CC BY
46УДК 616.715.3:616.284-002.258-073.756.8 doi: 10.18692/1810-4800-2017-3-54-60
ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
ПРИ ИЗМЕНЕНИЯХ ВЕРХУШКИ ПИРАМИДЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ
Ильин С. Н.1, Ноздреватых О. В.1, Аникин И. А.1, Цуциева С. Х.1, Хамгушкеева Н. Н.1, Бокучава Т. А.2
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, академик РАН, проф. Ю. К. Янов)
2 ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина» Минздрава России, 183047, г. Мурманск, Россия
THE CAPABILITIES OF RADIOLOGICAL DIAGNOSTICS METHODS IN PETROUS APEX CHANGES
Il'in S. N.1, Nozdrevatykh O. V.1, Anikin I. A.1, Tsutsieva S. Kh.1, Khamgushkeeva N. N.1, Bokuchava T. A.2
1 Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech", Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
2 Regional State-Financed Health Institution Murmansk Regional Clinical Hospital named after P. A. Bajandin, Murmansk, Russia
Цель работы: верификация изменений верхушки пирамиды методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Авторами проведен анализ 23 пациентов, направленных в рентгеновское отделение с подозрением на образование верхушки пирамиды.
Ключевые слова: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, височная кость, врожденная холестеатома, холестериновая гранулема.
Библиография: 11 источников.
The objective of the work is the verification of the petrous apex changes using computer assisted and magnetic resonance tomography. The authors carried out the analysis of 23 patients referred to Radiology Department suspected of the petrous apex formation.
Key words: computer assisted tomography, magnetic resonance tomography, temporal bone, congenital cholesteatoma, cholesterol granuloma.
Bibliography: 11 sources.
Верхушка пирамиды височной кости у большинства пациентов имеет спонгиозную структуру, но у 30% населения встречается пневматический тип ее строения. В 5% случаев отмечается асимметричная пневматизация верхушек, когда с одной стороны визуализируется спонгиозная структура, а с другой - воздухоносные ячейки [1]. Асимметричная пневматизация верхушек пирамид на МРТ может быть ошибочно принята за объемное образование, например первичную холестеатому [1, 2].
Врожденная холестеатома (эпидермоид) в верхушке пирамиды образуется в результате ди-зонтогенеза в раннем эмбриональном периоде из фрагментов эктодермальных эпителиальных элементов, которые остаются в полости замыкающей невральной трубки или при образовании вторичных мозговых пузырей [3]. Врожденную холестеатому следует дифференцировать с холе-
стериновой гранулемой и менингиомой, которые также могут локализоваться в области верхушки пирамиды [4, 5].
Цель исследования. Повышение уровня диагностики у пациентов с изменениями в верхушке пирамиды височной кости методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Пациенты и методы исследования. Исследование височных костей у пациентов с подозрением на образование верхушки пирамиды височной кости проводилось на мультиспираль-ном компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion 16 и высокопольном магнитно-резонансном томографе GE Signa 1.5T.
Компьютерная томография выполнялась в программе high resolution с толщиной среза 0,6 мм, с последующей мультипланарной реконструкцией изображения в корональной проекции.
"S54
= ^^
Научные статьи
Рис. 1. МСКТ, аксиальная проекция:
1 - пневматизированная верхушка пирамиды височной кости; 2 - спонгиозная структура.
Рис. 2. Т2 ВИ МРТ, аксиальный срез Т1 ВИ: 1 - пневматизированная верхушка пирамиды височной кости (отсутствие МР-сигнала); 2 - спонгиозная структура верхушки пирамиды височной кости (гиперинтенсивный МР-сигнал в Т1 ВИ, умерено гиперинтенсивный в Т2 ВИ).
МСКТ, аксиальная проекция МСКТ, корональная проекция
Рис. 3. МСКТ, аксиальная проекция. МСКТ, корональная проекция:
1 - отек слизистой оболочки, жидкостное содержимое в ячейках пирамиды височной кости; 2 - пневматизированные ячейки пирамиды височной кости.
Рис. 4. МСКТ, аксиальная проекция.
а)
б)
в)
0 х*
Рис. 5. МСКТ, аксиальная проекция (а, б); МСКТ, корональная проекция (в):
- образование; 2 - деструкция стенок спирального канала улитки; 3 - слуховые косточки; 4 - антрум.
Магнитно-резонансная томография проводилась в Т1, Т2 ВИ, T2 flair, STIR импульсных последовательностях с толщиной среза 1,5 мм, в DWI с коэффициентом B 1000 с построением ИКД карт и 3D FSPGR BRAVO с толщиной среза 1,4 мм. Для контрастного усиления использовался водорастворимый парамагнитный комплекс гадолиния магневист.
Компьютерная и магнитно-резонансная томографии были выполнены 23 пациентам, направленным к нам с диагнозом образование верхушки пирамиды височной кости, установленным при МРТ головного мозга в других учреждениях.
На компьютерных томограммах у 16 пациентов определялась спонгиозная структура верхушки пирамиды, представленная губчатой костью с одной стороны, и ячеистая структура, заполненная воздухом с другой стороны (рис. 1).
На магнитно-резонансных томограммах асимметричная пневматизация верхушек пирамид височных костей характеризовалась отсутствием МР-сигнала в случае ячеистой структуры, заполненной воздухом, и изоинтенсивным или гиперинтенсивным МР-сигналом в Т2 ВИ, гиперинтенсивным МР-сигналом в Т1 ВИ при спонги-озной структуре (рис. 2).
В одном случае при отсутствии жалоб и клинической картины воспалительного процесса нами были обнаружены ячейки верхушки пирамиды височной кости, заполненные жидкостью, с сохранением межклеточных перегородок и кортикального слоя (рис. 3). Причина скопления жидкости в ячейках верхушки пирамиды остается до конца неизученной.
У одной пациентки с жалобами на головные боли был диагностирован петрозит - воспалительный процесс, развивающийся в ячейках верхушки пирамиды височной кости с деструкцией костных перегородок.
В дифференциально-диагностический ряд образований верхушки пирамиды необходимо включать врожденную холестеатому [6, 4]. Надежным КТ-критерием врожденной холестеа-томы служит локализация ее за пределами полостей среднего уха, она может иногда сочетаться с воспалением среднего уха, но чаще воспаление отсутствует [7].
У 3 пациентов на компьютерных томограммах были выявлены четко отграниченные дефекты в области верхушки, верхнего края пирамиды, внутреннего слухового прохода, лабиринта (рис. 5).
а)
ИШ : 1
ИН^^Кл 11 kl Si B>f H >|
^' "VJ * .^Н ЖД 1 щ Sí« 1 JKSj jH. ' '-v.
МРТ, аксиальная проекция Т2 ВИ МРТ, аксиальная проекция STIR МРТ, аксиальная проекция Т2 flair
б)
МРТ DWI
Корональная проекция Т1 ВИ
Корональная проекция Т1 ВИ с контрастным усилением
Рис. 6. МРТ, аксиальная проекция, Т2 ВИ, МРТ, аксиальная проекция, STIR МРТ, аксиальная проекция, Т2 flair (а); МРТ DWI, корональная проекция Т1 ВИ, корональная проекция Т1 ВИ с контрастным усилением (б):
1 - врожденная холестеатома.
а)
W ИНН
К^лЯН
б)
МРТ, аксиальная проекция Т2 ВИ
МРТ, аксиальная проекция STIR МРТ, аксиальная проекция Т1 ВИ
в)
■LftJj
[ . аг ^УснбН
ffi
ШШЁШмж
МРТ DWI
ИКД-карта
Рис. 7. МСКТ, аксиальная проекция (а); МРТ, аксиальная проекция Т2 ВИ МРТ, аксиальная проекция STIR МРТ, аксиальная проекция Т1 ВИ (б); МРТ DWI, ИКД-карта:
1 - менингиома; 2- костно-деструктивные изменения.
На МРТ с контрастным усилением и диффузи-онно-взвешенным изображением врожденная хо-лестеатома имела гиперинтенсивный МР-сигнал в Т2 ВИ, гипо- или изоинтенсивный МР-сигнал в Т1 ВИ. На DWI с коэффициентом B 1000 отмечалось повышение сигнала. После введения препаратов гадолиния определялся периферический тип контрастирования (по капсуле) (рис. 6). Холестеатомные массы, в отличие от истинных опухолей, не накапливают контрастное вещество и всегда характеризуются повышением МР-сигнала на диффузионно-взвешенных изображениях [2, 8].
Для дифференциальной диагностики пациентам с подозрением на врожденную холестеатому необходимо выполнять МСКТ височных костей и МРТ среднего уха с внутривенным контрастированием и протоколом DWI, так как компьютерная томография не позволяет судить о структуре образования, а магнитно-резонансная томография не дает представления о наличии костно-деструк-тивных изменений [9, 10].
По данным компьютерной томографии поставить окончательный диагноз врожденной холе-стеатомы не представлялось возможным, так как похожую КТ-картину могут давать другие образо-
"S58
= ^^
Научные статьи
МРТ, аксиальная проекция Т2 ВИ МРТ Аксиальная проекция STIR МРТ Аксиальная проекция Т2 flair
Рис. 8. МРТ аксиальная проекция Т2 ВИ МРТ, аксиальная проекция STIR МРТ, аксиальная проекция Т2 flair:
1 - холестериновая гранулема.
вания, например менингиома, которая наблюдалась нами у одного пациента (рис. 7).
На компьютерных томограммах определялись обширные костно-деструктивные изменения верхушки пирамиды, внутреннего слухового прохода. При подозрении на менингиому необходимо выполнять МРТ головного мозга, на которой образование будет характеризоваться относительной гомогенной структурой, изо- или гипоинтенсивным МР-сигналом в Т1 ВИ, вариабельным МР-сигналом на Т2 ВИ, без изменения сигнала в DWI с коэффициентом B 1000 и ИКД картах [11]. Менингиомы гетерогенного МР-сигнала могут встречаться при наличии в ее структуре кист, участков кальцификации, кровоизлияний. После внутреннего введения контрастного препарата выявляется активное его накопление менингиомой.
При поражении верхушки пирамиды височной кости в дифференциально-диагностический ряд следует включить холестериновую гранулему, которую мы диагностировали у 2 пациентов. В отличие от первичной холестеатомы холестериновая гранулема характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом в Т1, Т2 ВИ, STIR, Flair, без
повышения МР-сигнала на DWI, после введения контрастного препарата не накапливающая его [8]. Холестериновая гранулема может развиваться на фоне предшествующего рецидивирующего отита (рис. 8).
Оптимальным исследованием при подозрении на холестериновую гранулему верхушки пирамиды, на наш взгляд, является МРТ среднего уха с DWI.
Заключение. Асимметричная пневматиза-ция верхушек пирамид височных костей, являющаяся вариантом нормы, может быть ошибочно принята за новообразование.
В верхушке пирамиды могут развиваться как воспалительный, так и опухолевый процессы. Для разграничения этих изменений нужно проводить комплексное обследование пациентов, включающее компьютерную и магнитно-резонансную томографии.
В целях дифференциальной диагностики образований верхушки пирамиды височной кости следует выполнять магнитно-резонансную томографию с протоколом DWI, при необходимости дополненную контрастным усилением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Меддер У. Лучевая диагностика: голова, шея. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 303 с.
2. Дюннебир Э. А. Лучевая диагностика: оториноларингология. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 359 с.
3. Корниенко В. Н., Пронин И. Н. Диагностическая нейрорадиология. Т. II. М., 2009. 455 с.
4. Борисенко О. Н., Сребняк И. А., Сушко Ю. А., Злый М. В., Злый В. В. Холестеатома пирамиды височной кости // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 2005. № 1. С. 27-31.
5. Холин А. В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб.: Гиппократ, 2007. 254 с.
6. Трушин П. В. Особенности клиники и хирургического лечения больных с эпидермоидными кистами пирамиды височной кости. Поленовские чтения: Материалы XIII Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2014. С. 173.
7. Blaser В., Hausler R. Pediatric Cholesteatoma / Sixth international conference on cholesteatoma and ear surgery. Cannes. 2000. P. 405-409.
8. Зоран Румболдт, Маурисио Кастильо, Бенджамин Хуанга, Андрэа Росси. КТ- и МРТ-визуализация головного мозга. Подход на основе изображений. М.: МЕДпресс-информ, 2016. 424 с.
9. Potsic W. P., Samadi D. S., Wetmore R. F., Marsh R. R.Congenital cholesteatoma: a report of 160 cases at the children's hospital of Philadelphia / Sixth international conference on cholesteatoma and ear surgery. Cannes. 2000. P. 337338.
Российская оториноларингология № 3 (88) 2017
10. Chen C. Y., Wong J. S., Hsieh S. C., Chu J. S., Chan W. P. Intracranial epidermoid cyst with hemorrhage: MR Imaging findings // Am. Jurn. Neuroradiol. 2006. Vol. 27. P. 427-429.
11. Moritani Т., Ekholm S., Westesson P.-L. Diffusion-Weighted MR Imaging of the Brain, New York.: Springer-Verlag berlin Heidelberg, 2005. 229 p.
Ильин Сергей Никитович - канд. мед. наук, зав. рентгеновским отделением Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. 8-812-317-98-67, e-mail: lor.ct.spb@ rambler.ru
Ноздреватых Ольга Владимировна - врач-рентгенолог высшей категории рентгеновского отделения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. 8-812-31608-26, e-mail: lor.ct.spb@rambler.ru
Аникин Игорь Анатольевич - докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-8112-575-94-47, e-mail: dr-anikin@mail.ru
Цуциева Светлана Хасановна - врач-рентгенолог рентгеновского отделения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. 8-812-317-98-67, e-mail: dzuskaeva. lana.@mail.ru
Хамгушкеева Наталия Николаевна - младший научный сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(921)-779-76-22, e-mail: nataliyalor@gmail.com
Бокучава Татьяна Анатольевна - канд. мед. наук, зав. отделением оториноларингологии Мурманской областной клинической больницы им. П. А. Баяндина. Россия, 183047, г. Мурманск, ул. Академика Павлова, д. 6; тел. (815) 225-70-48, e-mail: dr-bokuchava@mail.ru
REFERENCES
1. Medder U. Luchevaya diagnostika: golova, sheya [Radiological diagnostics: head, neck]. M.: MEDpress-inform, 2010. 303 (in Russian).
2. Dyunnebir E. A. Luchevaya diagnostika: Otorinolaringologiya [Radiological diagnostics: Otorhinolaryngology]. M.: MEDpress-inform, 2013. 359 (in Russian).
3. Kornienko V. N., Pronin I. N. Diagnosticheskaya neiroradiologiya [Diagnostic neuroradiology]. T. II. M., 2009. 455 (in Russian).
4. Borisenko O. N., Srebnyak I. A., Sushko Yu. A., Zlyi M. V., Zlyi V. V. Kholesteatoma piramidy visochnoi kosti [Petrous temporal bone cholesteatoma]. Zhurnal ushnich, nosovich igorlovich boleznei. 2005; 1: 27-31 (in Russian).
5. Kholin A. V. Magnitno-rezonansnaya tomografiya pri zabolevaniyakh tsentral'noi nervnoi sistemy [Magnetic resonance tomography in the central neural system diseases]. SPb.: Gippokrat, 2007. 254 (in Russian).
6. Trushin P. V. Osobennosti kliniki i khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh s epidermoidnymi kistami piramidy visochnoi kosti. Polenovskie chteniya: Materialy XIII Vseros. nauch.- prakt. konf. [The specific features of clinical picture and surgical treatment of patients with epidermoid cysts of petrous temporal bone. Polenov's Readings: The materials of the 13th All-Russian Scientific and Practical Conference]. SPb., 2014: 173 (in Russian).
7. Blaser B., Hausler R. Pediatric Cholesteatoma. Sixth international conference on cholesteatoma and ear surgery, Cannes. 2000: 405-409.
8. Zoran Rumboldt, Maurisio Kastil'o, Bendzhamin Khuanga, Andrea Rossi. KT- i MRT-vizualizatsiya golovnogo mozga. Podkhod na osnove izobrazhenii [CT and MRT brain visualization. The image-based approach]. M.: MEDpress-inform, 2016. 424 (in Russian).
9. Potsic W. P., Samadi D. S., Wetmore R. F., Marsh R. R.Congenital cholesteatoma: a report of 160 cases at the children's hospital of Philadelphia. Sixth international conference on cholesteatoma and ear surgery. Cannes. 2000: 337-338.
10. Chen C. Y., Wong J. S., Hsieh S. C., Chu J. S., Chan W. P. Intracranial epidermoid cyst with hemorrhage: MR Imaging findings. Am j neuroradiol. 2006; 27: 427-429.
11. Moritani T., Ekholm S., Westesson P.-L. Diffusion-Weighted MR Imaging of the Brain, New York.: Springer-Verlag berlin Heidelberg, 2005. 229.
Sergei Nikitovich Il'in - MD Candidate, Head of Radiology Department of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8-812-317-98-67, e-mail: lor.ct.spb@rambler.ru
Ol'ga Vladimirovna Nozdrevatykh - the highest category radiologist of Radiology Department. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8-812-367-08-26, e-mail: lor.ct.spb@rambler.ru
Igor Anatol'evich Anikin - MD, Professor, Head of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel. 8 (812) 575-94-47, e-mail: dr-anikin@mail.ru
Svetlana Khasanovna Tsutsieva - radiologist of Radiology Department. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8-812-317-98-67, e-mail: dzuskaeva.lana.@mail.ru
Nataliya Nikolaevna Khamgushkeeva - junior research associate of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8(812) 316-25-01, 8(921) 779-76-22, e-mail: nataliyalor@gmail.com
Tat'yana Anatol'evna Bokuchava - MD Candidate, Head of Otorhinolaryngology Department of Murmansk Regional Clinical Hospital named after P. A. Bayandin. Russia, 183035, Murmansk, 6, Akademika Pavlova str., tel. 8 (815)-225-70-48, e-mail: dr-bokuchava@mail.ru
"S60 ь»
