CC BY
7
От редакции:
Безусловно, законодательство в сфере здравоохранения нуждается в совершенствовании. безусловно, правовые недоработки создают серьезные проблемы. и мы об этом пишем регулярно. Но справедливости ради нужно отметить, что законодательство достаточно оперативно реагирует на изменение общественной жизни и становится все более рациональным. Но при этом порой даже имеющиеся возможности для решения проблем, стоящих перед государством, отдельными медицинским организациями и т. д., предоставляемые действующим законодательством, не реализуются. в данной публикации речь идет о возможных формах допустимых законодательством соплатежей по тем видам ресурсов, которые не предоставляются в рамках программы госгарантий.
Шеф-редактор Н. Г. Куракова Ф. Н. кадыров,
д.э.н., профессор, зам. директор ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия, [email protected]
ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ СОУЧАСТИЯ ГРАЖДАН В ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОщИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕСУРСОВ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ПРОГРАММОЙ ГОСГАРАНТИЙ
УДК 76.75.75
Кадыров Ф. Н. Возможные варианты соучастия граждан в финансовом обеспечении оказания медицинской помощи с использованием ресурсов, не предусмотренных программой госгарантий (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, г. Москва, Россия)
Аннотация. Активные поиски новых форм софинансирования оказания медицинской помощи - это ответ на финансовые сложности в сфере здравоохранения. Однако не менее важным является упорядочение тех форм взаимоотношений медицинских организаций и пациентов по поводу соплатежей при оказании медицинской помощи в рамках программы госгарантий, которые реально существуют. Анализ показывает, что легализация теневых платежей, грамотное оформление приобретения за счет средств и по желанию самих пациентов более качественных лекарственных препаратов, медицинских изделий, чем это предусматривает программа госгарантий и т.д., могут служить интересам как пациентов, так и общества в целом. В статье рассматриваются конкретные варианты оплаты за счет средств пациентов ресурсов, не обеспечиваемых в рамках программы госгарантий, допустимые в рамках действующего законодательства.
Ключевые слова: гарантии в сфере здравоохранения, бесплатность медицинской помощи, платные медицинские услуги, законодательство в сфере здравоохранения, качество медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, лекарственные препараты, медицинские изделия, соплатежи, договоры.
© Ф. Н. Кадыров, 2017 г.
1енеджер № 5
здравоохранения 2017
Введение
В последнее время, особенно в связи со сложной экономической ситуацией, участились дискуссии по поводу возможных сопла-тежей населения за медицинскую помощь. О каком бы варианте речь ни шла, это требует серьезного изменения законодательства, преодоления неизбежного сопротивления и т.д. В предыдущем номере журнала мы писали о противоречиях законодательства в этой сфере и необходимости его совершенствования. [7]
Между тем возможности добровольного соучастия населения в финансировании (со-финансировании) оказания медицинской помощи в рамках действующего законодательства используются в настоящее время далеко не в полной мере.
Можно выделить несколько возможных вариантов соучастия граждан в финансовом обеспечении оказания медицинской помощи с использованием лекарственных препаратов, медицинских изделий и т.д., не предусмотренных программой госгарантий - не входящих в соответствующие перечни, не закупленные в рамках контрактов и т.д. (далее также - ресурсы, не обеспечиваемые программой госгарантий).
1. Оказание пациентам платных медицинских услуг с использованием ресурсов, не обеспечиваемых программой госгарантий
В данном случае пациенты полностью оплачивают свое лечение, а не только ресурсы, не обеспечиваемые программой госгарантий. Это наиболее затратный для пациента, но наиболее выгодный для медицинской организации вариант. Этот вариант объективно наиболее выгоден и для государства, а также для фондов обязательного медицинского страхования, для страховых медицинских организаций, застраховавших граждан по ОМС, в силу того, что бюджетные средства или средства ОМС в этом случае на пациентов не тратятся.
Помимо общих оснований для оказания медицинской помощи за плату по желанию пациента, а также отсутствия соответствующих ресурсов в перечнях, в стандартах медицинской помощи данная ситуация регулируется еще и положениями пункта 1 части 5 статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ф3), которая определяет: «Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги: на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами».
Использование ресурсов, не предусмотренных программой госгарантий - это и есть «иные условия, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
Обращаем внимание на то, что в соответствии с этим вариантом пациенты могут оплачивать как ресурсы, не вошедшие в программу госгарантий, так и вошедшие в программу госгарантий.
Это платные медицинские услуги (приносящая доход деятельность), поэтому бюджетные учреждения могут воспользоваться положениями статьи 15 Федерального закона от 18 июля 2011 г. № 223-Ф3 «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» (далее - Федеральный закон № 223-ФЗ) и закупить необходимые
№ 5 Менеджер
2017 здравоохранения
пациенту лекарственные препараты и т.д. по их торговым наименованиям.
2. Оплата пациентами не всей медицинской помощи, а лишь отдельных медицинских вмешательств, в процессе которых используются ресурсы, не обеспечиваемые программой госгарантий
В данном случае пациенты не полностью оплачивают свое лечение, а лишь те вмешательства, в процессе оказания которых используются не входящие в перечни ЖНВЛП и т.д. лекарственные препараты, импланты и т.д. Тем не менее пациентами возмещаются не только ресурсы, не обеспечиваемые программой госгарантий, но другие расходы, связанные с подобными медицинскими вмешательствами. Это менее затратный для пациента, но менее выгодный для медицинской организации вариант. Этот вариант также менее выгоден для государства, для фондов обязательного медицинского страхования, для страховых медицинских организаций, застраховавших граждан по ОМС в силу того, что бюджетные средства или средства ОМС в этом случае на пациентов все же тратятся, хоть и не в полном объеме стоимости медицинской помощи.
Помимо общих оснований для оказания медицинской помощи за плату по желанию пациента, а также отсутствия соответствующих ресурсов в перечнях, в стандартах медицинской помощи, данная ситуация регулируется еще и положениями части 4 статьи 84 Федерального закона № 323-ф3, которая устанавливает, что «платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств...». Поэтому при желании пациента получить медицинскую помощь с использованием лекарственных препаратов, медицинских изделий и т.д., не вошедших
в соответствующие перечни, отсутствующих в учреждении по итогам госзакупок и т.д., возможно заключение договора на оказание за плату не всей медицинской помощи, а лишь отдельных медицинских вмешательств с использованием соответствующих лекарственных препаратов, медицинских изделий и т.д.
Как и в предыдущем случае, в соответствии с этим вариантом пациенты могут оплачивать как ресурсы, не вошедшие в программу госгарантий, так и вошедшие в программу госгарантий.
Это тоже платные медицинские услуги (приносящая доход деятельность), поэтому бюджетные учреждения могут воспользоваться положениями статьи 15 Федерального закона № 223-Ф3 и закупить необходимые пациенту лекарственные препараты и т.д. по их торговым наименованиям.
3. Пациент доплачивает разницу между стоимостью более дорогого и более качественного ресурса, не обеспечиваемого в рамках программы госгарантий (например, препарата, не входящего в перечень ЖНВЛП), и стоимостью соответствующего ресурса, входящего в соответствующие стандарты, перечни, приобретенного в рамках госзакупок
Это самый выгодный для пациента вариант. Но самый невыгодный для медицинских организаций - они несут определенные затраты по обеспечению дополнительных запросов пациентов (поиск, доставка, учет и т.д. соответствующих ресурсов), которые пациентом не возмещаются. К тому же существует риск того, что пациент потребует возврата доплаты и т.д. С финансовой точки зрения этот вариант ни государству, ни фондам ОМС никаких выгод не дает, но поскольку обеспечивает возможность получить медицинскую помощь более высокого качества, чем с помощью ресурсов, обеспечиваемых в рамках программы госгарантий, объективно должен
1енеджер № 5
здравоохранения 2017
получать с их стороны поддержку (хотя на практике мы скорее сталкиваемся с обратной ситуацией). Для оплаты медицинской помощи в рамках ОМС эта система индифферентна, поскольку медицинская организация не получает «необоснованного дохода». Тем не менее, распространена практика применения страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС санкций к медицинским организациям в соответствии с пунктом 1.5 «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень) - Приложения 8 к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. № 230, который называется «Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц».
Пункт 1.5 Перечня звучит так: «Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованный и утвержденный в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи». Необоснованность подобных санкций очевидна - доплата осуществляется по желанию самого пациента; нарушений в доступности медицинской помощи нет.
Неоднозначны и вопросы бухгалтерского учета, когда соответствующие ресурсы приобретались одновременно за счет двух разных источников.
С учетом всего вышесказанного, неудивительно, что подобный вариант на практике используется крайне редко.
Отметим, что в соответствии с этим вариантом пациент может доплачивать и разницу между стоимостью более дорогого и более качественного ресурса, обеспечиваемого в рамках программы госгарантий (например, оригинального препарата), и стоимостью соответствующего более дешевого ресурса, входящего в соответствующие стандарты, перечни, приобретенного в рамках госзакупок (например, дженерика).
4. Закупка медицинскими организациями по желанию пациента лекарственных препаратов, имплантов и т.д., не предоставляемых бесплатно в рамках программы госгарантий для оказания медицинской помощи, финансируемой за счет бюджета или средств ОМС
Медицинские организации могут закупать соответствующие лекарственные препараты, медицинские изделия не только в рамках договоров на оказание платных услуг, но и других видов договоров, например, агентских договоров.
По агентскому договору одна сторона (агент) обязуется за вознаграждение совершать по поручению другой стороны (принципала) юридические и иные действия от своего имени, но за счет принципала либо от имени и за счет принципала. (часть 1 статьи 1005 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Другими словами, по агентскому договору агент (в данном случае, медицинская организация) может взять на себя обязательства за вознаграждение совершать по поручению принципала (в данном случае -пациента) действия по приобретению от своего имени, но за счет пациента лекарственных препаратов, медицинских изделий и т. д., не закупавшихся в рамках программы госгарантий, и использовать их в процессе оказания медицинской помощи (например, в рамках ОМС).
№ 5 Менеджер
2017 здравоохранения
Полученные от пациентов средства на покупку лекарственных препаратов и т.д. в рамках агентских договоров тоже будут являться доходами от приносящей доход деятельности и дают право бюджетным учреждениям воспользоваться статьей 15 Федерального закона № 223-ФЗ.
5. Использование в процессе оказания медицинской помощи за счет средств бюджета или ОМС ресурсов, не обеспечиваемых программой госгарантий, приобретенных самим пациентом
Самостоятельное приобретение расходных материалов пациентами и их использование в процессе оказания медицинской помощи допускается в соответствии с Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей». Статья 35 данного закона посвящена выполнению работы из материала (с вещью) потребителя. Поэтому использование материалов пациента (потребителя) вполне допустимо с точки зрения действующего законодательства.
Пункт 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» устанавливает: «К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей».
Таким образом, рассматриваемая ситуация подпадает под действие Закона «О защите прав потребителей», допускающего приобретение материалов за счет потребителя (пациента).
При этом сам рассматриваемый договор может называться примерно так: «Договор по поводу использования в процессе оказания медицинской помощи в рамках ОМС
лекарственных препаратов (имплантов и т.д.), приобретенных пациентом самостоятельно».
Безусловно, специфика здравоохранения накладывает свои отпечатки на реализацию требований Закона «О защите прав потребителей». Поэтому для юридически корректного оформления взаимоотношений с пациентами в подобных случаях целесообразно заключать с ними договоры, которые должны отразить следующие основные положения:
- основания для заключения договора (свобода заключения договора - Гражданский кодекс; положения статьи 35 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» и т.д.);
- добровольный характер заключаемого договора и согласие пациента с его условиями;
- информирование пациента о возможности получения медицинской помощи бесплатно в рамках программы госгарантий с использованием других лекарственных препаратов, имплантов и т.д.;
- информирование пациента об отсутствии закупаемых пациентом лекарственных препаратов, имплантов и т.д. в соответствующих перечнях, стандартах и т.д. при бесплатном оказании медицинской помощи в рамках программы госгарантий;
- требования к хранению, транспортировке и т.д. соответствующих ресурсов;
- требования к пациенту о необходимости предоставить сертификаты соответствия, технический паспорт, регистрационное удостоверение и/или другие документы, подтверждающие качество приобретенных пациентом лекарственных препаратов, медицинских изделий и т.д.;
- указание на то, что пациент берет на себя риски возможного причинения вреда здоровью в случае сокрытия от медицинской организации фактов, которые могут вызвать этот ущерб (ненадлежащие условия хранения и т.д.);
- право медицинской организации на отказ от оказания медицинской помощи с использованием приобретенных пациентом
1енеджер № 5
здравоохранения 2017
лекарственных препаратов, имплантов и т.д. при нарушенной упаковке, герметичности и других дефектах, создающих угрозу для здоровья при их использовании в процессе оказания медицинской помощи.
Обращаем внимание на то, что данный договор не относится к договору об оказании платных медицинских услуг, поэтому требования Постановления № 1006 по оформлению договоров на него напрямую не распространяются. Однако, учитывая, что эти требования обусловлены положениями Гражданского кодекса, Закона «О защите прав потребителей», Федерального закона № 323-ФЗ, целесообразно содержание рассматриваемого договора, касающегося информирования пациентов, формировать с учетом требований Постановления № 1006. По сути дела, в договоре должны быть прописаны стандартные требования по поводу информирования пациентов и т.д.
Подобный договор может быть использован как в случаях покупки пациентом лекарственных препаратов, имплантов и т.д., не входящих в программу госгарантий (в соответствующие перечни), так и входящих в программу госгарантий (в перечни) - просто в силу добровольности заключаемого договора. Другое дело, что претензии страховых медицинских организаций (как правило - необоснованные в силу добровольности договора) в подобных случаях могут серьезно отличаться.
6. Заключение между медицинской организацией и пациентом (или его представителем) договора на поиск, закупку, учет, хранение, списание и т. д. лекарственных препаратов, медицинских изделий, превосходящих по своим характеристикам те, что вошли в программу госгарантий (закуплены в рамках процедур, предусмотренных Федеральными законами № 44-ФЗ или 223-ФЗ и т.д.)
Это будет договор на оказание платных немедицинских услуг. При этом в стоимость услуги будут входить не только цена соответствующего приобретаемого ресурса (лекарственного препарата и т.д.), но и оплата труда клинического фармаколога, контрактной службы, работников аптеки (склада и т.д.), бухгалтеров, экономистов и т.д., то есть накладные расходы. Кроме того, может включаться также прибыль.
Это будет договор на оказание платных немедицинских услуг. Основанием для заключения подобного рода договоров является часть 1 статьи 84 Федерального закона № 323-ФЗ, которая устанавливает: «Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи».
Обращаем внимание на то, что, исходя из данного положения закона вытекает, что платные немедицинские услуги - это любые услуги, не относящиеся к медицинским (а не только услуги повышенной комфортности, сервисности или транспортные услуги).
В соответствии с этим вариантом пациенты могут оплачивать как ресурсы, не вошедшие в программу госгарантий, так и вошедшие в программу госгарантий.
Заключение
Мы в данной публикации рассмотрели лишь один из аспектов проблемы софинанси-рования медицинской помощи - возможные варианты соучастия граждан в финансовом обеспечении оказания медицинской помощи с использованием лекарственных препаратов, медицинских изделий и т.д., не предусмотренных программой госгарантий. Как видим, законодательство предоставляет такую возможность - нужно лишь грамотно ею воспользоваться и формировать соответствующую практику.
№ 5 Менеджер
2017 здравоохранения
В конечном счете, корректные формы со-платежей по желанию самих граждан - это более цивилизованный путь, чем теневые
платежи или необоснованные ограничения. Он обеспечивает соблюдение интересов как граждан, так и государства.
1. Кадыров Ф. Н. Платные услуги в здравоохранении. Том 2. Под редакцией академика РАН В. И. Стародубова - М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2017. - 266 с.
2. Кадыров Ф. Н. Проблемы, связанные с оказанием платных медицинских услуг на анонимной основе // Менеджер здравоохранения. 2016. - № 2. - С. 66-76.
3. Кадыров Ф. Н. Договор об оказании платных медуслуг на анонимной основе. Формулировки, которые защитят медорганизацию // Здравоохранение, 2017. - № 4. - С. 50-53.
4. Общественное здоровье и здравоохранение. Национальное руководство / под ред. В. И. Стародубова, О. П. Щепина и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 624 с.; 21 см. -500 экз. - I SBN978-5-7704-2678-4.
5. Пивень Д.В., Кицул И. С. О некоторых проблемах реализации Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Менеджер здравоохранения. - № 12. - 2013. -С. 6-13.
6. Пивень Д.В., Кицул И. С., Иванов И. В. Обеспечение прав граждан при применении медицинских изделий // Менеджер здравоохранения. 2016. - № 8. - С. 6-12.
7. Стародубов В.И., Кадыров Ф. Н. Парадоксы законодательства: гарантии бесплатности медицинской помощи нередко ограничивают права пациентов на улучшение ее качества // Менеджер здравоохранения. 2017. - № 4.
UDC 76.75.75
Kadyrov F. N. Possible options of citizens' participation in the financial provision of rendering medical assistance using resources not provided by the program of state guarantees (Federal Research Institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow, Russia)
Abstract. Active search of new forms of co-financing of medical care is the answer to financial difficulties in the health sector. However, equally important is the streamlining of those forms of relations between medical organizations and patients about co-payments in the provision of medical care within program of state guarantees that exist. The analysis shows that the legalization of shadow payments, proper design of the acquisition at the expense of and at the request of the patient more quality of medicines, health care products, as expressly provided under the program of state guarantees, etc., can serve the interests of both patients and society as a whole. The article discusses specific payment options at the expense of patients, resources that are not provided under the program of state guarantees allowed under the current legislation.
Keywords: guarantees in the health sector, free medical care, paid medical services, the legislation in the field of healthcare, quality of care, standards of care, medications, medical products, co-payments, contracts.
1енецжер № 5
здравоохранения 2017
