CC BY
16
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Уважаемые читатели!
Предлагаем вам клинические задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в № 1, 2017 журнала «Кардиология: новости, мнения, обучение»
Клинические задачи к образовательному модулю «Перфузионная сцинтиграфия миокарда»
Задача 1
Каким радиофармацевтическим препаратам следует отдавать предпочтение при выполнении перфузи-онной сцинтиграфии в режиме синхронизации с электрокардиограммой (ЭКГ)?
А. 201Т1-хлорид.
Б. 99|"Тс-МИБИ или 99|"Тс-тетрафосмин.
Задача 3
Задача 2
Какую нагрузочную пробу следует выполнять пациентам с полной блокадой левой ножки пучка Гиса?
А. Пробу с физической нагрузкой. Б. Фармакологическую пробу с вазодилататорами.
Пациентка, 47 лет, предъявляет жалобы на боль в грудной клетке, возникающую после приема пищи и периодически при физической нагрузке. Продолжительность болевого синдрома не превышает 25 мин, боль проходит самостоятельно. Выполнен нагрузочный тест - велоэргометрия: критерии прекращения пробы -гипертензивная реакция (АД 220/100 мм рт.ст.), на ЭКГ зарегистрирована депрессия сегмента ST 1,5-2 мм в отведениях II, III, aVF, V4-V6. На основании жалоб, анамнестических данных и факторов риска пациентка отнесена к промежуточной группе риска ишемиче-ской болезни сердца (ИБС). Для верификации ишемии миокарда как причины изменения конечного желудочкового комплекса рекомендовано выполнить перфузи-онную сцинтиграфию миокарда с нагрузкой. На томос-цинтиграммах миокарда левого желудочка (см. рисунок) обнаружено:
A. Отсутствие нарушения перфузии миокарда в покое и на фоне нагрузочной пробы. Жалобы пациентки обусловлены экстракардиальной патологией.
Б. Стабильный дефект перфузии.
B. Обратимый дефект перфузии.
Г. Частично обратимый дефект перфузии.
Томосцинтиграммы миокарда левого желудочка
Задача 4
Пациентка, 68 лет, 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда с зубцом 0 передней стенки левого желудочка. В настоящее время предъявляет жалобы на снижение толерантности к физической нагрузке, одышку при физической нагрузке. Выполнена коро-нарография, по результатам которой выявлена окклюзия передней межжелудочковой артерии в средней трети и стеноз правой коронарной артерии -60%. Для определения гемодинамической значимости стеноза правой коронарной артерии рекомендовано выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда с нагрузкой. На томосцинтиграммах миокарда левого желудочка (см. рисунок) обнаружено:
A. Отсутствие нарушения перфузии миокарда в покое и на фоне нагрузочной пробы.
Б. Стабильный дефект перфузии.
B. Обратимый дефект перфузии.
Г. Частично обратимый дефект перфузии.
Томосцинтиграфия миокарда левого желудочка
Задача 5
Пациент, 52 года, предъявляет жалобы на болевой синдром, типичный для стенокардии напряжения. На ЭКГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса. На основании жалоб, анамнестических данных и факторов риска пациент отнесен к промежуточной группе риска ИБС. Для идентификации ишемии миокарда рекомендовано выполнить перфузионную сцинтиграфию миокарда с нагрузкой (фармакологической пробой с аденозином). На томосцинтиграммах миокарда левого желудочка (см. рисунок) обнаружено:
A. Отсутствие нарушения перфузии миокарда в покое и на фоне нагрузочной пробы.
Б. Стабильный дефект перфузии.
B. Обратимый дефект перфузии.
Г. Частично обратимый дефект перфузии.
Томосцинтиграфия миокарда левого желудочка
Задача 6
Пациент, 48 лет. Работает авиадиспетчером. Во время ежегодной диспансеризации при суточном кардио-мониторировании выявлены эпизоды безболевой ишемии. Имеет факторы риска ИБС: наследственность, дислипидемия, ожирение. Для идентификации ишемии миокарда рекомендовано выполнить перфузи-онную сцинтиграфию миокарда с нагрузочной пробой. На томосцинтиграммах миокарда левого желудочка (см. рисунок) обнаружено:
A. Отсутствие нарушения перфузии миокарда в покое и на фоне нагрузочной пробы.
Б. Стабильный дефект перфузии.
B. Обратимый дефект перфузии.
Г. Частично обратимый дефект перфузии.
Томосцинтиграфия миокарда левого желудочка
Задача 7
Пациент, 42 года, гиперстенической конституции, страдающий ожирением, направлен на перфузионную сцинтиграфию миокарда для оценки функции стента в огибающей ветви левой коронарной артерии, установленного за 3 мес до настоящего исследования. При исследовании перфузии миокарда в покое выявлена гипоаккумуляция 99тТс-МИБИ в нижней стенке левого желудочка (рис. 1).
При анализе томосцинтиграмм, синхронизированных с ЭКГ (рис. 2), нарушения локальной сократительной функции левого желудочка не установлены. Гипоаккумуляция перфузионного РФП обусловлена:
А. Артефактом из-за экранирования нижней стенки
мягкими тканями. Б. Истинным дефектом перфузии миокарда.
Рис. 1. Томосцинтиграфия: гипоаккумуляция 99тТс-МИБИ в нижней стенке левого желудочка
Рис. 2. Томосцинтиграфия, синхонизированная с ЭКГ
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Ответы на клинические задачи к модулю «Основы кардиореабилитации», опубликованные в № 3, 2016
ЗАДАЧА 1
Правильный ответ: вариант 3.
Фактически уже в блоке интенсивной терапии (БИТ) назначается режим двигательной активности. Но БИТ входит в функциональную структуру кардиологического (инфарктного) отделения больницы. Таким образом, кардиореабилитация начинается с момента поступления больного в кардиологическое (инфарктное) отделение больницы.
ЗАДАЧА 2
Правильный ответ: варианты 2, 3.
Новая система кардиореабилитации (2012 г.) еще только внедряется в практику здравоохранения, поэтому многие больницы вынуждены выписывать больных домой. В то же время в разных городах существуют действующие реабилитационные стационары, относящиеся к центру кардиореабилитации (ЦКР). Таким образом, в настоящее время большинство больных после ОИМ или аортокоронарного шунтирования выписывается домой. В городах, где уже существуют ЦКР, конечно же, они отправляются в него.
ЗАДАЧА 3
Правильный ответ: вариант 4.
Больным ОИМ в дореабилитационную эру назначали строгий постельный режим (не разрешалось даже поворачиваться и присаживаться в кровати) сроком на 21 день. За это время у больных развивался синдром адинамии/гиподинамии.
ЗАДАЧА 4
Правильный ответ: всеми перечисленными в вопросе эффектами.
В исследовании известного немецкого кардиолога-реабилитолога R. Hambrecht больные со стенозом хотя бы одной венечной артерии на 75% добровольно разделились при рандомизации на группу, которая получила стентиро-вание пораженной артерии, и группу больных, которые согласились на одногодичную программу физических трени-
ровок без стентирования. Через год у обеих групп больных достоверно повысилась физическая работоспособность. У больных из группы тренировок значительно возросло максимальное потребление кислорода при возрастающей физической нагрузке, но размер стеноза в пораженной артерии остался прежним. У стентированных больных стеноз артерии уменьшился с 80 до 30%, диаметр артерии увеличился в 2 раза, но максимальное потребление кислорода сохранилось на прежнем уровне.
ЗАДАЧА 5
Правильный ответ: вариант 3.
Стентирование, безусловно, восстанавливает нарушенный коронарный кровоток, устраняет причину возникновения ишемии миокарда и приступы стенокардии. Но это локальное улучшение кровотока в одной из венечных артерий без влияния на общее состояние человека.
Физические тренировки вовлекают в адаптационный процесс большие мышечные группы, улучшают функцию тканевого обмена кислорода, в результате которой из поступающего воздуха извлекается больше кислорода, а также расходуется меньше кислорода при выполнении одной и той же работы при сравнении с исходным состоянием. Достоверно возрастает величина кислородного пульса, т.е. количество кислорода за одно сердечное сокращение. Все вместе взятое приводит к возрастанию максимального потребления кислорода и числа метаболических единиц. Возрастание числа метаболических единиц на одну единицу снижает вероятность смерти на 12% за год.
ЗАДАЧА 6
Правильный ответ: вариант 2.
С реабилитационным потенциалом больных сердечно-сосудистыми заболеваниями частично могут коррелировать фракция выброса левого желудочка и результаты ЭКГ-нагрузочной пробы. Но комплексное заключение о величине реабилитационного потенциала дает функциональный класс ХСН. IV функциональный класс и (особенно кахектическая фаза сердечной недостаточности) являются наиболее строгим предиктором смертности.
