CC BY
1776
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ МОДУЛИ
Перфузионная сцинтиграфия миокарда
Д.В. Рыжкова
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Перфузионная сцинтиграфия миокарда - радиоизотопная методика оценки кровоснабжения сердечной мышцы левого желудочка (ЛЖ) с помощью кардиотроп-ных радиофармацевтических препаратов (РФП).
Радиоизотопная оценка перфузии миокарда осуществляется посредством радиодиагностических приборов, предназначенных для регистрации гамма-излучения изотопов, входящих в состав РФП, - гамма-томографов или однофотонных эмиссионных компьютерных томографов (ОФЭКТ).
Радиофармацевтические препараты, предназначенные для перфузионной сцинтиграфии миокарда
Для перфузионной сцинтиграфии миокарда используют 2 группы РФП, которые объединяются общим свойством распределяться в миокарде ЛЖ прямо пропорционально миокардиальному кровотоку:
1. 201Т1-хлорид.
2. Диагностические лекарственные комплексы, меченные 99тТс: 99тТс-метилизобутилизонитрила (99тТс-МИБИ) и 99тТс-тетрофосмин.
Производство радионуклида 201Т1 осуществляется на циклотроне. Период физического полураспада 201Т1 составляет 73,1 ч. Изотоп 201Т1 является полиэнергетическим, его энергии излучения гамма-квантов составляют 135,3 (2,65%) и 167,4 (10%) кэВ, а также рентгеновское излучение дочернего изотопа - ртути - составляет 60-80 (95%) кэв. За первое прохождение болюса по микро-циркуляторному руслу в кардиомиоциты поступает 85% от введенной активности РФП. Степень экстракции может снижаться под влиянием ацидоза, гипоксии, а также на фоне терапии р-блокаторов, сердечных гликозидов и пр. Трансмембранный перенос катиона 201Т1 из интер-стициальной ткани в кардиомиоциты осуществляется в основном (60% от введенной активности) с помощью Иа+Д+ -АТФ-зависимого насоса, оставшиеся 40% 201Т1 проникает в клетку путем пассивной диффузии по градиенту концентрации. С течением времени 201Т1-хлорид перераспределяется в миокарде за счет быстрого вымывания РФП из нормально перфузируемой сердечной мышцы и задержки выведения РФП из зоны ишемии. Недостатком 201Т1-хлорида являются низкое качество сцинтигра-фического изображения вследствие введения пациентам малой активности РФП с целью снижения воздействия на
организм ионизирующего излучения и высокая частота артефактов на сцинтиграммах сердца, появление которых связано с ослаблением энергии фотонов в процессе их прохождения через мягкие ткани грудной клетки. Эта техническая особенность не оказывает существенного влияния на решение клинических задач, тем не менее при обследовании тучных пациентов или выполнении сцин-тиграфического исследования в режиме кардиосинхро-низации следует отдавать предпочтение РФП на основе меченных 99тТс соединений.
Изотоп 99тТс генераторного производства (99Мо/99тТс-генератор) имеет период физического полураспада 6 ч и является практически моноэнергетическим: его спектр гамма-излучения составляет 140 (89%) кэв. Диагностические лекарственные комплексы, меченные 99тТс1 - 99тТс-МИБИ и 99тТс-тетрофосмин характеризуются высокой липофильностью, что обеспечивает их трансмембранный транспорт путем пассивной диффузии. В кардиомиоците происходит аккумуляция РФП в митохондриях. Диагностические лекарственные комплексы, меченные 99тТс, не перераспределяются в сердечной мышце с течением времени, поэтому отсутствует необходимость начинать сцинтиграфическое сканирование непосредственно после внутривенного введения РФП. Экстракция РФП за первое прохождение болюса по ми-кроциркуляторному руслу в кардиомиоциты составляет 65% от введенной активности РФП. Высокая аккумуляция РФП в печени и по ходу тонкой и толстой кишки в некоторых случаях затрудняет визуализацию нижней стенки ЛЖ.
В клинической практике отдается предпочтение РФП, меченным 99тТс. Высокая скорость счета фотонных импульсов, образующихся при распаде изотопа, обеспечивает получение качественных томосцинтиграфических изображений.
ЭФФЕКТИВНЫЕ ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ
Эффективные дозы облучения при внутривенном введении РФП для перфузионной сцинтиграфии миокарда составляют 0,0082 мЗв/МБк для 99тТс-МИБИ в покое, 0,0073 мЗв/МБк для 99тТс-МИБИ на фоне нагрузочной пробы и 0,22 мЗв/МБк для 201Т1-хлорида. Критическими органами при использовании комплексов технеция являются желчный пузырь и яичники, для 201Т1 - кости, яички, яичники и почки.
Показания к выполнению перфузионной сцинтиграфии сердца
1. Диагностика ишемической болезни сердца.
■ У пациентов с промежуточной претестовой вероятностью ишемической болезни сердца (ИБС) (15-85%), в том числе при сомнительных результатах нагрузочной ЭКГ-пробы и неинформативной электрокардиограмме (ЭКГ) в покое (блокада левой ножки пучка Гиса, дополнительные пучки проведения, гипертрофия ЛЖ, влияние лекарственных препаратов).
■ Идентификация жизнеспособного миокарда.
2. Стратификация риска.
■ У пациентов с инфарктом миокарда.
■ У пациентов среднего и высокого риска кардио-васкулярных осложнений перед некардиохирурги-ческой операцией.
3. Оценка результатов хирургического и интервенционного лечения.
■ Оценка проходимости шунтов к коронарным артериям.
■ Определение эффективности ангиопластики.
■ Динамическая оценка эффективности тромболити-ческой терапии.
4. Перфузионная ОФЭКТ при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии (в покое).
■ Диагностика инфаркта миокарда при рецидивирующем болевом синдроме, неинформативной ЭКГ и увеличении концентрации тропонина в плазме крови.
Противопоказания к выполнению исследования
Противопоказанием к выполнению перфузионной сцинтиграфии миокарда является беременность.
Согласно рекомендации Европейской комиссии, проведение радионуклидного исследования с использованием комплексов 99тТс и 201Т1 (активностью >80 МБк) в период лактации не является показанием к прекращению кормления ребенка молоком матери. В то же время в случае применения комплексов 99тТс следует ограничить тесный контакт пациентки с детьми на период распада изотопа.
Виды нагрузочных проб
По мнению большинства специалистов в области ядерной кардиологии, перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое малоинформативна. При уменьшении просвета коронарных артерий вследствие атеросклероза происходит компенсаторная вазодилатация пораженных сосудов, кроме того, образуется сеть коллатерального кровообращения, благодаря чему в состоянии покоя кровоснабжение миокарда длительное время может оставаться практически нормальным, а нарушение миокардиальной перфузии можно установить в условиях функциональной нагрузки. Следует отметить, что исследование в условиях нагрузочной пробы не позволяет обнаружить снижение кровотока в участках миокарда, получающих питание из артерий, имеющих стенозы <50% от поперечного сечения сосуда.
К нагрузочным тестам относят пробу с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, фармакологическую пробу с вазодилататорами (дипиридамолом, аденозином и агонистами А2-аденозиновых рецепторов) или агонистом Р1-адренорецепторов (добутамином), чрес-пищеводную электрокардиостимуляцию. Способ чрес-пищеводной электрокардиостимуляции не нашел широкого применения в практике ядерной кардиологии, так как данная процедура плохо переносится пациентами, а также требует дополнительного дорогостоящего оборудования.
Прежде чем перейти к изложению методологии нагрузочных проб в ядерной кардиологии, необходимо подробно остановиться на противопоказаниях к выполнению нагрузочных проб, потому что именно врач-радиолог принимает решение о возможности выполнения радионуклидного исследования и несет ответственность за осложнения, возникшие в ходе процедуры. Абсолютными противопоказаниями к выполнению нагрузочных проб являются:
■ острая стадия инфаркта миокарда;
■ нестабильная стенокардия;
■ сердечная недостаточность высокого функционального класса;
■ наличие хронической аневризмы с тромбом;
■ острое нарушение мозгового кровообращения;
■ гемодинамически значимый аортальный и субаортальный стеноз;
■ пороки сердца в стадии декомпенсации;
■ острый тромбофлебит;
■ лихорадочные состояния;
■ выраженная дыхательная недостаточность.
К относительным противопоказаниям относятся: выраженная артериальная гипертензия [артериальное давление (АД) >180/100 мм рт.ст.], синусовая тахикардия [частота сердечных сокращений (ЧСС) >110 в минуту], выраженные нарушения ритма и проводимости, декомпенси-рованный сахарный диабет, гипотиреоз и тиреотоксикоз, психоневрологические расстройства.
Наиболее физиологичной считается проба с физической нагрузкой, в ходе которой происходит повышение потребности миокарда в кислороде (вследствие увеличения силы и ЧСС), которое в норме сопровождается увеличением миокардиального кровотока. Многие исследователи отдают предпочтение тредмил-тесту как более простой и физиологичной для пациента пробе. Как правило, в ходе тредмил-теста достигается более высокая частота сердечных сокращений, чем при велоэргометрии. В ходе выполнения нагрузочного теста необходимы постоянный электрокардиографический контроль и мониторинг артериального давления в конце каждой ступени и в восстановительном периоде.
Инъекцию РФП выполняют в момент достижения критериев прекращения пробы с физической нагрузкой, которыми являются:
■ приступ стенокардии или ее эквивалент (чувство удушья, атипичный болевой синдром и др.);
■ снижение систолического АД при максимальной нагрузке по сравнению с исходным уровнем на >10%;
■ опасные нарушения желудочкового ритма;
■ признаки острой ишемии миокарда по данным ЭКГ (горизонтальная депрессия сегмента ЗТ >1 мм; ко-сонисходящее либо косовосходящее смещение сегмента ЗТ, составляющее >2 мм на расстоянии 60 мс от точки _/; подъем сегмента ЗТ на >1 мм);
■ достижение субмаксимальной ЧСС в зависимости от возраста больного.
После инъекции РФП проба продолжается еще 60 с. Эмиссионное сканирование выполняется в статическом режиме и начинается через 1,5-2 мин после окончания пробы. За эмиссионным следует трансмиссионное сканирование. Необходимо отметить, что дополнительными противопоказаниями к выполнению пробы с физической нагрузкой являются травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата, тромбофлебит в стадии ремиссии, атеросклероз сосудов нижних конечностей. В этих случаях отдают предпочтение фармакологическим пробам, которые по диагностической ценности не уступают тестам с физической нагрузкой.
Фармакологические пробы с вазодилататорами (дипи-ридамолом, аденозином и агонистами А2-аденозиновых рецепторов) основаны на аденозиновой гипотезе регуляции сосудистого тонуса. Одной из наиболее распространенных фармакологических проб с вазодилатато-рами является проба с дипиридамолом (курантилом). Механизм действия дипиридамола заключается в блокаде фермента аденозиндезаминазы, вследствие чего происходит накопление аденозина, который, взаимодействуя с А2-аденозиновыми рецепторами клеточных мембран гладкой мускулатуры артериол, способствует повышению внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата и дилатации сосудов. Ишемия в бассейнах стенозированных коронарных артерий обусловлена феноменом межкоронарного обкрадывания. В результате перераспределения кровотока происходит снижение перфузионного давления ниже места коронарной обструкции, что приводит к снижению кровоснабжения миокарда, особенно в субэндокардиальных отделах, а также уменьшению кровотока по капиллярам. При выполнении пробы следует использовать инъекционную форму дипиридамола. Препарат вводится внутривенно в дозе 0,56 мг/кг в течение 4 мин. Инъекцию РФП следует выполнять на 6-й минуте от начала инфу-зии дипиридамола (максимальный вазодилатирующий эффект достигается именно к 6-7-й минуте от начала пробы) или в момент появления типичного ангинозного приступа, эквивалентов стенокардии, нарушений ритма, а также ишемических изменений на ЭКГ. Примерно у трети больных наблюдаются побочные эффекты препарата, обусловленные системной вазодилатацией: учащенное сердцебиение, покраснение лица, чувство жара и нехватки воздуха, неприятные ощущения в области живота. Внутривенная инъекция специфического антагониста аденозина эуфиллина полностью снимает побочные явления.
Основным преимуществом аденозина как фармакологического стресс-агента является его быстрый метаболизм в плазме крови (10 с). В процессе проведения
нагрузочного теста выполняется инфузия аденозина в дозе 140 мкг/кг/мин в течение 6 мин. Побочные явления при пробе с аденозином развиваются чаще, чем при пробе с дипиридамолом, однако они кратковременны и проходят самостоятельно после прекращения инфузии вещества. Специфическими противопоказаниями к проведению пробы с вазодилататорами являются атриовен-трикулярная блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла, синдром удлиненного интервала Q-T, хронические обструктивные заболевания легких, высокое внутричерепное давление, гиповолемия, наличие в базовой терапии у пациента курантила.
Фармакологическая проба с агонистом ß1-адрено-рецепторов добутамином основана на повышении потребности миокарда в кислороде за счет добутамин-индуцированного увеличения АД и ЧСС. В принципе, фармакологическая проба с добутамином является надежной альтернативой пробе с физической нагрузкой. Наряду с увеличением потребности миокарда в кислороде важную роль в механизме развития ишемии играют повышение напряжения миокарда в связи с уменьшением доли диастолы в сердечном цикле и снижение перфузионного давления дистальнее стеноза, вызванное ускорением коронарного кровотока.
МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ СЕРДЦА
Протоколы проведения перфузионной сцинтиграфии сердца
Выбор протокола перфузионной сцинтиграфии миокарда зависит от конкретной клинической задачи и группы РФП.
201Т1-хлорид
Существуют 2 основных протокола перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201Т1-хлоридом: «нагрузка-перераспределение» и «нагрузка-перераспределение-реинъекция РФП».
Сбор сцинтиграфических данных проводят непосредственно после пробы с нагрузкой и внутривенного введения 74 МБк 201Т1-хлорида. Через 4 ч сцинтиграфическое исследование перфузии миокарда повторяют для оценки перераспределения РФП в сердечной мышце ЛЖ. При необходимости идентификации жизнеспособного миокарда выполняют дополнительную инъекцию (реинъекцию) 37 МБк 201Т1 хлорида. Существуют 2 способа выполнения реинъекции РФП:
■ реинъекция РФП в покое или через 5 мин после суб-лингвального приема нитроглицерина (в дозе 0,05 мг и положении лежа), которое обычно выполняют через 60 мин после окончания сцинтиграфии для оценки перераспределения;
■ отсроченное сканирование через 24 ч, при этом следует увеличить время регистрации для коррекции уменьшения активности РФП, связанной с его распадом и биологическим выведением.
Комплексы технеция (99тТс-МИБИ и 99тТс-тетро-фосмин)
Сцинтиграфическое исследование перфузии миокарда с 99тТс-МИБИ (99тТс-технетрилом) или 99тТс-тетрофосмином принято выполнять по одно- или двухдневному протоколу.
Двухдневный протокол проведения перфузионной сцинтиграфии с комплексами 99тТс считается оптимальным, так как позволяет получать изображения хорошего качества с минимальной лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал. При этом первым следует выполнять нагрузочное исследование, поскольку при обнаружении нормальной миокардиальной перфузии сцин-тиграфию в покое можно не проводить. Активность РФП, которую рекомендуют вводить для получения качественного сцинтиграфического изображения сердца, составляет 600-900 МБк.
Однодневный протокол перфузионной сцинтиграфии миокарда имеет следующий порядок: проба с нагрузкой -инъекция РФП (вводимая активность 400-500 МБк) -15-30-минутный перерыв - сцинтиграфический сбор данных (нагрузочная сцинтиграфия), если при нагрузочной сцинтиграфии выявлен дефект перфузии миокарда, после 2-часового перерыва следует выполнить перфузи-онную сцинтиграфию миокарда в покое, повторив инъекцию РФП активностью 1200-1500 МБк (в 3 раза больше, чем при нагрузочном исследовании, чтобы нивелировать эффект остаточной активности в миокарде после нагрузочной сцинтиграфии). Сбор сцинтиграфических данных рекомендуется начинать через 50 мин после введения РФП, меченных 99тТс, с целью снижения физиологического захвата РФП в паренхиме печени.
Технология сбора сцинтиграфических данных
Для регистрации перфузионной сцинтиграфии миокарда используют традиционные томографические гамма-камеры с двумя и тремя детекторами, многодетекторные гамма-томографы нового поколения, оснащенные CZT-кристаллами и созданные непосредственно для выполнения сцинтиграфии сердца. Последние имеют преимущества, связанные с возможностью получения качественного изображения сердца за более короткое время и, следовательно, снижением риска возникновения артефактов из-за движения пациентов. Кроме того, при выполнении сцинтиграфии миокарда на гамма-томографах нового поколения возможно двухкратно снизить вводимую активность пациенту, что существенно уменьшает воздействие ионизирующего излучения на организм больного. При использовании двухдетекторных систем и выполнении томографии с поворотом на 180о детекторы следует располагать под углом 90о. В последние годы в клиническую практику широко внедряются совмещенные системы ОФЭКТ/ком-пьютерной томографии (КТ). Встроенный рентгеновский компьютерный томограф позволяет выполнять коррекцию на тканевое ослабление фотонной энергии, так называемую коррекцию аттенуации. Ослабление энергии фотонов мягкими тканями грудной клетки создает картину регионарной неоднородности накопления РФП в мио-
карде и оказывается одной из наиболее частых причин артефактов при перфузионной сцинтиграфии миокарда. В основе эффекта ослабления энергии фотонов, которые испускаются радиоактивным изотопом, лежат абсорбция фотонов мягкими тканями и комптоновское рассеивание. Физический смысл последнего заключается в том, что при пробеге фотонов через различные, в том числе биологические, объекты происходит их взаимодействие с электронами атомов, образующих эти объекты. Столкновение фотонов с электронами приводит к ослаблению энергии гамма-излучения. Аттенуационный артефакт выглядит как дефект перфузии. В большинстве случаев невозможно однозначно указать причину появления дефекта перфузии - артефакт или перенесенный инфаркт миокарда. Этот факт негативно влияет на специфичность метода при диагностике ИБС. В настоящее время разработано несколько методов коррекции ослабления. Все они коммерчески доступны и с переменным успехом используются в клинической практике. Методы основаны на создании карты ослабления фотонной энергии, полученной с помощью либо линейных радиоактивных источников, либо низкодозной КТ. По сравнению с традиционными радиоактивными источниками, встроенными в гамма-камеру, трансмиссионное сканирование путем КТ выполняется за очень короткий промежуток времени, а полученное изображение имеет лучшее качество. Это обусловлено высоким пространственным разрешением КТ. Доказано, что помехи при формировании КТ - карты ослабления фотонной энергии - могут быть обусловлены дыхательными движениями грудной клетки. Карта ослабления фотонной энергии (карта, отражающая плотность различных органов и тканей) формируется на основании данных низкодозной КТ и представляет усредненное изображение нескольких дыхательных циклов. На современных многосрезовых компьютерных томографах сбор данных происходит в момент задержки дыхания. Даже небольшое несоответствие между трансмиссионным и эмиссионным сканами может значительно повлиять на качество изображения. Поэтому строгая верификация совпадения изображений и тщательная ручная коррекция любых отклонений чрезвычайно важны.
Для получения качественного изображения сердца детекторы гамма-камеры должны располагаться максимально близко к грудной клетке. Для этого рекомендуют применять нециркулярную орбиту вращения детектора вокруг туловища пациента, которая позволяет записывать каждую проекцию с минимального расстояния. При использовании трехдетекторных систем сцинтиграммы оптимального качества получаются при вращении гамма-томографа на 360о. В случае выполнения исследования на гамма-камерах, оснащенных одним или двумя детекторами для хорошей визуализации, обычно используют оборот на 180о. Многодетекторные гамма-томографы, оснащенные CZT-кристаллами, не предполагают движения детекторов.
Выбор РФП определяет параметры сцинтиграфиче-ского сбора данных. Сцинтиграфические исследования с 201Т1 проводят при настройке гамма-камеры на фотопики
72 и 167 кэВ и ширине энергетических окон дифференциального дискриминатора 20%. При сцинтиграфии используют параллельный коллиматор для низких энергий излучения. Обычно регистрируют изображение в 32 или 64 проекциях. Время экспозиции на одну проекцию составляет 20-25 с.
Перфузионную сцинтиграфию миокарда с 99тТс-МИБИ или 99тТс-тетрафосмином выполняют при настройке гамма-камеры на фотопик излучения 140 кэВ при ширине энергетического окна дифференциального дискриминатора 15-20% (в зависимости от энергетического разрешения гамма-камеры). Для исследования используют коллиматор для низких энергий излучения с высоким разрешением. Изображение регистрируют в 64 или128 проекциях. Время экспозиции на одну проекцию при двухдневном протоколе составляет 25 с. Для однодневного протокола 1-е исследование регистрируют в течение 25 с на позицию, 2-е - в течение 20 с.
Сбор сцинтиграфических данных осуществляется в матрицу 64x64 или 128x128.
При исследовании пациента позиционируют на томографическом столе гамма-камеры лежа на спине с закинутыми за голову обеими руками для предотвращения экранирования миокарда. Причинами артефактов, а следовательно, ложноположительных результатов может быть смещение больного во время сцинтиграфии, а также анатомические структуры, расположенные между миокардом и детектором гамма-камеры: ткань молочной железы у женщин и диафрагма у лиц гиперстенического телосложения. Для предотвращения экранирования сердца в таких ситуациях исследование следует проводить повторно в положении пациентов лежа на животе, так как за счет равномерного распределения экранирующей ткани уменьшается вероятность получения артефактов. Следует помнить, что выполнение исследования в положении лежа на животе может спровоцировать появление ложно-положительных дефектов перфузии в переднеперегоро-дочной области. Коррекция на аттенуацию позволит избежать появления ложноположительных результатов, она не требует выполнения сцинтиграфического исследования в положении лежа на животе.
Чтобы избежать подъема диафрагмы у больного и появления артефактов, залогом получения качественного сцинтиграфического исследования сердца является отмена приема пищи как минимум за 4 ч до исследования.
ЭКГ-СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА
Результатом сцинтиграфического исследования в режиме синхронизации с ЭКГ является не только оценка коронарной микроциркуляции, но и определение конечного систолического и диастолического объемов ЛЖ, фракции выброса, индексов нарушения локальной сократимости и регионарного систолического утолщения миокарда, так как пространственные и временные изменения скорости
счета фотонных импульсов над миокардом в течение сердечного цикла позволяют судить о состоянии глобальной и региональной сократимости и систолическом утолщении стенок ЛЖ. Перфузионную сцинтиграфию миокарда следует выполнять с 99тТс-МИБИ или 99тТс-тетрафосмином. Недостатком 201Т1-хлорида является высокая частота артефактов на сцинтиграммах сердца, появление которых связано с ослаблением энергии фотонов в процессе их прохождения через мягкие ткани грудной клетки, что существенно ухудшает качество сцинтиграфического изображения при сканировании сердца в режиме кардио-синхронизации.
На первом этапе исследования тщательно настраивают ЭКГ, что включает выбор отведения, в котором зубец 1 отражает окончание диастолы, положительный зубец 1 является основным требованием для большинства кардио-синхронизирующих устройств. Неотъемлемым условием получения качественного ЭКГ-синхронизированного изображения является регулярность сердечных сокращений. Она достигается за счет использования фильтра, автоматически исключающего из записи сцинтиграммы сердечные сокращения, продолжительность которых более чем на 30-40% отличается от величины заданного интервала 1-1. Гамма-излучения в процессе проведения перфузи-онной сцинтиграфии миокарда регистрируют методом пошаговой ОФЭКТ, синхронизированной с зубцом 1 сердечного цикла. Электрический импульс, свидетельствующий о начале систолы желудочков (зубец 1), передается с ЭКГ-триггера на специализированный компьютер, в который одновременно поступают сигналы с детектора гамма-камеры.
Сердечный цикл, как правило, разделяют на 8, иногда на 16 кадров. Уменьшение количества кадров занижает величину фракции выброса примерно на 4 единицы. Применение 16-кадрового протокола повышает точность расчета фракции выброса и конечного систолического объема (благодаря увеличению временного разрешения) и предоставляет информацию о состоянии диастолической функции ЛЖ. Чаще используемый 8-кадровый протокол надежно оценивает региональную сократительную функцию, этому способствует высокое соотношение сигнал/шум. В процессе сбора информации для каждой проекции формируется усредненный сердечный цикл за фиксированный промежуток времени или определенное количество принятых сердечных сокращений. С одной стороны, время регистрации каждой проекции должно обеспечивать достаточную плотность статистической информации для получения качественных изображений миокарда, с другой стороны, если продолжительность исследования превышает 3035 мин, увеличивается вероятность появления артефактов, связанных с движением пациента.
Высококачественные стандартизированные коммерчески доступные программы постпроцессинговой обработки сцинтиграфических изображений позволяют с высокой точностью определить эндокардиальный и эпикардиальный контуры сердца. Процедура выполняется в автоматическом режиме и не требует вмешательства оператора. Анализ сокращения стенки ЛЖ оказывает
помощь при дифференциальной диагностике аттенуаци-онного артефакта от истинного нарушения перфузии, ведь вероятность сохранения нормальной сократительной функции миокарда в области перенесенного инфаркта крайне мала. Следовательно, оценка сократительной функции ЛЖ повышает диагностическую точность перфу-зионной сцинтиграфии миокарда.
Неэффективная кардиосинхронизация наблюдается в первую очередь при введении низкой активности РФП, так как малое количество введенного изотопа не обеспечивает необходимую скорость сцинтиляцион-ного счета. Кроме того, нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий, синусовая аритмия, частая экстрасистолия, миграция водителя ритма и т.д.) являются серьезным препятствием для формирования сцинтиграфического изображения ЛЖ в различные фазы сердечного цикла.
Следует помнить, что перфузионные томосцинти-граммы отражают состояние миокардиальной перфузии в момент внутривенного введения соединений, меченных 99тТс, поэтому сцинтиграфическая картина не меняется с течением времени, тогда как стрессиндуцирован-ные нарушения локальной и глобальной сократительной функции ЛЖ на ЭКГ-синхронизированных томосцинти-граммах к моменту регистрации сцинтиграфического изображения, как правило, исчезают, несмотря на дефекты перфузии миокарда. Однако в ряде случаев нарушения локальной сократительной функции могут сохраняться длительное время вследствие развития постреперфузи-онного станнинга.
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЗОБРАЖЕНИЙ
Реконструкция полученных сцинтиграфических данных является важным этапом перфузионной сцинтиграфии миокарда. В процессе реконструкции плоскостные томографические изображения преобразуются в срезы ЛЖ. Применяют линейный метод обратного проецирования (FBP - filtered back projection) и методы итеративной реконструкции. Основными преимуществами метода обратного проецирования являются быстрота вычисления и получение изображения высокого качества. К недостаткам относятся возникновение артефактов в областях с низким накоплением РФП, появление лучистых артефактов на сцинтиграфическом изображении вне области исследуемого органа. Как правило, указанные артефакты не препятствуют корректному анализу полученных данных, не требуется проводить дополнительную фильтрацию изображений для их удаления. Кроме того, при использовании метода обратного проецирования иногда наблюдается неоднородность сцинтиграфического изображения, для коррекции которой необходимо использование специальных фильтров. Метод итеративной реконструкции требует значительного увеличения числа математических операций, поэтому его внедрение в клиническую практику совпало с появлением быстродействующих компьютеров. Итеративный алгоритм реконструкции направлен
на снижение уровня шума, за счет этого увеличивается интенсивность сигнала на реконструированных изображениях.
Коррекция движения пациента
Все современные гамма-камеры оснащены программным обеспечением для коррекции смещения сердца в процессе регистрации томограмм, основанным на подборе соответствия реальных синограмм к идеальным. Данная методика позволяет корректировать лишь простые продольные смещения пациента во время исследования, обусловленные дыхательными экскурсиями, тогда как поворот пациента вокруг своей оси не поддается коррекции с помощью этих программ.
Реориентация томограмм в соответствии с основными осями левого желудочка
Для оценки результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда используют косые томосрезы (срезы по короткой оси сердца, вертикальные и горизонтальные сечения по длинной оси ЛЖ). Реориентация выполняется с помощью стандартного программного обеспечения, в котором врач-радиолог задает угол наклона косых срезов, ориентиром длинной оси служит линия, проходящая через верхушку сердца и плоскость митрального клапана. Помимо серии томографических срезов ЛЖ выполняется построение линейных или круговых профилей. Наиболее широкое распространение получил метод полярного картирования ЛЖ, заключающийся в преобразовании серий томографических срезов в интегральное изображение ЛЖ (рис. 1). Преобразование осуществляется автоматически пакетом программного обеспечения гамма-томографа.
В процессе реконструкции сцинтиграфических изображений из-за более низкого уровня счета обычно используется большая степень сглаживания при фильтрации, чем при обычной перфузионной ОФЭКТ, при этом в процессе оконтуривания сцинтиграмм у лиц с малыми размерами сердца внутренняя граница миокарда смещается в сторону полости ЛЖ (эффект частичного объема), а расчетные конечный систолический и конечный диасто-лический объемы могут оказаться меньше истинных.
Контроль качества сцинтиграфического исследования в режиме синхронизации с ЭКГ заключается в оценке следующих параметров:
■ гистограмма сердечного ритма (узкий пик);
■ корректность автоматического определения эпи-кардиального и эндокардиального контуров ЛЖ;
■ график динамики объема ЛЖ - не менее 2 кадров, собранных в конце систолы, должны располагаться в первой половине сердечного цикла, начало кривой должно находиться примерно на одном уровне с ее окончанием;
■ движение миокарда в режиме «кино» - необходимо определить расположение кадров, собранных в момент окончания диастолы, в соответствующее время сердечного цикла и количество изображений с пониженным уровнем счета.
Рис. 1. Полярная карта левого желудочка. Верхушка сердца отражена в центре круга, базальные отделы сердца - по периферии. Верхний сектор круга представляет собой переднюю стенку левого желудочка, правый боковой сектор - боковую и заднюю стенки, нижний сектор - нижнюю стенку и левый боковой сектор - межжелудочковую перегородку
Срезы по короткой оси левого желудочка
Срезы по длинной оси левого желудочка
Верхушечные сегменты
Средние сегменты
Полярная карта левого желудочка
Базальные сегменты
передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии
огибающая ветвь левой коронарной артерии правая коронарная артерия
Рис. 2. Схема 17-сегментарной модели левого желудочка.
1-й, 7-й и 13-й сегменты соответствуют передней стенке левого желудочка.
2-й и 8-й сегменты соответствуют передней части межжелудочковой перегородки.
3-й, 9-й и 14-й сегменты соответствуют задней части межжелудочковой перегородки.
4-й, 10-й и 15-й сегменты соответствуют нижней стенке левого желудочка.
5-й и 11-й сегменты соответствуют задней стенке левого желудочка.
6-й, 12-й и 16-й сегменты соответствуют боковой стенке левого желудочка.
17-й сегмент - область верхушки левого желудочка.
АНАЛИЗ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ МИОКАРДА
Описание томосцинтиграмм начинается с визуальной оценки полученных срезов, так как на них выявляются потенциальные артефакты, связанные с движением пациента и феноменом смещения сердца. Последний выявляется на томограммах сердца у пациентов после пробы с физической нагрузкой. Это происходит в результате постепенного уменьшения ЧСС и урежения дыхательных экскурсий грудной клетки. Диафрагма при этом поднимается и смещает сердце вверх, что приводит к снижению качества томосцинтиграммы из-за нечеткости контуров изображения миокарда ЛЖ, а иногда к появлению ложно-положительного снижения аккумуляции РФП. При выполнении фармакологических проб, за исключением пробы с добутамином, феномена смещения сердца, как правило, не наблюдается. Благодаря коррекции рассеивания и поглощения излучения, которая достигается за счет трансмиссионного сканирования, артефакты, обуслов-
ленные экранированием миокарда тканью молочной железы и диафрагмой, не наблюдаются. В ходе визуального анализа томосцинтиграмм оценивается равномерность аккумуляции перфузионного агента в миокарде ЛЖ, интенсивность захвата РФП миокардом правого желудочка, а также аккумуляцией РФП в паренхиме легких. Томографическое изображение ЛЖ характеризуется равномерным накоплением РФП во всех отделах, за исключением базального сегмента межжелудочковой перегородки. Причиной низкой аккумуляции перфузионных индикаторов в базальном сегменте передней части межжелудочковой перегородки является преобладание в этом участке фиброзной ткани.
В норме правый желудочек визуализируется на фоновом уровне. Однако у пациентов с высокой легочной гипертензией отмечается повышенное накопление РФП в миокарде правого желудочка даже в отсутствие его гипертрофии. Гиперфиксация 201И-хлорида в паренхиме легких наблюдается при застойной сердечной недостаточности. Коэффициент дифференциального накопления, рассчитанный как отношение аккумуляции РФП в легком
Рис. 3. Стабильный дефект перфузии
и в миокарде ЛЖ, не должен превышать 0,5. Увеличение этого показателя свидетельствует о развитии застойных явлений в малом круге кровообращения.
Выраженность нарушения миокардиальной перфузии определяется по площади и степени тяжести дефектов перфузии относительно условно неповрежденного миокарда. Для решения этой задачи полученные результаты перфузионной сцинтиграфии сопоставляют с базой данных нормальных значений. Как правило, современные гамма-томографы оснащены специальными программными пакетами для обработки результатов перфузионных исследований, например QGS (Quantitative Gated SPECT) фирмы Cedars-Sinai Medical Center (США), 4D-MSPECT Мичиганского университета и Emory Cardiac Toolbox университета Эмори (США). В состав этих программных пакетов включена база данных нормальных значений. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации ядерных кардиологов стенки ЛЖ разделяют на 17 сегментов, площадь каждого из них составляет ~6% от общей площади ЛЖ. Подробное описание схемы деления ЛЖ на сегменты представлено на рис. 2. Анализируемые сегменты кровоснабжаются определенными коронарными артериями. На рис. 3 также представлено соотношение между локализацией нарушения перфузии миокарда и бассейном соответствующей коронарной артерии. В большинстве случаев при проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда удается определить, какая из коронарных артерий ответственна за развитие ишемии.
Степень тяжести дефектов перфузии, которую определяют сравнением результатов исследования с базой данных нормальных значений, оценивается по 5-балльной шкале: 0 - норма; 1 - сомнительная гипоперфузия; 2 -умеренная гипоперфузия; 3 - выраженная гипоперфузия и 4 - аперфузия. В соответствии с этой системой оценивают состояние миокардиальной перфузии в каждом
сегменте в покое и на фоне нагрузочной пробы. Такой подход к оценке результатов получил название полуколичественного анализа.
Интегральным показателем степени тяжести и распространенности патологии коронарного кровообращения, по данным ПЭТ, является суммарный индекс нарушения перфузии. Этот показатель рассчитывается как сумма баллов всех сегментов ЛЖ. Выделяют индекс нарушения перфузии в покое (Summary Rest Score - SRS), индекс нарушения перфузии на фоне нагрузочной пробы (Summary Stress Score -SSS) и индекс стрессиндуцированного нарушения перфузии (Summary Difference Score - SDS), представляющий собой разность между суммарными индексами нарушения перфузии на фоне нагрузочной пробы и в покое. Важное прогностическое значение имеет суммарный индекс нарушения перфузии на фоне нагрузочной пробы - SSS. Если этот показатель <4, вероятность неблагоприятных коронарных событий минимальна (0,3% в год), значения индекса 4-7 характеризуют легкое нарушение миокардиального кровотока и увеличивают вероятность неблагоприятных событий. Индекс стресс-индуцированного нарушения перфузии, равный 8-11, соответствует средней степени тяжести гипоперфузии, а индекс >12 свидетельствует о тяжелых нарушениях перфузии миокарда и высоком риске коронарных осложнений (3,7% в год).
Для выявления участков стрессиндуцированной ишемии миокарда посегментарно сопоставляют результаты исследования в покое и на фоне нагрузочной пробы. Дефекты перфузии считаются стабильными, если при нагрузочной пробе их площадь и степень тяжести, как показатели суммарного индекса нарушения перфузии и общего перфузионного дефицита, остаются неизменными по сравнению с исходным состоянием (рис. 3).
Такой вид нарушения перфузии свидетельствует о кардиосклерозе (постинфарктного, постмиокардити-
Рис. 4. Частично обратимый дефект перфузии
Reversib^gxtent (%) Reversibility Extent (%)
,/ V—л IWT
(fa / у—у N Д BBSE /^c
ческого и др.). Частично обратимые дефекты характеризуются наличием гипоперфузии в покое, площадь и степень тяжести которой возрастают на фоне нагрузочной пробы (рис. 4). Частично обратимые дефекты перфузии отражают остаточную ишемию миокарда в бассейне инфаркт-связанной коронарной артерии. Обратимый дефект проявляется гипоперфузией только на фоне нагрузочной пробы и свидетельствует о преходящей ишемии миокарда, чаще вследствие гемодинамически значимого коронарного атеросклероза (рис. 5).
Важным прогностическим показателем является общий дефицит перфузии (Total Perfusion Deficit - TPD), отражающий площадь и степень тяжести выявленного дефекта. Общий перфузионный дефицит рассчитывают по формуле:
ОПД (TPD) = (индекс нарушения перфузии/68)х100%.
Этот показатель имеет важное прогностическое значение, а его величина является одним из главных факторов при обосновании показаний для хирургического лечения ИБС [5]. Нормальное значение общего перфузионного дефицита не превышает 4%. Если разность значений этого показателя в покое и на фоне нагрузочной пробы >10%, прогноз течения заболевания считается неблагоприятным, и пациенту показана хирургическая реваскуляризация.
Для оценки сократительной функции ЛЖ при ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии миокарда используют специализированные программы, основанные на алгоритме, с помощью которого по уровню максимального счета на томосрезе сначала определяют расположение сердца, а затем автоматически выявляют границы миокарда в конце систолы и диастолы. Расчет объемов ЛЖ проводят, умножая количество вокселов, находящихся в пределах его полости, на размер каждого из них. Указанный расчет выполняется для конечно-диастолического и конечно-систолического кадров сердечного цикла. Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ вычисляют по формуле:
ФВ = (КДО-КСО)/КДОх100%,
где КДО - конечный диастолический объем ЛЖ; КСО -конечный систолический объем ЛЖ; ФВ - фракция выброса ЛЖ.
При интерпретации объемов и фракции выброса ЛЖ следует помнить о том, что их расчетные величины могут зависеть от алгоритма определения границ миокарда, который используется в программном обеспечении, и размеров сердца. Так, для небольших ЛЖ характерны заниженные показатели объемов и завышенная фракция выброса. Разброс нормальных значений конечно-диастолического и конечно-систолического объемов ЛЖ весьма значителен, для оценки этих величин обычно используют показатели, нормализованные на площадь тела пациента. Определение границы эндокарда позволяет провести оценку движения стенки ЛЖ (Wall Motion). Этот показатель вычисляют как расстояние между границей эндокарда, определенной в конце диастолы и в конце систолы. Полуколичественно движение стенки ЛЖ оценивают по 5-балльной шкале: 0 - нормальное движение; 1 - незначительное нарушение; 2 - умеренное нарушение; 3 - выраженное нарушение; 4 -парадоксальное движение.
В процессе клинической интерпретации движения стенки ЛЖ следует помнить, что даже у здоровых лиц амплитуда движения базальных отделов сердца меньше, чем верхушки, экскурсия у перегородки меньше, чем у боковой стенки. Кроме того, у лиц с блокадой левой ножки пучка Гиса и установленным водителем ритма сердца может наблюдаться парадоксальное движение ЛЖ.
Другим показателем сократительной функции миокарда является систолическое утолщение миокарда (Wall Thikening). Суть его расчета заключается в регистрации разницы плотности сцинтилляционного счета в миокарде на конечно-диастолическом и конечно-систолическом кадрах. Установлено, что значение этой разницы прямо пропорционально величине утолщения стенки ЛЖ во время систолы.
Для полуколичественной оценки систолического утолщения миокарда используют 4-балльную шкалу: 0 - нормальное утолщение; 1 - незначительное нарушение; 2 -умеренное нарушение; 3 - выраженное нарушение.
Систолическое утолщение стенки ЛЖ оказалось оптимальным параметром, который способствует повышению специфичности метода при диагностике ИБС. Основываясь на показателе систолического утолщения миокарда, можно с высокой точностью определить природу стабильного дефекта перфузии: отличить постинфарктный рубец от артефакта, связанного с тканевым ослаблением фотонной энергии (аттенуационный артерфакт).
Для каждого из представленных выше показателей были сформированы базы данных нормальных значений, используемых для сравнения с ними параметров конкретного пациента.
Как правило, нарушение движения стенки ЛЖ сопровождается изменением систолического утолщения миокарда. Однако у пациентов с признаками перегрузки правого желудочка может отмечаться снижение движения стенки ЛЖ в области перегородки при абсолютно нормальном систолическом утолщении миокарда. Для определения регионарной сократительной функции ЛЖ следует использовать комплексный анализ обоих параметров:
■ нормальная сократимость определяется в тех случаях, когда движение стенки ЛЖ и систолическое утолщение миокарда соответствуют норме;
■ гипокинез - при снижении движения стенки ЛЖ и (или)систолического утолщения миокарда;
■ акинез - при отсутствии движения стенки ЛЖ и (или) систолического утолщения миокарда;
■ дискинез - при отсутствии систолического утолщения миокарда и парадоксальном движении стенки ЛЖ.
Одновременная оценка перфузии и сократительной функции ЛЖ позволяет уменьшить число ложноположи-тельных результатов сцинтиграфии, связанных с атте-нуацией.
К дополнительным критериям риска при проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда следует отнести:
■ гиперфиксацию с 201И-хлорида в паренхиме легких, что указывает на повышение давления в системе легочных капилляров;
■ транзиторную ишемическую дилатацию ЛЖ. Этот феномен может появляться при сцинтиграфи-ческом исследовании сердца с 99тТс-МИБИ или 99тТс-тетрафосмином, он обусловлен распространенной субэндокардиальной ишемией. Учитывая, что стрессиндуцированная дилатация полости ЛЖ является независимым предиктором острых коронарных событий, практически все специализированные кардиологические программы вычисляют соотношение размеров ЛЖ после нагрузочной пробы и в покое.
У пациентов с нарушениями проводимости по типу блокады левой ножки пучка Гиса, двухпучковой блокады ножек Гиса и нарушениями ритма в ходе выполнения перфузионной сцинтиграфии миокарда могут выявляться стрессиндуцированные или стабильные дефекты перфузии в бассейнах ангиографически неизмененных коронарных артерий, особенно при проведении пробы с физической нагрузкой или с добутамином. Реже нарушения перфузии наблюдаются у лиц с блокадой правой ножки пучка Гиса. Ложноположительные результаты с наибольшей частотой регистрируются в межжелудочковой перегородке, а в некоторых случаях распространяются и на другие отделы ЛЖ. В настоящее время фактически отсутствует однозначное объяснение причины появления участков гипоперфузии у пациентов с нарушениями проводимости. По-видимому, запаздывание фазы расслабления и более короткий диастолический период приводят к гипоперфузии сердечной мышцы в межжелудочковой перегородке. В условиях пониженного кровотока локальная гипокинезия перегородочной области способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде и высту-
пает в качестве механизма адаптации к ишемии. Стабильный дефект перфузии, как правило, обусловлен уменьшением систолического утолщения миокарда либо является сцинтиграфическим симптомом некоронарогенной патологии сердечной мышцы. В качестве нагрузочного теста у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса предпочтительнее выполнять фармакологическую пробу с дипиридамолом или аденозином, так как инфузия вазо-дилататоров не приводит к повышению ЧСС и не сопровождается появлением ложноположительных результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда.
ФОРМА ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ
Заключение должно содержать персональные данные пациента (фамилия, инициалы, возраст, пол, дата рождения), дату исследования, вид сцинтиграфического исследования, информацию о РФП (название, введенная активность, способ введения активности), гамма-томографе и эффективной дозе облучения пациента. Раздел, посвященный характеристике протокола сцинтиграфического исследования, включает сведения о последовательности выполнения исследований (нагрузка-перераспределение, реинъекция РФП, одно-, двухдневный, нагрузка-покой, покой-нагрузка, только нагрузка, только покой и др.).
В разделе, посвященном описанию нагрузочной пробы, обозначается ее вид (физическая или фармакологическая проба). При выполнении пробы с физической нагрузкой следует указать ее продолжительность и пороговую мощность ступени. Во всех случаях сообщается о клиническом состоянии пациента, указываются его жалобы, вносится информация о параметрах гемодинамики в покое и на пике нагрузочной пробы: ЧСС, АД, изменения на ЭКГ, критерии прекращения пробы, наличие осложнений, их продолжительность, медикаменты, используемые для купирования стрессиндуцированных симптомов. При выполнении нагрузочной фармакологической пробы, кроме вышеперечисленных показателей, необходимо предоставить информацию о фармакологическом препарате (его наименовании и дозы), а также протокол его введения.
Описательная часть результатов сцинтиграфического исследования включает информацию об изображениях, зарегистрированных в покое, на фоне нагрузочной пробы и в ЭКГ-синхронизированном режиме. В случае получения изображений субоптимального качества необходимо отметить этот факт в описании. При наличии дефектов перфузии указывают их локализацию; площадь; степень тяжести, выраженную в значениях суммарного индекса нарушения перфузии и общего перфузион-ного дефицита; характер (фиксированные, обратимые, частично обратимые). При выполнении исследования в ЭКГ-синхронизированном режиме оценивают показатели глобальной систолической функции ЛЖ (фракцию выброса), анализируют нарушения локальной сократимости и указывают на наличие стрессиндуцированной дилатации полости ЛЖ по показателю «преходящая ише-мическая дилатация». Нормальные значения последнего показателя не превышают значения 1,17.
Кроме того, указывают характер аккумуляции РФП в правом желудочке, экстракардиальные находки: например диффузное повышение аккумуляции РФП в паренхиме легких, объемные образования в легких, накапливающие РФП.
В заключении констатируют наличие, локализацию, площадь и характер установленных дефектов перфузии. По возможности следует указать бассейн пораженных коронарных артерий, представить сведения о нарушении глобальной и локальной сократительной функции ЛЖ, указать экстракардиальные находки. Отмечают соответствие или несоответствие сцинтиграфической картины клиническим данным.
Субоптимальное качество перфузионной сцинтигра-фии миокарда может быть следствием ряда причин, например недостаточного прироста ЧСС при стресс-тесте или технических погрешностей при регистрации томограмм. В этих случаях в заключении следует указать на необходимость выполнения повторного исследования в условиях альтернативной нагрузочной пробы, с применением другого РФП или более высокой активности индикатора. Изображения сцинтиграмм миокарда должны быть включены в каждое заключение.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Рыжкова Дарья Викторовна - доктор медицинских наук, заведующая научно-исследовательской лабораторией ядерной кардиологии ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2005. Vol. 35. P. 855-897.
2. Procedure Guideline for Myocardial Perfusion Imaging 3.3 // J. Nucl. Med. Technol. 2008. Vol. 36, N 3. P. 155-161.
3. Чернов В.И., Лишманов Ю.Б. Библиотека практического радиолога. Перфузионная сцинтиграфия миокарда. М., 2013.
4. Национальное руководство по радионуклидной диагностике / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова : в 2 т. Томск : STT, 2010. 686 с.
5. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014. Vol. 46, N 4. P. 517-592.
