ВОЗМОЖНОСТИ РАДИОИЗОТОПНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ КОРОНАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НА БАЗЕ АО "РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР" НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ХОЛДИНГА РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОБМЕН ОПЫТОМ

УДК: 616.1-073

ВОЗМОЖНОСТИ РАДИОИЗОТОПНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ КОРОНАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НА БАЗЕ АО «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР» НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ХОЛДИНГА РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

К.К. Ибраев, Г.О. Рыскулова, Г.К. Канафин, С.А. Нуркенов, А.Г. Ещанов

АО «Республиканский диагностический центр» Национального Медицинского Холодинга Республики Казахстан, Астана, Кахахстан

Резюме. В данной работе были проанализированы кардиологические исследования, проведенные методами радиоизотопной диагностики в АО «Республиканский диагностический центр» с целью формирования показаний для оптимизации кардиохирургической помощи в Республике Казахстан.

Ключевые слова: радиоизотопная диагностика, перфузия миокарда, сцинтиграфия

50

о

(N

О (N

4

ф

а

fr £

I-

U ф

со

ВВЕДЕНИЕ

Методы радиоизотопной индикации были впервые использованы в клинической практике в 1927 году, когда Blumgart и Weiss применили радоновый газ для оценки гемодинамики у больных с сердечной недостаточностью. Можно считать этот год датой рождения ядерной кардиологии. [1]. В настоящее время с целью объективизации клинических данных у кардиологических больных вполне успешно применяются такие инструментальные методы как ЭКГ, стресс-ЭКГ, Эхо-КГ, стресс-Эхо-КГ, коронароанги-ография, КТ сердца с изучением перфузии миокарда и КТ-ангиографией, МРТ сердца с исследованием перфузии и метаболизма миокарда [1, 2]. Однако, методы точной регистрации электрической активности сердца (ЭКГ), даже при применении нестандартных отведений, не всегда могут дать полную картину происходящих в миокарде изменений. Методы ультразвукового исследования являются высоко зависимыми от квалификации и опыта исследователя. Возможности КТ и МРТ исследований перфузии и метаболизма миокарда в настоящее время в Республике Казахстан, а также на постсоветском пространстве весьма ограничены, в частности, в связи с отсутствием адекватно-

го программного обеспечения и высокоспециализированной техники с высокими степенями разрешений.

Исследования методами радиоизотопной диагностики при относительно невысокой стоимости и небольшой дозе облучения, неинвазивности, а также возможности визуализации метаболических процессов в миокарде, его жизнеспособности привлекают все большее внимание кардиологов и кардиохирургов Казахстана. Невозможно говорить о кардиохирургической помощи при коронарных заболеваниях без коронароангиографии, которая является «золотым стандартом» в оценке проходимости коронарных сосудов [3, 4]. Методы радиоизотопной диагностики не исключают данный вид исследования, а дополняют с целью повышения качества диагностики, прогноза и эффективности проведенного хирургического лечения.

материалы и методы

Возможности отдела радиоизотопной диагностики в АО «Республиканский диагностический центр» г. Астана с целью диагностики заболеваний миокарда в настоящее время ограничены двумя изотопами: 99mTc, получаемый в виде молибденового генератора, синтезируемого на реак-

OPPORTUNITIES OF RADIOISOTOPE DIAGNOSTICS IN CORONARY DISEASE ON THE BASIS OF JSC «REPUBLICAN DDIAGNOSTIC CENTER» AT THE NATIONAL MEDICAL HOLDING IN REPUBLIC OF RAZAKHSTAN

K.K. Ibraev, G.O. Ryskulova, G.K. Kanafin, S.A. Nurkenov, A.G. Yechshanov

Republican Diagnostic Center at the National Medical Holding Republic of Kazakhstan, Astana, Kazakhstan

Summary: In this paper the modern methods of radioisotope diagnostics were analyzed cardiac studies performed in JSC «Republican Diagnostic Center» in order to create evidence to optimize cardiac surgery care in the Republic of Kazakhstan.

Keywords: radioisotope diagnostics, myocardial perfusion, scintigraphy

торе института ядерной физики НЯЦ РК г. Алматы; 18Р-Рйв, синтезируемый на циклотроне в отделе радиофармпрепаратов в АО «Республиканский диагностический центр».

99тТс является гамма-излучающим изотопом и в комплексе с метилизобутилизонитрилом используется для проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда [1, 5, 6]. Использование метода в сравнительном анализе: покой и нагрузка (физическая или фармакологическая) дает возможность дифференциальной диагностики зон стойких и преходящих нарушений перфузии миокарда левого желудочка, что в совокупности с данными коронароангиогра-фии дает ценную информацию о возможности, прогнозе и эффективности коронарокорректирующих кардиохи-рургических вмешательств. Кроме того, использование ЭКГ-синхронизации позволяет получить функциональные характеристики сердечной деятельности.

18Р является позитрон-излучающим изотопом и в комплексе софтордезоксиглюкозой (18Р-Р0в) используется для визуализации метаболических процессов [3, 6, 7]. Как известно, метаболизм кардиомиоцита основывается, в основном, на распаде жирных кислот [1, 3]. С целью визу-

ализации метаболизма миокарда при позитронно-эмисси-онной томографии с помощью 18Р-фтордезоксиглюкозы применяют глюкозо-инсулиновую помпу (одновременное введение глюкозы и простого инсулина внутривенно). ПЭТ с ФДГ является «золотым стандартом» определения жизнеспособности миокарда и применяется в тех случаях, когда перфузионная сцинтиграфия миокарда не может дать однозначного ответа по изменениям перфузии [3].

результаты и их обсуждение

На базе АО «Республиканский диагностический центр» нами был проведен анализ исследований перфу-зионных сцинтиграфий, сделанных за период с 2010 по 2014 годы. Всего было исследовано 106 пациентов (60 мужчин, 46 женщин в возрасте от 41 до 60 лет), из них без патологических нарушений перфузии (распространенность дефицита перфузии менее 5%) 39 пациентов (16 мужчин, 23 женщины) и с патологическими нарушениями перфузии (распространенность дефицита перфузии более 5%) 67 пациентов (44 мужчин, 23 женщины). По возрастному критерию преобладали пациенты от 41 до 60 лет (таблица 1).

Таблица 1

Распределение обследованных по возрастному и гендерному критериям

Возраст (лет) Мужчины Женщины

24-40 5 6

41-60 38 28

61-89 17 12

Изменения распространенности дефицита перфузии были распределены на три группы: I (небольшая распространенность - 6-15%), II (умеренная распространенность - 16-25%) и III (выраженная распространенность -более 25%). В зависимости от поставленных клинических задач исследования проводились как в покое, так и с физической, фармакологической или смешанной нагрузкой. Физическая нагрузка проводилась с помощью велоэр-гометрии (ВЭМ) до достижения субмаксимальной ЧСС

или ишемических изменений на ЭКГ, или клинических проявлений стенокардии. Фармакологическая нагрузка проводилась с помощью аденозина. При невозможности достичь у пациента адекватной физической нагрузки, использовалась ее комбинация с фармакологической.

При отсутствии патологического нарушения перфузии исследования проводились как с нагрузкой, так и в комбинации нагрузка-покой, а также только в покое (таблица 2).

Таблица 2

51

о

(N

О (N

4

ф

Распределение пациентов без нарушения перфузии по методам исследования

Протокол исследования Мужчины Женщины

Без нагрузки 9 18

Только физическая нагрузка (ВЭМ) 3 3

Физическая нагрузка (ВЭМ) и покой 1 -

Только фармакологическая нагрузка (аденозин) 2 1

Фармакологическая нагрузка (аденозин) и покой 1 -

Комбинированная нагрузка (ВЭМ + аденозин) и покой - 1

Всего 16 23

а

£ £

I-

U ф

00

Превалирование исследований в покое обусловлено проведением тестовых исследований, преимущественно здоровых добровольцев (в первый год открытия отдела радиоизотопной диагностики). Физическая или фармакологическая нагрузки использовались у пациентов молодого возраста с нетипичными торакал-гиями, направленными с подозрением на ишемичес-кую болезнь сердца и с полным отсутствием дефицита

перфузии при исследованиях. Двухдневный протокол исследования (нагрузка + покой) использовался у пациентов группы риска с незначимыми изменениями дефицита перфузии (менее 5%).

Исследования пациентов с патологическим дефицитом перфузии миокарда проводились в покое (преимущественно в первый год исследований) и с нагрузкой в двухдневном протоколе (таблица 3).

Таблица 3

Распределение пациентов с нарушением перфузии по методам исследования

Протокол исследования Дефицит перфузии Мужчины Женщины

I - небольшой (6-15%) 9 9

Без нагрузки II - умеренный (16-25%) 8 1

III - выраженный (более 25%) 22 7

Нагрузка покой

I - небольшой 0 - отсутствие дефицита - 2

С нагрузкой I - небольшой I - небольшой 2 -

II - умеренный I - небольшой 2 1

III- выраженный I - небольшой 1 -

III - выраженный III - выраженный - 3

Всего 44 23

52

о

(N

О (N

4

ф

а

fr £

I-

U ф

со

Нагрузочные пробы также не проводились пациентам с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью и пациентам старческого возраста. При проведении нагрузочных проб в двухдневном протоколе четко

прослеживаются случаи с преходящим и стойким нарушением перфузии миокарда, что существенно влияет на тактику лечения пациента (рисунок 1).

О j Го) ® (д) __J |©J Щ ь ©

О о а 9 О О о

(0) Щ 'dä © 1

О О 'Q (3 Q 6 6 ты

ш> 0 D D g>

(Л\ ipi

uj EJ

'(PK (С\

п IQ)

Л Л

Pal D i ii

SHOC HJLLL

ur. ist

TO III

LHR i vi

S8 11 SR8 l SDÖ 1С

SStt 1* Sfl% ) В0Ч. 1 1

PIQC Ю iralihi

VtawC ■SHORF nMS STB-I

M* JB11-W-21 1ESJJ4

ММЯТП1М

Vt ime Sk<i

wai 111ml

□eeci ihm

E»bn1 ]ra

tpo i f.

Staie mi|£l olu ifi-i]

PlDC ID

ше ■уюнг.ямцит.!

BIS iiii.«.;! ims!«

HjfckiilHp

Volune ifinl

ntai 41 Ii 1

rati! ll.J

guMim

С.АГОД '111 pc<]

/%2ce //GL?

о -| afid| *а»и| н-щсц

Рисунок 1. Перфузионная сцинтиграфия миокарда (нагрузка-покой) в ЭКГ синхронизированном режиме.

Так, при преходящих нарушениях перфузии миокарда целесообразно назначение кардиохирурги-ческого лечения, однако при стойких перфузионных нарушениях прогноз хирургического лечения по восстановлению коронарного кровотока пессимистичен. Играет роль выраженность нарушения перфузии миокарда в комплексе с клиническими, лабораторными и инструментальными данными в назначении медикаментозного или хирургического (АКШ (аортакоронар-

ное шунтирование), стентирование, баллонная дила-тация) методов лечения.

Кроме того, мы провели два тестовых исследования позитронно-эмиссионной томографии с использованием 18Р-фтордезоксиглюкозы и применением глюкозоинсули-новой помпы у здорового добровольца и больного с трех-сосудистым поражением коронарного русла после АКШ. Полученные данные дают четкую картину между жизнеспособным и нежизнеспособным миокардом (рисунок 2).

\ д

I

у »

\

У

%

<

Рисунок 2. Нормальный и патологический (стрелки) метаболизм ФДГ в миокарде.

Учитывая сложность технологического производ-ства18Р-Рйв, трудоемкость данного радиоизотопного исследования сердца, возникает необходимость четко определить показания к их проведению [3, 5, 8].

выводы

1. Перфузионную сцинтиграфию миокарда с 99тТс предлагается проводить для:

1.1. - дифференциальной диагностики загрудинных болей при сомнительной ЭКГ-нагрузочной пробе, нарушениях ЭКГ в покое и высоком риске коронарного заболевания сердца (КЗС) без выраженной клинической симптоматики;

1.2. - оценки степени тяжести КЗС при определении объема и локализации нарушений коронарной микроциркуляции, оценки функционального состояния колла-тералей, оценки включения индикатора в легкие;

1.3. - определения стратегии лечения при отборе пациентов для операции АКШ, отборе пациентов для иссечения рубца после перенесенного инфаркта миокарда;

1.4. - оценки прогноза результатов реваскуляриза-

ции;

1.5. - определения эффективности ангиопластики, мониторном наблюдении за эффектом тромболитиче-ской терапии, а также при дифференциальной диагностике в покое при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии.

2. ПЭТ/КТ с использованием глюкозо-инсулиновой помпы рекомендуется проводить для определения жизнеспособности (у1аЬИКу) миокарда.

3. С целью объективизации перфузии миокарда необходим двухдневный протокол исследования. Исключение составляют только пациенты с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда. Пациентам старческого возраста рекомендуется проведение либо фармакологической нагрузки, либо комбинированной с минимальной физической нагрузкой. Кроме того, учитывая возможности перфузионной сцинтиграфии миокарда, относительно низкую стоимость, неинвазивность, низкую лучевую нагрузку, считаем экономически более обосновано предварительное обследование радиоизотопными методами диагностики перед проведением коронароангиографии, особенно - перед оперативным лечением.

53

о гч

о гч

4

ф

а

£

IV ф

00

ОБМЕН ОПЫТОМ

ЛИТЕРАТУРА

1. Ядерная медицина: уч. пособие / Пер. с нем. под ред. Шлыгиной О.Е., Борисенко А.Р.

2. Francesco Giallauriaet et all. Exercise training early after acute myocardial infarction reduces stress-induced hypoperfusion and improves left ventricular function // Eur. J. of Nuclear Medicine & Molecular Imaging. Vienna. March 2013, № 3. P. 315-324. Алматы: «Sansam», 2008. 312 с.

3. Гранова А.М., Тютина Л.А. Позитронная эмиссионная томография. СПб, 2008. 218 с.

4. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Радионуклидная диагностика для практических врачей. Томск: STT, 2004. 217 с.

5. Frans J., Wackers Th., Wendy Bruni, Barry L. Zaret Nuclear Cardiology: The Basics. How to set up and maintain a laboratory. Second edition, 2008.

6. Лишманов Ю.Б., Эвентов А.З., Куликов Л.М., Усов В.Ю. Радионуклидная диагностика в кардиологии. Томск: Том. Ун-т, 1991. 216 с.

7. Cecilia Mariniet et all. Optimization of flow reserve measurement using SPECT technology to evaluate the determinants of coronary microvascular dysfunction in diabetes // Eur. J. of Nuclear Medicine & Molecular Imaging. Vienna. February 2010, № 2. P. 357-367.

8. Ronny R. Buechelet et all. Real-time breth-hold triggering of myocardial perfusion imaging with a novel cadmium-zinc-tell u ride detector gamma camera // Eur. J. of Nuclear Medicine & Molecular Imaging. Vienna. October 2010, № 10. P. 1903-1908.

9. Mika Teraset et all. Dual-gated cardiac PET-Clinical feasibility study // Eur. J. of Nuclear Medicine & Molecular Imaging. Vienna. March 2010, № 3. P. 505-516.

54

о

<N

О <N

Et

Ф

a

£ £

i-

u Ф

oa

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Ибраев Канат Капаевич - врач радиоизотопной диагностики АО «Республиканский Диагностический Центр» Национального Медицинского Холдинга Республики Казахстан. 010000, ул. Сыганак 2, г. Астана, Казахстан. Тел. +7 707 852 53 80; е-mail: can71kz1@mail.ru

Рыскулова Галия Омарбековна - врач радиоизотопной диагностики АО «Республиканский Диагностический Центр» Национального Медицинского Холдинга Республики Казахстан. 010000, ул. Сыганак 2, г. Астана, Казахстан. Тел. +7 777 366 84 54; e-mail: radiolog1710@mail.ru

Канафин Габит Кинаятович - врач радиоизотопной диагностики АО «Республиканский Диагностический Центр» Национального Медицинского Холдинга Республики Казахстан. 010000, ул. Сыганак 2, г. Астана, Казахстан. Тел. +7 777 249 82 63; e-mail: kanafin_2007@mail.ru

Нуркенов Серик Амангельдинович - инженер-физик радиоизотопной диагностики АО «Республиканский Диагностический Центр» Национального Медицинского Холдинга Республики Казахстан. 010000, ул. Сыганак 2, г. Астана, Казахстан. Тел. +7 777 882 98 34; e-mail: nurkenov_serik@mail.ru

Ещанов Алим Галимжанович - инженер-физик радиоизотопной диагностики АО «Республиканский Диагностический Центр» Национального Медицинского Холдинга Республики Казахстан. 010000, ул. Сыганак 2, г. Астана, Казахстан. Тел. +7 705 425 26 26; e-mail: alim_yaf@mail.ru

ABOUT AUTHORS

Ibrayev Kanat Kapayevich - physician of radioisotope diagnosis of JSC «Republican Diagnostic Center» at the National Medical Holding Republic of Kazakhstan. 010000, Syganak 2 str., city of Astana, Kazakhstan. Ph. +7 707 852 53 80; e-mail: can71kz1@mail.ru

Ryskulova Galiya Omarbekovna - physician of radioisotope diagnosis of JSC «Republican Diagnostic Center» at the National Medical Holding Republic of Kazakhstan. 010000, Syganak 2 str., city of Astana, Kazakhstan. Ph. +7 777 366 84 54; e-mail: radiolog1710@mail.ru

Kanafin Gabit Kinayatovich - physician of radioisotope diagnosis of JSC «Republican Diagnostic Center» at the National Medical Holding Republic of Kazakhstan. 010000, Syganak 2 str., city of Astana, Kazakhstan. Ph. +7 777 249 82 63; e-mail: kanafin_2007@mail.ru

Nurkenov Serik Amangeldinovich - engineer-physics of radioisotope diagnosis, of JSC «Republican Diagnostic Center» at the National Medical Holding Republic of Kazakhstan. 010000, Syganak 2 str., city of Astana, Kazakhstan. Ph. +7 777 882 98 34; e-mail: nurkenov_serik@mail.ru

Yechshanov Alim Galimzhanovich - engineer-physics of radioisotope diagnosis, of JSC «Republican Diagnostic Center» at the National Medical Holding Republic of Kazakhstan. 010000, Syganak 2 str., city of Astana, Kazakhstan. Ph. +7 705 425 26 26; e-mail: alim_yaf@mail.ru

Статья поступила в редакцию 11.04.2014, принята в печать 20.06.2014.