опиняеться у м!жклггинному просторi. Деграну-ляцiя опасистих клiтин вiдбуваеться одномоментно з виникненням ураження. ПстамЫ, що вивтьнюеть-ся, збуджуе нервовi заюнчення больових рецепторiв та взаемодiе з Н1 рецепторами ендотелiальних кж-тин мiкроциркуляторних судин, що викликае вазо-дилятацiю та пiдвищуе проникнiсть судинно! стiнки. Таким чином гiстамiн шдукуе гостру запальну вщпо-вiдь.
Головы джерела гiстамiну при запаленнi - опа-систi клiтини та базофти кровi. Як опасистi клiтини, так i базофiли кровi - високоспецiалiзованi клiтини, цитоплазма яких мiстить велику ктькють гранул, основу яких складае протеоглiкановий матрикс. Усерединi гранул мютяться у преформованому ви-глядi бюлопчно активнi речовини, що пов'язанi з матриксом, у тому чиогм i гiстамiн. Значна частина опасистих кгмтин зосереджена у слизових оболон-ках дихальних шляхiв, шкiрi, шлунково-кишковому тракп, де вони розташованi навколо дрiбних крово-носних та лiмфатичних судин i у мiсцях скупчення нервових заючень.
Велику групу медiаторiв запалення складають ейкозано!ди - похiднi двадцятивуглецевих пол^ ненасичених жирних кислот. Найбтыше значення мають продукти метаболiзму арахщоново! кислоти, яка входять до складу фосфолтщв клiтинних мембран i вивiльнюються з них, коли в кттиы активують-ся фосфолiпази, насамперед, фосфолтаза А2. По-дальшi перетворення арахщоново! кислоти можуть привести до утворення рiзноманiтних за структурою та бюлопчною активнютю лiпiдiв, що беруть участь у запалены. До найбтыш дослщжених вiдносять простагландини, лейкотрiени, тромбоксани [3,4].
Лейкотрiени - продукти метаболiзму арахщоно-во! кислоти, що утворюються при впливi цитоплаз-матичного ферменту - 5-лтоокЫгенази. У людини цей фермент мютиться в лейкоцитах i опасистих кж-тинах. Окислення арахщоново! кислоти пщ впливом 5-лiпоксiгенази перетворюе !! в 1_ТА4. Нестабiльний 1_ТА4 швидко трансформуеться або в 1_ТВ4, або пiсля з'еднання з глутатюном - в пептiдолiпiд 1_ТС4, який далi послiдовно перетворюеться в 1_ГО4 i 1_ТЕ4.
Лейкотрieн В4 - потужний хемоаттрактант для лейкоципв. Лейкотрiени С4, 04, Е4, як iнодi об'еднують пiд загальною назвою повiльно реагую-ча субстанцiя анафтакси (МРС-А) - сильнi спазмо-гени. Викликають скорочення гладко! мускулатури судин, бронхiв, шлунково-кишкового тракту. Збть-шують проникнiсть посткапiллярних венул, сприяю-чи розвитку набряку (А. Д. Адо, 1999) [3].
Внаслщок викиду медiаторiв запалення в гостру фазу вщбуваеться скорочення гладких м'язiв брон-хiв, пiдвищуeться секрецiя слизу, посилюеться кро-вообiг в бронхах i збтьшуеться проникнiсть судин, розвиваеться набряк слизово! оболонки, що попр-шуе дихальну функцю Пiзня вiдповiдь пов'язана з викидом цитоюыв та хемокiнiв опасистими клгги-нами, стимулюе пролiферацiю, диференцтвання i хемотаксис еозинофiлiв i Т-лiмфоцитiв-хелперiв 2-го типу (ТИ2). Тh2-лiмфоцити, видтяючи цитою-ни, пiдтримують хронiчне запалення. Велике число медiаторiв втягуеться в патогенез АР, але пстамш спочатку е найбтыш важливим. Однак блокада ре-цепторiв гiстамiну не запоб^ае викиду лейкотрiенiв активованими макрофагами, еозинофтами i тромбоцитами. З урахуванням патогенезу стае ясним, що двоскерована блокада рецепторiв пстамшу i лейкотрiенiв попереджае розвиток запально! реак-ци при алергiчних захворюваннях [5].
Гленцет Едванс мiстить фiксовану комбiнацiю двох дючих речовин: монтелукасту i левоцетиризи-ну, тому нижче описанi мехаызми дм кожно! складо-во! притаманн для препарату «Гленцет Едванс».
Монтелукаст - селективний блокатор лейкотр^ енових рецепторiв. Цисте!нiловi лейкотрiени (_ТС4, _Т04, _ТЕ4) - продукти метаболiзму арахщоново! кислоти, що вивiльняються з рiзних видiв клiтин, у тому чи^ з опасистих клiтин та еозиноф^в. Цi ейкозано!ди зв'язуються з рецепторами цис-те!нiлових лейкотрiенiв (Сув_Т). Сув_Т-рецептори типу 1 (Сув_Т1) у людини знаходяться у ^тинах дихальних шляхiв (у тому числi у ^тинах гладких м'язiв та в макрофагах дихальних шляхiв), а також в Ыших прозапальних клiтинах (включаючи еозино-фiли та певнi стовбуровi 1^тини червоного юстко-вого мозку). Сув_Т-рецептори залученi у патогенез бронхiально! астми та алерпчного ринiту. Лейкотр^ ен-опосередкован ефекти включають набряк слизово! оболонки дихальних шляхiв, скорочення гладко! мускулатури, а також змшу ^тинно! активностi, пов'язану з запальним процесом. При алерпчному ринiтi Сув_Т-рецептори вивтьняються зi слизово! оболонки носа пюля впливу алергену пiд час реак-цiй гiперчутливостi як негайного, так i уповiльненого типiв i асоцiюються з симптомами алергiчного риы-ту. Монтелукаст - активна при пероральному засто-суваннi сполука, яка зв'язуеться з високим ступенем афЫност та селективностi з Сув_Т1 - рецепторами (що мае перевагу перед зв'язуванням з Ышими фармаколопчно важливими рецепторами дихальних шляхiв, такими як простанощы, холiнергiчнi або в-адренергетичнi рецептори). Монтелукаст пригы-чуе фiзiологiчну дiю _Т04- та Cys_T1-рецепторiв без будь-яко! агонютично! активностi.
Монтелукаст блокуе цистеIнiл-лейкотрieновi рецептори дихальних шляхiв, що було пщтверджено його здатнiстю перешкоджати розвитку бронхо-констрикцiI, обумовлено1 iнгаляцiею лейкотрiенiв LTD4 у хворих на бронхiальну астму. Навiть в таких низьких дозах, як 5 мг монтелукаст надмно блокуе спричинену LTD4 бронхоконстрикцю.
Левоцетиризин - активний R-енантiомер цети-ризину, антигiстамiнний засiб. Основнi його ефекти опосередкован селективним шпбуванням H1-рецепторiв. Антигiстамiнна дiя левоцетиризину була пщтверджена в ходi рiзноманiтних дослiджень iз застосуванням експериментальних моделей на тваринах i людинi. В ходi дослiджень in vitro з ви-вчення зв'язування з рецепторами виявилося, що афЫнють левоцетиризину до HI-рецептора людини в 2 рази вище тако1 цетиризину (Ki = 3 нмоль/л проти 6 нмоль/л) [1].
Тому застосування препарату «Гленцет Едванс» доцтьне при вЫх проявах алерпчного запалення, що супроводжуеться викидом як пстамЫу, так i лей-котрiенiв.
Мета дослiдження - вивчення ефективност препарату «Гленцет Едванс» у комплексна терапiI гострого риносинуситу та його вплив на зменшення симптомiв запалення.
Об'ект i методи дослгдження. На базi клiнiки ЛОР - хвороб ВДНЗУ «Укра1нська медична стомато-логiчна академiя» пiд спостереженням знаходилось 58 пащен^в з дiагнозом гострий риносинусит вiрус-но1 та бактерiальноI етiологiI. Хворi були розподiленi на 2 групи. До першо! (контрольно!) групи увмшли 28 пацiентiв, як отримували стандартне лiкування. До друго'| (дослiдноI) групи - 30 па^ен^в (з них 14 -хворi на вiрусний риносинусит, 16 - бактерiальний), котрi отримували комбiнований препарат «Гленцет Едванс», що мютить монтелукасту натрт е^ва-лентно монтелукасту 10 мг, левоцетиризину дип-дрохлориду 5 мг.
ВЫм пацiентам на етап включення до дослщжен-ня було проведено збiр скарг, анамнестичних даних (включаючи алерголопчний анамнез), ендоринос-котчне дослiдження (ендоскопи Hopkins II Karl Storz 00, 300).
Критерп дiагностики ГРС
(Infections Diseases Society of America, 2012):
Велик критери Малi критери
• Бть або розпирання в дтянц обличчя • Порушення носового дихання • Стiкання секрету по заднм стiнцi глотки • Порушення нюху • Слизово-гнмы видтення • Лихоманка • Головний бть • Втома • Неприемний запах iз рота • Зубний та вушний бiль • Кашель • Вщчуття вмiсту у вус
Примгтка. Правом1рним д1агноз вважаеться при наявност1 > 2 великих критерпв або 1 великого i > 2 малих.
Критерп невключення пац1ент1в до досл1дження:
А) Наявшсть у минулому оператив-них втручань на ЛОР органах.
Б) Наявшсть супутньо! патологи ЛОР орган1в, що вимагае оперативного втручання.
С) Застосування назальних або системних кортикостеро!д1в, деконгестант1в, препаралв кро-могл1кату натр1ю протягом 2-х тижшв до моменту включення до дослщження.
Э) Ваг1тн1 та д1ти до 15 рок1в.
Ефективн1сть лкування оцшюва-лась за допомогою щоденниюв са-моспостереження пац1ент1в, де вщ-значались суб'ективн1 симптоми (в1дчуття закладеност1 носа, ринорея, б1ль в дшянц1 пазух, г1посм1я). Симптоми пац1енти в1дм1чали на 1, 2, 3, 5, 10, 14 дш спостереження (за 4-и бальною шкалою). А також, оцшювались дан1 об'ективного дослщження, що включали в себе оцшку загального стану патента, ендориноскошчне досл1дження.
Результати дослiдження та Ух обговорення. Пщ час дослщження встановлено, що у пац1снт1в дослщно! групи з наявн1стю алергп в анамнез! п1сля прийому препарату «Гленцет Едванс» протягом перших годин вщбува-лось суттеве покрашення самопочуття за рахунок покращення носового ди-хання I зменшення риноре! (рис. 1, 2).
Встановлено, що у пац1снт1в дослщно! групи з наявшстю алергп в анамне-з1 протягом досл1дження в1дбувалось б1льш стр1мке зменшення суб'ективно! симптоматики у пор1внянн1 з пац1-ентами контрольно! групи, а також швидше вщновлення нюхово! функц1! (рис. 3, 4).
Висновки
Комбшоване застосування «Гленцет Едванс» у комплекснш терап1! гострих риносинусит1в, особливо у пац1снт1в з обтяженим алерголопчним анамнезом, дозволяе пришвидшити процес одужання у пор1внянн1 з1 стандартними методами, забезпечити швидке зменшення суб'ективних та об'ективних кшшчних показниюв та скоротити тер-м1н тимчасово! непрацездатност1.
Перспективи подальших досл^ джень
Дослщження кшшчно! ефективност1 застосування комбшованого препарату «Гленцет Едванс» у хворих на сезон-н1 алерпчш риносинусопатп.
15 хв. 30хв. 1 год. 2 год.
Рис. 1. Покращання носового дихання.
Щ
70
60
50
40
1
.и
¡5
¡5 30
о 5
¡а 20
10
15 хв. 30хв. 1 год 2 год. 6 год Рис. 2. Зменшення ринореТ.
12 год
10 20 30 40 50
«¡льшсть пащентт Рис. 3. Вщновлення нюху.
60 70
■ закладежсгь носа, бал ринорея, бал
■ втрзта нюх/, бал
2 доба 5до6а Юдоба 14доба
Рис. 4. Динам1ка зменшення симптом1в гострого риносинуситу.
0
Лiтература
1. 1нструкцт 1з застосування препарату «Гленцет Едванс».
2. Лопатин А. С. Алгоритмы диагностики и лечения аллергического и вазомоторного ринита / А. С. Лопатин // Русский меди-
цинский журнал. - 2002. -№ 17. - С. 761-765.
3. Патологическая физиология / [под ред. А. Д. Адо, М. А. Адо, В. И. Пыцкого]. - М.: Триада Х, 2000. - С. 122-156.
4. Патофизиология / [под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга, О. И. Уразовой]. - ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 1. - С. 311-323,
356-372.
5. Уманец Т. Р. Бронхиальная астма и аллергический ринит: пути оптимизации комплаенса и эффективности лечения / Т. Р. Ума-
нец // Астма та алерпя. - 2015. - № 1. - С. 61-63.
УДК 616. 211 - 002.2 - 056
ВПЛИВ НА ПАТОГЕНЕТИЧНИЙ АСПЕКТ АЛЕРГ1ЧНОГО ЗАПАЛЕННЯ У ХВОРИХ НА ГОСТР1 РИНО-СИНУСИТИ
Безшапочний С. Б., Подовжшй О. Г., Гришина I. С., Куценко Б. А.
Резюме. rocTpi риносинусити складають значну частину звернень до лкаря загально! практики та оториноларинголога. На тепершнм час алерпза^я населення зростае дуже швидкими темпами. Л^вання гострого риносинуситу у пащен^в з проявами алергп в анамнезi потребуе застосування комбЫацп антипс-тамЫних препара^в та блокаторiв лейкотрiенових рецепторiв. На базi клшки ЛОР - хвороб ВДНЗУ «Укра!н-ська медична стоматолопчна академiя» пщ спостереженням знаходилось 58 пащен^в з дiагнозом гострий риносинусит вiрусноI та бактерiальноI етiологiI, розподтеы на 2 групи, якi в комплексному л^ваны отриму-вали комбшований препарат «Гленцет Едванс», що мютить монтелукасту натрiю еквiвалентно монтелукасту 10 мг, левоцетиризину дигщрохлориду 5 мг. Встановлено, що у пащен^в дослщно! групи з наявнiстю алергiI в анамнезi протягом дослiдження вiдбувалось бтыш стрiмке зменшення суб'ективно! симптоматики у по-рiвняннi з пацiентами контрольно! групи, а також швидше вщновлення нюхово! функцiI.
Ключовi слова: алерпчне запалення, риносунисути, патогенез.
УДК 616. 211 - 002.2 - 056
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ РИНОСИНУСИТОМ
Безшапочный С. Б., Подовжний А. Г., Гришина И. С., Куценко Б. А.
Резюме. Острые риносинуситы составляют значительную часть обращений к врачу общей практики и оториноларингологу. В настоящее время аллергизация населения растет очень быстрыми темпами. Лечение острого синусита у пациентов с проявлениями аллергии в анамнезе требует применения комбинации антигистаминных препаратов и блокаторов лейкотриеновых рецепторов. На базе клиники ЛОР - болезней ВДНЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» под наблюдением находилось 58 пациентов с диагнозом острый риносинусит вирусной и бактериальной этиологии, разделенных на 2 группы, которые в комплексном лечении получали комбинированный препарат «Гленцет Эдванс», содержащий монте-лукаста натрия эквивалентно монтелукаста 10 мг, левоцетиризина дигидрохлорида 5 мг. Установлено, что у пациентов исследуемой группы с наличием аллергии в анамнезе в ходе исследования происходило более стремительное уменьшение субъективной симптоматики по сравнению с пациентами контрольной группы, а также быстрое восстановление обонятельной функции.
Ключевые слова: аллергическое воспаление, риносинуситы, патогенез.
ийС 616. 211 - 002.2 - 056
AN IMPACT ON A PATHOGENETIC ASPECT OF AN ALLERGIC INFLAMMATION OF PATIENTS WITH ACUTE RHINOSINUSITIS
Bezhshapochnyi S. B., Podovzhnyi O. G., Gryshyna I. S., Kutsenko B. A.
Abstract. Acute rhinosinusitis constitute a significant part of calls to general practitioners and ENT. In recent years, a proportion of diseases of the nose and paranasal sinuses has increased. It is explained of an air pollution and a high allergization of a population, which is growing very rapidly. It is known that a great importance of the development of an inflammation has an intercellular adhesion molecule ICAM-1, which is the receptor for 90% of rhinoviruses. The patients with a history of allergies have significantly elevated levels of this molecule. Due to this fact they are more susceptible to get sick with SARS. The entire course of an inflammation is regulated mainly by endogenous chemicals that appear in the source of the damage and called the inflammatory mediators. A chemical nature of the mediators is various. The role of the inflammatory mediators perform monoamines, peptides, proteins, lipids, nucleotides and nukleozids, proteoglycans. Blood and interstitial fluid, all body cells, non-cellular elements of connective tissue can be sources of the inflammatory mediators proteins. A histamine induces an acute inflammatory response. The main sources of the histamine in the inflammation are basophils and mast cells of the blood. the mast cells and basophils are blood - highly specialized cells whose cytoplasm contains many granules that are based on proteoglycan matrix. A significant part of the mast cells is concentrated in the mucous membranes of the respiratory tract, skin, gastrointestinal tract, where they are located around the small blood, lymphatic vessels and nerves. Leukotrienes are products of a metabolism of an arachidonic acid formed during exposure cytoplas-
mic enzyme - 5 lipooxigenaza. In humans, this enzyme is found in leukocytes and the mast cells. The oxidation of the arachidonic acid under the influence of 5-lipoxigenaza turns it into LTA4. The unstable LTA4 quickly transformed on LTB4, or after connection of glutathione - a peptidolipid LTC4, which then gradually turns to LTD4 and LTE4. Due to the release of the inflammatory mediators in the acute phase of a reduction in bronchial smooth muscle, increased secretion of mucus in the bronchial tubes and increases vascular permeability, develops mucosal edema, which affects respiratory function. Late response associated with the release of cytokines and chemokines mast cells, stimulates proliferation, differentiation and chemotaxis of eosinophils and T-lymphocytes type 2 (Th2). Th2 lymphocytes, releasing cytokines maintain a chronic inflammation. A large number of mediators involved in the pathogenesis of RA, but histamine is the most important. However receptor blockade does not prevent release of leukotrienes activated macrophages, eosinophils and platelets. Due to that a blockade of histamine and leukotri-enes prevents the inflammatory response in allergic inflammation. That is why the treatment of acute rhinosinusitis symptoms in patients with a history of allergy requires a combination of antihistamines and leukotriene receptor blockers. The clinic ENT - diseases «Ukrainian Medical Stomatological Academy» under the supervision's been 58 patients with a diagnosis of acute rhinosinusitis of viral and bacterial etiology, divided into two groups which received combined medicine «Glencet Advance», which contains montelukast sodium 10 mg, Levocetirizine dihy-drochloride 5 mg. Montelukast is a selective leukotriene receptor blocker. Levocetirizine is a R-enantiomer of active cetirizine, an antihistamine agent. Its main effects are mediated by selective inhibition of H1-receptors. Because of its components this medicine is appropriate in all manifestations of allergic inflammation, accompanied by the release of histamine and leukotrienes. It is found that patients in the experimental group with having a history of allergy after ingestion «Glencet Advance» in the first hours occurred significantly improve the state of health by improving nasal breathing and reduction of rhinorrhea. It is established that in the experimental group patients have experienced more rapid reduction of subjective symptoms compared with patients in the control group, and faster recovery of an olfactory function. Due to this fact the use of combined medicine «Glencet Advance» in the treatment of acute rhinosinusitis, especially in patients with complicated allergic history, can speed up the healing process in comparison with standard methods, provide rapid reduction of subjective and objective clinical performance and shorten the temporary disability.
Keywords: allergic inflammation, rhinosinusitis, pathogenesis.
Рецензент - проф. Скрипн/к I. М.
Стаття надшшла 19.01.2016 року
