CC BY
31= ^^
Из практики
УДК 616.284-002.258-053.1-089 DOI: 10.18692/1810-4800-2018-6-119-123
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСТРАНЕНИЯ ОБТУРИРУЮЩИХ НАРУЖНЫЙ СЛУХОВОЙ ПРОХОД ЭКЗОСТОЗОВ И ВРОЖДЕННОЙ ХОЛЕСТЕАТОМЫ СРЕДНЕГО УХА
Аникин И. А., Хамгушкеева Н. Н.
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, 190013, Россия (Директор - засл. врач РФ, акад. РАН, проф. Ю. К. Янов)
A CLINICAL CASE OF REMOVAL OF EXOSTOSES, OBTURATING
THE EXTERNAL AUDITORY CANAL, AND CONGENITAL CHOLESTEATOMA
OFTHE MIDDLE EAR
Anikin I. A., Khamgushkeeva N. N.
Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, Ministry of Healthcare of Russia, Saint Petersburg, 190013, Russia
В статье представлен клинический случай устранения обтурирующих наружный слуховой проход экзостозов, сочетанных с врожденной холестеатомой среднего уха, при отсутствии у пациента клинических симптомов, к которым относят снижение слуха по звукопроводящему типу и рецидивирующие наружные отиты. Экзостозы наружного слухового прохода - множественные, доброкачественные костные образования, которые вызывают частичную или полную обтурацию наружного слухового прохода. Данные образования могут привести к затруднению обзора барабанной перепонки и при отсутствии выраженной клинической картины отсрочить инструментальную диагностику заболеваний среднего уха, что представляет наибольшую опасность для пациентов, у которых экзостозы наружного слухового прохода ассоциированы с холестеатомой среднего уха.
Ключевые слова: экзостозы наружного слухового прохода, холестеатома, холестеатома среднего уха, хронический гнойный средний отит.
Библиография: 11 источников.
The article presents a clinical case of removal of exostoses, obturating the external auditory canal, associated with congenital middle ear cholesteatoma in the absence of such clinical symptoms as sound-conducting hearing loss and recurrent external otitis in a patient. The external auditory canal exostoses are multiple, benign bone formations that cause partial or complete obturation of the external auditory canal. These formations may complicate the view of the tympanic membrane and, where the expressed clinical picture is not available, delay the instrumental diagnostics of the middle ear diseases, which is the greatest danger for the patients whose external auditory canal exostoses are associated with the middle ear cholesteatoma.
Keywords: external auditory canal exostoses, cholesteatoma, middle ear cholesteatoma, chronic suppurative otitis media.
Bibliography: 11 sources.
Экзостозы наружного слухового прохода представляют собой множественные, доброкачественные костные образования, исходящие из его костных стенок и являющиеся следствием осте-одистрофических процессов височной кости [1]. По данным ряда авторов, этиология развития данной патологии прочно связана с частым воздействием холодной воды [2, 3]. Размер экзостозов может быть различным, от булавочной головки до больших экзостозов. Эти образования бывают множественными и могут распространяться до аппи1ш tympanicus. Маленькие экзостозы не вызывают никаких субъективных ощущений и могут быть обнаружены при отоскопии случайно. Наружный слуховой проход, суженный экзосто-
зами, может быть закрыт даже небольшим количеством серы или эпидермисом, что приводит к развитию рецидивирующих наружных отитов, появлению тугоухости, ушного шума и ощущения полноты в ухе [4].
Лечение экзостозов наружного слухового прохода хирургическое, однако вопрос о целесообразности вмешательства решается индивидуально, с учетом размеров и вида экзостоза. Иногда обнаруженный экзостоз многие годы не увеличивается в размерах и не причиняет пациенту каких-либо субъективных ощущений.
В литературе описан один случай ассоциированной клиники экзостозов наружного слухового прохода и холестеатомы среднего уха [5]. Стоит
Российская оториноларингология № 6 (97) 2018
отметить, что холестеатома при наличии экзостозов наружного слухового прохода может оставаться незамеченной в течение многих лет, прежде чем появятся первые симптомы заболевания. Данное образование вызывает деструкцию окружающих, преимущественно костных, структур височной кости и способна привести к развитию вне- и внутричерепных осложнений [6-9].
Холестеатома по происхождению может быть врожденной и приобретенной. Появление врожденной холестеатомы среднего уха объясняется сохранением эктодермального зачатка в среднем ухе, из которого образование далее распространяется по височной кости. Приобретенная холе-стеатома, в отличие от врожденной, чаще всего развивается вследствие инвазии эпидермиса в результате ретракции (первичная приобретенная холестеатома) или перфорации барабанной перепонки (вторичная приобретенная холестеатома). Ряд авторов также выделяют ятрогенную холестеатому, развившуюся после хирургических манипуляций на непораженном холестеатомным процессом ухом, и посттравматическую, возникающую в результате эпидермального заноса, вызванного травмой уха [6, 9, 10].
В данной статье описан клинический случай устранения обтурирующих наружный слуховой проход экзостозов, сочетанных с врожденной хо-лестеатомой среднего уха.
Пациенты и методы исследования. Пациент К., 41 года, обратился в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с жалобами на болезненные ощущения и заложенность левого уха. После проведения отомикроскопии диагностированы наружный отит слева и экзостозы наружных слуховых проходов с двух сторон. Пациенту была назначена консервативная терапия наружного отита и после купирования симптомов воспалительного процесса в наружном ухе выполнена повторная отомикроскопия и проведены инструментальные исследования: тональная аудиометрия и компьютерная томография височных костей.
Из анамнеза заболевания пациента известно, что по поводу отита пациент обратился впервые. Травмы височной кости и продолжительное воздействие холодной воды на ухо пациент отрицает.
Отомикроскопия: AS - экзостозы на широком основании располагаются на нижней и на передней стенках наружного слухового прохода и практически полностью обтурируют наружный слуховой проход, барабанная перепонка не обозрима.
По данным тональной аудиометрии - правосторонняя кондуктивная тугоухость I степени (костно-воздушный интервал составляет в среднем 20 дБ).
Проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) височной кости, которая выявила относительно симметричные двусторонние
Рис. 1. МСКТ височной кости (А8): КТ - картина левостороннего хронического среднего отита, экзостозов наружного слухового прохода.
экзостозы наружного слухового прохода, картину левостороннего хронического среднего отита (рис. 1).
AS - склеротическая структура сосцевидного отростка. Наружный слуховой проход сформирован с наличием костного разрастания в области передненижней стенки наружного слухового прохода, которое суживает на половину его просвет. Барабанная перепонка утолщена, смещена к промонториуму. Тимпанальное устье слуховой трубы, гипотимпанум пневматизированы. Патологическое содержимое неоднородной жидкости и мягкотканной плотностью заполняет мезо-, эпитимпанум, тотально антрум, блокирует окна лабиринта, окружает кариозно измененные слуховые косточки. Убедительных КТ-данных о наличии деструктивных изменений латеральной стенки аттика не получено. Структуры внутреннего уха дифференцируются. Костная капсула лабиринта сохранена.
МРТ среднего уха в DWI-режиме выявила наличие у пациента холестеатомы среднего уха.
На основании проведенных методов исследования было принято решение об удалении экзостозов наружного слухового прохода и выполнении тимпанотомии с ревизией барабанной полости на левом ухе.
Результаты исследования. Хирургическое вмешательство было проведено в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Выполнена инфильтрация мягких тканей заушной области 0,5%-ным раствором наропина 15 мл. Был выполнен разрез в заушной области слева. Отсепарованы мягкие ткани до кости. Бором снят навес задней стенки наружного слухового прохода. Отсепарована кожа от экзостозов наружного слухового прохода. Небольшие экзостозы размером до 3 мм исходили из верхних и задних отделов наружного слухового прохода. Выраженный
: Из практики
а)
б)
Рис. 2. Интраоперационная картина: а - удаление экзостоза наружного слухового прохода: 1 - экзостоз наружного слухового прохода; 2 - кожа наружного слухового прохода; б - тимпанотомия с ревизией барабанной полости: 3 - холестеатома; 4 - барабанная перепонка
экзостоз до 10 мм в длину и до 6-7 мм в ширину занимал нижнюю и переднюю стенки наружного слухового прохода (рис. 2).
Бором удалены все экзостозы наружного слухового прохода до фиброзного кольца барабанной перепонки. Барабанная перепонка серая, без дефектов и ретракционных карманов. За удаленными экзостозами также отсутствовала эпидер-мальная пробка.
Выполнена тимпанотомия с ревизией барабанной полости. Обнаружено мягкотканное новообразование - холестеатома, заполняющая нижние и верхние отделы мезотимпанума, распространяющаяся в аттик и окутывающая нако-вальне-стременное сочленение и chorda tympani. Бором была снята латеральная стенка аттика, выполнена аттикоадитотомия. Холестеатома выделена одним блоком и удалена вместе с капсулой из пораженных структур барабанной полости и из аттика. Цепь слуховых косточек сохранена, подвижна. Aditus ad antrum свободен, проходим. Выполнена пластика латеральной стенки аттика аутохрящом, взятым из чаши ушной раковины. Из места разреза взят и подготовлен фасциаль-ный лоскут, который был уложен под барабанную перепонку и на заднюю стенку наружного слухового прохода. Сохраненная кожа наружного слухового прохода низведена на костные стенки наружного слухового прохода и зафиксирована бумажными протекторами, силиконовыми полосками и гемостатическими губками Merocell. Заушную рану послойно ушили. Наложена асептическая повязка. Удаленный материал отправлен на гистологическое исследование.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы удалили на 7-е сутки после операции. Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на 8-е сутки после операции с тампонами в наружном слуховом проходе. Тампоны
из наружного слухового прохода удалили через один месяц после операции.
Отомикроскопия AS: наружный слуховой проход широкий, свободен, кожа наружного слухового прохода умеренно отечна, частично отсутствовала в области задней стенки наружного слухового прохода, барабанная перепонка обозрима полностью. По данным тональной аудиометрии: уменьшение костно-воздушного интервала до 5-10 дБ.
Контрольный осмотр через 6 месяцев. При проведении отомикроскопии AS: наружный слуховой проход широкий, свободен, полностью покрыт кожей, барабанная перепонка обозрима полностью, дефектов нет. По данным МСКТ височных костей, МРТ среднего уха в DWI-режиме данных о рецидиве холестеатомы получено не было.
Обсуждение. В представленном клиническом случае пациент впервые обратился за консультацией к ЛОР-врачу по поводу наружного отита. Вне обострения существующие экзостозы наружных слуховых проходов обычно не беспокоили пациента.
За последнее время использование современных диагностических методов исследования: МСКТ височных костей, МРТ среднего уха в DWI-режиме - позволяет определить локализацию образования, костную деструкцию структур височной кости и идентифицировать холестеато-му от других новообразований в височной кости [9, 10].
Следовательно, при отсутствии обследования инструментальными методами заподозрить наличие у данного пациента холестеатомы в среднем ухе было бы невозможно в доклиническом периоде.
По происхождению холестеатому среднего уха мы отнесли к врожденной из-за наличия сле-
:т=
Российская оториноларингология № 6 (97) 2018 -
дующих критериев согласно A.G. Gulya, 2010 г.: нормальная барабанная перепонка, отсутствие в анамнезе заболеваний среднего уха, отсутствие в анамнезе предшествующих операций (в том числе шунтирования) [11].
Заключение. Интерес клинического случая заключается в бессимптомном его течении при наличии экзостозов наружного слухового прохода и холестеатомы среднего уха. МСКТ височных костей является обязательным исследованием
при наличии у пациентов экзостозов наружного слухового прохода.
Присутствие на МСКТ-снимках височной кости признаков патологического содержимого в барабанной полости у пациентов с экзостозами наружного слухового прохода требует дополнительного исследования в виде МРТ среднего уха в DWI-режиме и проведения интраопераци-онной тимпанотомии с ревизией барабанной полости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабияк В. И., Говорун М. И., Накатис Я. А. Оториноларингология: руководство в 2 т. Т. 2. СПб.: Питер, 2009. 832 с.
2. Kroon D. F, Lawson M. L, Derkay C. S. [et al.]. Surfer's ear: External auditory exostoses are more prevalent in cold water surfers // Otolaryngol-Head Neck Surg. 2002. Vol. 126. P. 499-504. D01:10.1067/mhn.2002.124474
3. House J. W, Wilkinson E. P. External auditory exostoses: evaluation and treatment // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. Vol. 138. P. 672-678. DOI: 10.1016/j.otohns.2008.01.023
4. Kroon D. F, Lawson M. L, Derkay C. S, [et al.]. Surfer's ear: External auditory exostoses are more prevalent in cold water surfers // Otolaryngol-Head Neck Surg. 2002. Vol. 126. P. 499-504. DOI: 10.1067/mhn.2002.124474
5. Gorlina A. A. Cholesteatoma of the external ear canal and tympanic cavity associated with exostosis obstructing the external ear canal // Вестн. оториноларингологии. 1964. № 26. С. 92-93.
6. Michaels L. An epidermoid formation in the developing middle ear: possible source of cholesteatoma // J. Otolaryngol. 1986. Vol. 78, N 15. P. 169-174. DOI: 10.1016/0165-5876(88)90050-X
7. Хамгушкеева Н. Н., Аникин И. А., Бокучава Т. А., Ильин С. Н. Способ хирургической санации инфралаби-ринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости // Рос. оториноларингология. 2017. № 2(87). С. 98-103.
8. Хамгушкеева Н. Н., Аникин И. А., Ильин С. Н., Бокучава Т. А. Санация холестеатомы пирамиды височной кости в отохирургической практике // Вестн. оториноларингологии. 2017. № 6 (82). С. 24-27. DOI: 0.17116/ otorino201782624-27
9. Аникин М. И., Канафьев Д. М., Аникин И. А., Бокучава Т. А. Холестеатома среднего уха (часть II): особенности клинической картины и диагностики (обзор литературных данных) // Рос. оториноларингология. 2016. № 4 (83). С. 82-86. DOI: 10.18692/1810-4800-2016-4-82-92.
10. Persaud R., Hajioff D., Trinidade A., Khemani S., Bhattacharyya M. N., Papadimitriou N., Kalan A. Bhattacharyya A.K. Evidence-based review of aetiopathogenic theories of congenital and acquired cholesteatoma // The Journal Laryngology and Otology. 2007. Vol. 121 (11). P. 1013-1019. DOI:10.1017/S0022215107000503
11. Gulya A. G., Minor L. B., Poe D. S. Glasscock-Shambaugh surgery of the ear. USA.: PMPH, 2010. 801 с.
REFERENCES
1. Babiyak V. I., Govorun M. I., Nakatis Ya. A. Otorinolaringologiya: rukovodstvo v dvukh tomakh [Otorhinolaryngology: a guide in two volumes. Chapter 2]. T. 2. SPb.: Piter, 2009:832 (in Russ.).
2. Kroon D. F, Lawson M. L, Derkay C.S. et al. Surfer's ear: External auditory exostoses are more prevalent in cold water surfers. Otolaryngol-Head Neck Surg. 2002;126:499-504. doi:10.1067/mhn.2002.124474
3. House J.W, Wilkinson E.P. External auditory exostoses: evaluation and treatment. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008;138:672-678. doi: 10.1016/j.otohns.2008.01.023
4. Kroon D.F, Lawson M.L, Derkay C.S. et al.: Surfer's ear: External auditory exostoses are more prevalent in cold water surfers. Otolaryngol-Head Neck Surg. 2002;126:499-504. doi: 10.1067/mhn.2002.124474
5. Gorlina A.A. Cholesteatoma of the external ear canal and tympanic cavity associated with exostosis obstructing the external ear canal. Vestnik otorinolaringologii. 1964;26:92-93.
6. Michaels L. An epidermoid formation in the developing middle ear: possible source of cholesteatoma. J. Otolaryngol.1986;78(15): 169-174. doi: 10.1016/0165-5876(88)90050-X
7. Khamgushkeeva N. N., Anikin I. A., Bokuchava T. A., Il'in S. N. Sposob khirurgicheskoi sanatsii infralabirintnoi-apikal'noi kholesteatomy piramidy visochnoi kosti [The method of surgical sanation of infralabyrinthine-apical cholesteatoma of the petrous part of the temporal bone]. Rossiiskaya otorinolaringologiya [Russian Otorhinolaryngology]. 2017;2(87):98-103 (in Russ.).
8. Khamgushkeeva N. N., Anikin I. A., Il'in S. N., Bokuchava T. A. Canatsiya kholesteatomy piramidy visochnoi kosti v otokhirurgicheskoi praktike [Sanation of petrous bone cholesteatoma in the otosurgical practice]. Vestnik otorhinolaryngologii. 2017;82 (6):24-27. doi: 0.17116/otorino201782624-27 (in Russ.).
9. Anikin M. I., Kanaf'ev D. M., Anikin I. A., Bokuchava T. A. Kholesteatoma srednego ukha (chast' II): osobennosti klinicheskoi kartiny i diagnostiki (obzor literaturnykh dannykh) [The middle ear cholesteatoma (part II): clinical features and diagnostics (literature review). Rossiiskaya otorinolaringologiya [Russian Otorhinolaryngology]. 2016;4 (83):82-86 (in Russian) doi: 10.18692/18104800-2016-4-82-92 (in Russ.).
10. Persaud R., Hajioff D., Trinidade A., Khemani S., Bhattacharyya M.N., Papadimitriou N., Kalan A., Bhattacharyya A.K. Evidence-based review of aetiopathogenic theories of congenital and acquired cholesteatoma. The Journal Laryngology and Otology. 2007; 121 (11):1013-1019. doi:10.1017/S0022215107000503
11. Gulya A.G. Glasscock-Shambaugh surgery of the ear / A.G.Gulya, L.B.Minor, D.S.Poe. USA.: PMPH, 2010:801.
= ^^
Из практики
Аникин Игорь Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России (190013, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел. 8(812)-575-94-47; dr-anikin@mail.ru
Хамгушкеева Наталия Николаевна - научный сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России (190013, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел. 8(921)-779-76-22, e-mail: nataliyalor@gmail.com;
Igor' A. Anikin - MD, Professor, Head of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.); tel.: 8(812)-575-94-47, e-mail: dr-anikin@mail.ru
Nataliya N. Khamgushkeeva - research associate of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.); tel.: 8(921)-779-76-22, e-mail: nataliyalor@gmail.com
