Риск осложнений при медиастинальной лимфодиссекции у больных немелкоклеточным раком лёгкого Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Черных А.В., 2009 УДК 616.24-006.6-089-06

РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ

НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЁГКОГО

А. В. Черных Липецкая областная клиническая больница

Систематическая лимфодиссекция, как радикальная лечебная процедура при хирургическом лечении рака лёгкого, признана, как оперативная процедура позволяющая оценить истинную распространённость опухолевого процесса. Из 300 оперативных вмешательств 150 (50,0%) составили “расширенные” операции, которые сопровождались систематической медиастинальной лимфодиссекцией по принципиальным соображениям. Другие 150(50,0%) больным выполнены “типичные” операции без систематической медиастинальной лимфодиссекции. Общая 5-летняя выживаемость равная 30%, при послеоперационной летальности 6,7%, свидетельствует о высоком качестве хирургической помощи в клинике. До настоящего времени прослежены 254 (85,0% от 300) пациента. Ключевые слова: рак лёгкого, комбинированное лечение, лимфодиссекция.

В лечении рака лёгкого в настоящее время прослеживаются две основные тенденции, зачастую взаимоисключающие друг друга. Сторонники комбинированного лечения видят возможности повышения эффективности лечения рака лёгкого, прежде всего, в применении различных вариантов лучевой и химиотерапии терапии, хирургический же этап при этом считается совершенно стандартным [1,5,6,7,11,12,14]. Приверженцы же агрессивной хирургической тактики, наоборот, занижают роль химиолучевого компонента в лечении рака лёгкого, считая основным способом улучшения результатов лечения рака лёгкого выполнение операций с расширенной лимфодиссекцией [2,3,10,13]. Исследованиями ряда авторов [1,2] было показано, что комбинированное лечение с использованием предоперационной химио-лучевой терапии позволило увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком лёгкого по сравнении с чисто хирургическим лечением на 10-20%, не оказывая при этом существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений и летальность. Вместе с тем, существуют исследования [5,6,8], в которых было показано, что выполнение расширенных операций с медиастинальной лимфодиссекций позволяет снизить частоту местных рецидивов с 30 до 15%. Как японские, так и европейские авторы [10] сообщают о повышении 5-летней выживаемости после расширенных операций в среднем на 10-20%. Медиастинальная лимфодиссекция при раке лёгкого является не только лечебной, но и диагностической манипуляцией, так как позволяет адекватно стадировать заболевание, а следовательно, и проводить адекватное адъювантное лечение [4,5,9]. По данным ряда авторов [3,4], частота послеоперационных осложнений и летальность после расширенных операций остаются невысокими 16-20% и 1-4% соответственно. В современной литературе недостаточно внимания уделяется исследованию возможностей расширения лимфодиссекции к лечению рака лёгкого. В то же время расширение медиастинальной лимфодиссекции позволит использовать различные механизмы воздействия на опухоль и метастазы в регионарных лимфатических узлах для улучшения результатов лечения рака лёгкого.

Материалы и методы

В основу работы положен анализ непосредственных и отдалённых результатов лечения 300 больных немелкоклеточным и мелкоклеточным раком лёгкого, в период с 1995 по 2006 годы. Из 300 оперативных вмешательств 150 (50.0%) составили “расширенные” операции, которые

сопровождались систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией по принципиальным соображениям. Другие 150(50.0%) больным выполнены “типичные” операции без систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекции. Мужчин среди них было 281(93.7%) и женщин 19(6.3%). Возраст пациентов варьировал от 31 до 78 лет. Большинство больных (40.3%) были старше 50 лет, пациентов старше 60 лет было 33.7%. В возрасте 70 лет оперированы (2.7%) человек.

Обе группы сопоставимы друг с другом по стадиям и сопутствующей патологии. У 55(18.3%) больных была I стадия, у 103(34.3%) - II стадия и у 142(47.6%) - IIIA стадия. По гистологическому строению опухоли, в целом, имеющиеся различия в сформированных исследуемых группах оказались сопоставимы (р>0,05). Из общего числа операций пневмонэктомии составили 146(48.7%), лоб- и билобэктомии - 154(57.3%). При I стадии это соотношение было 9(16.7%) против 45(83.3%), при II

стадии - 49(41.2%) против 70(58.8%) и при ШЛ стадии - 88(69.3%) против 39(31.0%) соответственно. Из выполненных пневмонэктомий - 93(31.0%) были «расширенных», 53(17.7%) -«типичными». Среди лобэктомий - 57(19.0%) были выполнены в «расширенном» объёме, 97(32.3%) явились «типичными». Комбинированных операций выполнено 65(22%).

Результаты и обсуждение Средняя продолжительность операции с систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией (группа «расширенных» операций) составила 228,5 мин (от 185 до 255 мин), в группе без систематической медиастинальной лимфодиссекции (группа «типичных) операций) составила 190 мин (175-205 мин). Различия по продолжительности операций в группах недостоверны (р>0,05).

Средний объем кровопотери в группе «расширенных» операций составил 655,5 мл (610-700 мл), в группе «типичных» операций — 575 мл (450-700 мл) (р>0,05). Таким образом, выполнение расширенной лимфодиссекции, не привело к увеличению продолжительности операции и объема кровопотери.

Всего осложнения возникли у 58 (19,3%) пациентов, погибли 22 пациентов, летальность составила 7,3%.

В группе «расширенных» операций осложнения зарегистрированы у 32(21.3%) из 150 больных. Умерло 10 пациентов, летальность составила (6,7%). В таблице 13, представлены послеоперационные осложнения наблюдавшиеся в нашей клинике после операций, выполненных в «расширенном» объёме, то есть с систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией.

Из них «хирургические» составили 13.3%, «нехирургические» - 8.0%. Среди «нехирургических» осложнений доминировала лёгочно-сердечная недостаточность у 3.3% (5 из 150), пневмония у 1.2% (2 из 150), острая сердечно-сосудистая недостаточность у 2.0% (3 из 150) и нарушение сердечного ритма 1.2% (2 из 150) больных. В структуре «хирургических» осложнений после «расширенных» операций - кровотечение наблюдалось у 2.0% (3 из 150) больных, несостоятельность шва бронха у 4.0% (6 из 150), эмпиема плевры у 2.0% (2 из 150), нагноение раны у 4.7% (7 из 150) и неполное расправление лёгкого не наблюдалось ни у одного больного.

В группе «типичных» операций осложнений зарегистрировано 28 (18,7%). Структура осложнений сопоставима с группой «расширенных» операций (р>0,05).

Таблица 1

Общая структура осложнений после «расширенных» операций________________

Всего оперировано 150 больных Умерло

Без осложнений 118(78.7%) 0

С осложнениями 32(21.3%) 10(6.7%)

Общая структура осложнений Число осложнений

Хирургические:

Пищеводно-бронхиальный свищ 1(0.7%) 0

Бронхиальный свищ 6(4.0%) 1(0.7%)

Эмпиема плевры 3(2.0%) 0

Кровотечение 3(2.0%) 1(0.7%)

Нагноение раны 7(4.7%) 0

Не полное расправление лёгкого 0 0

Всего 20(13.3%) 2(1.4%)

Нехирургические:

Пневмония 2(1.3%) 0

Лёгочно -сердечная недостаточность 5(3.3%) 4(2.6%)

Нарушение сердечного ритма 2(1.3%) 1(0.7%)

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 3(2.0%) 3(2.0%)

Инфаркт миокарда 0 0

Тромбоэмболия лёгочной артерии 0 0

Почечно-печёночная недостаточность 0 0

Ранний пневмоторакс 0 0

Всего 12(8.0%) 8(5.3%)

Критическое осмысление “хирургических” послеоперационных осложнений убедило, нас,

прежде всего, их развитие связано с дефектами оперативной техники, неправильной оценкой интраоперационной ситуации, порой, создания самим хирургом дополнительных сложностей. В меньшей степени, на наш взгляд, возникновение этих осложнений зависит от так называемых “общебиологических” причин. Представляется, что деление послеоперационных осложнений на “ хирургические” и “нехирургические” практически оправдано, так как заставляет хирургов более внимательно относится к выполнению технических приёмов операции.

Анализ показывает, что общее число осложнений после расширенных операций на лёгких, с выполнением систематической медиастинальной лимфодиссекции, при раке остается достаточно высоким - 21,3%, что связано с категорией больных и травматичностью торакальных операций. Именно поэтому наибольшее число осложнений пневмонэктомий - 33% - остается достаточно

частой (4%) недостаточность швов бронха, пневмония единственного лёгкого (1,3%), лёгочносердечная недостаточность (3,3%). Лоб и билобэктомии сопровождаются практически идентичным числом осложнений (30,5%) и в структуре их значительное место заняло острая сердечно-сосудистая недостаточность и пневмония оставшейся доли (2,0%). Разница частоты осложнений в целом после пневмонэктомией и лобэктомией недостоверна.

Таким образом, оценивая частоту послеоперационных осложнений и летальность, следует отметить, что “расширенные” операции не влияют на их увеличение. В то же время можно наметить перспективы дальнейшего прогресса - это повышение техники оперирования, оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных раком лёгкого.

Полнота и адекватность лимфодиссекции контролировалась соблюдением методики, многократно описанной в литературе [4, 9]. Но все же следует обратить внимание на то, что в группе, в которых выполнялась систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция, количество удаляемых лимфатических узлов оказывается больше, чем в группе «типичных» операций и в основной группе в удаленных препаратах обнаружено больше метастатических лимфатических узлов.

Всего удалось проследить судьбу 254 (85,0% от 300) пациентов. Все группы по количеству прослеженных больных были сопоставимы друг с другом.

Основным критерием эффективности хирургического лечения больных раком лёгкого наряду с рецидивированием заболевания, является - 5 летняя выживаемость. После “расширенных” операций при I стадии (T1-2N0M0) 3 и 5 летняя выживаемость составила 80,4% и 80,4%, медиана равнялась 3937 дней (127 месяцам). При II стадии (T1-2N1M0 и T3N0M0) те же сроки прожили 80,3% и 70% соответственно, медиана составила 2149 дней (70 месяцев). При IIIA стадии (T1-2N2M0 и T3N2M0) 3 и 5-летняя результаты составили 71% и 50% соответственно, медиана была 965 дней (32 месяца). При сравнении общей выживаемости, последняя достоверно была выше после операций с систематической медиастинальной лимфодиссекцией P=0,03, log rank test), (рис. 1). Так, 3-х, 5летняя общая кумулятивная выживаемость после “расширенных” операций составила 70% и 59%, после “типичных” - 30% и 9% соответственно. Медиана выживаемости равнялась 2100 дней (70 месяцев).

Кумулятивная выживаемость (Kaplan-Meier) p=0,03 log rank test

о

о

CD

СО

*

_û

ûû

Дни

Рис. 1. Кривые общей выживаемости после “расширенных” и “типичных операций” ф=0,03).

Выводы

Использование систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекции при раке лёгкого не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальности, что определяет безопасность использования расширенных вмешательств в рамках совершенствования лечения рака лёгкого.

1.

2.

9.

10.

пути развития / А. В.

ЛИТЕРАТУРА

Важенин А.В. Радиационная онкология: организация, тактика,

Важенин.- М.: Изд-во РАМН, 2003.- 236 с.

Давыдов М.И. Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей в торако-абдоминальной клинике / М.И. Давыдов // Вопр. онкологии. - 2002. - Т. 48, №4.-5. - С. 468479.

Давыдов М.И. Рак легкого / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий. - М.: Радикс,1994. -210 с. Стилиди И.С. Хирургическое лечение рака легкого / И.С. Стилиди, М.Д. Тер-Ованесов // Практическая онкология. - 2000. - №3. - С.21 - 23.

Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг.- М.,1987. - 303 с.

Харченко В.П. Рак легкого / В.П. Харченко, Н.В. Кузьмин.- М.: Медицина,1994.- 480 с. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectablestage I (except T1N0), II and 111A non-small-cell lung cancer / A. De Pierre [et al.] // J. ClinOncol. - 2002. - №20. - P. 247-253.

Ginsberg R. A non-small-cell lung cancer / R. Ginsberg, E. Vokes, A. Raben // Cancer principles and practice of oncology / eds.: VX DeVita, S. Hellman, S.A. Rosenberg.- Philadelphia: Lippincott, 1997. - P. 858-911.

Ginsberg R. Role of surgery in the treatment of stage I and II lung cancer / R. Ginsberg // Proc. ASCO. - 2001. - P. 460-464.

Thorascopic staging of 111 Bnon-small cell lung cancer before neoadjuvant therapy / Т. De Giacomo [et al.] // Ann ThoracSurg.-1997.-Vol. 64, №5.-P.1409.

11. Pistrers K. Stage I/I I non-small-cell lung cancer: Is there a role forcombined-modality therapy? / K. Pistrers // Proc. ASCO. - 2002. - P. 465-470.

12. PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy innon-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis ofindividual patient data from nine controlled trials // Lancet. -1998. - Vol. 352. - P. 257-263.

13. Mediastinoscopy as a standardized procedurefor mediastinal lymph-node staging in non small cell carcinoma / M. Stefano [et al.] // Europ. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 20.-P. 652-653.

14. Van Houlte P. The role of radiotherapy and the value of combined treatment in lung cancer / P. Van Houlte // Proc. ESMO. - 2002. - P. 91-98.

SYSTEMATIC MEDIASTINAL BILATERAL LYMPH DISSECTION IN LUNG CARCINOMA TREATMENT:

SURGICAL APPROACH PERFECTION

А.V. Tchernyh

The systematic lymph dissection, a drastic treatment procedure in the surgical treatment of lung carcinoma, is declared to be an operative procedure helping to assess the true extent of a neoplastic [tumor] process. From the 300 operative interventions the 150 (50,0%) came to “expanded” operations which were followed by a systematic lymph dissection from principal considerations. The other 150 (50,0%) patients were operated typically without any systematic mediastinal lymph dissection. The general five-year probability of survival (equal to 30%), while the postoperative lethality is equal to 6,7%, speaks for a surgical assistance of a good quality in the clinical hospital. To present day 254 (85,0% from the 300) patients have been watched over.