CC BY
24
УДК 616.24-006.6-089.168.1-06
возможные осложнения лимфодиссекции при раке легкого и пути их профилактики
А.В. Черных
possible lymph dissection complications in lung carcinoma and ways of their prophylaxis
A.V. Chernyh
Липецкая областная клиническая больница
реферат. До сих пор остаются достаточно высокими частота послеоперационных осложнений (25—30%) и летальность. Это обстоятельство связано с травматичностью легочных операций, требующих значительного напряжения компенсаторных механизмов и часто выполняющихся у лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, ослабленных опухолевым и/или воспалительным процессом, с выраженными нарушениями гемодинамики, газообмена и метаболизма. В нашем исследовании различные осложнения зарегистрированы у 32 (21,3%) из 150 оперированных больных, которые сопровождались систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией. Из них «хирургические» составили 13,3%, «нехирургические» — 8,0%. Послеоперационная летальность изучалась на основании 3-месячного срока, прошедшего с момента оперативного вмешательства. Общая летальность в группе оперированных больных составила 6,7% (10 из 150). Ключевые слова: рак легкого, лимфодиссекция, осложнения.
Abstract. Up to now the frequency of postoperative complications (25—30%) and lethality remain sufficiently high. It is closely related to traumas of pulmonary operations which demand substantial efforts of compensatory mechanisms. These operations are often performed to persons of elderly age with concomitant diseases, debilitated by neoplastic and/or inflammatory processes, with acute hemodynamic, gas exchange and metabolic derangements. In our research 32 (21,3%) of 150 operated patients had different complications which were followed by systematic mediastinal bilateral lymph dissection. «Surgical» complications made 13,3%, «non-surgical» made 8,0%. The postoperative lethality was studied on the basis of a three-month period passed after the moment of the operative intervention. The general lethality among the operated patients made 6,7% (10 of 150). Key words: lung carcinoma, lymph dissection, complications.
Введение
Систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция в настоящее время многими авторами рассматривается как неотъемлемая часть хирургического пособия при раке легкого [1—5, 7, 8, 10]. По их мнению, это увеличивает онкологическую выживаемость в 1,5—2 раза [1, 2, 4, 5]. Однако неоспорим тот факт, что по своей сущности медиастинальная лимфодиссекция, а тем более билатеральная, даже в идеальном своем исполнении, является хирургическим пособием крайней степени сложности, повышающим риск оперативного вмешательства в несколько раз. С ее производством потенциально возрастает опасность ранения крупных сосудов (аорты, верхней и нижней полых вен, подключичных сосудов) и ряда органов (трахеи, пищевода, грудного лимфатического протока, возвратных нервов и др.). Это не может не сказываться как на течении самой операции, делая ее
более продолжительной и трудоемкой, так и послеоперационный период. В связи с этим ряд авторов [6, 9, 11—13] считают, что положительное влияние лимфодиссекции на отдаленные результаты лечения нивелируется значительным повышением числа послеоперационных осложнений и летальности. По их мнению, диссекция должна носить сугубо избирательный характер, и удалять следует только явно метастатически пораженные лимфатические узлы.
Такая противоречивость мнений в оценке выбора объема лимфодиссекции, влиянии ее непосредственно на процесс операции и течение послеоперационного периода явилась основанием к изучению собственного материала по этому вопросу.
материал и методы
Наши исследования основываются на опыте хирургического лечения 300 больных немелкоклеточным
и мелкоклеточным раком легкого, оперированных в торакальном отделении Липецкой областной клинической больницы в период с 2000 по 2006 г. 150 пациентам в этой группе была выполнена операция (пневмонэктомия, лоб- и билобэктомия) без систематической билатеральной медиастинальной лим-фодиссекции. 150 пациентам (в рамках программы хирургического лечения рака легкого) выполнялась системная медиастинальная билатеральная лим-фодиссекция по принципиальным соображениям. Мужчин среди них было 281 (93,7%) и женщин — 19 (6,3%). Возраст пациентов варьировал от 31 до 78 лет. Большинство больных (40,3%) были старше 50 лет, пациентов старше 60 лет было 33,7%. В возрасте 70 лет оперированы 8 (2,7%) человек.
Оценка распространенности опухоли проводилась в соответствии с международной классификацией по системе ТЫМ (5-е издание, 1997 г.) на основании данных обследования, операционных и морфологических находок.
У 55 (18,3%) больных была I стадия, у 103 (34,3%) — II стадия и у 142 (47,6%) — 111А стадия.
Из 300 оперативных вмешательств 150 (50,0%) составили операции, которые сопровождались системной медиастинальной билатеральной лимфо-диссекцией, по принципиальным соображениям — «расширенные». Другим 150 (50,0%) больным выполнены операции без систематической билатеральной медиастинальной лимфодиссекции — «типичные». В группе «расширенных» операций больные с I стадией составили 10 (6,7%) человек, II стадия установлена у 60 (40%) и ША — у 80 (53,3%) пациентов. Среди «типичных» операций I стадия диагностирована у 45 (30,0%), II — у 43 (28,7%) и ША — у 62 (41,3%) больных.
В большинстве наблюдений был отмечен плоскоклеточный рак — 158 (52,7%), в группе «расширенных» операций он составил 76 (25,2%) случаев, в группе «типичных» — 82 (27,4%) случая. Аденокарци-нома была выявлена у 102 (34,0%) больных: в группе «расширенных» операций — у 46 (15,3%) и в группе «типичных» — у 56 (18,3%). Смешанный рак был выявлен у 10 (3,3%) больных: в группе «расширенных» операций — у 8 (2,7%), в группе «типичных» — у 2 (0,7%). Мелкоклеточный рак был выявлен у 30 (10,0%) больных: в группе «расширенных» — у 20 (6,7%) больных, в группе «типичных» — у 10 (3,3%).
Центральный рак был установлен в 205 (68,3%) наблюдениях, периферический рак — в 95 (31,7%). Центральный рак встречался чаще в группе «расширенных» оперативных вмешательств, чем в «типич-
ных» (37,0% и 31,3% соответственно). Аналогичная картина была выявлена при периферическом раке (13,0% и 18,7% соответственно). При I стадии частота центрального и периферического рака составила 9 (19,1%) и 38 (80,9%) больных соответственно, при
II стадии — 44 (43,6%) и 57 (52,4%), а при IIIA стадии центральный рак отмечался у 152 (100%) больных.
Из общего числа операций пневмонэктомии составили 146 (48,7%), лоб- и билобэктомии — 154 (57,3%). При I стадии это соотношение было 9 (16,7%) против 45 (83,3%), при II стадии — 49 (41,2%) против 70 (58,8%) и при IIIA стадии — 88 (69,3%) против 39 (31,0%) соответственно. Из выполненных пневмон-эктомий 93 (31,0%) были «расширенные», 53 (17,7%) «типичными». Среди лобэктомий 57 (19,0%) были выполнены в «расширенном» объеме, 97 (32,3%) были «типичными».
При изучении особенностей регионарного ме-тастазирования маркировка лимфатических узлов проводилась интраоперационно, после удаления препарата. Удаленные лимфатические узлы подсчитыва-лись и маркировались соответственно регионарным группам [на основании карты регионарных зон мета-стазирования рака легкого (Naruke Т., 1978)]. Данные вносились в созданный в отделении протокол гистологического исследования и вместе с препаратом направлялись на микроскопическое исследование. У
III (74,0%) пациентов диагностирован центральный и у 39 (26,0%) периферический рак. Верхнедолевые локализации справа составили 26,7% (40 из 150), слева — 53,3% (50 из 150). В нижних долях опухоль локализовалась справа в 24,0% (36 из 150), слева — в 16,0% (24 из 150).
Таким образом, у подавляющего числа больных раковый процесс носил довольно распространенный характер. Производство систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекции у подавляющего числа больных являлось онкологически обоснованным.
Хирургическое вмешательство выполнялось из бокового доступа. Он включал в себя пневмонэктомию, лоб- и билобэктомию с систематической билатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.
Систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция характеризовалась удалением в максимальном объеме клетчатки заднего средостения, включавшей параэзофагеальную, превертебральную, парааортальную, бифуркационную, паратрахеальную зоны аортального окна и лимфатические узлы, тра-хеобронхиальные, вдоль контралатеральной поверх-
ности трахеи, главного бронха и непосредственно в куполе плевральной полости. Лимфодиссекция считалась адекватной, если все органы заднего средостения были полностью обнажены и лишены окружающей их клетчатки. У 28 больных объем вмешательства был расширен за счет дополнительной резекции вовлеченных в опухолевый процесс органов (перикарда — у 15, непарной вены — у 8, левого предсердия — у 5). Средняя длительность операции составила (255+35,1) мин, т.е. от 185 до 360 мин.
результаты и их обсуждение
Выполнение хирургического вмешательства всегда начинали с боковой торакотомии. Лимфодиссекция в грудной полости и средостении разработана недостаточно полно, и ее выполнение нередко сопряжено с нарушением целости собственных пищеводных сосудов, что располагает к излишней кровопотере во время операции и развитию гемоторакса в послеоперационном периоде. С целью снижения значимости этого фактора лигирование пищеводных артерий производили превентивно, непосредственно у места их отхождения. Для этого мобилизация параэзофа-геальной клетчатки от аорты на всем протяжении велась исключительно в адвентициальном слое. По мере отслойки клетчатки последнюю порционно пережимали вблизи аорты, пересекали и лигирова-ли. Такой прием мобилизации клетчатки, делает его более безопасным.
Что же касается бронхиальных артерий — еще одного частого источника кровотечения, чаще представленных одним стволом, то они всегда коагулировались превентивно в верхней точке бифуркационного угла или даже несколько выше его, спереди, по мере диссекции соответствующего лимфатического коллектора. Обращали повышенное внимание на достижение должного гемостаза и выше непарной вены, зоны действия нижних щитовидных и подключичных артерий.
При соблюдении анатомичности в препаровке тканей и методических приемов ее выполнения кровопотеря носила минимальный объем, в среднем (520,0+21,6) мл. Исключение составили двое больных, у которых имело место повреждение аорты. В одном случае это было связано с интимным прилежанием опухоли к сосуду, а в другом — при иссечении пораженных задних медиастинальных лимфатических узлов. В первом наблюдении кровопотеря составила 1200 мл, а во втором — 2300 мл.
Адекватная билатеральная мобилизация клетчатки средостения нередко влечет за собой повреждение грудного лимфатического протока. При этом частота его ранения повышается с обширностью и локализацией опухолевого процесса и стремлением к максимальному радикализму вмешательства. Чаще всего это происходит на уровне V—VI грудных позвонков. Однако суть проблемы заключается не столько в профилактике данного явления, сколько в его своевременном распознавании. Накопленный достаточно большой клинический опыт убедил нас в том, что диагностика повреждения грудного лимфатического протока во время операции является реальной и напрямую связана с опытностью хирурга. Если мобилизация препарата в зоне анатомического расположения протока производится преимущественно острым путем (ножницами), мелкими порциями, в строго отработанной последовательности, то в момент нарушения целости протока в рану из его просвета начинает поступать лимфа — прозрачная опалесцирующая жидкость. При внимательном отношении к этому этапу операции не заметить момент травмы протока невозможно. Мы наблюдали его повреждение у 5 больных. У 3 из них оно было диагностировано в момент раскрытия его просвета. Наши тактические действия сводились к лигированию протока в зоне повреждения и на протяжении выше и ниже этого участка. Во всех наблюдениях был достигнут полный клинический эффект. У двух других больных травма протока в процессе операции не была выявлена. Гладко протекали и первые 2-е сут после операции. Однако соответственно на 3-и и 5-е сут по дренажам стала поступать хилезная жидкость в объеме 1000—1500 мл/сут. Вероятной причиной развития хилоторакса мы считаем изменение технологии производства операции: впервые при лигировании превертебральной клетчатки была применена коагуляция. Время отторжения коагуляцион-ного струпа совпало с развитием хилоторакса.
В последнее время мы рассматриваем грудной лимфатический проток как составную часть ракового комплекса и стремимся к его удалению. С этой целью, приступая к мобилизации клетчатки от пищевода и позвоночника, первоначально выделяем основной ствол протока над диафрагмой и пересекаем его между двумя лигатурами. Далее диссекция следует вдоль него в проксимальном направлении до уровня дуги непарной вены. Здесь его вновь пересекаем между лигатурами и большую часть его отводим вместе с окружающей клетчаткой в сторону препарата.
Следующим наиболее тяжелым осложнением, напрямую связанным с диссекцией, является трав-матизация возвратного нерва (одного или обоих). Как правило, предпосылки к этому возникают при поражении лимфатических узлов зоны аортального окна или непосредственно из клетчатки купола плевральной полости. Такой опухолевый процесс мы наблюдали у 7 оперированных больных. У 5 из них опухоль врастала в лимфатические узлы аортального окна, а у 2 — имелись крупные метастазы в куполе плевральной полости. Стремясь к радикализму хирургического вмешательства, у 4 больных повредили возвратный нерв, что повлекло за собой парез правой (у 3) или левой (у 1) голосовой связки. От этого осложнения мы не потеряли ни одного пациента. Однако послеоперационный период у этих больных характеризовался более тяжелым течением и требовал более частого применения санационной бронхоскопии ввиду нарушения дренажной функции бронхов и возможности аспирации. Кроме того, в дальнейшем у этих пациентов заметно страдало качество жизни.
Неотъемлемой частью диссекции является нарушение целости контралатеральной медиастинальной плевры в наддиафрагмальной зоне и в зоне бифуркации трахеи. Это имело место у 30 оперированных нами больных. Обусловлено такое явление наличием в этой зоне большого слоя рыхлой параэзофагеаль-ной, парабронхиальной клетчатки и более близким анатомическим расположением контралатеральной медиастинальной плевры. Стремление к максимальному удалению клетчатки и нечетко выраженная граница между ней и плеврой, как правило, и приводит к рассечению последней. Только после этого хирург становится уверенным в точных границах дальнейшей диссекции. Раскрытие левой плевральной полости заметно не сказывалось на характере течения послеоперационного периода, однако требовались 2—3-кратные пункции для удаления скапливающейся в ней геморрагической жидкости или дополнительного дренирования контралатерального гемиторакса.
В структуре «хирургических» осложнений после «расширенных» операций кровотечение наблюдалось у 2,0% (3 из 150) больных, несостоятельность шва бронха — у 4,0% (6 из 150), эмпиема плевры — у 2,0% (2 из 150), нагноение раны — у 4,7% (7 из 150) и неполное расправление легкого не наблюдалось ни у одного больного.
Из «нехирургических» осложнений наиболее частым являлась пневмония, развившаяся у 2 (1,3%)
больных. При этом мы не можем связать ее каким-либо образом с лимфодиссекцией, так как и в контрольной группе она наблюдалась даже несколько чаще [у 15 (10%) из 150 оперированных].
В равной степени в обеих группах больных наблюдали развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Так, в основной группе она развилась у 5 (3,3%) пациентов, а в контрольной — у 7 (4,7%) из 150. Как правило, она носила вторичный характер и возникала как закономерное следствие неконтролируемого течения каких-либо других осложнений и почти всегда гнойно-воспалительных со стороны органов грудной полости.
Критическое осмысление «хирургических» послеоперационных осложнений убедило нас, прежде всего, в том, что их развитие связано с дефектами оперативной техники; неправильной оценкой интраопе-рационной ситуации; порой создания самим хирургом дополнительных сложностей. В меньшей степени, на наш взгляд, возникновение этих осложнений зависит от так называемых «общебиологических» причин. Представляется, что деление послеоперационных осложнений на «хирургические» и «нехирургические» практически оправданно, так как заставляет хирургов более внимательно относиться к выполнению технических приемов операции.
В общей сложности послеоперационная летальность в основной группе больных составила 6,7% (умерли 10 из 150 оперированных), а в контрольной — 20% (умерли 30 из 150 пациентов).
Таким образом, систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция при раке легкого, продиктованная онкологической необходимостью, превращает и без того более высокой степени сложности операцию, в потенциально связанную со многими жизнеопасными осложнениями. Вместе с тем последовательная отработанность всех звеньев единой цепи хирургического вмешательства и постоянное совершенствование профилактических мероприятий позволили возможные негативные явления лимфодиссекции свести до минимума без какого-либо отрицательного их влияния на непосредственные результаты лечения.
Выводы
1. Систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция является морфологически обоснованной и неотъемлемой частью радикального хирургического вмешательства при раке легкого. При
этом границы лимфодиссекции должны охватывать зоны не только фактического, но и возможного регионарного метастазирования.
2. Лимфодиссекция вносит ряд специфических особенностей в течение интра- и послеоперационного этапов. Вместе с тем при адекватной профилактике возможных осложнений не повышаются травматичность хирургического вмешательства, уровень послеоперационных осложнений и летальность.
3. Ведущими факторами, определяющими непосредственные результаты оперативного лечения рака легкого, являются техническое совершенство исполнения хирургического вмешательства, оптимальность анестезиологического пособия и адекватность ведения послеоперационного периода.
Литература
1. Давыдов, М.и. Современные аспекты эпидемиологии, семиотики и лечения рака легкого / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий // Терапевт. архив. — 1990. — Т. 62, № 10. — С. 58—63.
2. Давыдов, М.и. Рак легкого / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий. — М.: Радикс, 1994. — С. 216.
3. Двойрин, В.В. Статистика рака легкого в России / В.В. Двойрин, Н.Н. Трапезников // Вестник Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина. — 1996. — № 2. — С. 3—12.
4. трахтенберг, А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.
5. Bergmans, T. A prospective study of infections in lung cancer patients admitted to the hospital / T. Bergmans, J.P. Sculier, J. Klastersky // Chest. — 2003. — Vol. 124, № 1. — Р. 114—120.
6. Bernet,F. Age does not influence early and late tumor-related outcome for bronchogenic carcinoma [see comments] / F. Bernet, R. Brodbeck, M.O. Guenin, G. Schupfer // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — Vol. 69, № 3. — Р. 913—918.
7. Brown, J.S. Age and the treatment of lung cancer / J.S. Brown, D. Eraut, C. Trask // Thorax. — 1996. — Vol. 51. — Р. 564—568.
8. Harvey, J.C. Lung cancer and other selected topics in thoracic oncology / J.C. Harvey, E.J. Beattie // Semin. Surg. Oncol. — 1993. — № 9. — Р. 71 — 162.
9. Martin, J. Long-term results of combined-modality therapy in resectable non-small-cell lung can cer / J. Martin, R.J. Ginsberg, E.S. Venkatraman [et al.] // Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 15, № 20 (8). — Р. 1989—1995.
10. Minami, H. Lung cancer treated surgically in patients <50 years of age / H. Minami, M. Yoshimura, H. Matsuoka, S. Toshi-hiko // Chest. — 2001. — Vol. 120, № 1. — Р. 32—36.
11. Muers, M.F. Management of lung cancer / M.F. Muers, R.A. Howard // Thorax. — 1996. — Vol. 51. — Р. 557— 560.
12. Okada, M. Issegmentectomy with lymph node assessment an alternative to lobectomy for non-small cell lung cancer of 2 cm or smaller? / M. Okada, K. Yoshikawa, Т. Hatta, N. Tsubota // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 71. — Р. 956—960.
13. Wingo, P.A. Cancer incidence and mortal ity, 1973—1995: A report card for the US / P.A. Wingo, L.A. Ries, H.M. Rosenberg // Cancer. — 1998. — Vol. 82. — Р. 1197—1207.
