CC BY
22УДК 616.284-002.2/.258-073.756.8
doi: 10.18692/1810-4800-2017-3-46-53
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ВТОРИЧНОЙ ХОЛЕСТЕАТОМОЙ СРЕДНЕГОУХА
Ильин С. Н.1, Аникин И. А.1, Ноздреватых О. В.1, Цуциева С. Х.1, Бокучава Т. А.2
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, академик РАН, проф. Ю. К. Янов)
2 ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П. А. Баяндина» Минздрава России, 183047, г. Мурманск, Россия
DIAGNOSTIC CAPABILITIES OF COMPUTER ASSISTED TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE TOMOGRAPHY IN PATIENTS WITH THE SECONDARY MIDDLE EAR CHOLESTEATOMA
Il'in S. N.1, Anikin I. A.1, Nozdrevatykh O. V.1, Tsutsieva S. Kh.1, Bokuchava T. A.2
1 Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech", Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
2 Regional State-Financed Health Institution Murmansk Regional Clinical Hospital named after P. A. Bajandin, Murmansk, Russia
Цель работы - изучение возможностей компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов с вторичной холестеатомой среднего уха в целях повышения диагностики и эффективности лечения. Авторами проведен анализ 40 пациентов, в возрасте от 4 до 63 лет, направленных на компьютерную и магнитно-резонансную томографии с подозрением на холестеатому среднего уха. Предложены КТ- и МР-признаки для верификации холестеатом.
Ключевые слова: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, височная кость, холестеатома.
Библиография: 14 источников.
The objective of this work is to study the capabilities of computer assisted and magnetic resonance tomography in patients with the secondary middle ear cholesteatoma for improvement of diagnostics and treatment efficacy. The authors carried out the analysis of 40 patients aged 4 through 63 years referred for computer assisted and magnetic resonance tomography suspected of the middle ear cholesteatoma. The authors suggested CT and MRT signs for cholesteatoma verification.
Key words: computer assisted tomography, magnetic resonance tomography, temporal bone, cholesteatoma.
Bibliography: 14 sources.
У пациентов с подозрением на холестеатому среднего уха традиционным методом лучевой диагностики является рентгенография височных костей. Оптимальными для изучения состояния полостей среднего уха признаны укладки по Шюллеру (косая проекция) и по Майеру (продольная проекция). На рентгенограммах височных костей по Шюллеру удается получить отображение структуры сосцевидного отростка в целом, что особенно важно для диагностики воспалительных и деструктивных процессов. Снимки височных костей по Майеру позволяют исследовать состояние барабанной полости, аттикоантраль-ной области, костных стенок наружного слухового прохода [1, 2].
В рентгеновском изображении вторичная хо-лестеатома проявляется затенением барабанной полости, остеопорозом или деструкцией задне-верхней стенки наружного слухового прохода, участком просветления в аттикоантральной области при отсутствии пневматизации сосцевидного отростка, нечеткими размытыми контурами антрума по типу «масляного пятна», увеличением его размеров. Иногда холестеатома может занимать весь сосцевидный отросток. При этом контуры полости, содержащей холестеатому больших размеров, четкие, бухтообразные, со склеротическим ободком [3, 4].
Однако классическое рентгенологическое исследование височных костей имеет недостаточ-
ную информативность, связанную с трудностями в интерпретации из-за суммационного характера теневого изображения, сложной конфигурации и проекционного искажения костных структур, невозможностью анализа смежных анатомических областей [5, 6]. В связи с бурным развитием методов лучевой диагностики в последние годы приоритет отдается компьютерной и магнитно-резонансной томографиям [7, 8].
Холестеатома - эпидермальное образование, обычно имеющее соединительнотканную оболочку, покрытую многослойным плоским эпителием, плотно прилегающую к кости и нередко разрушающую ее.
Известны различные классификации холесте-атом. В своей работе мы используем классификацию по происхождению [9]:
1) первичную (врожденную, истинную);
2) вторичную (приобретенную, ложную);
3) третичную (ятрогенную) холестеатому.
Вторичная холестеатома формируется в результате врастания эпидермиса наружного слухового прохода в полость среднего уха через краевую перфорацию барабанной перепонки. Таким образом, эпидермис образует оболочку холесте-атомы. Эпидермальный слой постоянно слущи-вается и нарастает, а под воздействием гноя и продуктов распада этот процесс усиливается. Холестеатомные массы увеличиваются в размере и начинают давить на окружающие ткани, разрушая их.
Большинство хронических эпитимпано-ан-тральных гнойных средних отитов сопровождаются холестеатомой. Вторичная холестеатома по локализации подразделяется на аттиковую (ненатянутой части барабанной перепонки), холестеа-тому синуса, ретракционную холестеатому натянутой части [9].
В настоящее время одним из ведущих методов в лучевой диагностике вторичных холестеатом является компьютерная томография. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению вторичной холестеатомы методами лучевой диагностики, роль магнитно-резонансной томографии не полностью раскрыта, и алгоритма назначения того или иного метода мы не обнаружили [10].
Цель исследования. Изучение возможностей компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов с вторичной холестеатомой для повышения диагностики и эффективности лечения.
Пациенты и методы исследования. Исследование височной кости у пациентов с подозрением на вторичную холестеатому выполнялось на мультиспиральном компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion 16 и высокопольном магнитно-резонансном томографе GE Signa 1.5T.
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Научные статьи
Компьютерная томография проводилась в программе high resolution с толщиной среза в 0,6 мм, с обработкой изображения височных костей, его увеличением, использованием фильтра «высокого разрешения» с последующим построением мультипланарной реконструкции. Денситометрические измерения патологического содержимого не проводились, так как используемая программа «high resolution» искажает истинные значения единиц Хаунсфилда.
Магнитно-резонансная томография выполнялась в Т1, Т2 ВИ, T2 flair, STIR импульсных последовательностях с толщиной среза 1,5 мм, в DWI с коэффициентом B 1000, с построением ИКД карт и 3D FSPGR BRAVO, с толщиной среза 1,4 мм. Для контрастного усиления использовался водорастворимый парамагнитный комплекс гадолиния магневист.
Компьютерная и магнитно-резонансная томографии были выполнены 32 пациентам с жалобами на снижение слуха, боль, выделения из уха и 8 пациентам, имеющим в анамнезе оперативное лечение по поводу вторичной холестеатомы в целях оценки отдаленных результатов хирургического лечения.
С помощью МСКТ у пациентов с подозрением на вторичную холестеатому без предшествующего оперативного лечения определялось изоденс-ное патологическое содержимое, в 9 случаях -локализовавшееся в эпитимпануме (рис. 1), в 22 случаях - субтотально заполняющее полости среднего уха, в 1 случае - в проекции структур внутреннего уха.
Деструктивные изменения определялись в 26 случаях:
- латеральной стенки аттика у 16 пациентов (рис. 3);
- в 13 случаях слуховых косточек (рис. 2);
- у 2 пациентов костной стенки барабанного отдела канала лицевого нерва (рис. 2);
- у 5 пациентов костной капсулы лабиринта с формированием фистулы [в 4 случаях латерального (рис. 3) и в одном случае фронтального полукружных каналов];
- в 1 случае костной капсулы лабиринта и костных стенок внутреннего слухового прохода при инфралабиринтном распространении.
Ремодуляция антральной клетки наблюдалась у 6 пациентов. В 6 случаях по данным компьютерной томографии деструктивных изменений выявлено не было (рис. 1). У 28 пациентов из 32 отмечалось изменение структуры сосцевидного отростка на смешанную или склеротическую, в сохранившихся ячейках сосцевидного отростка, барабанной полости, кроме холестеатомных масс, наблюдались отек слизистой оболочки и (или) жидкостное содержимое.
В зависимости от локализации холестеатомы по отношению к лабиринту выделяют [9]: супра-
а)
б)
Рис. 1. МСКТ, аксиальная проекция (а); МСКТ, корональная проекция (б): 1 - цепь слуховых косточек; 2 - холестеатома; 3 - латеральная стенка аттика сохранена.
Рис. 2. МСКТ, аксиальная проекция (а); МСКТ, корональная проекция (б):
1 - холестеатома; 2 - цепь слуховых косточек с признаками деструкции; 3 - барабанный отдел канала лицевого нерва; 4 - участок деструкции костной стенки барабанного отдела канала лицевого нерва; 5 - лабиринтный отдел канала лицевого нерва; 6 - латеральная стенка
аттика сохранена.
— Научные статьи
Рис. 3. МСКТ, аксиальная проекция, корональная проекция:
1 - фрагмент слуховых косточек; 2 - фистула латерального полукружного канала; 3 - патологическое содержимое в структурах среднего уха; 4 - деструкция латеральной стенки аттика.
МРТ DWI корональная проекция Т1 ВИ корональная проекция Т1 ВИ
с контрастным усилением
Рис. 4. МСКТ, аксиальная проекция (а); МРТ, аксиальная проекция Т2 ВИ, STIR Т2 flair, Т1 ВИ (б); МРТ DWI, корональная проекция Т1 ВИ, корональная проекция Т1 ВИ с контрастным усилением (в):
1 - инфралабиринтная апикальная холестеатома, вызывающая деструкцию базального и среднего завитков улитки, нижней стенки внутреннего слухового прохода, общей ножки сагиттального и фронтального полукружных каналов.
лабиринтную, инфралабиринтную, массивную лабиринтную, инфралабиринтную с апикальным распространением (рис. 4), апикальную. Супралабиринтная и массивная холестеатомы пирамиды височной кости чаще всего приводят к парезу (параличу) лицевого нерва в отличие от инфралабиринтного типа холестеатомы.
Для постановки правильного диагноза у пациентов с вторичной холестеатомой, располагающейся в структурах среднего уха, из методов лучевой диагностики достаточно выполнить МСКТ височных костей, где отчетливо визуализируются холестеатомные массы и косвенные признаки хо-лестеатомного процесса, такие как деструкция латеральной стенки аттика, слуховых косточек, канала лицевого нерва, костной капсулы лабиринта [11, 12].
В случаях, когда патологический процесс заполняет все структуры среднего уха или выходит за его пределы, компьютерную томографию необходимо дополнить магнитно-резонансным исследованием. При МРТ-исследовании холесте-атома имеет гиперинтенсивный сигнал в Т2 ВИ, STIR, изоинтенсиный в Т1 ВИ, после введения
препаратов гадолиния отмечается периферический тип контрастирования (рис. 5). В отличие от грануляций и воспалительных изменений холе-стеатомные массы не накапливают контрастное вещество [13].
При выраженной деструкции задневерхней стенки наружного слухового прохода образуется общая полость (рис. 6), состоящая из барабанной полости, антрума, ячеек сосцевидного отростка, часть холестеатомы может выпадать в наружный слуховой проход и тогда легко удаляется. Такое состояние называется естественной или самопроизвольной радикальной операцией.
У некоторых пациентов формирование полости по типу самопроизвольной операции приводит к спонтанному излечению (рис. 7).
По данным компьютерной томографии дифференцировать характер патологического процесса, а именно: рубцовых изменений, грануляций, фрагментов холестеатомных масс - в послеоперационной полости не представляется возможным из-за отсутствия достоверных различий. В этом случае мы рекомендуем дополнить его магнитно-резонансной томографией в режиме
а)
МРТ аксиальная проекция Т2 ВИ МРТ аксиальная проекция STIR МРТ аксиальная проекция Т2 flair
б)
МРТ аксиальная проекция Т1 ВИ МРТ аксиальная проекция Т1 ВИ МРТ коронарная проекция Т1 ВИ
с контрастным усилением с контрастным усилением
Рис. 5. МРТ аксиальная проекция Т2 ВИ, МРТ аксиальная проекция STIR, МРТ аксиальная проекция Т2 flair (а); МРТ аксиальная проекция Т1 ВИ, МРТ аксиальная проекция Т1 ВИ МРТ с контрастным усилением, коронарная проекция Т1 ВИ
с контрастным усилением: 1 - холестеатома.
Научные статьи
а)
б)
а)
б)
„ , 1 ~ 1
^ гИ
МСКТ, аксиальная проекция
МСКТ, корональная проекция
Рис. 6. МСКТ, аксиальная проекция (а); МСКТ, аксиальная проекция, МСКТ, корональная проекция (б):
1 - холестеатома; 2 - фрагменты слуховых косточек; 3 - фистула латерального полукружного канала.
' «Г4-
МСКТ, аксиальная проекция
МСКТ, корональная проекция
Рис. 7. МСКТ, аксиальная проекция (а); МСКТ, аксиальная проекция. МСКТ, корональная проекция (б):
1 - наружный слуховой проход; 2 - сосцевидный отросток; 3 - улитка; 4 - фрагмент слуховых косточек; 5 - фрагмент холестеатомных масс; 6 - барабанный отдел канала лицевого нерва; 7 - задний отдел антрума, заполненный жидкостным содержимым; 8 - внутренний слуховой проход; 9 - костная капсула латерального полукружного канала; 10 - лабиринтный отдел канала лицевого нерва; 11 -
кариозно измененная латеральная стенка аттика.
а)
б)
Я
Ч
Рис. 8. DWI с коэффициентом диффузии В 1000 (а); ИКД (измеряемого коэффициента диффузии) карты (б):
1 - холестеатома
DWI с коэффициентом диффузии B 1000 и построением ИКД (ADC) карт (рис. 8), чтобы избежать необоснованных хирургических вмешательств. Для холестеатомы характерны высокий сигнал на DWI с коэффициентом B 1000 и вычитание на ИКД картах [14].
На магнитно-резонансных томограммах у всех пациентов наблюдались признаки хронического воспаления среднего уха.
Использование МРТ среднего уха в режиме DWI с коэффициентом диффузии B 1000 и построением ИКД карт позволило впервые обнаружить холестеатому у 19 пациентов с хроническим средним отитом, в 4 случаях рецидив холестеатомы в послеоперационной полости, что подтвердилось на операциях. В наших наблюдениях размер впервые выявленной холесте-атомы превышал 6 мм. При отсутствии данных МРТ о наличии холестеатомы рекомендовано отложить ревизию послеоперационной полости и наблюдать пациентов в динамике с проведением МРТ среднего уха.
Заключение. Ведущими методами лучевой диагностики вторичной холестеатомы являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с диффузионно-взвешенным изображением и построением ИКД карт, при необходимости дополненная контрастным усилением.
КТ-признаки вторичной холестеатомы: изо-денсное патологическое образование, в дебюте заболевания располагающееся в эпитимпануме с последующим заполнением всех полостей среднего уха. Косвенные КТ-признаки холестеатомно-го процесса: деструкция латеральной стенки аттика, слуховых косточек, канала лицевого нерва, костной капсулы лабиринта.
МР-признаки вторичной холестеатомы: патологическое образование гиперинтенсивное в Т2 ВИ, STIR, изоинтенсивное в Т1 ВИ, после введения препаратов гадолиния характеризующееся периферическим типом контрастирования, высоким сигналом на DWI с коэффициентом B 1000 и вычитанием на ИКД картах.
Компьютерная томография у пациентов с вторичной холестеатомой в первую очередь позволяет оценить состояние костных структур, в тех случаях, когда патологический процесс заполняет все структуры среднего уха или выходит за его пределы, мы рекомендуем дополнять ее магнитно-резонансной томографией с DWI и при необходимости с контрастным усилением.
Использование диффузионно-взвешенной МРТ является эффективным методом диагностики как впервые выявленных холестеатом среднего уха, так и рецидивирующих холестеатом в послеоперационной полости.
= ^^
Научные статьи
ЛИТЕРАТУРА
1. Кишковский А. Н., Тютин Л. А., Есиновская Г. Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях. М.: Медицина, 1987. 520 с.
2. Майкова-Строганова В. С., Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Голова. Л.: Медгиз, 1955. 474 с.
3. Земцов Г. М. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний среднего уха. М., 1965. 90 с.
4. Коваль Г. Ю., Даниленко Г. С., Нестеровская В. И., Гончар А. А., Солнцев А. И., Розенфельд Л. Г. [и др.]. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа. Киев: Здоровья, 1984. 376 с.
5. Грязнова Н. Г. Клинико-лучевая диагностика хронического гнойного среднего отита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 19 с.
6. Кузнецов С. В. Возможности КТ в распознавании и повреждении ЛОРорганов: автореф. дис. ... докт. мед. наук.СПб., 1992. 41 с.
7. Дюннебир Э. А. Лучевая диагностика: оториноларингология. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 359 с.
8. Самбулов В. И. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у детей: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2003. 32 с.
9. Оториноларингология: национальное руководство / Под ред. В. Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 960 с.
10. Зеликович Е. И. Рентгеновская компьютерная томография височной кости в диагностике хронических заболеваний среднего уха: автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2005. 26 с.
11. Ellen G. Hoeffner. Temporal Bone Imaging. New York: Thieme Medical Publishers, 2008. 220 p.
12. Mahmood F. Mafee. Imaging of the Head and Neck., New York: Thieme Medical Publisher, 2004. 866 p.
13. Меддер У. Лучевая диагностика: голова, шея. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 303 с.
14. Moritani Т., Ekholm S., Westesson P.-L. Diffusion-Weighted MR Imaging of the Brain, New York.: Springer-Verlag berlin Heidelberg, 2005. 229 p.
Ильин Сергей Никитович - канд. мед. наук, зав. рентгеновским отделением Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-812-317-98-67, e-mail: lor.ct.spb@rambler.ru
Ноздреватых Ольга Владимировна - врач-рентгенолог высшей категории рентгеновского отделения Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-812-367-08-26, e-mail: lor.ct.spb@rambler.ru
Цуциева Светлана Хасановна - врач-рентгенолог рентгеновского отделения Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-812-317-98-67, e-mail: dzuskaeva.lana.@mail.ru
REFERENCES
1. Kishkovskii A. N., Tyutin L. A., Esinovskaya G. N. Atlas ukladok pri rentgenologicheskikh issledovaniyakh [The atlas of positioning during X-ray examination]. M.: Meditsina, 1987. 520 (in Russian).
2. Maikova-Stroganova V. S., Rokhlin D. G. Kosti i sustavy v rentgenovskom izobrazhenii. Golova [Bones and joints in X-ray imaging. Head]. L.: Medgiz, 1955. 474 (in Russian).
3. Zemtsov G. M. Rentgenodiagnostika vospalitel'nykh zabolevanii srednego ukha [X-ray diagnostics of the middle ear inflammatory diseases]. M., 1965. 90 (in Russian).
4. Koval' G. Yu., Danilenko G. S., Nesterovskaya V. I., Gonchar A. A., Solntsev A. I., Rozenfel'd L. G. i dr. Rentgenodiagnostika zabolevanii i povrezhdenii cherepa [X-ray diagnostics of scull diseases and injures]. Kiev: ZdoroVya, 1984. 376 (in Russian).
5. Gryaznova N. G. Kliniko-luchevaya diagnostika khronicheskogo gnoinogo srednego otita: avtoref. diss. ... kand. med. nauk [Clinical and radiological diagnostics of the chronic suppurative otitis media: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. M., 2007. 19 (in Russian).
6. Kuznetsov S. V. Vozmozhnosti KT v raspoznavanii i povrezhdenii LORorganov: avtoref. dis... dokt. med. nauk [CT solutions in recognition and damages of ENT-organs: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. SPb., 1992. 41 (in Russian).
7. Dyunnebir E. A. Luchevaya diagnostika: Otorinolaringologiya [Radiological diagnostics: Otorhinolaryngology]. M.: MEDpress-inform, 2013. 359 (in Russian).
8. Sambulov V. I. Sovremennye aspekty diagnostiki i khirurgicheskogo lecheniya khronicheskogo gnoinogo srednego otita u detei: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk [The present-day aspects of diagnostics and surgical treatment of the chronic suppurative otitis media in children: the extended abstracts of MD dissertation]. M., 2003. 32 (in Russian).
9. Otorinolaringologiya: natsional'noe rukovodstvo; Pod red. V. T. Pal'chuna [The national guidelines. Under the editorship of V. T. Pal'chun]. M.: GEOTAR-Media, 2008. 960 (in Russian).
10. Zelikovich E. I. Rentgenovskaya komp'yuternaya tomografiya visochnoi kosti v diagnostike khronicheskikh zabolevanii srednego ukha: avtoref. diss. ... dokt. med. nauk [Radiological computer assisted tomography of the temporal bone in the diagnostics of the chronic diseases of the middle ear: the extended abstracts of MD dissertation]. M., 2005. 26 (in Russian).
11. Ellen G. Hoeffner. Temporal Bone Imaging. New York: Thieme Medical Publishers, 2008. 220.
12. Mahmood F. Mafee. Imaging of the Head and Neck. New York: Thieme Medical Publisher, 2004. 866.
13. Medder U. Luchevaya diagnostika: golova, sheya [Radiological diagnostics: head, neck]. M.: MEDpress-inform, 2010. 303 (in Russian).
14. Moritani Т., Ekholm S., Westesson P.-L. Diffusion-Weighted MR Imaging of the Brain, New York.: Springer-Verlag berlin Heidelberg, 2005. 229 p.
Sergei Nikitovich Il'in - MD Candidate, Head of Radiology Department of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.; tel.: 8-812-317-98-67, e-mail: lor.ct.spb@rambler.ru
Ol'ga Vladimirovna Nozdrevatykh - the highest category radiologist of Radiology Department of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.; tel.: 8-812-367-08-26, e-mail: lor.ct.spb@ rambler.ru
Svetlana Khasanovna Tsutsieva - radiologist of Radiology Department of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.; tel.: 8-812-317-98-67, e-mail: dzuskaeva.lana.@mail.ru
