CC BY
32
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ
ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ И (ИЛИ) ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, НЕ ВХОДЯЩИХ В СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ЦЕЛЯХ ДОСТИЖЕНИЯ НАИЛУЧШЕГО РЕЗУЛЬТАТА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА -ОБЯЗАННОСТЬ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА
О.Ю. Александрова1, А.А. Крюкова
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Рассматривается проблема, связанная с правом граждан на медицинскую помощь. Врач обязан в целях достижения наилучшего результата лечения применять лечебно-диагностические мероприятия и лекарственные препараты за пределами стандарта медицинской помощи при оказании пациенту медицинской помощи как на бесплатной основе в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, так и при оказании платных медицинских услуг.
Ключевые слова: право граждан на медицинскую помощь, программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, платные медицинские услуги, стандарт медицинской помощи
В связи с введением в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-Ф3 (далее — Закона) [1] обязанности медицинских организаций осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи (статья 79 «Обязанности медицинских организаций» Закона) и переходе в перспективе к формированию программы государственных гарантий бесплатного оказания ме-
1 Александрова Оксана Юрьевна — д-р мед. наук, профессор; профессор кафедры; г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; тел.: 8 (499) 766-83-46; e-mail: [email protected].
дицинской помощи «с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи» (статья 80 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» Закона) встает вопрос о том, могут ли врачи назначать лечебно-диагностические мероприятия и (или) лекарственные препараты за пределами стандарта медицинской помощи. Данный вопрос возникает как при оказании медицинской помощи на бесплатной для пациента основе в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, так и при оказании платных медицинских услуг. Практика показывает особые опасения врачей назначать лекарственные препараты, не входя-
щие в бесплатную для пациента в рамках программ государственных гарантий медицинскую помощь, поскольку за пределами территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи данные лекарственные препараты должны оплачиваться пациентом самостоятельно. Нередко из-за такого подхода страдает пациент вследствие снижения эффективности лечения.
Мы провели анализ данной проблемы.
Статья 19 «Право на медицинскую помощь» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-Ф3 гласит:
«1. Каждый имеет право на медицинскую помощь.
2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования».
Таким образом, в законе закрепляется право гражданина на получение медицинской помощи не только без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, но и на получение платных медицинских услуг.
С 1996 по 2012 гг. оказание платных медицинских услуг регулировалось постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению» [2]. Вопрос о конституционности указанного постановления был вынесен на рассмотрение Верховного суда Российской Федерации и суд сформулировал позицию, согласно которой законодательство Российской Федерации не запрещает государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги.
Подобная легитимация сегодня в основном рассматривается в контексте статьи 7 Конституции РФ, в которой охрана здоровья перечислена в ряду задач социального государства. Признается и защита (обеспечение) государством двух основных прав — права на достойную жизнь и права на свободное развитие. Достойная жизнь прежде всего характеризуется наличием минимального набора бесплатных для человека благ (объемы медицинской помощи, предусмотрен-
ные Программой государственных гарантий), а свободное развитие — возможностью беспрепятственного доступа к дополнительным, хотя и не бесплатным для человека благам.
Таким образом, невозможно ограничить право граждан на дополнительные блага в рамках свободного развития личности нигде, в том числе и в государственных и муниципальных медицинских организациях.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-Ф3 впервые в российском законодательстве закрепил право граждан на получение платных медицинских услуг. Статья 84 «Оплата медицинских услуг» 3акона гласит:
«1. Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.
2. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.
3. При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи.
4. Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи...».
В статье 84 3акона дополнительно регламентировано оказание платных медицинских услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:
«5. Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:
1. На иных условиях, чем предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами.
2. При оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
3. Гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.
4. При самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона».
В соответствии с п.7 статьи 84 Закона порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации.
4 октября 2012 г. Правительство Российской Федерации приняло постановление «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» от 4 октября 2012 г. № 1006 (далее — Постановление) [3], которым утвердило новые Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (далее — Правила). В п.7 раздела II Правил определено: «7. Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:
а) на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за ин-
дивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
б) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме».
Таким образом, в Правилах определяются «иные условия» (этих условий два), при остальном полном дублировании правовых норм статьи 84 3акона.
На платную основу может ставиться применение лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ПЖНВЛП), если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень.
Не обсуждая проблему различий между Перечнем ЖНВЛП и лекарственными препаратами, входящими в стандарты медицинской помощи, можно считать, что на платной основе назначаются лекарственные препараты, не входящие в Программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, поскольку территориальные программы государственных гарантий на сегодняшний день формируются на основании Перечня ЖНВЛП, а не стандартов медицинской помощи, исходя из требования п. 2 статьи 80 «Программа государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» Закона:
«2. При оказании в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов...».
Таким образом, на платной основе осуществляется применение лекарственных препаратов не только при оказании амбулаторной медицинской помощи (за исключением льготных категорий граждан), но и лекарственных препаратов, не входящих в Перечень ЖНВЛП, при оказании скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара и стационара. Трудно себе представить предложение пациенту оплатить препараты при оказании скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи. А вот при оказании первичной медико-санитарной медицинской помощи в условиях дневного стационара и специализированной медицинской помощи в условиях стационара в целях достижения большей эффективности лечения часто необходимо и возможно применение лекарственных препаратов, не входящих в Перечень ЖНВЛП (т.е. в территориальную программу госгарантий), на платной основе. Это реальная ситуация практического здравоохранения и Постановление делает данную практику легитимной.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, так же как и действовавшие до приятия данного ФЗ с 1993 года Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, закрепляет право граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства.
Статья 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Закона гласит:
«Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.».
Статья 22 «Информация о состоянии здоровья» Закона также закрепляет требование предоставления информации пациенту:
«Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи».
Таким образом, в Законе закреплено право гражданина на информацию не только о «методах оказания медицинской помощи», которые предполагает применять врач по отношению к больному (или которые входят в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи), но и о «возможных вариантах (видах) медицинского вмешательства», которые в принципе существуют при лечении заболевания пациента. И данные варианты лечения (в том числе лекарственные препараты) могут не входить в финансирование медицинских помощи, оказываемой гражданину на безвозмездной основе в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и целевых программ, т.е. должны оказываться пациенту на платной основе.
По отношению к закрепленному в Законе праву граждан на информированность о медицинском вмешательстве возникает обязанность медицинских работников не нарушить указанное право пациента. Т. е., независимо от того, платно или бесплатно для пациента предоставляется медицинская помощь, врач обязан информировать пациента о медицинском вмешательстве,
в том числе всех возможных вариантах лечения его заболевания.
В постановлении Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» от 4 октября 2012 г. № 1006 также однозначно предусматривается информированность пациента о предоставляемой платной медицинской услуге.
В п.14 раздела III «Информация об исполнителе и предоставляемых им медицинских услугах» Правил определено:
«14. При заключении договора по требованию потребителя и (или) заказчика им должна предоставляться в доступной форме информация о платных медицинских услугах, содержащая следующие сведения:
а) порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
б) информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);
в) информацию о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;
г) другие сведения, относящиеся к предмету договора».
В разделе V «Порядок предоставления платных медицинских услуг» Правил определено:
«28. Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
29. Исполнитель предоставляет потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:
— о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
— об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению».
Таким образом, в Правилах расширен объем предоставляемой пациенту информации по сравнению с требованиями 3акона. В соответствии с Правилами дополнительно должна предоставляться информация «об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению».
В соответствии со статьей 84 Закона платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
Понятно, что платные медицинские услуги в полном объеме стандарта медицинской помощи будут оказываться теми медицинскими организациями, которые не участвуют в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и целевых программ, финансируемых за счет соответствующего бюджета. А вот отдельные медицинские вмешательства и лекарственные препараты, в том числе сверх выполняемых стандартов медицинской помощи, будут оказываться, в том числе и медицинскими организациями, участвующими в реализации вышеуказанных программ.
Подразумевается, что оказание платных медицинских услуг (как в виде медицинских вмешательства, так и лекарственных препаратов) сверх стандартов медицинской помощи возможно не само по себе, а в целях более быстрого достижения медицинской эффективности. Т. е. особенности состояния здоровья пациента и его заболевания предполагают применение лечебно-диагностических мероприятий и (или) лекарственных средств, не входящих в стандарт медицинской помощи, за пределами программ госгарантий.
Необходимо помнить, что ответственность за результат лечения всегда несет лечащий врач (медицинская организация), а не субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования (не страховая медицинская организация, не территориальный фонд обязательного медицинского страхования, не Федеральный фонд ОМС) и не органы управления здравоохранением (федерального уровня или
уровня субъекта РФ, муниципального образования) и т.п.
При рассмотрении дела в судебном порядке, в случае причинения вреда жизни и здоровью неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи, медицинский работник (медицинская организация) всегда будет доказывать не то, что он выполнил только стандарт медицинской помощи, потому что больше все равно не оплатят в системе ОМС, и больной умер, а сделано ли было все возможное, исходя из условий оказания медицинской помощи (материально-технических, кадровых возможностей, квалификации и наличия персонала и т. д.), чтобы предотвратить причинение вреда здоровью и жизни пациента неоказанием медицинской помощи. Полное выполнение стандарта медицинской помощи не защитит медицинскую организацию в случае причинения вреда жизни и здоровью НЕ оказанием какого-либо вмешательства, НЕ входящего в стандарт.
Поэтому лечащий врач должен лечить пациента наиболее эффективными методами и средствами (в том числе лекарственными препаратами), добиваясь результата лечения в виде выздоровления, достижения ремиссии или улучшения состояния. И необходимые для этой цели диагностические и лечебные мероприятия (в том числе лекарственные препараты) могут не входить в Программы государственных гарантий, на какой бы основе эти программы не формировались — на основе Перечня ЖНВЛП или стандартов медицинской помощи. В таком случае данные лечебно-диагностические мероприятия и лекарственные препараты должны быть предложены пациенту, но за них он должен заплатить.
На наш взгляд, возможны следующие алгоритмы действий (при оказании первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях).
1 вариант
Особенности состояния здоровья пациента и его заболевания предполагают применение лечебно-диагностических мероприятий и (или) лекарственных препаратов, не входящих в стандарт медицинской помощи или Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. К данным случаям не относятся назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в Пере-
чень ЖНВЛП, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости и по жизненным показаниям. В данных случаях в соответствии со статьей 80 «Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» Закона медицинская помощь не подлежит оплате за счет личных средств граждан.
Врач предлагает диагностические и лечебные мероприятия, не входящие в стандарт медицинской помощи, но более эффективные для данного больного, или более эффективные лекарственные препараты, не входящие в Перечень ЖНВЛП или в стандарт. За данные дополнительные медицинские мероприятия и лекарственные препараты пациент должен платить самостоятельно, поскольку они не входят в программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Пациент не соглашается на предложенные обследование и лечение.
Врач должен предложить медицинские мероприятия и лекарственные препараты, регламентированные стандартом медицинской помощи, или препараты из Перечня ЖНВЛП, которые будут предоставлены пациенту на бесплатной основе. Врач должен проинформировать пациента о возможно меньшей эффективности данных методов диагностики и лечения.
Оформляется запись в медицинской документации: «Согласен на обследование и лечение на бесплатной основе в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. От предложенного обследования и лечения на платной основе
........................ отказываюсь. Информирован,
что мое решение может повлиять на эффективность лечения» (заверяется подписью пациента).
Условия реализации данного варианта:
Врач обязан предоставлять информацию пациенту исключительно с позиций достижения наилучшего результата лечения заболевания, но без давления. Решение принимает сам пациент.
Предложения по лечебно-диагностическим мероприятиям и лекарственным препаратам, не входящим в программу госгарантий, но более эффективным для данного больного, должны быть обоснованы и описаны в медицинской документации.
В случае возникновения претензий со стороны пациента на недостаточную эффективность лечения по данным случаям требуется экспертиза качества медицинской помощи.
Преимущества данного варианта:
— обследование и лечение для пациента бесплатное;
— низкий риск возникновения претензий к медицинской организации со стороны контролирующих органов.
Недостатки данного варианта:
— возможно, меньшая эффективность лечения;
— возможность предъявления претензий со стороны пациента при недостаточной эффективности лечения.
2 вариант
Особенности состояния здоровья пациента и его заболевания предполагают применение лечебно-диагностических мероприятий и (или) лекарственных препаратов, не входящих в стандарт медицинской помощи или Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. К данным случаям не относятся назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в Перечень ЖНВЛП, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости и по жизненным показаниям. В данных случаях в соответствии со статьей 80 «Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» Закона медицинская помощь не подлежат оплате за счет личных средств граждан.
Врач предлагает диагностические и лечебные мероприятия, не входящие в стандарт медицинской помощи, но более эффективные для данного больного или более эффективные лекарственные препараты, не входящие в Перечень ЖНВЛП или в стандарт. За данные дополнительные медицинские мероприятия и лекарственные препараты пациент должен платить самостоятельно, поскольку они не входят в программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Пациент соглашается на предложенные обследование и лечение.
Оформляется запись в медицинской документации: «С предложенными обследованием и лечением согласен. Согласен на назначение диагностических, лечебных мероприятий ....................
(указать) и лекарственных препаратов ....
(указать), которые буду оплачивать самостоятельно» (заверяется подписью пациента).
Условия реализации данного варианта:
Врач обязан предоставлять информацию пациенту исключительно с позиций достижения на-
илучшего результата лечения заболевания, но без давления. Решение принимает сам пациент.
Предложения по лечебно-диагностическим мероприятиям и лекарственным препаратам, не входящим в программу госгарантий, но более эффективным для данного больного, должны быть обоснованы и описаны в медицинской документации.
Требуется контроль за предоставлением платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских организациях, информированностью и добровольностью согласия на них со стороны пациента.
Преимущества данного варианта: Возможность более быстрого достижения медицинской эффективности.
Недостатки данного варианта:
— завышенные ожидания результатов лечения со стороны пациента;
— возможность предъявления претензий со стороны пациента (при недостаточной эффективности лечения, несоблюдении требований к оформлению в медицинской документации информированного добровольного согласия пациента на платные медицинские услуги;
— возможность предъявления претензий к медицинской организации со стороны контролирующих органов (органов управления здравоохранения), а также наложение штрафных санкций СМО за несоблюдение стандарта медицинской помощи.
ВЫВОДЫ
1. Врач обязан лечить пациента исходя из цели наилучшего достижения результата лечения.
2. Врач обязан информировать пациента о всех возможных видах (вариантах, методах) лечения данного заболевания пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ.
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению».
3. Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
