CC BY
17
гиена и организация здравоохранения. - М.: Медицина, 1984. - С.139-149.
6. Терещенко С.Н., Буланова Н.А., Косицы-на И.В. Хроническая сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий: особенности лечения // Кардиология.-2003.-№ 10.-С.87-91.
7. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокар-диография. - М.: Б.и., 1993. - 347с.
8. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with atrial fibrillation // JACC. -2001. -Vol.38, N 4. -P.12661-1299LXX.
9. High prevalence of left ventricular systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration / Yu C-M., Lin H.,
Zhang Q. et al. // Heart. - 2003. - Vol. 89. -P.54-60.
10. Left ventricular long axis function in diastolic heart failure is reduced in both diastole and systole: time for a redefinition? / Yip G., Wang M., Zhang Y. et al. // Heart. - 2002. - Vol. 87.- P.121-125.
11. Pre-ejectional left ventricular wall motion in normal subjects using Doppler tissue imaging and correlation with ejection fraction / Pellerin D., Cohen L., Larrazet F. et al. // Am. J. Cardiol.-1997.- Vol. 80, N 5. - P. 601-607.
12. Tissue Doppler, strain, and strain rate echocardio-graphy for the assessment of left and right systolic ventricular function / Pellerin D., Sharma R., Elliott P. et al. // Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol.39. - P. 443-449.
УДК 612.14:616.12-008-007.61]-007.271
Л.В. Мелещик
ВПЛИВ ЧАСТОТИ СЕРЦЕВИХ СКОРОЧЕНЬ НА СТАН ДIАСТОЛIЧНОÏ ФУНКЦП ТА ТИПИ РЕМОДЕЛЮВАННЯ СЕРЦЯ В ОС1Б 13 ВИСОКИМИ НОРМАЛЬНИМИ ЦИФРАМИ АРТЕР1АЛЬНОГО ТИСКУ
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра госттальног терапи № 2 (зав. - академк АМН Украши, проф., д.мед.н. Г.В.Дзяк) м. Днтропетровськ
Ключовi слова: передгтертензгя, типи ремоделювання, дгастолгчна дисфункщя лгвого шлуночка Key words: prehypertension, types of remodeling, diastolic dysfunction of a left ventricle
Резюме. Целью исследования было изучить влияние частоты сердечных сокращений (ЧСС) на состояние диастолической функции и типы ремоделирования сердца у пациентов с высокими нормальными цифрами артериального давления (АД). В исследование было включено 46 ранее не леченных пациентов (21 мужчина и 25 женщин) с уровнем АД 120-139 мм.рт.ст. систолическое и 80-89 мм.рт.ст. диастолическое, у которых не было жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы. Средний возраст пациентов 39,6+5 лет, длительность повышения АД 2,4 года. Всех пациентов разделили на 2 группы в зависимости от ЧСС, измеренных в состоянии покоя. Гипертрофия левого желудочка чаще виявлялась и больше выражена в группе, где ЧСС составляла 76-98 уд./мин., нежели в группе с ЧСС от 56 до 75 уд./мин. У пациентов с большей частотой сердечных сокращений чаще встречаются более неблагоприяные типы ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) (концентрическая и эксцентрическая гипертрофии, концентрическое ремо-делирование). Кроме этого, у этой категории больных больше выражено нарушение диастолической функции ЛЖ.
Summary. The aim of this research was to study the influence of heart rate contractions (HRC) on diastolic function and types of remodeling of a left ventricle in patients with boundary level of arterial pressure (AP). The study included 46 patients not treated before (21 men and 25 women) with level of systolic arterial pressure 120-139 mm Hg and diastolic - 80-89 mm Hg. Middle age of patients was 39,6+5 years, duration of AP increase - 2.4 years. Depending on HRC, measured in a state of rest, all patients were divided into 2 groups. Hypertrophy of a left ventricle (HLV) and types of remodeling are more expressed in a group where HRC is 76 - 98 per minute, than in a
group with HRC from 56 to 75. Patients with HRC 76-98 per minute have more unfavorable types of remodeling of LV (concentric and eccentric hypertrophies, concentric remodeling). Except for it, in this category of patients, violation of diastole function of LV is more expressed.
За даними програми NHANES, серед oci6 старше 20 роюв розповсюджешсть передгшер-тензи дорiвнюe 31 % [9]. Цим термшом визна-чають рiвень OTCimi4Horo АТ 120-139 мм.рт.ст. та дiастолiчного 80-89 мм.рт.ст. Вказаний межо-вий рiвень встановлений на основi ешдемюло-гiчних спостережень у десяткiв тисяч хворих. За результатами дослiдження TROPHY середнш перiод часу до розвитку АГ без будь-якого втручання у ще! категори осiб становить 2,2 року
[4.5.11]. Рiвень ризику у багатьох пащенпв iз вiдносно низьким рiвнем АТ такий самий, як i у пацiентiв зi стшкою АГ. Враховуючи це, ведення хворих з артерiальною гiпертензiею (АГ) не повинно грунтуватись лише на кшьюснш ощнщ ступеня пiдвищення АТ. Потреба у зниженш рiвня АТ залежить вщ оцiнки загального серце-во-судинного ризику.
За даними великих ешдемюлопчних достд-жень (LIFE, MAPHY, COMET, NHANES та iнш.), збiльшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) у сташ спокою пов'язане зi збшьшенням загально! та кардiваскулярноl летальностi
[1.9.12]. Виявлений прямий зв'язок мiж знижен-ням смертностi та показником зменшення ЧСС [7,8,12]. I цей зв'язок особливо тюний у хворих на АГ [13]. р -адреноблокатори ( р -АБ) зай-мають провщне мiсце у лiкуваннi АГ та реко-мендуються багатьма вiдомими професшними асоцiацiями як засiб монотерапп першого ряду, а також у комбшацп з iншими антигшертен-зивними засобами [6,8,10].
При лшуванш АГ необхщно не тiльки знижувати артерiальний тиск, але й запоб^ати ураженню оргашв-мшеней, тобто нормалiзову-вати масу мюкарда, об'ем шлуночкiв та при-стшковий стрес, коригувати ендотелiальну дис-функщю та ураження судин.
Метою дослщження стало вивчення впливу частоти серцевих скорочень на стан дiастолiчноl функци та типи ремоделювання серця в ошб, якi мають високi нормальш цифри АТ.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
У дослiдження було включено 46 пащенпв (21 чоловiк i 25 жiнок) з рiвнем артерiального тиску вiд 120-139 мм рт.ст. систолiчний та 80-89 мм рт.ст. дiастолiчний, що не мали будь-яких скарг з боку серцево-судинно! системи та рашше не отримували антигшертензивну терапiю. Се-реднiй вiк пащенпв 39,6+5 рокiв. Тривалiсть
пiдвищення АТ коливалась вщ 1 до 4 роюв (у середньому 2,4 року).
Ycîm хворим проведено фiзикальне обсте-ження, визначення росту i ваги (без верхнього одягу i взуття), визначення iндексу маси тiла (1МТ), який розраховували за спiввiдношенням маси тша до росту, пiднесеного у квадрат. За рекомендащями ВООЗ (1997 р.) [2] 1МТ у межах 18,5-24,9 кг/м2 вiдносили до нормально!' маси тша. Вимiрювання АТ проводилось у положены сидячи тсля 5-хвилинного вiдпочинку (вимiрюва-лося 3 рази з штервалом 2-3 хвилини на однш i тiй самш руцi протягом всього перiоду спосте-реження), визначення частоти серцевих скорочень протягом 60 секунд, рееструвалась ЕКГ спокою у 12 загальноприйнятих вщведеннях. Ехокардiографiчне дослiдження (ЕХОКГ) ви-конувалось на апаратi Philips SONOS 7500 за стандартною методикою в М- i В-режимах, а також за допомогою тканинного доплера. При М-модальному режимi визначали розмiри кш-цево-дiастолiчний i кiнцево-систолiчний (КДР i КСР) лiвого шлуночку (ЛШ), товщину мiжшлу-ночково! перегородки (ТМШП) i задньо! стшки ЛШ (ТЗСЛШ). Для розрахунку кшцевого систо-лiчного та дiастолiчного об'емiв (КСО i КДО) ЛШ використовувався метод Teichholz LE, виз-началася фракщя викиду (ФВ) ЛШ. Обчислення маси мюкарда ЛШ (ММЛШ) проводилося за формулою Devereux RA 1977. 1ндекс ММЛШ (1ММЛШ) розраховували як вщношення ММЛШ до площi поверхш тiла за формулою Dubois D. Як верхня межа норми 1ММЛШ були вибраш значення, рекомендованi Свропейським това-риством кардiологiв i Свропейським товариством з ппертони у 2003 р.: 110 г/м2 для жшок i 125г/м2 для чоловшв. Вiдносну товщину мiокарда (ВТМ) визначали за формулою:
ВТМ = 2ТЗСЛШ/КДР.
Згiдно з результатами 1ММЛШ i ВТМ, всi пацiенти були роздшеш на наступнi геометричнi типи ЛШ: нормальну геометрiю - 1ММЛШ < N, ВТМ менше 0.45; ексцентричну ГЛШ (ЕГЛШ) -1ММЛШ > N, ВТМ < 0.45, концентричну гшер-трофiю ЛШ (КГЛШ) - 1ММЛШ > N, ВТМ > 0.45; концентричне ремоделювання (КРЛШ) -1ММЛШ < N, ВТМ >0.45. Використовуючи iм-пульсний-хвильовий i тканинний доплерiвський режими, оцiнювали стан глобально! та сегмен-тарно! дiастолiчноï функцiï ЛШ. Аналiзували наступнi показники: швидюсть раннього дiасто-
06/ Том XI/ 4
45
лiчного наповнення ЛШ (Е та Етд), швидкiсть наповнення в систолу передсердя (А та Атд), час iзоволюмiчного розслаблення (IVRT). Розрахо-вували вiдношення швидкiсних характеристик (Е/А та Етд/Атд). Ознакою дiастолiчного порушен-ня у пацieнтiв i3 нормальною ФВ лiвого шлу-ночка (45 % i бiльше) вважали значення ств-вiдношення Е/А менше 1.
Статистичну обробку проводили на персональному комп'ютерi з використанням програми Excel. Були використанi як стандартш методики статистики (визначення середшх, стандартних вiдхилень, стандартних помилок), так i вiдомий критерiй значущостi (критерш Стьюдента).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Залежно вiд частоти серцевих скорочень ус пацieнтi були розподiленi на двi групи: 1 - 21 пащент з ЧСС у сташ спокою вiд 56 до 75 уд./хв. та 2 - 25 пащенпв з ЧСС вщ 76 до 98 уд./хв. У 3 пащенпв першо! групи та у 4 друго! один iз батькiв мав шдвищений рiвень АТ. Обидвi групи пащенпв були схожi за вiком, ростом i вагою, 1МТ. Жоден iз пацiентiв не мав метаболiчного синдрому, звички до палшня, не займався профе-сiйно спортом. Клiнiчна характеристика хворих, що були включенi у дослщження, приведена у таблицi 1.
При аналiзi даних ехокардiографiчного до-слiдження було встановлено, що частота вияв-лення ГЛШ бiльше у 2 груш пащенпв - 64 % проти 32 %, причому вираженiсть гшертрофп та-кож була бшьшою у пацiентiв 2 групи з ЧСС вщ 76 до 98 уд./хв. - ММЛШ 256+11,3 г., 1ММЛШ
група 1
19%
Оконцентрична г1иертроф1я
□ концентричне ремоделювання Оексцентрична г1иертроф1я О нормальна геометр1я
132+5 г/м2 проти ММЛШ 223+9,3 г. та 1ММЛШ 123+5,1 г/м2 пащенпв 1 групи.
Таблиця 1 Характеристика пащенпв (М±т)
Показник Величина показника (М+m)
1-група (n=21) 2-група (n=25)
В1к, рокш 39,6+5 39,6+5
1МТ, кг/м2 23,0+0,33 22,9+0,45
Систол1чний АТ, мм рт.ст. 135,6 +3,4 136,1 +3,1
Д1астол1чний АТ, мм рт.ст. 86,1 +4,2 85,6 +3,9
ЧСС за 1 хв. 62,5 + 6,2 89,0 + 6,9
Артер1альна гiпертензiя у батьшв 3 (14,3 %) 4 (16 %)
При аналiзi титв ремоделювання ЛШ також були виявлеш вiдмiнностi. Серед пацiентiв 1 групи переважала нормальна геометрiя - 14 (67 %), у 4 хворих (19 %) була виявлена концен-трична гiпертрофiя та у 3 (14 % ) - ексцентрична гiпертрофiя. Концентричне ремоделювання не виявлено у жодного хворого. Серед пащенпв 2 групи також переважала нормальна геометрiя у 9 (36 %), у 6 (24 %) була виявлена концентрична гiпертрофiя та у 5 (20 % ) - концентричне ремоделювання, ексцентрична гiпертрофiя була виявлена у 5 (20 %) хворих (рис.1).
група 2
Оконцентрична гшертрофш □ концентричне ремоделювання Q нормальна геометр1я Оексцентрична гтертроф1я
Рис.1. Тиии ремоделювання мюкарда ЛШ у пащенпв 1 та 2 груи
При ощнщ трансмггрального дiастолiчного кровотоку у пащенпв 1 групи виявлена сегмен-тарна дiастолiчна дисфункция у 11 (52 %) i лише
у 1 (5 %) - глобальна дiастолiчна дисфункция. У 9 (43 %) пащенпв дiастолiчних розладiв виявлено не було. У 2 груш пащенпв показники дiа-
столiчноï функци були наступи: нормальна дiа-столiчна фyнкцiя - у 4 (16 %), глобальна дiасто-лiчна дисфyнкцiя - у 4 (16 %) пащенпв та по-рушення сегментарноï дiастолiчноï фyнкцiï - у 17 (68 %).
ВИСНОВКИ 1. У пацieнтiв i3 високими нормальними цифрами АТ (вiд 120-139 мм рт.ст. систолiчний та 80-89 мм рт.ст. дiастолiчний) та ЧСС вщ 76 до 98 уд./хв. часпше виявляеться ГЛШ - 64 % проти 32% при ЧСС у сташ спокою вiд 56 до 75 уд./хв. Причому стушнь ГЛШ також бшьше виражений у uieï категорiï пацiентiв.
2. У стрyктyрi типiв ремоделювання мiокарда ЛШ у пациенпв i3 бiльшою частотою серцевих скорочень при високих нормальних цифрах АТ переважають бiльш несприятливi (концентрична та ексцентрична гiпертрофiï, концентричне ре-моделюванння). Концентричне ремоделюванння при високих нормальних цифтрах АТ та нормо-темш серцевих скорочень не виявлено.
3. Збшьшення частоти серцевих скорочень приводить до додаткових мехашчних впливiв на стшки ЛШ та судини, що бiльше посилюе дiа-столiчнy функщю ЛШ у пацieнтiв i3 високими нормальними цифрами АТ.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Амосова Е.Н. Концепция селективного специфического ингибирования f-каналов в кардиологии: клиническое значение // Серце i судини - 2006.- № 1.-С.1-111.
2. Бутрова С.А. Лечение ожирения: Рекомендации для врачей - М.: Хоффманн-Ля-Рош ЛТД, 2001.-21с.
3. Денисюк В.1., 1ванов В.П. Клшчна фоно- i ехокардiографiя: Практичне керiвництво. - Вiнниця: Логос, 2001. - 228с.
4. Жаршов О.Й. Високий нормальний рiвень ар-терiального тиску чи «передriпертеroiя»? Дослвджен-ня TROPHY // Медицина свпу - 2006.- Т. ХХ1, №7. -С. 49-54.
5. Котовская Ю.В. Возможна ли первичная медикаментозная профилактика артериальной гипертонии? Результаты исследования TROPHY // Кардиология -2006.- № 10.- С. 51-57.
6. Рекомендацп Украшського товариства кардю-лопв з профiлактики та лiкування артерiальноl ппер-тензи. - К., 2004.- 54с.
7. Оренко Ю.М. Артерiальна гiпертензiя: вияв-лення та стратифшащя ризику // Практична ангiологiя - 2005. - №1. - С. 62-66.
8. Оренко Ю.М. Застосування бета-блокаторiв у
хворих з артерiальною rinepTeroiœ // Укр. кар-дюлжурн. - 2005. - Додаток №1. - С. 25-27.
9. Gillum R.F., Makus D.M., Feldman J.J. Pulse rate, coronary heart disease, and death : the NHANES I Epidemiologic Follow-up Study // Am.Heart J.- 1991.-Vol.121.-P. 172-177.
10. Guidelines subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension // J. Hyper-tens-1999.-Vol.17, N2.- P.151-183.
11. The Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of treating prehyperten-sion with an angiotensin-receptor blocker / Julius S., Nesbitt S.D., Egan B.M. et al. // N. Engl J. Med.- 2006.345. Published online before print on March 14, 2006, at www.nejm.org.
12. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease / Diaz A., Bourassa M.G. et al. // Eur. Heart J.-2005.- Vol.26.-P. 967-974.
13. Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Predictive value of clinic and ambulatory heart rate for mortality in elderly subjects with systolic hypertension / Palatim P., Thijs L. et al. // Arch.Inter. Med.-2002.-Vol.162.-P.2313-2321.
♦
06/ Том XI/ 4
47
