CC BY
49
УДК: 616.24-006.6-089
расширение хирургического объёма в лечении рака лёгкого А.в. черных
Областная клиническая больница, г. Липецк 398055, г. Липецк, ул. Московская, 6а, e-mail: avch@lipetsk.ru
Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 150 больных раком легкого I-IIIA стадии с применением систематической медиастинальной лимфодиссекции. При расширенных операциях уровень послеоперационных осложнений составил 21,3 %, послеоперационная летальность - 6,7 %. Показатели 3- и 5-летней общей кумулятивной выживаемости равняются 70 % и 59 % соответственно.
Ключевые слова: рак лёгкого, хирургическое лечение, медиастинальная лимфодиссекция.
EXTENSION OF SURGERY FOR LUNG CANCER A.V Chemykh Regional Clinical Hospital 6a, Moskovskaya Street, Lipetsk-398055, Russia, e-mail: avch@lipetsk.ru
Short-and long-term results of surgical treatment including systematic mediastinal lymphodissection for 150 patients with stage I-b IIIA lung cancer were analyzed. The rates of postoperative complications and postoperative lethality were 21.3 % and 6.7 %, respectively. The 3-year survival rate was 70 % and the 5-year survival rate was 59 %.
Key words: lung cancer, surgical treatment, mediastinal lymphodissection.
В лечении рака лёгкого в настоящее время прослеживаются две основные тенденции, зачастую взаимоисключающие друг друга. Сторонники комбинированного лечения, прежде всего, видят возможности повышения эффективности лечения рака лёгкого в применении различных вариантов лучевой и химиотерапии [1, 5-7, 11, 12, 14]. Напротив, приверженцы агрессивной хирургической тактики, считая значение комбинированного лечения преувеличенным, полагают, что основным способом, которым можно добиться улучшения результатов лечения рака лёгкого, является расширенная лимфодиссекция [2, 3, 10, 13]. Так, исследованиями ряда авторов [1, 2] было показано, что комбинированное лечение с использованием предоперационной химиолучевой терапии позволило увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком лёгкого по сравнению с радикальными операциями на 10-20 %, без существенного увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности. Вместе с тем опубликованы работы [5, 6, 8], в которых утверждается, что расширенные операции с медиастинальной лимфодиссекций позволяют снизить частоту локорегионарных рецидивов с 30 до 15 %. По данным ряда авторов
[3, 4], частота послеоперационных осложнений и летальность после расширенных операций невысоки и составляют 16-20 % и 1-4 % соответственно. В совместной публикации японские и европейские авторы [10] сообщают о повышении 5-летней выживаемости после расширенных операций в среднем на 10-20 %.
Медиастинальная лимфодиссекция при раке лёгкого является не только лечебной, но и диагностической манипуляцией, так как она обеспечивает адекватное стадирование заболевания, что позволяет проводить более эффективное адъювантное лечение [4, 5, 9]. Однако в современной литературе недостаточно внимания уделяется исследованию возможностей расширения лим-фодиссекции при лечении рака лёгкого.
Материал и методы
В основу работы положен анализ непосредственных и отдалённых результатов лечения 300 больных немелкоклеточным и мелкоклеточным раком лёгкого, в период с 1995 по 2006 г. Мужчин среди них было 281 (93,7 %) и женщин - 19 (6,3 %). Возраст пациентов варьировал от 31 до 78 лет. Большинство больных (40,3 %) были старше 50 лет, старше 60 лет - 33,7 %, в возрас-
те 70 лет оперированы 2,7 % пациентов. Из 300 оперативных вмешательств 150 (50,0 %) составили «расширенные» операции, которые сопровождались принципиальной систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссек-цией (МБЛ), 150 (50,0 %) больным выполнены операции без систематической медиастиналь-ной билатеральной лимфодиссекции, условно названные «типичными»
Обе группы сопоставимы друг с другом по стадиям и сопутствующей патологии. У 55 (18,3 %) больных была I стадия процесса, у 103 (34,3 %) - II стадия, у 142 (47,6 %) - ША стадия. По гистологическому строению опухоли, в целом, имеющиеся различия в сформированных исследуемых группах оказались сопоставимы (р>0,05). В большинстве наблюдений был диагностирован плоскоклеточный рак - 158 (52,7 %), в основной группе - 76 (25,2 %), в контрольной 82 (27,4%). Аденокарцинома была выявлена у 102 (34,0 %) больных - у 46 (15,3 %) и 56 (18,3 %) соответственно. Из общего числа операций пневмонэктомии составили 146 (48,7 %), лоб- и билобэктомии - 154 (57,3 %). При I стадии это соотношение было 9 (16,7 %) против 45 (83,3 %), при II стадии - 49 (41,2 %) против 70 (58,8 %), при ША стадии - 88 (69,3 %) против 39 (31,0 %) соответственно. Из выполненных пневмонэктомий - 93 (31,0 %) были «расширенными», 53 (17,7 %) - «типичными» без МБЛ. Резекции легкого в 57 (19,0 %) случаях сочетались с МБЛ, в 97 (32,3 %) явились «типичными».
Результаты и обсуждение
Средняя продолжительность операции с систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией составила 228,5 мин (от 185 до 255 мин), в группе без МБЛ - 190 мин (175-205 мин). Различия по продолжительности операций в группах недостоверны (р>0,05).
Средний объем кровопотери в группе «расширенных» операций составил 655,5 мл (610700 мл), в группе «типичных» операций -575 мл (450-700 мл) (р>0,05). Таким образом, выполнение расширенной лимфодиссекции не привело к увеличению продолжительности операции и объема кровопотери.
В обеих группах послеоперационные осложнения возникли у 58 (19,3 %) пациентов, из них
погибли - 22 больных, летальность составила
7.3 %. После «расширенных» операций умерло 10 пациентов (6,7 %). Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 32 (21,3 %) из 150 больных. Из них «хирургические» составили 13,3 %, «нехирургические» - 8,0 %. Среди «нехирургических» осложнений доминировала лёгочно-сердечная недостаточность, она возникла у 5 (3,3 %) больных, кроме того, наблюдалась пневмония в 2 (1,2 %), острая сердечно-сосудистая недостаточность - в 3 (2,0 %) и нарушение сердечного ритма - в 2 (1,2 %) случаях. Структура «хирургических» осложнений после «расширенных» операций была следующей: кровотечение возникло у 3 (2,0 %) больных, несостоятельность шва бронха - у 6 (4,0 %), эмпиема плевры - у 3 (2,0 %), нагноение раны - у 7 (4,7 %) пациентов. При «типичных» операциях осложненное течение послеоперационного периода было у 28 (18,7 %) больных, структура осложнений сопоставима с группой «расширенных» операций (р>0,05).
Таким образом, оценивая частоту послеоперационных осложнений и летальность, следует отметить, что расширение объема операции существенно не влияют на их увеличение. В то же время можно наметить перспективы дальнейшего улучшения непосредственных результатов лечения - повышение техники оперирования, оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных раком лёгкого.
В отдаленном периоде удалось проследить судьбу 254 (85,0 %) пациентов. Обе группы по количеству прослеженных больных были сопоставимы друг с другом. Основными критериями оценки отдаленной эффективности лечения в нашем исследовании были показатели 3- и 5-летней выживаемости. После «расширенных» операций по поводу рака легкого I стадии (Т1-2Ы0М0) 3- и 5-летняя выживаемость составила 80,4 % и 80,4 % соответственно, медиана выживаемости равнялась 3937 дням (127 мес). При II стадии (Т1-2^М0 и Т^М^ эти показатели составили -
80.3 %, 70 % и 2149 дней (70 мес) соответственно, При ША стадии (Т1-2Ы2М0 и Т^М^ - 71 %, 50 % и 965 дней (32 мес) соответственно.
При анализе показателей общей выживаемости в сравниваемых группах, последняя до-
Рис. 1. Показатели общей выживаемости больных раком легкого І-ША стадии после «расширенных» и
«типичных» операций (р=0,03).
стоверно была выше у больных, перенесших операции с систематической медиастинальной лимфодиссекцией (р=0,03, log rank test) (рис. 1). Так, 3- и 5-летняя общая кумулятивная выживаемость после «расширенных» операций составила 70 % и 59 %, тогда как в контрольной группе - 30 % и 9 % соответственно.
Таким образом, использование систематической медиастинальной билатеральной лим-фодиссекции при раке лёгкого существенно не ухудшает тяжесть течения послеоперационного периода, но в то же время МБЛ повышает показатели общей 5-летней выживаемости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Важенин А.В. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития. М.: Изд-во РАМН, 2003. 236 с.
2. Давыдов М.И. Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей в торако-абдоминальной клинике // Вопросы онкологии. 2002. Т. 48, № 4-5. С. 468-479.
3. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. М.: Радикс. 1994. 210 с.
4. Стилиди И.С., Тер-ОванесовМ.Д. Хирургическое лечение рака легкого // Практическая онкология. 2000. № 3. С. 21-23.
5. Трахтенберг А.Х. Рак легкого. М.: Медицина, 1987. 303 с.
6. Харченко В.П., Кузьмин Н.В. Рак легкого. М.: Медицина, 1994. 480 с.
7. De Pierre A., Milleron В., Moro-Sibiot D. et al. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectablestage I (except T1N0), II and 111A non-small-cell lung cancer // J. Clin. Oncol. 2002. Vol. 20. P 247-253.
8. GinsbergR., Vokes E., Raben A. A non-small-cell lung cancer / Eds. V.T. DeVita, S. Hellman, S.A. Rosenberg. Cancer principles and practice of oncology. Philadelphia: Lippincott, 1997. P. 858-911.
9. Ginsberg R. Role of surgery in the treatment of stage I and II lung cancer // Proc. ASCO. 2001. P. 460-464.
10. De Giacomo Т., Rendina Е., Venuta F. et al. Thoracoscopic staging of 111Bnon-small cell lung cancer before neoadjuvant therapy // Ann. Thorac. Surg. 1997. Vol. 64, № 5. P 1409.
11. Pistrers K. Stage I/I I non-small-cell lung cancer: Is there a role forcombined-modality therapy? // Proc. ASCO. 2002. P. 465-470.
12. PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy innon-small-cell lung cancer: systematic review and metaanalysis ofindividual patient data from nine controlled trials // Lancet. 1998. Vol. 352. P 257-263.
13. Stefano M. Mediastinoscopy as a standardized procedurefor mediastinal lymph-node staging in non small cell carcinoma // Europ. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 20. P 652-653.
14. Van Houlte P. The role of radiotherapy and the value of combined treatment in lung cancer // Proc. ESMO. 2002. P 91-98.
Поступила 5.06.08
