CC BY
102
Репродуктивное здоровье девочки
Хащенко Е.П.1, Уварова Е.В.1, 2, Батырова З.К.1, Кумыкова З.Х.1, Сальникова И.А.1, Мамедова Ф.Ш.1, Киселева И.А.1
1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Для корреспонденции
Хащенко Елена Петровна -
научный сотрудник
2-го гинекологического
отделения (гинекологии детского
и юношеского возраста)
ФГБУ «Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии
им.акад.В.И. Кулакова»
Минздрава России
ОВСЮ Ю: orcid.org/0000-0002-
3195-307Х
Адрес: 117997, г. Москва,
ул. Акад. Опарина, д. 4
Е-таИ: к11аз11с11епко [email protected]
Возможности терапии косметологических проявлений гиперандрогении и контрацепции у молодых девушек
Одной из наиболее распространенных эндокринопатий, связанных с гиперандрогенными проявлениями и расстройствами менструаций, является синдром поликистозных яичников (СПКЯ), который встречается у 68% девушек с клиническими признаками гиперандрогении (гирсутизм, себорея, акне). В статье представлены особенности проявлений гиперандрогении при СПКЯ у молодых девушек и современные подходы к лечению. Приведены результаты обследования и лечения 20 девочек в возрасте 15-17 лет с СПКЯ в течение 9 мес препаратом микродозированного комбинированного орального контрацептива (20 мкг этинилэстрадиола и 30 мкг дроспиренона), оценена эффективность лечения гиперандрогенных проявлений.
Ключевые слова: гиперандрогения, синдром поликистозных яичников, подростковый период, ранний репродуктивный возраст, контрацепция, ановуляция, гирсутизм
Репродукт. здоровье детей и подростков. 2017. № 6. С. 84-90.
Статья поступила в редакцию: 01.10.2017. Принята в печать: 12.10.2017.
Khashchenko E.P.1, Uvarova E.V.1, 2, Batyrova Z.K.1, Kumykova Z.Kh.1, Salnikova I.A.1, Mamedova F.Sh.1, Kiseleva I.A.1
1 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical Universit
Possibilities of dermatological manifestations of hyperandrogenism treatment and contraception in young girls
One of the most common endocrinopathies associated with hyperandrogenic manifestations and menstrual disorders is polycystic ovary syndrome (PCOS), which occurs in 68% of girls with clinical signs of hyperandrogenism (hirsutism, seborrhea, acne). The article summarizes the manifestations of hyperandrogenism in young girls with PCOS and modern approaches to treatment. The results of examination and treatment of 20 girls of 15-17 years with PCOS with a microdosed COC (20 |jg ethinyl estradiol and 30 |jg drospirenone) during 9 months are presented, and the effectiveness of the hyperandrogenic manifestations treatment is evaluated.
Keywords: hyperandrogenism, polycystic ovary syndrome, adolescent period, early reproductive age, contraception, anovulation, hirsutism
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2017; (6): 84-90.
Received: 01.10.2017. Accepted: 12.10.2017.
Современной особенностью состояния репродуктивного здоровья девушек и молодых женщин в России и в мире является, к сожалению, широкая распространенность расстройств менструаций, что предопределяет особый риск гинекологических нарушений в дальнейшем. Одним из наиболее сложных для диагностики у подростков является синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Частота выявления СПКЯ у молодых женщин составляет 7,5-33% [1-6]. Такие симптомы СПКЯ, как избыточная масса тела и ожирение, рост волос на теле в нетипичных для женщин местах, трофические изменения кожи формируют у девушек ощущение собственного несовершенства и потери привлекательности, способствуют возникновению комплекса неполноценности и акцентуации на своем состоянии, являются частой причиной серьезных нарушений эмоциональной сферы. Косметологические проблемы у пациенток с СПКЯ влекут за собой проблему дисморфомании и хронической депрессии [2, 7]. Более того, показано, что такие частые жалобы, как упорные головные боли, эмоциональная нестабильность, неуверенность в себе, в своих силах, высокая тревожность, конфликтность, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, возбудимость, расстройства сна, - все это пре-
пятствует социальной адаптации молодых женщин с СПКЯ, обусловливает трудности в учебе и/или работе, межличностных отношениях, ограничивает физическое и психическое ролевое функционирование, ухудшает качество жизни [6]. Имеется двусторонний характер связи между эмоциональными стрессовыми факторами и особенностями личности, с одной стороны, обусловливающими формирование и прогрессирование гинекологических нарушений, а с другой стороны, также и особенностями заболевания, провоцирующими различные эмоциональные расстройства. Наличие гинекологического заболевания у подростка или молодой женщины в ранний репродуктивный период становления женственности может сформировать комплекс психологических расстройств и дисгармонию в системе значимых отношений и иметь долгосрочные последствия [2, 3, 8, 9]. Социальная значимость этой проблемы велика и определяется не только широкой распространен-н остью, молодым возрастом больн ых, но и прогрессирующим характером заболевания, а также многочисленными осложнениями в дальнейшем, среди которых риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2 [1, 7, 8].
Лечение заболевания зависит от характера и выраженности различных клинических симптомов, а также от заинтере-
сованности девушки в беременности [4]. Для нормализации нарушений ритма менструаций и/или проявлений гиперадроге-нии, а также для профилактики развития гиперпластических процессов эндометрия применяют широкую палитру предпочтительно монофазных комбинированных оральных контрацептивов (КОК), низко-и микродозированных [3, 5]. Важным аспектом лечения препаратами КОК является их контрацептивное действие, что особенно актуально у современной молодежи, имеющей наибольшую потребность в использовании контрацептивных средств [4].
Хорошо известен положительный лечебный эффект при СПКЯ КОК, в состав которых входят прогестаген с анти-андрогенным эффектом - дроспиренон, как низкодозированных контрацептивов (сочетание 30 мкг этинилэстрадиола и 30 мкг дроспиренона), например, Ми-диана®, так и микродозированный КОК Димиа® (сочетание 20 мкг этинилэстрадиола и 30 мкг дроспиренона, при формуле приема 24 активные таблетки + 4 таблетки плацебо).
Благодаря низкому содержанию гормонов в микродозированном КОК Димиа®, и как следствие, минимальному числу побочных эффектов, этот контрацептив подходит женщинам в любом репродуктивном возрасте, в том числе и молодым девушкам. Продленное действие дроспиренона в течение 24 дней приема обеспечивает более стабильный гормональный фон и уменьшает те неприятные симптомы, которые обычно сопровождают стандартный перерыв в приеме в 7 дней (такие как головная боль, появляющаяся дисменорея, изменения настроения в период менструации). Также в связи с тем, что прогестаген дроспиренон препятствует задержке натрия и воды в организме, снижается вероятность таких побочных эффектов, как болезненность и отечность молочных желез, обеспечивая хорошую переносимость контрацептива. Три дополнительные актив-
ные таблетки контрацептива Димиа® усиливают лечебные эффекты дроспиренона, в том числе и антиандрогенный эффект. По данным исследования 2013 г., D. Яотиа!С1 и Б. Сюсо показали, что сочетание 20 мкг этинилэстрадиола и 30 мкг дроспиренона настолько же эффективно снижает уровень гирсутизма, значения тестостерона, ДГА-С и ТЭСГ, как и сочетание 30 мкг этинилэстрадиола и 30 мкгдроспиренона, но оказывает меньшее негативное влияние на липидные параметры [10]. По данным исследования других авторов, использование КОК с сочетанием 20 мкг этинилэс-традиола и 30 мкг дроспиренона является безопасным и оказывает статистически значимый лечебный эффект в отношении клинических проявлений гиперандрогении в виде акне, в том числе воспалительного характера [11].
Кроме того, известен антистрессор-ный эффект КОК, имеющего в составе дроспиренон, поскольку гестагеновый компонент обладает антиальдостероно-вым действием. Всем известно, что стрессовыми гормонами являются адреналин и кортизол. Но мало кто знает, что одним из гормонов стресса является альдосте-рон. Известно, что не только длительное и избыточное действие стрессовых факторов, но и влияние эстрогенов, которые усиливают минералокортикоидное действие, активируя синтез ангиотензиногена в печени, что в свою очередь повышает секрецию альдостерона, обусловливает задержку жидкости в организме, возникновение симптомов предменструального синдрома, повышение массы тела и реализацию стимулирующего действия альдостерона на адипоциты [12]. Дроспи-ренон блокирует альдостероновые рецепторы и обеспечивает снижение активности РААС. Таким образом, прием гормональной терапии в настоящее время рассматривается с позиций в том числе антистрессовой терапии, которая позволяет повысить адаптивные возможности организма женщины.
Данные факты подтверждаются исследованием, проведенным во 2-м гинекологическом отделении (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Проведено клинико-лабораторное обследование 20 девочек с подтвержденным диагнозом СПКЯ в возрасте 15-18 лет (средний возраст 16,2±0,9 года) на основании Роттердамских критериев. Результаты обследования показали, что наиболее часто обследованные девочки-подростки имели жалобы на нарушения ритма менструаций вскоре после менархе (92%). При этом жалобы на постоянные задержки менструаций более чем на 90 дней (олигоменорея) предъявляли 70% обследованных, на отсутствие менструаций в течение 6 мес и более (вторичная аменорея) - 30% девочек-подростков.
Большинство девочек с СПКЯ (80%) были неудовлетворены своим внешним видом по причине повышенного роста волос на теле, в том числе по верхнему краю губы, подбородку, вокруг сосков, по средней линии живота, на внутренней поверхности бедер. Повышенную сальность кожи и наличие угревых высыпаний на лице, спине, груди отметили 65% пациенток. Трофические изменения кожи в виде полос растяжения белого и багрового цвета в области молочных желез, на животе, бедрах и пояснице отметили 42% девочек. Данные проявления относятся к кожным симптомам гиперанд-рогении и вызваны влиянием андрогенов (в первую очередь тестостерона и его активного периферического метаболита ди-гидротестостерона) на эпидермис, волосяные фолликулы, активность сальных желез, митотическую активность клеток, мелано-циты и фибробласты. Поэтому зачастую данные пациентки с кожными проявлениями гиперандрогении обращаются к врачу-дерматологу и наблюдаются именно у него.
Было проведено полное клинико-лабора-торное обследование девочек-подростков с СПКЯ, в том числе: общий анализ крови, биохимический профиль и липидный спектр,
расширенный гормональный профиль, проведение перорального глюкозо-толе-рантного теста, расширенной гемостазио-граммы, тромбоэластограммы, исследования генетической предрасположенности к наследственным тромбофилиям при наличии показаний и семейного анамнеза. Всем девочкам по результатам обследования в связи с клиникой нарушения ритма менструаций по типу олиго- и аменореи, признаками клинической гиперандрогении, а также после консультации эндокринолога был рекомендован прием низкодози-рованного КОК с антиандрогенным эффектом: сочетание 20 мкг этинилэстрадиола и 30 мкг дроспиренона в режиме 24+4 дня на 3 мес с возможностью продления до 9 мес в случае хорошей переносимости.
Комбинация этинилэстрадиола и геста-гена дроспиренона блокирует связывание андрогенов со специфическими рецепторами, находящимися в сально-волосяных фолликулах, что приводит к уменьшению продукции кожного сала и замедлению роста волос, подавляет секрецию гонадо-тропинов, стимулирует синтез связывающего половые стероиды глобулина и снижает активность 5а-редуктазы. И таким образом, препараты КОК, оказывающие антиандрогенное воздействие, относятся к этиопатогенетической терапии для лечения таких проявлений гиперандрогении, как гирсутизм, акне, себорея.
Спустя 3 мес приема препарата не было зарегистрировано ни одного случая прекращения приема препарата в связи с аллергическими реакциями, жалобами на тошноту, рвоту или упорные головные боли. У всех пациенток наблюдались регулярные ЗМПР на 2-4-й неактивной таблетке приема Димиа® и лишь у 2 (10%) девочек в первые 2 мес приема регистрировались мажущие кровяные выделения в середине цикла, которые к 3-му месяцу приема прекратились. Ни одна девочка из группы исследования не отметила прибавку массы тела более 1 кг за время приема лекарства.
Спустя 9 мес приема все девочки с СПКЯ отметили улучшение состояния кожи в виде полного (32%) или частичного (687%) ее очищения от угревой сыпи, снижение роста волос в нетипичных для женщин местах, в первую очередь по белой линии живота (74%) и внутренней поверхности бедер (68%).
По результатам гормонального исследования через 9 мес приема препарата в сравнении с исходными уровнями до начала лечения выявлено снижение концентрации ЛГ - 4,3±2,1 МЕ/л против 8,1 ±2,6 МЕ/л исходно; Т - 1,1 ±0,5 нмоль/л против 2,0±0,3 нмоль/л; андростендиона -12,1±1,8 нг/мл против 20,9±0,4 нг/мл; повышение уровня ТЭСГ - 134,1±30,9 нмоль/л против 25,7±10,5 нмоль/л, p<0,05 для всех представленных переменных (критерий Вилкоксона).
По результатам УЗИ органов малого таза размеры яичников были меньше, чем до начала приема препарата: V правого яичника 8,2±4,5 см2 против 16,8±4,5 см2, V левого яичника 9,8±3,4 см2 против 14,1 ±3,1 см2 ^<0,05).
Таким образом, прием микродозирован-ного КОК с дроспиреноном в режиме 24+4 (Димиа®) оказывает положительный как косметический, так и лечебный эффект при СПКЯ у девочек подросткового возраста. Результаты нашего выборочного исследования подтвердили данные о том, что КОК Димиа® может быть рекомендован подросткам с СПКЯ как для коррекции расстройств ритма менструаций, так и для снижения проявлений клинической гипе-рандрогении в виде акне и избыточного роста волос. Важным моментом является возможность использования такого надежного микродозированного КОК с минимальным содержанием гормонов, как Димиа®, у девушек с СПКЯ, возраст которых входит в зону показаний не только для лечения косметологических проявлений и расстройств менструаций, но и надежной контрацепции при переходе во взрослую сексуально активную жизнь. Привыкнув к корректному использованию препарата в лечебных целях, девушки более осознанно используют КОК для предотвращения нежелательного зачатия.
Сведения об авторах
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва):
Хащенко Елена Петровна - научный сотрудник 2-е гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ORCID iD: orcid.org/0000-0002-3195-307X Е-mail: [email protected]
Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста); профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» E-mail: [email protected]
Батырова Залина Кимовна - научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) E-mail: [email protected]
Кумыкова Заира Хасановна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) E-mail: [email protected]
Сальникова Ирина Александровна - научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) E-mail: [email protected]
Мамедова Фатима Шапиевна - кандидат медицинских наук, врач отделения ультразвуковой диагностики в неонатологии и педиатрии E-mail: [email protected]
Киселева Ирина Анатольевна - кандидат медицинских наук, заведующий по клинической работе 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста)
E-mail: [email protected]
Литература
1. Григорян О.Р., Андреева Е.Н. Синдром поликистозных яичников - отдаленные риски // Эффект. фармакотер. 2015. № 5. C. 20-25.
2. Андреева Е.Н., Шереметьева Е.В., Григорян О.Р., Дедов И.И. Психологические особенности больных при различных фенотипах синдрома поликистозных яичников // Пробл. репродукции. 2013. № 3.С.25-29.
3. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 10.06.2015 № 15-4/10/2-2814). 2015. 22 с.
4. Пруд В.А. Гормональная контрацепция как один из самых эффективных и популярных методов предохранения от нежелательной беременности // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2016. Т. 1, № 66. С. 44-52.
5. Ndefo U.A., Eaton A., Green M.R. Polycystic Ovary Syndrome. A review of treatment options with a focus on pharmacological approaches // P&T Journal. 2013. Vol. 38, N 6. P. 336-338.
6. Shayya R., Chang R.J. Reproductive endocrinology of adolescent polycystic ovary syndrome // BJOG. 2010. Vol. 117, N 2. P. 150-155.
7. Pasquali R., Stener-Victorin E., Yildiz B.O., et al. PCOS Forum: research in polycystic ovary syndrome today and
tomorrow // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2011. Vol. 74, N 4. P. 424-433.
8. Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей. М. : Литтерра, 2009. 238 с.
9. Fauser Bart C. J. M., Tarlatzis B.C., Rebar R.W., Legro R.S., Balen A.H., Lobo R. et al. Consensus on women's health. Aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3'd PCOS. Consensus Workshop Group // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97. P. 28-38.
10. Romualdi D., Cicco S., Busacca M., et al. Clinical efficacy and metabolic impact of two different dosages of ethinyl-estradiol in association with drospirenone in normal-weight women with polycystic ovary syndrome: A randomized study // J. Endocrinol. Invest. 2013. Vol. 36, N 8. P. 636-641.
11. Palli M.B., Reyes-Habito C.M., Lima X.T., et al. A single-center, randomized double-blind, parallel-group study to examine the safety and efficacy of 3 mg drospirenone/0,02 mg ethinyl estradiol compared with placebo in the treatment of moderate truncal acne vulgaris // J. Drugs Dermatol. 2013. Vol. 12, N 6. P. 633-637.
12. Halbreich U., Monacelli E. Some clues to the etiology of premenstrual syndrome/premenstrual dysphoric disorder// Prim. Psychiatry. 2004. Vol. 11. P. 33-40.
References
1. Grigoryan O.R., Andreyeva E.N. Polycystic ovarian syndrome - long-term risks. Effektivnaya farmakoterapiya [Effective Pharmacotherapy]. 2015; 5: 20-5. (in Russian)
2. Andreyeva E.N., Sheremet'yeva E.V., Grigoryan O.R., Dedov I.I. Psychological features of patients with various phenotypes of the polycystic ovary syndrome. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2013; 3: 25-9. (in Russian)
3. Clinical guldllnes «Polycystic ovary syndrome In reproductive age (modern approaches to diagnosis and treatment)» (letter from the Ministry of Healthcare of Russia ot 10.06.2015 N 15-4/10/2-2814). 2015. 22 p.
4. Prud V.A. Hormonal contraception as one of the most effective and popular methods of protection from unwanted pregnancy. Reproduktivnoe zdorov'e detey detey i podrostkov [Pediatric
and Adolescent Reproductive Health]. 2016; 1: 44-52. (in Russian)
5. Ndefo U.A., Eaton A., Green M.R. Polycystic Ovary Syndrome. A review of treatment options with a focus on pharmacological approaches. P&T Journal. 2013; 38 (6): 336-8.
6. Shayya R., Chang R.J. Reproductive endocrinology of adolescent polycystic ovary syndrome. BJOG. 2010; 117 (2): 150-5.
7. Pasquali R., Stener-Victorin E., Yildiz B.O. et al. PCOS Forum: research in polycystic ovary syndrome today and tomorrow. Clin Endocrinol. (Oxf). 2011; 74 (4): 424-33.
8. Uvarova E.V. Pediatric and adolescent gynecology: a guide for doctors. Moscow: Litterra, 2009: 238 p. (in Russian)
9. Fauser Bart C. J. M., Tarlatzis B.C., Rebar R.W., Legro R.S., Balen A.H., Lobo R. et al. Consensus on women's health. Aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/
ASRM-Sponsored 3rd PCOS. Consensus Workshop Group. Fertil Steril. 2012; 97: 28-38.
10. Romualdi D., Cicco S., Busacca M. et al. Clinical efficacy and metabolic impact of two different dosages of ethinyl-estradiol in association with drospirenone in normal-weight women with polycystic ovary syndrome: A randomized study. J Endocrinol Invest. 2013; 36 (8): 636-41.
11. Palli M.B., Reyes-Habito C.M., Lima X.T. et al. A single-center, randomized double-blind, parallel-group study to examine the safety and efficacy of 3 mg drospirenone/0,02 mg ethinyl estradiol compared with placebo in the treatment of moderate truncal acne vulgaris. J Drugs Dermatol. 2013;12 (6): 633-7.
12. Halbreich U., Monacelli E. Some clues to the etiology of premenstrual syndrome/premenstrual dysphoric disorder. Prim Psychiatry. 2004; 11: 33-40.
