CC BY
32
праИПШ ■
Ю. М. Максимовский, Н. В. Заблоцкая, Э. Т. Болотникова
Кафедра факультетской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета
Возможности повышения качества лечения*
Вопросы косметической (реставрационной) стоматологии не теряют своей актуальности в связи с высокой распространенностью кариеса зубов. Совершенствование композитных материалов, внедрение инновационных методов и комплексный подход привели к появлению новых композитов с повышенной механической прочностью и эстетичностью, позволяющих удовлетворить профессиональные требования стоматологов и пожелания пациентов. Отсутствие единой классификации, методологического и технологического подходов к реставрационным работам в условиях поликлинического приема нередко приводит к затруднениям при выборе метода лечения. Алгоритмы как руководство по клинической практике призваны помочь врачам и пациентам принимать правильные решения в конкретной клинической ситуации. Применение алгоритмов способствует совершенствованию процесса оказания медицинской помощи за счет снижения вероятности нежелательных отклонений; позволяет решить ряд задач, направленных на обеспечение единых подходов к планированию, профилактике, выполнению лечебных манипуляций, что в конечном счете приводит к повышению качества терапевтической стоматологической помощи, а также к рациональному использованию кадровых, материальных ресурсов, оптимизации лечебно-диагностического процесса.
Важно также отметить, что качество стоматологической помощи в значительной мере зависит от используемых лекарственных препаратов и пломбировочных материалов. Перед нами стояла задача оценить клиническое применение материала Filtek™ Supreme XT Universal restorative и низкомодульного (жидкотекучего) композита Filtek™ Supreme XT Flowable restorative производства компании ЗМ ESPE. С этой целью вышеуказанные материалы были нами использованы на терапевтическом приеме; требовалось отметить их преимущества и недостатки, связанные с показаниями к применению и технологиями работы с указанными композитами.
Filtek™ Supreme XT Universal является истинным нанокомпозитом, т. е. состоит он исключительно из на-номеров и нанокластеров, в отличие от других материалов, технология изготовления которых предусматривает добавление наномеров к обычному наполнителю. Эта особенность позволяет Filtek™ Supreme XT сохранять высокий в процентном отношении первоначальный блеск, несмотря на длительное пребывание в ротовой полости. Продолжая тенденцию создания материалов на нанооснове, компания ЗМ ESPE разработала низкомодульный нанокомпозит Filtek™ Supreme XT Flowable. Сохранив рабочие характерис-
* Впервые статья опубликована в журнале «Маэстро стоматологии» (2005. № 4).
тики своего предшественника Filtek™ Flow (в частности, показатели тиксотропности), новый композит предоставляет больше возможностей для высокоэстетических реставраций (количество оттенков увеличено до 12), легко полируется, долго сохраняет блеск.
Однако при препарировании и подготовке к пломбированию кариозной полости, независимо от вида пломбировочного материала, для лучшей ретенции композита в полости, а также во избежание осложнений после проведения реставрационных работ должны соблюдаться определенные правила (требования).
Правила, общие для препарирования и подготовки всех классов полостей, следующие.
1. Удаление всех пораженных тканей зуба (в некоторых случаях обработке подвергаются и здоровые ткани с целью профилактики вторичного кариеса зубов).
Оценить качество удаления пораженных кариозным процессом участков дентина можно с помощью красителей - детекторов кариеса. Краситель фиксируется в верхнем (инфицированном) слое дентина, нижний (склерозированный) слой не прокрашивается, и это может помочь врачу-стоматологу определить глубину оперативного вмешательства.
2. Предотвращение вторичного кариеса.
Часто одной из причин появления рецидивирующего кариеса является очаговое препарирование при лечении фиссур. В этом случае необходимо произвести препарирование всей фиссуры с удалением ранее наложенной пломбы. Появление очага поражения в ранее пломбированной фиссуре, по мнению Е. В. Боровского [1], - серьезный довод в пользу профилактического расширения при фиссурном кариесе. Контуры полости должны включать все ямки и борозды, расположенные на гладких поверхностях. Наружные очертания полости могут быть неправильными, в виде соединенных лепестков с расширенными закругленными краями. При обширном кариозном поражении полость может быть сформирована в виде овала, квадрата или ромба с закругленными краями. Острые контуры пломб могут приводить к возникновению дефектов в этих местах. В верхних молярах могут иметься поражения одной из фиссурных ямок (медиальной или дистальной). Эти ямки препарируют изолированно. Эмалево-дентинный валик, при его истончении менее чем на 2 мм, снимается, и формируется одна большая полость в виде овала.
3. Предотвращение выпадения пломбы.
Для достижения хорошей фиксации композита, получения надежного краевого прилегания и высокой пространственной стабильности пломбы, предупреж-
■ пр-ЙИША
дения осложнений применяются различные технические приемы [7], которые условно можно подразделить на четыре группы: бондинг-техника, адгезивная техника, «сэндвич»-техника и техника слоеной реставрации. Формирование кариозной полости должно проводиться с учетом свойств пломбировочных материалов, а также с учетом техники реставрации зуба.
Необходимую форму полости получают с учетом ретенции и резистентности. Под резистенцией понимают устойчивость к функциональной нагрузке оставшихся после препарирования тканей зуба и наложенной пломбы. При формировании кариозной полости необходимо пользоваться копировальной бумагой, следя при этом, чтобы края полости не попали в область окклюзионного контакта с зубами-антагонистами. В случае, когда материал удерживается за счет механической ретенции, его устойчивость зависит от соотношения стенок полости, находящихся в контакте, и свободной поверхности (фактор конфигурации, или фактор «С»). Чем больше это соотношение, тем лучше ретенция пломбы. Оценивая данный фактор, мы можем узнать характеристики полости.
4. Щадящее препарирование.
Цель данного требования - предупреждение разрушения зуба после препарирования. Любое препарирование ослабляет зуб, и ослабленные зоны могут привести к его поломке в результате обычного жевания. В связи с этим важно оценивать полость, остав-щуюся после препарирования: для получения устойчивой формы зуб можно либо восстановить материалом, либо, для предупреждения откола бугров, произвести сошлифовывание зуба с учетом направления жевательного давления или его укорочение хотя бы на 2 мм с последующим восстановлением пломбировочным материалом.
5. Пространственная стабильность пломбировочного материала.
Ретенция обеспечивается созданием дополнительных условий для фиксации пломбы, препятствующих ее смещению (ретенционные нарезки, дополнительные площадки, конвергенция стенок и т. д.). Необходимо избегать подвижности материала в полости зуба. Любое микродвижение пломбы может привести к большим клиническим проблемам - осложнениям при работе с пломбировочными материалами.
6. Предотвращение сколов материала.
Кариозная полость не может изменить свойства
пломбировочных материалов, которыми она заполнена, но всегда нужно оценивать, какой именно материал можно положить на эмаль, не вызывая его сколов. Спровоцировать скол могут недостаточная толщина материала (в случае создания скоса на жевательной поверхности при жевательных движениях зуба-антагониста), сильная окклюзионная нагрузка либо неадекватная жевательная нагрузка.
7. Защита пульпы зуба.
Препарируя полость, врач должен учитывать не только воздействие механической обработки, ретенцию и устойчивость, но и биологические аспекты, которые играют важную роль в защите пульпы. Пре-
парирование следует производить при обязательном воздушно-водяном охлаждении.
Основными этапами планирования реставрационных работ в области жевательной группы зубов являются: осмотр зуба, зондирование, перкуссия, рентгенография с использованием прикусного устройства, фиброоптическая трансиллюминация, измерение электрического сопротивления тканей зуба, оценка состояния полости рта, дополнительные методы исследования. Применение дополнительных методов диагностики кариеса на ранних этапах и в процессе лечения способствует улучшению оказания стоматологической помощи населению.
Индивидуальный подход определяет потребность в контроле кариеса, в назначении повторных визитов к стоматологу, в принятии решений относительно уместности применения самых современных методов реставрации и других видов лечения. Для определения риска кариеса разработаны различные тесты.
В ежедневной практике нами используется тест колориметрии, который позволяет выявить и показать пациенту места наибольшего образования налета на зубах (мотивация гигиены полости рта пациента и динамический контроль) и тем самым определить зоны риска возникновения кариеса зубов и то, какой тип лечения можно предложить данному пациенту. Также активно используется для определения риска возникновения кариеса экспресс-тест Clinpro Cario Diagnosis L - Pop (3M ESPE) (рис. 1, 2). Действие теста основано
Рис.1. Тест Clinpro Cario Diagnosis L - Pop (3M ESPE) smésíe
Clinpro" Cario L-Pop "
. ©
Рис. 2. Индикаторный тест сравнивается с цветовой шкалой
на каскадной химической реакции по выявлению степени метаболической активности кариесогенных бактерий в полости рта обследуемого. Индикаторный
ПР-ЙИШ-Й ■
тест (в форме палочки) содержания молочной кислоты Clinpro Cario Diagnosis L - Pop (3M ESPE) позволяет определить ее концентрацию на языке и косвенно оценить общий риск возникновения кариозного процесса. При этом лечение заключается в применении неинвазивных методов снижения и ликвидации факторов риска, которые сводятся к устранению инфекции в целом; созданию баланса ре- и деминерализации эмали зубов; рекомендациям пациентам относительно сбалансированного питания.
Показаниями для многослойного пломбирования боковой группы зубов являются: пигментация и декальцинация, когда кариес распространяется на дентин в ограниченном участке в пределах фиссур, а на пломбе будут иметь место окклюзионные контакты (рентгенологически определяется кариес дентина), а также наличие кариозной полости, когда обнаруживается, что кариес распространяется на дентин в ограни-
Рис. 7
Рис. 10
ченном участке в пределах фиссур, а на пломбу будет действовать жевательная нагрузка, в этом случае показано пломбирование композитами (рентгенологически определено кариозное поражение дентина в этом зубе).
Композиты и стеклоиономерные цементы хорошо схватываются с эмалью и дентином, поэтому расши-
ренного препарирования в целях обеспечения механической ретенции не требуется. Применение герме-тиков устраняет необходимость удаления тканей из области фиссур. Эти материалы радикально изменили методику обработки кариозной полости зуба. Первым этапом здесь стало определение границ кариозного поражения. Многослойное пломбирование можно использовать для самых разных полостей. В случае, когда поражение в фиссуре достигает дентина и распространенность полости по поверхности такова, что ее границы находятся в пределах жевательной нагрузки, показана многослойная пломба. При этом могут использоваться различные техники или методики с применением одного или нескольких оттенков композитных материалов. Примером такой реставрации может служить клинический случай, представленный на рис. 3-10; нами использован только эмалевый оттенок А1Е основанного на нанотехнологиях компо-
Рис. 8
зита Filtek™ Supreme XT Universal restorative. Показанием для его применения служат полости всех классов по Блэку. Высокая наполненность данного материала частицами наполнителя и улучшенная органическая матрица обеспечивают превосходные показатели прочности, такие как компрессионная прочность, прочность на изгиб, диаметральная прочность и устойчивость к сколу. Все оттенки Filtek™ Supreme XT Universal restorative - прозрачные (Clear), эмали (Enamel), боди (Body) и дентина (Dentine) - характеризуются более высокой устойчивостью блеска, чем оттенки микрофила. Отметим, что залогом успеха будущей реставрации является строгое соблюдение рекомендаций производителя по использованию продукции.
Г
* J
Рис. 3
Рис. 6
Рис. 9
■ пр-ЙИША
Применяя адгезивную технику, мы используем Adper™ Single Bond 2 - нанонаполненный адгезив для тотального протравливания. Теоретически наполненные адгезивы обеспечивают более однородную по-лимеризованную пленку, что дает более высокую силу адгезии. Данный адгезив не нужно встряхивать, а на этапе внесения бондинговой системы в полость необходимо нежно втирать несколько его слоев, при этом следует учитывать соответствие размера полости размеру аппликатора для образования полноценного гибридного слоя (см. рис. 7, 8).
Во втором клиническом случае кариозное поражение распространялось на дентин и находилось в области окклюзии. Данная ситуация потребовала наложения прокладки из стеклоиономерного цемента и пломбирования полости композитом. Метод «сэндвич»-техники показан, когда необходимы надежная адгезия и выделение фтора, однако окклю-зионная нагрузка слишком велика; не менее важно его применение и при необходимости улучшить цветовое соответствие и прозрачность реставрации. Стеклоиономерные цементы обеспечивают адекватную опаковость и имеют дополнительные преимущества - дают адгезию к дентину или композиту, выделяют фтор, не оказывают раздражающего действия на пульпу и даже уменьшают повышенную чувстви-
тельность. Грэхем Дж. Маунт отмечает, что стекло-иономерные цементы никогда не станут универсальными реставрационными материалами, но нет сомнения, что они уже являются неотъемлемой частью реставрации любого обширного поражения, а также имеют большое значение для восстановления тканей на начальной стадии поражения. Нами широко используется гибридный стеклоиномерный цемент 3М™ ESPE™ Vitremer™ с тройным механизмом отверждения. По прочностным, манипуляционным и эстетическим характеристикам Vitremer™ значительно превосходит классический СИЦ и приближается к композитным материалам, поэтому работа с ним требует применения «композитных» технологий (рис. 11-20).
Более яркие, насыщенные оттенки материала Filtek™ Supreme XT Universal restorative (в сравнении с Filtek™ Supreme), максимально приближенные к расцветке Vita, делают результат реставрации более предсказуемым. «Натуральной эстетики» можно добиться как при одноцветной, так и при многоцветной методике реставрации. Нами были отмечены тиксо-тропность Filtek™ Supreme XT Flowable restorative -под давлением материал становится текучим, при этом мы использовали одноразовые насадки с меньшим диаметром для увеличения сопротивления с целью улучшения манипуляционных характеристик материала.
Рис. 17
Рис. 18
Lt
Li
Рис. 20
Также отмечена стабильность материала после внесения (отсутствие эффекта падения формы), что дает возможность лучше адаптировать матрицу и суперадаптивный слой к тканям зуба. По сравнению с предыдущим нанонаполненный композит более легок в работе, что позволяет поднять эстетику на новый уровень не только стоматологам «со стажем», но и молодым специалистам, начинающим овладевать секретами совершенной улыбки.
Нами рассмотрены клинические случаи отдельных дефектов зубов, но важно отметить, что алгоритм лечения конкретного зуба обязательно является частью общего плана лечения конкретного пациента. Необходимо учитывать индивидуальные особенности клинической ситуации у пришедшего на прием человека, запланировать сроки лечения и профилактические мероприятия, повторные визиты, что в конечном итоге приводит к повышению эффективности оказанной помощи.
праИПШ ■
Список использованной литературы
1. Боровский Е. В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. М., 2001. С. 57-70.
2. Ковальский В. Л. Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи. М.: Мед. книга, 2004. С. 32-33.
3. Козлов В. А. Стоматология. СПб.: Спец. лит., 2003. С. 73, 80-81, 97.
4. Макеева И. М. Композитные материалы различных классов в практике терапевтической стоматологии II Стоматология. 2002. № 1. С. 37-38.
5. Максимовский Ю. М. Ошибки при проведении реставрации II Мед. бизнес. 2001. № 11. С. 12-13.
6. Максимовский Ю. М., Максимовская Л. Н., Орехова Л. Ю. Терапевтическая стоматология. М.: Медицина, 2002. С. 207-214.
7. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология / Санкт-Петербургский ин-т стоматологии. СПб., 2001. С. 138-139, 149, 158.
8. Николаев А. И., Цепов Л. М., Бычков В. А., Рутковская Л. В. Стеклоионо-мерные цементы компании 3М ESPE. Как сделать правильный выбор? II Институт стоматологии. 2002. № 4 (17). С. 74-76.
9. Николашин А. К. Восстановление (реставрация) и пломбирование зубов современными материалами и технологиями. Полтава, 2001. С. 95-96.
10. Паттерсон Р., Ватте А., Саундерс В., Питгс Н. Современные концепции в диагностике и лечении кариеса фиссур. Чикаго и др.: Квинтэссенция, 1995.
11. Салова А. В., Рехачев В. М. Особенности эстетической реставрации в стоматологии. СПб.: Человек, 2003. С. 17-18.
12. Соколов Е. И., Mount G. J. Удивительный мир стеклоиономеров II Маэстро стоматологии. 2002. № 2 (7). С. 61-65.
13. Терапевтическая стоматология / Под ред. Е. В. Боровского. М., 2003.
14. Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. Львов: ГалДент, 1999. С. 79-115.
15. Шмидседер Дж. Эстетическая стоматология / Пер. с. англ. под ред. проф. Т. Ф. Виноградовой. М.: МЕДпресс-информ, 2004. С. 158-159.
I ■ ■ --1•» .......MI ir Mill .......
Вульфес Хэннинг
Современные технологии протезирования
Иллюстрированное пособие по частичному протезированию: всеобъемлющее, практичное и подробное.
Перевод с немецкого. Bremen: Academia dental® International School BEGO Germany, 2004. 281 с.
Книга отвечает высоким профессиональным требованиям творчески работающих зубных техников. В ней содержится объемная, подробная информация и приводятся примеры разнообразных современных конструкций в комбинированной технике и кламмерном бюгельном протезировании. Издание содержит 1000 цветных иллюстраций.
Мороз Б. Т., Мороз А. Б.
Стоматологические боры и фрезы.
Руководство для врачей и зубных техников
СПб.: Изд-во «Человек», 2002. 64 с.
В книге представлена информация о конструктивных особенностях основных видов ротационных инструментов (боров, фрез и полиров), их выборе для клинического применения, уходе и стерилизации. Подробно рассматривается и поясняется примерами методика применения классификации ISO в практической деятельности. Издание содержит более 60 цветных рисунков и 9 таблиц.
Заказать книги вы можете в ооо «Дент-Инфо»
Россия, г. Екатеринбург, ул. Еремина, 12-307
Тел./факс (343) 353-62-74, (343) 353-62-86. E-mail: journals@epn.ru
