CC BY
23
В ПОМОШЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Хеликобактериоз как инфекционное заболевание: поиски решения проблемы
А. А. Корсунский, О. Ф. Выхристюк
МЗ РФ, РГМУ, Москва
Проблемы болезней верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с инфекцией, вызываемой бактерией Helicobacter pylori— может считаться одной из самых «молодых» глобальных проблем современной медицинской науки — ей менее двадцати лет. При этом нельзя не отметить, что успехи за такой короткий промежуток времени достигнуты значительные — благодаря антихеликобактерной терапии удалось заметно снизить число рецидивов язвенной болезни, а также заболеваемость и смертность от лим-фомы и аденокарциномы желудка. Следует также отметить, что в последние годы возросло значительное количество мультицентровых исследований, проводимых по стандартам «доказательной медицины»; идет «глобализация» решения этой проблемы за счет активного международного сотрудничества, бурный поток предложений новых схем терапии, в связи с чем авторы и сочли необходимым подготовить обзор по проблеме, содержащий в том числе и данные литературы за последние годы.
Невзирая на все сказанное выше, на протяжении всего периода изучения Helicobacter pylori (H. pylori] — микроорганизма, с которым связывают развитие хронической гастродуоденальной патологии у взрослых и детей, остается дискуссионным ряд вопросов, касающихся эпидемиологии, особенностей патогенеза и клинических вариантов ассоциированных с этим путей реализации его болезнетворного действия. Решение этих вопросов имеет принципиальное значение, поскольку остаются открытыми проблемы профилактики инвазии H. pylori, нет четких рекомендаций к применению антибактериальных препаратов у инфицированных лиц без клинических проявлений и др. [1—5].
В настоящее время уже не требует доказательств тот факт, что хронизация патологии пищеварительного тракта обусловлена, с одной стороны, наличием пер-систирующего H. pylor , с другой — нарушением местных механизмов защиты слизистой оболочки желудка.
Данные литературы свидетельствуют, что наиболее часта ситуация, когда инфекция как приобретена, так и утрачена в детстве [6]. Что, отчасти, объясняется частым применением антибиотиков в детском возрасте для лечения других заболеваний. Однако, нельзя также исключить и вариант, при котором дети в возрасте до 5 лет могут излечиваться самостоятельно (без терапии] и вновь инфицироваться, особенно, если в семье есть НР-инфекция. Основным путем передачи инфекции H. pylor у детей считается контактно-бытовой. Выделяют следующие механизмы заражения: фекаль-но-оральный, орально-оральный, ятрогенный (через эндоскопы или зонды] [5, 7, 8]. Удельный вес контактно-бытового инфицирования от домашних животных в настоящее время определяется как крайне незначительный. Возможна также передача инфекции через
воду. Показано, что жизнеспособность микроорганизмов сохраняется в воде на протяжении 2—3 суток. Доказано заражение при контакте с инфицированными лицами: удалось культивировать бактерии, выделенные из слюны, налета на зубах и испражнений [9].
Полученные данные позволяют предположить, что именно дети инфицируются от родителей и, возможно, служат «семейным резервуаром» H. pylori, будучи в большинстве случаев бессимптомными носителями. Доказательством можно считать то, что высеваемые у родителей штаммы возбудителя значительно чаще бывают разными, а у детей штамм совпадает с родительским [10].
В подростковом возрасте, сопровождающемся изменением эндокринного фона, вероятность развития Н. pylori-ассоциированных заболеваний увеличивается в связи с появлением дополнительного фактора поражения слизистой оболочки желудка — гипохлоргидрии.
Инфицирование в различных возрастных группах населения в значительной мере определяется социально-экономическими и климатогеографическими условиями проживания. В экономически благополучных странах Северной Америки и Западной Европы, а также Японии распространенность HP составляет от 3,5 до 10%. В странах Центральной и Восточной Европы это количество несколько выше, а в развивающихся странах инфицировано более половины детей. Например, в Нигерии и Замбии половина детей моложе 10 лет инфицирована, в Алжире — 45%, Кот-д'Ивуар — 55%. В ряде развивающихся стран к 10-летнему возрасту инфицируется до 80% детей.
Исследование распространенности Н. pylor/'-ассо-циированных заболеваний в детском возрасте выявило высокую степень инфицирования среди жителей мегаполисов, подвергающихся постоянной антропогенной нагрузке.
Степень выявления Н. pylori у детей школьного возраста в среднем составила 4,2% — в Бельгии, 28,9% — в Италии, 56% — на островах Океании, 80,6% — в Бенине, 84% — в Индии, в странах Восточной Европы — от 63% в Чехии до 96% в Албании. В России удельный вес инфицированных детей Н. pylori определяется в пределах 60—70%. Инфицирование сходными штаммами Н. pylori наблюдается в интернатах для детей и домах престарелых, а также у лиц, работающих в одном учреждении, питающихся в общей столовой.
Грудное вскармливание предупреждает инфицирование Н. pylori. Показано, что цельное грудное молоко предотвращает прикрепление бактерий к клеткам слизистой оболочки желудка ребенка in vitro, независимо от инфицирования матери. Согласно проведенным в 1988—2000 годах исследованиям [11], среди детей с коротким (менее 3 месяцев] периодом грудного вскармливания чаще выявляются Н. pylori-инфици-
рованные. Напротив, длительный период грудного вскармливания (более 6 месяцев) отмечался в анамнезе более чем у половины Н. py/orZ-негативных детей (у 51%).
Низкое содержание витаминов в питании, которое ребенок получает, также играет роль в распространении Н. pylori. Исследование, проведенное в Колумбии, показало, что дети, получающие соответствующее возрасту количество витамина С и бета-каротина в составе фруктов и овощей, были менее подвержены инфекции Н. pylori, чем дети, не получавшие достаточного количества витаминов.
Наличие у ребенка инфекции, вызванной грибами рода Candida, вирусом простого герпеса, Chlamidia pneumoniae, холерным вибрионом, микобактерией туберкулеза, создает дополнительные условия для активной агрессии пилорическим хеликобактером [12].
В литературе представлены данные о взаимосвязи инфицирования Н. pylori с аллергическими заболеваниями, с сахарным диабетом, а также стрессами [13, 14].
Постоянство выявления Н. pylori у больных с хроническим гастритом, язвой и «неязвенной желудочной диспепсией» при более редком его выявлении у здоровых лиц свидетельствует об этиологической роли НР в развитии ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Диагностика Н. pylori включает гистологические, бактериологические, биохимические, иммунологические и иммуногистохимические методы. Использование комплекса методов диагностики у больных с язвенной болезнью позволяет выявить присутствие микроорганизма в 100% случаев до лечения и в 86 + 1,6% случаев после проведенной терапии.
Микробиологическими методами Н. pylori выявляется у 43,4% больных детей, гистологическими и электронно-микроскопическими — у 81,2%. Наибольший процент выявления микроорганизмов отмечается при использовании иммуноферментного анализа (ИфА). Высокоспецифичным методом, позволяющим судить о степени колонизации бактерий на слизистой оболочки, является иммуноморфологический метод идентификации Н. pylori с использованием набора поли-клональных моноспецифических сывороток. Близкими по информативности можно считать бактериологические методы исследования. Электронная микроскопия используется в основном для анализа распределения микроорганизмов в слизи, на микроворсинках эпители-оцитов или между ними, а также для дифференциальной диагностики с кокковой флорой. Причинами лож-ноотрицательных результатов могут быть неравномерное распределение Н. pylori на слизистой оболочке желудка, кишечная метаплазия эпителия, а также использование для диагностики лишь одного биоптата вместо двух.
В последние годы одними из наиболее информативных методов диагностики признаны полимеразная цепная реакция и иммуноблотинг. Различные модификации полимеразной цепной реакции пригодны для идентификации Н. pylori в различных видах биологического материала (желудочном соке, биоптатах слизистой оболочки, дентальных бляшках, кале) [15].
В настоящее время весьма эффективным неинвазив-ным методом признан метод диагностики Н. pylori в кале.
Еще одним доказательством может служить результат обследования детей в Бразилии в 2001—2002 годах [16].
При отсутствии других возможностей, врачи вынуждены прибегать к экспресс-диагностике с помощью тестов на основе ИфА. «Золотым стандартом» в диагностике Н. py/or/'-ассоциированых заболеваний остается гистологический метод, хотя дыхательный тест по всем параметрам к нему приближается.
Проблема дисбактериозов у детей неразрывно связана с проблемой Н. py/o^-ассоциированных воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта [17]. Сложные процессы, происходящие в организме, не позволяют со всей очевидностью судить о первичности или вторичности дисбактериоза в генезе хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), ассоциированных с Н. pylori. При этом хорошо известно, что хеликобактерная инфекция сопровождается нарушением иммунореактивности, антимикробной резистентности, метаболическими отклонениями, которые следует считать ключевыми моментами патогенеза НР заболевания. Применение антибактериальной терапии для эрадикации Н. py/ori усугубляет дисбиотиче-ские сдвиги.
Характер взаимодействия различных представителей микробной флоры при течении хронического воспалительного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке изучен недостаточно [18]. В зоне хронических эрозий микрофлора, представленная преимущественно микробными ассоциациями (сочетанием различных типов стрептококка и кишечной палочки), наблюдалась в 70,6% случаев. В присутствии Н. py/ori в области язвенного дефекта патологическая микрофлора практически не выявляется, а в отсутствие хеликобактерий в 46,7% случаев наблюдаются различные микробные ассоциации (стафилококк, стрептококк и кишечная палочка). Разнообразных представителей микрофлоры удается выделить из краев длительно незаживающих язв желудка: грибы (чаще Candida albicans), кокки, бактерии (E.co-/¡, B.cereus и неферментирующие грамотрицательные бактерии). Наибольшее значение придается присутствию мукозной микрофлоры, которая, как правило, не сочетается с Н. pylori. Н. pylori может сочетается с кокковой, эшерихиоподобной флорой и грибами рода Candida. Рассматривается патогенная роль и вирусной инфекции.
Хеликобактериоз можно рассматривать как частный случай дисбиоза слизистой оболочки желудка. Так как хеликобактерная инфекция обычно связана с определенным кругом заболеваний органов пищеварения, то у таких больных следует ожидать развития системного дисбиоза, включая нарушения микробиоценоза отдела толстого кишечника [17]. Это предположение подтверждается тем, что у детей с хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Н. py/ori, обнаруживаются изменения видового и количественного состава микробиоценоза толстого отдела кишечника: появляются Е. co/i с измененными ферментативными свойствами, бактерии рода C/ostridium и другие условно-патогенные микроорганизмы. Обнаруженные
Äetckhe инфекции 3 • 2004
57
дисбиотические изменения в 42,1% случаев имеют бессимптомное течение и выявляются только при бактериологическом исследовании. В 34,1% случаев дисбиотические изменения сопровождаются выраженными клиническими проявлениями.
У родителей наблюдавшихся детей также обнаруживаются изменения видового и количественного состава микробиоценоза толстой кишки. Дисбиоз в 44,0% случаев имеет бессимптомное течение и выявляется лишь при бактериологическом исследовании; в 28,8% случаев сопровождается выраженной клинической картиной.
Внутри семей прослеживается следующая закономерность: с наибольшей частотой дисбактериоз выявляется у пробандов (76,2%), реже всего — у сибсов (50%). Наиболее распространенным является дисбактериоз I степени. Совпадение по наличию дисбиотиче-ских изменений у пробандов и родителей составляет 79,8%. У пробандов и сибсов этот показатель достигает 50%.
Среди детей с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с Н. pylori, которым был проведен курс противохеликобактерной антибактериальной терапии, на 14,0% увеличивается частота дисбактериоза II степени и на 6,9% — частота дисбактериоза III степени.
Таким образом, хронические воспалительные заболевания органов верхнего отдела пищеварительного тракта, ассоциированные с Н. pylori, сопровождаются дисбиотическими изменениями в количественном и качественном составе микрофлоры толстого отдела кишечника. При этом четко прослеживается тенденция к семейному «накоплению» как основного заболевания, так и дисбактериоза.
Критериями направления ребенка на обследование для выявления инфицированности Н. pylori и проведения антихеликобактерного лечения являются повторяющиеся не менее 2 недель ежедневные кратковременные приступы болей в эпигастральной области, чаще не связанные со временем суток и приемом пищи.
Характерная для хеликобактериоза эндоскопическая картина «лимфоидной гиперплазии слизистой оболочки» описана в первом номере журнала «Педиатрия» за 1989 год. Следует отметить, что бельгийскими исследователями высказано мнение, что эта лимфоидная гиперплазия является у детей не только и не столько эндоскопическим признаком присутствия бактерии, сколько признаком высокой местной иммунологической активности лимфоидной ткани.
Состояние муцина, его реологические свойства зачастую определяют тяжесть патологического процесса в слизистой оболочке желудка, скорость ее регенерации. Установлено, что показатели вязкости желудочной слизи у детей с обнаруженным Н. pylori в 1,2 раза ниже, чем у неинфицированных детей, что увеличивает ее проницаемость для микроорганизмов.
Представляется важным подробное исследование факторов, влияющих на персистенцию Н. pylori и определяющих особенности течения заболеваний, обусловленных пилорическим хеликобактериозом.
Ведущим фактором риска распространения Н. py-lor является, несомненно, генетическая предрасполо-
женность. Речь идет прежде всего о наследовании механизмов противоинфекционной защиты по отношению к Н. pylori.
Нельзя обойти вниманием такой фактор риска как «критический возрастной период», соответствующий 10—14 годам, поскольку в этом возрасте доля инфицированных детей в популяции достигает максимума.
Значимым фактором риска может стать и несостоятельность местных иммунных и неиммунных механизмов защиты. Так, у детей, инфицированных Н. pylori, отмечается значительное снижение функции фагоцитоза, уменьшение продукции секреторного компонента IgA, что в значительной мере определяет низкую резистентность слизистой оболочки органов пищеварения и способствует колонизации ее условнопатогенной и патогенной микрофлорой, в том числе пилориче-ским хеликобактером. Иммунопатологические процессы на фоне уже сформировавшихся дисбиозов, по нашему мнению, также предрасполагают к колонизации слизистой желудка хеликобактериями.
До последнего времени полноценных рандомизированных исследований в детском возрасте не проводилось, в связи с чем своевременным следует считать решение о создании Европейского Педиатрического Регистра ЕПР PERTH] для обработки данных относительно эффективности различных схем лечения Н. pylor -ассоциированных заболеваний у детей и достижения консенсуса [19].
С 1997 года по инициативе Европейской Группы по изучению Hel cobacter pylor проводятся ежегодные конференции для обсуждения педиатрических аспектов проблемы лечения Н. pylori. Итогом этой работы явилось формирование рабочего алгоритма обследования и лечения детей, включающего следующие этапы:
1. Выявление Н. pylori с помощью неинвазивного метода (желательно, дыхательного теста] у ребенка с жалобами на боли в животе (в сочетании с другими жалобами или без них] в течение более чем 2 недель.
2. Проведение элиминационной терапии.
3. При отсутствии эффекта обследование Н. pylori-позитивных больных с применением эзофагогастроду-оденоскопии.
4. Проведение повторной эрадикации Н. pylori при обнаружении язвенного дефекта (по другой схеме — в соответствии с чувствительностью].
5. Проведение лечения при обнаружении гастроду-оденита (тактику терапии определяет врач в соответствии с чувствительностью].
6. Проведение исследования на присутствие Н. pylori с помощью неинвазивного метода (желательно, дыхательного теста] через 2 недели и 6 месяцев после окончания терапии.
Выявление Н. pylori у детей, не предъявляющих жалоб на состояние здоровья, является поводом лишь для продолжения обследования, а не лечения. Близкие по структуре алгоритмы приняты и в других регионах мира.
При изучении результатов лечения пилорического хеликобактериоза у детей было отмечено, что показатели терапевтического воздействия при язвенной болезни и Н. pylori-ассоциированных гастритах были несколько ниже, чем приведенные в зарубежной литературе. Однонедельный курс «тройной» терапии
включает антибиотик, с продлением курса Н2_6лока-торов или препаратов висмута до 3 недель.
Такая тактика лечения до последнего времени давала удовлетворительные результаты воздействия на Н. ру/оп, в том числе и у детей, хотя в настоящий момент представляется возможным и обоснованным в ряде случаев продление курса антибиотиков до 2 недель, вследствие изменений чувствительности хелико-бактерий.
«Классическая» тройная терапия, включающая антибиотик, препарат висмута и трихопол, к сожалению, в последние годы постепенно утрачивает свою эффективность, поэтому необходим постоянный контроль эффективности использования широко распространенных антибактериальных средств и поиск новых антихеликобактерных препаратов. Так, резистентность к метронидазолу после 15 лет применения проявляет уже треть штаммов НР, характерных для жителей Европы. Более благоприятно обстоят дела с амок-сициллином, резистентность к которому развивается медленнее.
Важным компонентом «тройной» терапии является использование препаратов висмута, при этом его рекомендуется применять в форме субцитрата, а не суб-салицилата, что способствует профилактике диареи.
Поскольку в процессе антихеликобактерной терапии возникает опасность дисбиоза кишечника, интересные в плане перспектив антихелибактерного лечения данные получены при использовании биопрепаратов. Проведение антибактериальной терапии, особенно «тройной», при Н. ру/оглассоциированной патологии является безусловным показанием к назначению бифидо-и лактосодержащих препаратов-пробиотиков, так как микробиоценоз кишечника всегда страдает при применении антибиотиков. Использование биопрепаратов на фоне антибактериальной терапии не только не приводит к элиминации бифидобактерий из кишечника, но и позволяет сохранить кишечную микрофлору.
Подавление роста условно-патогенных и патогенных микроорганизмов происходит как за счет улучшения композиционного состава бактерий, так и за счет регуляции механизмов неспецифической защиты и системы местного иммунитета [20].
Наряду с этим определенное значение при лечении Н. ру/ог/-ассоциированных заболеваний придается восстановлению нарушенной моторики верхних отделов пищеварительного тракта, внутрижелудочной кислотности, функции слизеобразования, нарушений кишечного всасывания, а также терапии сопутствующих инфекций.
В последнее время глубокие десневые карманы полости рта рассматриваются как один из «резервуаров хранения» хеликобактерий, что делает санацию полости рта обязательным условием эрадикации НР.
На IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (2002 год) были приняты и утверждены схемы лечения хеликобактери-оза у детей. К препаратам, рекомендованным для использования в эрадикационной терапии, относятся следующие:
1. Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол®) 4 мг/кг
2. Амоксициллин (флемоксин-солютаб®) 25 мг/кг (мах — 1 г/сут)
Кларитромицин (Клацид®) 7,5 мг/кг (мах — 500 мг/сут) Рокситромицин (Рулид®) 5—8 мг/кг (мах — 300 мг/сут) Азитромицин (Сумамед®) 10 мг/кг (мах — 1 г/сут)
3. Макмирор 15 мг/кг фуразолидон 20 мг/кг Метронидазол 40 мг/кг
4. Омепразол 0,5 мг/кг Ранитидин (Зантак®) 300 мг/сут
Основным препаратом для лечения инфекции является коллоидный субцитрат висмута (Де-нол), с которым сочетаются антибиотики — амоксициллин или различные макролиды (кларитромицин, рокситроми-цин или азитромицин). Азитромицин рекомендовано назначать с 4-го дня лечения в течение 3 дней для достижения максимального эффекта.
Таким образом, на IX съезде педиатров России были утверждены и рекомендованы к применению приведенные ниже схемы лечения хеликобактериоза.
Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:
1. — Субцитрат висмута
— Амоксициллин (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин)
— Макмирор (фуразолидон, метронидазол)
2. — Субцитрат висмута
— Рокситромицин (кларитромицин, азитромицин)
— Амоксициллин
Однонедельная тройная терапия с блокаторами Н+К+-АТфазы:
1. — Омепразол
— Рокситромицин (кларитромицин, азитромицин)
— Макмирор (фуразолидон, метронидазол)
2. — Омепразол
— Рокситромицин (кларитромицин, азитромицин)
— Амоксициллин Однонедельная квадротерапия: 1- — Субцитрат висмута
— Амоксициллин (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин)
— Макмирор (фуразолидон, метронидазол)
— Омепразол (ранитидиин)
Квадротерапия рекомендуется для эрадикации штаммов, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении или в том случае, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным.
По окончании лечения, если этого не было сделано ранее, всем детям целесообразно назначение препаратов, нормализующих видовой состав кишечной флоры (пробиотиков, содержащих лакто- и бифидобактерии), молочно-кислых продуктов (кефир, бифидокефир).
Особой категорией пациентов являются дети с коротким стажем жалоб, их умеренной интенсивностью, но инфицированные хеликобактером. В этом плане определенный оптимизм внушает применение сорбентов, прежде всего диоктаэдрического смектита — препарата «Смекта» [11].
Анализ данных литературы позволил сформулировать ряд положений, отражающих основные направления действия этого препарата: позитивное влияние на
дкгские инфекции 3 • 2004
59
реологические свойства желудочной слизи, увеличение ее вязкости, что способствует защите слизистой оболочки желудка; сорбционный эффект, способствующий элиминации бактерий, в том числе хеликобактера; влияние на интенсивность моторных нарушенией опосредованное по-видимому, через изменением активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудке; купирование болевого синдрома и диспепсических явлений, вследствие чего препарат может применяться и при функциональных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта у детей.
Обзор опубликованного к настоящему времени фактического материала по хеликобактерной инфекции позволяет наметить возможные пути профилактики инфицирования и развития рецидивов после уничтожения бактериального агента (НР]: активное разъяснение матерям необходимости и полезности грудного вскармливания, в том числе и с позиций профилактики инфицирования пилорическим хеликобактером (Совместная Декларация ВОЗ/ЮНИСЕф «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания»]; повсеместное обеспечение мер, направленных на сокращение возможностей передачи H.pylor орально — оральным путем внутри семьи; дополнительное обследование, а при необходимости и лечение, всех членов семьи ребенка или взрослого, страдающего H. py/or/'-ассоцийрованными болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки; выделение ребенку отдельной посуды и столовых приборов, ужесточение гигиенических требований с целью снижения риска инфицирования в семье; обязательное обучение ребенка тщательной чистке зубов с обработкой внутренних поверхностей десен и последующим полосканием рта; оптимизация рациона соответствующего возрасту ребенка питания, в том числе, включение достаточного количества витамина С и бе-такаротина; использование в рационе продуктов, содержащих культуру лактобактерий; своевременное и эффективное лечение заболеваний, ассоциированных с такими возбудителями, как грибы Candida, Herpes simplex и Chlamidia pneumoniae; использование только сертифицированных методов диагностики, а также апробированных на основе «медицины, основанной на доказательствах», протоколов лечения.
Сам факт, что хеликобактериоз занимает второе по распространенности после кариеса зубов место среди инфекций человека, позволяет выразить уверенность, что и в будущем будет сохраняться необходимость профилактики хеликобактер-ассоциированных болезней органов верхнего отдела пищеварительного тракта, особенно у детей.
Литература:
1. Drumm В. Helicobacter pylori infection in children: a consenus statement. European Paediatric Task Force on Helicobacter pylori / В. Drumm, S. Koletzko, G. Oderda // Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2000. — Vol. 30. — N 2. — P. 207—213.
2. Is gastric nodularity a sign for gastric inflammation associated with Helicobacter pylori infection in childrern / Y. Elitsur, A. Raghuverra, T. Sadat, P. Vaid // J. Clin. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 30. — N 3. — P. 286—288.
3. Macarthur С. Is there an infectious etiology to abdominal pain in children? // J. Pediatr. Gastmeterol. Nutr. — 2000. — Vol. 30. — N 2. — P. 112.
4. SODA (Severity of Dyspepsia Assessment] in children: A new outcome measure in relation to Hellicobacfer pylory infection in children with recurrent abdominal pain / H. M. Malaty et al. // Intemational Joumal of Gastroenterology and Hepatology. — September 2002, supplement N 11. — Vol. 51. — A81.
5. A comprehensive review of the natural history of Helico-bacterpylori infection in children / L. Torres et al. // Arch. Med. Res. — 2000. — 31. — P. 431—469.
6. Gastroduodenal ulcer and Helicobacter pylori infection in children / M. J. Martinez Gomez et al. // An International Journal of Gastroenterology and Hepatology. — September 2002, supplement N 11. — Vol. 51. — A84.
7. Evidence favouring the gastro-oral route in the transmission of Helicobacter pylori infection in children / F. Luzza et al // Eur. J . Gastroenterol . Hepatol . — 2000 . — Vol . 12 . — N 6. — P. 623—627 .
8 Sedlackova M Helicobacter pylori infections: familial clustering and transmission / M . Sedlackova, A. Soucek, A. Dohnalova // Cas. Lek. Cesk. — 1995. — Vol. 134 . — N 20 . — P. 651—654 .
9 Announcing the creation of the pediatric European register for treatment of Helicohacter pylori (PERTH] / G . Oderda, S . Cadranel, В . Drumm, S . Koletzko // J . Ped . Gastroenterol . — 2001 — 33 — P 526—7
10 . Efficacy of bismuthbased tri ple therapy in children with ab-
dominal pain and Helicobacter pylori gastritis / H Shamaly, D . Berkowitz, E . Rosenthal, Y. Naveh // J . Pediatr . Gastroen-terol Nutr — 2000 — Vol 30 — N 2 — P 198—200
11. Корсунский A . A. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей / А. А. Корсунский, П . Л . Щербаков, В . ф . Исаков . — М .: Медпрактика, 2002 . — 168 с .
12 Effect of omidazole and clarithromycin I resistance on eradication of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease / F. S . Lehmann, J . Drewe, L . Terracciano, C . Beglinger // Aliment . Pharmacol . Ther . — 2000 . — Vol . 14 . — N 3 . — P. 305—309.
13 Megraud F Non-invasive diagnostic test for Helicobacter pylori in children Evaluation in a multicentric European study // An International Journal of Gastroenterology and Hepatology — September 2002, supplement N 11 . — Vol . 51. — A81.
14 Prevalence of Helicobacter pylori infection in primary health care . / A. Rafols Crestani et al . // Aten . Primaria . — 2002. — Vol 25 — N 8 — P 563—567
15 Prevalence of Helicobacter pylori resistance to metronidazole, clarithromycin, amoxicillin, tetracycline, and furazolidone in Brazil / S . Mendonca et al . // Helicobacter. — 2000 . — Vol 5 — N 2 — P 79—83
16 Rothenbacher D Helicobacter pylori among siblings / D Rothenbacher, G . Bode, H . Вгрппрг // Lancet . — 2000 . — Vol 355 — N 8219 — P 1998
17 Eleftheria Roma-Giannikou, Helicobacter pylori infection in pediatric / Peter L Shcherbakov // Helicobacter 2002 — Vol 7, supplement N 1 — P 50
18 Chronic infection with Helicobacter pylori does not provoke major systemic inflammation in healthy adults: results from a large population-based study / H . Brenner et al . // J . Clin . Pathol — 1999 — Vol 52 — N 5 — P 367—371
19 Neale K R The epidemiology and transmission of Helicobacter pylori infection in children / K R Neale, P R Logan // Aliment . Pharmacol . Ther. — 1995 . — Vol . 9, Suppl . 2P. — P. 77—84 .
20 .Микроэкологические иммунные нарушения при гастроду-
оденальной патологии у детей и возможности их коррекции / Е . А. Лыкова и др . // В сб . Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей . — М . , 1994. — С . 19—20 .
