CC BY
37
А.И. Хавкин, С.Ф. Блат, Ю.Р. Ахвердян, Н.В. Дроздовская
115
тензией//Вестн. ВолГМУ. - 2006. - №1. - С. 41-44.
11. Аметов A.C., Демидова Т.Ю., Смагина Л.В. Перспективы влияния гипотензивной терапии на патогенетические механизмы синдрома инсулинорезис-тентности // Пробл. эндокринологии. - 2005. - №1. -С. 34-40.
12. Vogel RA. Measurement of endothelial function
by brachial artery flow-mediated vasodilatation // Am. J. Cardiol. - 2001. - Vol. 88(2A). - P. 318-348.
13. Dineen S.F., Gerstein H.C. The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin-dependent diabetes mellitus. // Arch. Intern. Med. - 1997. -Vol. 157. - P. 1413-1418.
© Коллектив авторов, 2007
А.И. Хавкин, С.Ф. Блат, Ю.Р. Ахвердян, Н.В. Дроздовская
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОБИОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАННЫХ ГАСТРИТАХ
ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Росздрава, Москва
Несмотря на достаточно длительный и интенсивный период изучения пилорического хелико-бактера (Helicobacter pylori), открытого Marshall B. и Warren R. в 1983 г., по-прежнему остается спорными ряд вопросов, касающихся степени патоген-ности его, путей реализации болезнетворного действия, эпидемиологии, особенностей патогенеза и течения ассоциированных с этим микроорганизмом заболеваний. Важное место занимает исследование данной патологии у детей [1, 2] .
Инфекция Helicobacter pylori распространена во всем мире. Проводимые во многих странах исследования показали, что около 60% населения земного шара инфицировано этим микроорганизмом. Доказано, что она является основной причиной хронического гастрита, язвенной болезни. Так, Н.pylori определяется у 95% больных язвенной болезнью 12-перстной кишки, у 70-80% больных язвенной болезнью желудка, у 50% больных с неязвенной диспепсией. Кроме того, показана взаимосвязь инфекции Н. pylori и рака желудка, а именно аденокарциномы и мальтлимфомы [2-4].
Частота хеликобактер-ассоциированных заболеваний варьируется в зависимости от страны (чем ниже экономический уровень страны, тем чаще встречается хеликобактериоз) и возраста (наиболее часто заражаются Н. pylori в возрасте 18-23 лет в развитых странах и в возрасте 5-10 лет в экономически неблагополучных странах) [2, 5, 6]. Заражение хеликобактериозом происходит от человека к человеку орально-оральным и фекально-оральным путем, наиболее часто Н. pylori передается внутри семьи. Колонизация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хеликобактером не всегда приводит к развитию патологического процесса. Ответ организма на Н. pylori зависит от состояния иммунитета человека, состава желудочной слизи, количества рецепторов на поверхности желудка,
способствующих адгезии микроорганизма, вирулентности Н. pylori.
Негативное влияние на организм человека обусловлено наличием у Н. pylori большого числа факторов патогенности. К ним относятся уреаза, защищающая Н. pylori от действия соляной кислоты, связывающая антихеликобактерные антитела, способствующая повреждению эпителия и усилению воспалительной реакции; подвижность бактерии; адгезины, взаимодействующие с эпителиальными клетками и оказывающие влияние на секрецию соляной кислоты париетальными клетками; способность к инвазии эпителиальных клеток; токсины - цитотоксин А (VacA), вызывающий вакуолизацию эпителия, гемолизин (RibA); липополисахарид наружной мембраны, способствующий образованию микродефектов слизистой оболочки; поверхностные белки, играющие роль в аутоиммунных реакциях [5].
У детей наиболее часто встречаемым патологическим состоянием, вызванным Н. pylori, является хронический гастрит (гастродуоденит). Хронический активный хеликобактерный гастрит -следствие хронической воспалительной реакции на H. pylori. Это воспаление имеет комплексный характер и основными компонентами его являются инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, а также эпителия желудка нейтро-филами (в острой стадии или при активизации хронического процесса), и инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, с формированием несвойственных для желудка лимфоидных фолликулов. Установлено, что инфильтрация стимулируется как непосредственно бактериями Н. pylori, которые выделяют водорастворимый белок, активизирующий нейт-рофилы, так и опосредованно - путем стимуляции
секреции интерлейкина 8 эпителиоцитами желудка, а затем и запуском всего воспалительного каскада с секрецией различных цитокинов [3, 7]. В ответ на повреждение хеликобактером эпителия желудка развивается воспалительный процесс различной степени активности, происходит выработка специфических IgA, IgG в слизистой оболочке, активизируется фагоцитоз. Однако невовлеченность Н. pylori во внутреннюю среду организма не дает возможности иммунным механизмам защиты полностью элиминировать микроб. Инфекция характеризуется хроническим волнообразным многолетним течением с тенденцией к прогрессирова-нию и распространению процесса [4, 7].
Клинически хронический хеликобактерный гастрит проявляется очень разнообразно - от резких частых болей в животе с выраженными диспепсическими явлениями (тошнота, рвота, тяжесть в желудке после еды и др.) до бессимптомного носительства. При пальпации живота типична болезненность в эпигастрии и пилородуоде-нальной зоне. При эндоскопическом исследовании обычно обнаруживают очаговую или диффузную гиперемию слизистой оболочки, отек, гипертрофию складок, может выявляться лимфофолли-кулярная гиперплазия, плоские или приподнятые эрозии. У большей части детей гастрит протекает без атрофии слизистой оболочки на фоне нормальной или повышенной секреции желудка [1, 2, 5].
В диагностике инфекции Н. pylori следует выделить две основные задачи - первичную диагностику и диагностику после проведенной антихели-кобактерной терапии. В этом случае ее необходимо проводить не ранее чем через 4-6 недель после окончания приема антисекреторных средств и антибиотиков, во избежание искажения результатов. Адекватную диагностику обеспечивает комбинация различных методов. Выделяют эндоскопические инвазивные (гистологический, иммуно-гистологический, бактериологический, полиме-разная цепная реакция, уреазные тесты) и неинва-зивные (серологический, дыхательные тесты, выявление Н. pylori в анализах кала, слюны, зубном налете методами ПЦР и ИФА) методы. Среди ин-вазивных методов стандартами для диагностики являются сочетание гистологического и уреазного методов или ПЦР-диагностики. Из неинвазивных методов по 3-му Маастрихстскому соглашению для скрининговой диагностики H.pylori предпочтительными методами были признаны иммуно-ферментный анализ кала и слюны [8, 10]. Высокой чувствительностью и специфичностью обладает и дыхательный тест, однако из-за высокой стоимости С13/14 меченой мочевины он не получил массового применения. Аналогом данного теста является разработанный в России дыхательный Хелик-тест, основанный на кинетической оценке концентрации аммиака в воздухе полости рта после приема пациентом порции мочевины обычного
углеродного состава. Высокая чувствительность и специфичность Хелик-теста обусловливают перспективность его применения, особенно в педиатрии [1]. Степень корреляции ПЦР-диагностики в кале с другими методами оказалась очень слабой, поскольку в кале в значительной концентрации присутствуют полисахариды - ингибиторы ПЦР. Серологический тест целесообразен при эпидемиологических исследованиях или при невозможности осуществления неинвазивной или биопсийной диагностики, однако данный метод не информативен в качестве контроля эрадикации.
Показания и схемы лечения хеликобактерио-за определены международным соглашением в Маастрихте, последнее 3-е соглашение состоялось в 2005 г. [9, 10]. В педиатрии обследование и лечение инфекции Н. pylori показано детям с выраженной клинической симптоматикой, при наличии родственников, больных раком желудка, язвенной болезнью, возможно проведение терапии по информированному согласию родителей. Эра-дикационная схема первой линии, применяемая у детей, включает однонедельную тройную терапию: ингибитор Н+,К+АТФ-азы, амоксициллин и кларитромицин (или нифуратель/ фуразолидон). Возможно применение тройной терапии с коллоидным субцитратом висмута: субцитрат висмута + амоксициллин и кларитромицин (или нифура-тель/ фуразолидон). Квадротерапия рекомендуется для проведения эрадикации антибиотикорезис-тентных штаммов Н. pylori, при неудачном предыдущем лечении. В ее состав входят ингибитор Н+, К+АТФ-азы, амоксициллин или кларитромицин, нифуратель/ фуразолидон и субцитрат висмута. К препаратам, рекомендованным для использования в схемах антихеликобактерной терапии, относятся также рокситромицин и азитромицин. Мет-ронидазол исключен из существующих схем, поскольку в России количество штаммов Н. pylori, резистентных к метронидозолу, превышает 40%. Если не удалось достичь успеха после двух адекватных курсов эрадикационной терапии, необходимо определить чувствительность штамма H. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. При проведении эрадикационной терапии следует учитывать возраст ребенка и внутрисемейное инфицирование, поскольку именно от этого зависит возникновение реинфекции Н. pylori. Чем старше ребенок, тем меньше процент возникновения реинфекции.
Необходимо отметить, что антихеликобактер-ная терапия сопровождается развитием антибио-тик-ассоциированного дисбактериоза кишечника у большинства пациентов, что значительно ухудшает переносимость и приверженность терапии. Поэтому перспективным направлением в лечении хеликобактерной инфекции является применение пробиотиков. В целом ряде экспериментов было показано, что лактобактерии (Lactobacillus acido-
phylus, Lactobacillus salivarius) могут подавлять адгезию H. pylori к мембранам эпителиоцитов и размножение H.pylori, и добавление этих препаратов в стандартные схемы терапии позволяет улучшить частоту эрадикации и уменьшить частоту возникновения побочных явлений [11-19]. К препаратам, содержащим антибиотикоустойчивые штаммы лактобактерий, относится Аципол.
Аципол представляет собой биомассу, состоящую из смеси живых антагонистически активных штаммов ацидофильных лактобацилл и инактивиро-ванных прогреванием кефирных грибков (Kefir greins). В одной таблетке содержится не менее 10 млн живых ацидофильных бактерий и 0,4 мг полисахарида кефирных грибков. Аципол является много-
факторным лечебным средством, обладает антагонистической активностью в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов за счет выделения ферментов, антибиотических веществ, кислот, принимает участие в пищеварении и обмене веществ, оказывает корригирующее действие на микрофлору кишечника, сохраняя эти свойства на фоне лечения антибиотиками, обладает иммуно-модулирующим дей-ствием, усиливающимся за счет полисахарида кефирных грибков [20, 21]. Целесообразно включение Аципола в схему антихеликобак-терной терапии и продолжение его приема после завершения курса антибиотиков еще 10-14 дней для восстановления метаболической активности и нормализации состава микрофлоры кишечника.
ЛИТЕРАТУРА
1. Корсунский АА. Особенности хронических болезней желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori у детей: Автореф. дисс. докт. мед.наук. - М., 2000. - 203 с.
2. Корсунский АЛ., Щербаков П. Л., Исаков В А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. - М., ИД Медпрактика, 2002. - 168 с.
3. Аруин Л.И., Городинская В.С., Ильченко АА. Активный хронический гастрит и Helicobacter pylori. // Архив патологии. - 1994. - Т. 56, № 1. - С. 33.4.
4. Исаков В.И., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. - М., ИД Медпрактика, 2003. - 412 с.
5. Гастроэнтерология детского возраста / Под ред. С.В. Бельмера и А.И. Хавкина. - М., Медпрактика, 2003. - 360 с.
6. Маев И.В., Хавкин А.И. Ведение больных с хроническими болезнями органов пищеварения, ассоциированными с Helicobacter pylori, в амбулаторных условиях. Учебно-методическое пособие. - М., ГОУ ВУНМЦ, 2004 - 24 с.
7. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков ВА., Яко-венко Э.П. Хронический гастрит. - Амстердам, 1993. -362 с.
8. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori, современные представления (Доклад второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г.) // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000. - № 6. -С. 7-9.
9. H. pylori resistance and management strategies. -World Congress of Gastroenterology. - Montreal, 2005.
10. Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection. - 13 United European Gastroenterology Week. - Copenhagen, 2005.
11. Корсунский АА,Хавкин А.И.,Лыкова ЕА.,Ми-ху И.Я. Целесообразность пробиотической терапии при пилорическом геликобактериозе у детей // Рос.
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998.- Т. 8, № 5. - С.63.
12. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Современные принципы антихеликобактерной терапии у детей // РМЖ Детская гастроэнтерология и нутрициология. -Т. 12, ц3 - С. 137-139.
13. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection. // European Gastroenterology Review. -2005.
14. Mukai T., Asasaks T., Sato E. et al. Inhibition of bindin of Helicobacter pylori to the glycolipid by probiotic Lactobacillus reuteri. // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2002; 32(2):105-110.
15. Rolfe R.D. The role of probiotic cultures in the control of gastrointestinal health. // J. Nutr. - 2000. -Vol. 130 (Suppl.). - P. 396-402.
16. Tannock G.W. Analysis of the fecal microflore of human subjects consuming a probiotic product containing Lactobacillus rhamnosus DR20. // Appl. Environ. Microbiol. 2000; 66: 2578-2588.
17. Vandenbergh PA. Lactic acid bacteria, their metabolic products and interference with microbial growth // FEMS Microbiol. Rev. 1993; 12:221-238.
18. Vanderhoof JA. Lactobacillus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children // J. Pediatr. 1999; 135: 564-568.
19. Wang K.Y., Li S.N., Liu C.S. et al. Effects of ingesting Lactobacillus- and Bifidobacterium-containing yogurt in subjects with colonized Helicobacter pylori // Am. J. Clin. Nutr. 2004; 80: 737-741.
20. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта. - М., Фонд социальной педиатрии, 2006. - 416 с.
21. Хавкин А.И. Нарушения микроэкологии кишечника. Принципы коррекции. Методические рекомендации. - М., 2004. - 40 с.
