CC BY
15
Н овые технологии в онкологии
© А.В. Черных, 2010 УДК 616.24-006.6-089
СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ БИЛАТЕРАЛЬНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО: СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПОДХОДА
А.В. Черных
SYSTEMATIC MEDIASTINAL BILATERAL LYMPH DISSECTiON iN LUNG CARCINOMA TREATMENT: SURGICAL APPROACH PERFECTION
A.V. Chernykh
Липецкая областная клиническая больница, Липецк
Реферат. Систематическая лимфодиссекция как радикальная лечебная процедура при хирургическом лечении рака легкого признана как оперативная процедура, позволяющая оценить истинную распространенность опухолевого процесса. Из 300 оперативных вмешательств 150 (50,0%) составили «расширенные» операции, которые сопровождались систематической медиастинальной лимфодиссекцией по принципиальным соображениям. Другим 150 (50,0%) больным выполнены «типичные» операции без систематической медиастинальной лимфодиссекции. Общая 5-летняя выживаемость, равная 30% при послеоперационной летальности 6,7%, свидетельствует о высоком качестве хирургической помощи в клинике. До настоящего времени прослежены 254 (85,0%) пациента из 300. Ключевые слова: рак легкого, комбинированное лечение, лимфодиссекция.
Abstract. The systematic lymph dissection, as a drastic treatment procedure in the surgical treatment of lung carcinoma, is declared to be an operative procedure allowing to assess the true extent of a tumorous process. From 300 operative interventions 150 (50,0%) were «expanded» operations which were followed by a systematic mediastinal lymph dissection from principal considerations. The other 150 (50,0%) patients were operated typically without any systematic mediastinal lymph dissection. The general five-year survival rate (equal to 30%), while the postoperative lethality is equal to 6,7%, speaks for a surgical assistance of a good quality in the clinical hospital. To present day 254 (85,0% from the 300) patients have been watched over. Key words: carcinoma of lung, combination treatment, lymph dissection.
Введение
В лечении рака легкого в настоящее время прослеживаются две основные тенденции, зачастую взаимоисключающие друг друга. Сторонники комбинированного лечения видят возможность повышения эффективности лечения рака легкого, прежде всего, в применении различных вариантов лучевой и химиотерапии, хирургический же этап при этом считается совершенно стандартным [1, 5, 6, 7, 11, 12, 14]. Приверженцы же агрессивной хирургической тактики, наоборот, занижают роль химиолучевого компонента в лечении рака легкого, считая основным способом улучшения результатов лечения рака легкого выполнение операции с расширенной лимфодиссекцией [2, 3, 10, 13]. Ис-
следованиями ряда авторов [1, 2] было показано, что комбинированное лечение с использованием предоперационной химиолучевой терапии позволило увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком легкого по сравнении с чисто хирургическим лечением на 10—20%, не оказывая при этом существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений и летальность. Вместе с тем существуют исследования [5, 6, 8], в которых было показано, что выполнение расширенных операций с медиастинальной лимфодиссекций позволяет снизить частоту местных рецидивов с 30 до 15%. Как японские, так и европейские авторы [10] сообщают о повышении 5-летней выживаемости после расширенных операций в среднем на 10—20%. Медиастинальная лимфодиссекция при раке легкого является не
Черных А.В. Систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция в лечении рака легкого...
41
только лечебной, но и диагностической манипуляцией, так как позволяет адекватно стадировать заболевание, а следовательно, и проводить адекватное адъювантное лечение [4, 5, 9]. По данным ряда авторов [3, 4], частота послеоперационных осложнений и летальность после расширенных операций остаются невысокими (16—20% и 1—4% соответственно). В современной литературе недостаточно внимания уделяется исследованию возможностей расширения лимфодиссекции в лечении рака легкого. В то же время расширение медиастинальной лимфодиссекции позволит использовать различные механизмы воздействия на опухоль и метастазы в регионарных лимфатических узлах для улучшения результатов лечения рака легкого.
материал и методы
В основу работы положен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения 300 больных немелкоклеточным и мелкоклеточным раком легкого в период с 1995 по 2006 г. Из 300 оперативных вмешательств 150 (50,0%) составили «расширенные» операции, которые сопровождались систематической медиастинальной билатеральной лимфодис-секцией по принципиальным соображениям. Другим 150 (50,0%) больным выполнены «типичные» операции без систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекции. Мужчин среди них было 281 (93,7%), женщин — 19 (6,3%). Возраст пациентов варьировал от 31 до 78 лет. Большинство больных (40,3%) были старше 50 лет, пациентов старше 60 лет было 33,7%. В возрасте 70 лет оперированы 2,7% больных.
Обе группы сопоставимы друг с другом по стадиям и сопутствующей патологии. У 55 (18,3%) больных была I стадия, у 103 (34,3%) — II стадия и у 142 (47,6%) — М^ стадия. По гистологическому строению опухоли в целом имеющиеся различия в сформированных исследуемых группах оказались сопоставимы (р>0,05). Из общего числа операций пневмонэктомии составили 146 (48,7%), лоб- и билобэктомии — 154 (57,3%). При I стадии это соотношение было 9 (16,7%) против 45 (83,3%), при II стадии — 49 (41,2%) против 70 (58,8%) и при И^ стадии — 88 (69,3%) против 39 (31,0%) соответственно. Из выполненных пневмонэктомий 93 (31,0%) были «расширенными», 53 (17,7%) — «типичными». Среди лобэктомий 57 (19,0%) были выполнены в
«расширенном» объеме, 97 (32,3%) явились «типичными». Комбинированных операций выполнено 65
(22%).
результаты и их обсуждение
Средняя продолжительность операции с систематической медиастинальной билатеральной лим-фодиссекцией (группа «расширенных» операций) составила 228,5 мин (от 185 до 255 мин), в группе без систематической медиастинальной лимфодиссекции (группа «типичных» операций) составила 190 мин (175—205 мин). Различия по продолжительности операций в группах недостоверны (р>0,05).
Средний объем кровопотери в группе «расширенных» операций составил 655,5 мл (610— 700 мл), в группе «типичных» операций — 575 мл (450—700 мл) (р>0,05). Таким образом, выполнение расширенной лимфодиссекции не привело к увеличению продолжительности операции и объема кровопотери.
Всего осложнения возникли у 58 (19,3%) пациентов, погибли 22 пациента, летальность составила 7,3%.
В группе «расширенных» операций осложнения зарегистрированы у 32 (21,3%) из 150 больных. Умерло 10 пациентов, летальность составила 6,7%. В таблице представлены послеоперационные осложнения, наблюдавшиеся в нашей клинике после операций, выполненных в «расширенном» объеме, т.е. с систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией.
Из них «хирургические» составили 13,3%, «нехирургические» — 8,0%. Среди «нехирургических» осложнений доминировала легочно-сердечная недостаточность у 3,3% (5 из 150), пневмония — у 1,2% (2 из 150), острая сердечно-сосудистая недостаточность — у 2,0% (3 из 150) и нарушение сердечного ритма — у 1,2% (2 из 150) больных. В структуре «хирургических» осложнений после «расширенных» операций кровотечение наблюдалось у 2,0% (3 из 150) больных, несостоятельность шва бронха — у 4,0% (6 из 150), эмпиема плевры — у 2,0% (2 из 150), нагноение раны — у 4,7% (7 из 150), неполное расправление легкого не наблюдалось ни у одного больного.
В группе «типичных» операций зарегистрировано 28 (18,7%) осложнений. Структура осложнений сопоставима с группой «расширенных» операций (р>0,05).
Общая структура осложнений после «расширенных» операций
Всего оперировано больных 150 Умерло
без осложнений 118 (78,7%) 0
с осложнениями 32 (21,3%) 10 (6,7%)
Общая структура осложнений Число Умерло
ослож-
нений
Хирургические:
пищеводно-бронхиальный свищ 1 (0,7%) 0
бронхиальный свищ 6 (4,0%) 1 (0,7%)
эмпиема плевры 3 (2,0%) 0
кровотечение 3 (2,0%) 1 (0,7%)
нагноение раны 7 (4,7%) 0
неполное расправление легкого 0 0
Всего 20 (13,3%) 2 (1,4%)
Нехирургические:
пневмония 2 (1,3%) 0
легочно-сердечная недостаточность 5 (3,3%) 4 (2,6%)
нарушение сердечного ритма 2 (1,3%) 1 (0,7%)
острая сердечно-сосудистая
недостаточность 3 (2,0%) 3 (2,0%)
инфаркт миокарда 0 0
тромбоэмболия легочной артерии 0 0
почечно-печеночная недостаточность 0 0
ранний пневмоторакс 0 0
Всего 12 (8,0%) 8 (5,3%)
Критическое осмысление «хирургических» послеоперационных осложнений убедило нас прежде всего в том, что их развитие связано с дефектами оперативной техники, неправильной оценкой инт-раоперационной ситуации, порой создания самим хирургом дополнительных сложностей. В меньшей степени, на наш взгляд, возникновение этих осложнений зависит от так называемых «общебиологических» причин. Представляется, что деление послеоперационных осложнений на « хирургические» и «нехирургические» практически оправданно, так как заставляет хирургов более внимательно относиться к выполнению технических приемов операции.
Анализ показывает, что общее число осложнений после расширенных операций на легких с выполнением систематической медиастинальной лимфодиссекции при раке остается достаточно высоким — 21,3%, что связано с категорией больных и травматичностью торакальных операций. Именно поэтому наибольшее число осложнений пневмонэк-томий (33%) остается достаточно частым: недостаточность швов бронха (4%), пневмония единственного
легкого (1,3%), легочно-сердечная недостаточность (3,3%). Лоб- и билобэктомии сопровождаются практически идентичным числом осложнений (30,5%), и в структуре их значительное место занимает острая сердечно-сосудистая недостаточность и пневмония оставшейся доли (2,0%). Разница частоты осложнений в целом между пневмонэктомией и лобэктомией недостоверна.
Таким образом, оценивая частоту послеоперационных осложнений и летальность, следует отметить, что «расширенные» операции не влияют на их увеличение. В то же время можно наметить перспективы дальнейшего прогресса — это повышение техники оперирования, оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных раком легкого.
Полнота и адекватность лимфодиссекции контролировалась соблюдением методики, многократно описанной в литературе [4, 9]. Но все же следует обратить внимание на то, что в группе, в которой выполнялась систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция, количество удаляемых лимфатических узлов оказывается больше, чем в группе «типичных» операций, и в основной группе в удаленных препаратах обнаружено больше метастатических лимфатических узлов.
Всего удалось проследить судьбу 254 (85,0%) пациентов из 300. Все группы по количеству прослеженных больных были сопоставимы друг с другом.
Основным критерием эффективности хирургического лечения больных раком легкого, наряду с рецидивированием заболевания, является 5-летняя выживаемость. После «расширенных» операций при I стадии (T1-2N0M0) 3- и 5-летняя выживаемость составила 80,4% и 80,4%, медиана равнялась 3937 дням (127 мес). При II стадии (T1-2N1M0 и T3N0M0) те же сроки прожили 80,3% и 70% соответственно, медиана составила 2149 дней (70 мес). При IIIA стадии (T1-2N2M0 и T3N2M0) 3- и 5-летняя выживаемость составила 71% и 50% соответственно, медиана равнялась 965 дням (32 мес). При сравнении общей выживаемости последняя достоверно была выше после операций с систематической медиа-стинальной лимфодиссекцией (р=0,03, log rank test) (рисунок). Так, 3- и 5-летняя общая кумулятивная выживаемость после «расширенных» операций составила 70% и 59%, после «типичных» — 30% и 9% соответственно. Медиана выживаемости равнялась 2100 дням (70 мес).
черныхА.В. Систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция в лечении рака легкого...
43
Кумулятивная выживаемость (Kaplan-Meier) р=0,03 log rank test
О 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
Дни
Кривые общей выживаемости после «расширенных» и «типичных» операций ^=0,03)
Вывод
Использование систематической медиастиналь-ной билатеральной лимфодиссекции при раке легкого не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальности, что определяет безопасность использования расширенных вмешательств в рамках совершенствования лечения рака легкого.
Литература
1. Важенин, А.В. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития / А.В. Важенин. — М.: Изд-во РАМН, 2003. — 236 с.
2. Давыдов, М.и. Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей в торакоабдоминальной клинике / М.И. Давыдов // Вопросы онкологии. — 2002. — Т. 48, № 4/5. — С. 468—479.
3. Давыдов, М.и. Рак легкого / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий. — М.: Радикс, 1994. —210 с.
4. стилиди, и.с. Хирургическое лечение рака легкого / И.С. Стилиди, М.Д. Тер-Ованесов // Практическая онкология. — 2000. — № 3. — С. 21—23.
5. трахтенберг, A.X. Рак легкого / АХ Трахтенберг. —М., 1987. —303 с.
6. Харченко, В.п. Рак легкого / В.П. Харченко, Н.В. Кузьмин. — М.: Медицина, 1994. —480 с.
7. De Pierre, A. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II and 111A non-small-cell lung cancer / A. de Pierre, В. Milleron, D. Moro-Sibiot [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2002. — № 20. — P. 247—253.
8. Ginsberg, R. A non-small-cell lung cancer / R. Ginsberg, E. Vokes, A. Raben // Cancer principles and practice of oncology / eds. V.T Devita, S. Hellman, S.A. Rosenberg. — Philadelphia: Lippincott, 1997. — P. 858—911.
9. Ginsberg, R. Role of surgery in the treatment of stage I and II lung cancer / R. Ginsberg // Proc. ASCO. — 2001. — P. 460—464.
10. De Giacomo, т. Thorascopic staging of 111B non-small-cell lung cancer before neoadjuvant therapy / Т. de Giacomo, Е. Rendina, F. Venuta [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — Vol. 64, № 5. — P. 1409.
11. Pistrers, K. Stage I/I I non-small-cell lung cancer: Is there a role forcombined-modality therapy? / K. Pistrers // Proc. ASCO. — 2002. — P. 465—470.
12. PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine controlled trials // Lancet. —1998. — Vol. 352. — P. 257—263.
13. Stefano, M. Mediastinoscopy as a standardized procedure for mediastinal lymph-node staging in non-small-cell carcinoma / M. Stefano [et al.] // Europ. J. Cardiothorac. Surg. — 2001. — Vol. 20.—P. 652—653.
14. Van Houlte, P. The role of radiotherapy and the value of combined treatment in lung cancer / P. van Houlte // Proc. ESMO. — 2002. — P. 91—98.
Дата поступления — 29.11.2010.
