CC BY
30УДК 616.284-006.488-073.756.8 doi: 10.18692/1810-4800-2017-2-41-47
возможности методов лучевой диагностики у пациентов с параганглиомами среднего уха
Ильин С. Н., Ноздреватых О. В., Аникин И. А., Цуциева С. Х.
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия (Директор - засл. врач РФ, академик РАН, проф. Ю. К. Янов)
DIAGNOSTIC POSSIBILITIES OF RADIOLOGICAL METHODS
in patients with the middle ear paragangliomas
Il'in S. N., Nozdrevatykh O. V., Anikin I. A., Tsutsieva S. Kh.
Federal State Budgetary Institution "Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech", Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
Цель работы - изучение возможностей компьютерной и магнитно-резонансной томографии у пациентов с параганглиомой среднего уха для повышения диагностики и эффективности лечения. Авторами проведен анализ результатов обследования 37 пациентов, направленных на компьютерную и магнитно-резонансную томографию с подозрением на параганглиому среднего уха. Предложены КТ- и МР-признаки для верификации параганглиом.
Ключевые слова: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, параганглиома
Библиография: 10 источников.
The objective of this work is to study the possibilities of computer-aided and magnetic resonance tomography in patients with the middle ear paraganglioma to improve diagnostics and treatment efficacy. The authors performed analysis of 37 patients referred for computer-aided and magnetic resonance tomography suspected of the middle ear paraganglioma. The authors suggested CT and MRT signs for paraganglioma verification.
Key words: computer-aided tomography, magnetic resonance tomography, paraganglioma.
Bibliography: 10 sources.
Традиционным методом лучевой диагностики при патологии среднего уха является рентгенография, которая имеет ряд серьезных недостатков: низкая информативность метода, сложность в выполнении исследования и последующей интерпретации его результатов. Низкую информативность традиционного рентгенологического обследования отмечает большинство авторов, так как малые анатомические структуры височной кости недоступны для четкой визуализации [2, 3], что существенно затрудняет анализ полученных данных. В последние годы в связи с развитием отохирургии большое практическое значение в диагностике параганглиом среднего уха приобретают методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии [4].
Параганглиома образуется из гломусных телец, содержащихся в слизистой оболочке барабанной полости по ходу нервных волокон и сосудов, или из гломусных телец в адвентиции луковицы внутренней яремной вены [5].
Заболевание опасно длительным отсутствием клинических проявлений, что на ранних стадиях затрудняет его диагностику. С течением време-
ни происходит поражение структур среднего уха с нарушением слуха, появлением шумовых пульсаций.
Нами проанализированы возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографий при обнаружении параганглиомы среднего уха у 37 пациентов.
Параганглиомы среднего уха составляют менее 1% от новообразований головы, однако у членов одной семьи отмечается увеличение риска заболевания в 30 раз [5]. Среди образований среднего уха параганглиома занимает лидирующее место, что подтверждает актуальность нашего исследования. В большинстве случаев пара-ганглиомы наблюдались у женщин старше 40 лет. В нашем исследовании в одном наблюдении па-раганглиома верифицировалась у мужчины.
В настоящее время одним из ведущих методов в диагностике параганглиом является магнитно-резонансная томография. Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению пара-ганглиомы методами лучевой диагностики, алгоритма назначения того или иного метода мы не встретили [3].
Цель исследования. Изучение возможностей компьютерной и магнитно-резонансной томографии пациентов с параганглиомой среднего уха для повышения эффективности лечения.
Пациенты и методы исследования. Исследование структур среднего уха у всех пациентов осуществлялось на мультиспиральном компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion 16 и высокопольном магнитно-резонансном томографе GE Signa 1.5T.
Компьютерная томография была выполнена по программе high resolution с толщиной среза в 0,6 мм, с последующим восстановлением каждой височной кости отдельно с помощью алгоритма прицельной реконструкции, что позволило увеличить полученное изображение без снижения его качества. Поскольку височные кости исследовались в программе high resolution, которая искажает истинные значения единиц Хаунсфилда, денситометрические измерения не проводились.
Магнитно-резонансная томография проводилась в Т1, Т2 ВИ, T2 flair, STIR импульсных последовательностях с толщиной среза 1,5 мм и 3D FSPGR BRAVO с толщиной среза 1,4 мм в целях последующей постпроцессинговой обработки с построением объемных реконструкций. Для четкой визуализации распространенности образования выполнялось контрастное усиление водорастворимым парамагнитным комплексом гадолиния магневист.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография были выполнены 37 пациентам с жалобами на снижение слуха, ощущение пульсации и шум в ухе. По данным отомикроскопии у 17 пациентов отмечалось розовое или красно-бордовое пульсирующее образование, локализующееся за
а)
перепонкой, из них в 12 случаях выступающее в просвет наружного слухового прохода. Из-за яркого красного цвета и пульсации данную патологию сложно дифференцировать с другими сосудистыми изменениями, например, аневризмой внутренней сонной артерии. В начальных стадиях заболевания отомикроскопия малоинформативна, она позволяет выявить параганглиому среднего уха при достаточно больших ее размерах и повреждениях перепонки.
Одной из классификаций параганглиомы, которой пользуются клинические специалисты, является классификация по локализации патологического процесса [7]:
- югулярная - в адвентиции луковицы яремной вены;
- тимпаническая - в полости среднего уха;
- вагусная - вдоль хода шейного сегмента блуждающего нерва;
- каротидная - в области бифуркации общей сонной артерии.
Наиболее полной для отохирургов представляется классификация по U. Fisch и D. Mattox (1988) (цит. по [1]):
тип A - опухоль в пределах промонториума;
тип B - опухоль распространяется в гипотим-панум, но не разрушает яремную ямку и не распространяется в инфралабиринтное пространство;
тип B1 - опухоль частично разрушает нижнюю стенку барабанной полости, но не доходит до яремной луковицы;
тип В2 - опухоль распространяется в сосцевидный отросток;
тип C - опухоль с поражением инфралаби-ринтного пространства и распространением в верхушку пирамиды;
б)
Рис. 1. Пациентка Ч., 60 лет, обследование с жалобами на шум в ухе: 1 - луковица внутренней яремной вены; 2 - пролапс купола луковицы внутренней яремной вены в барабанную полость (гипотимпанум); а - МСКТ-аксиальная проекция; б - МРТ-аксиальная проекция 3DFSPGR с контрастным усилением.
д)
е)
Рис. 3. МРТ-аксиальная проекция Т2 ВИ (а); МРТ-аксиальная проекция T2flair (б); МРТ-аксиальная проекция STIR (в); МРТ-аксиальная проекция Т1 ВИ (г); МРТ-аксиальная и корональная проекции Т1 ВИ с контрастным усилением (д, е); 1 - параганглиома барабанной полости, изоинтенсивная во всех МР-последовательностях, активно равномерно накапливающая контрастный препарат.
- тип D - опухоль с интракраниальным распространением.
В свете нашего исследования мы будем говорить о параганглиомах, локализующихся в среднем ухе: тимпанической и югулярной, в случае ее распространения из области луковицы внутренней яремной вены в барабанную полость.
Как известно, нижняя стенка барабанной полости граничит с яремной ямкой, являющейся вместилищем луковицы внутренней яремной вены. При выполнении МСКТ височных костей следует обращать внимание на целостность стенки яремной ямки, так как возможно не только вы-
сокое расположение луковицы внутренней яремной вены как вариант строения, но и дегисценции нижней стенки барабанной полости. В одном из наших наблюдений, по данным МСКТ, у пациентки с подозрением на параганглиому был выявлен костный дефект яремной ямки с пролабировани-ем через него в барабанную полость изоденсного содержимого (рис. 1). Пациентка была направлена на МРТ среднего уха с контрастным усилением, по результатам которого сосудистое образование не подтвердилось, и был поставлен диагноз пролапс купола луковицы внутренней яремной вены.
г)
Рис. 4. МСКТ-аксиальная проекция (а) и корональная проекция (б)
Рис. 5. МРТ-аксиальная проекция Т2 ВИ (а); МРТ-аксиальная проекция STIR (б); МРТ-аксиальная проекция Т2ВИ (в); МРТ Т1 ВИ аксиальная и корональная проекции с контрастным усилением (г—е); 1 - параганглиома барабанной полости, распространяющаяся в наружный слуховой проход; 2 - отек слизистой оболочки, жидкостное содержимое в ячейках сосцевидного отростка, в том числе антруме (сопутствующий отит); 3 - параганглиома барабанной полости, активно равномерно накапливающая контрастный препарат.
В 18 случаях была выявлена параганглиома барабанной полости. При небольших размерах на МСКТ образование локализовалось в гипотим-пануме, в области медиальной стенки мезотим-панума (рис. 2), имело округлую форму, однородную структуру, четкие ровные контуры. При этом костные структуры яремной ямки, латеральная стенка аттика, слуховые косточки у всех пациентов были сохранены.
На магнитно-резонансных томограммах образование характеризовалось изоинтенсивным
МР-сигналом во всех МР-последовательностях (рис. 3, а-г). После введения магневиста активно и равномерно накапливало контрастный препарат (рис. 3, д, е).
По мере роста опухоль постепенно заполняла среднее ухо, распространялась в эпи-тимпанум, вход в антрум, фиксировала цепь слуховых косточек (рис. 4), деформировала барабанную перепонку, в 12 наших наблюдениях распространялась в наружный слуховой проход (рис. 4, 5).
а)
б)
в)
Рис. 6. МСКТ-аксиальная проекция (а-в); МСКТ-аксиальная проекция (г); МСКТ-корональная проекция (д-е); 1 -параганглиома луковицы внутренней яремной вены; 2 - распространение параганглиомы в барабанную полость
а)
б)
в)
Рис. 7. МРТ-аксиальнаяпроекция Т2 ВИ (а); МРТ-аксиальная проекция STIR (б); МРТ-аксиальная проекция Т1 ВИ (в); МРТ Т1 ВИ аксиальная и корональная проекции с контрастным усилением (г-е); 1 - параганглиома луковицы внутренней яремной вены, распространяющаяся в структуры среднего уха (2), активно равномерно накапливающая контрастный препарат.
а) б)
в)
Рис. 8. МСКТ-аксиальная проекция (а—в); МРТ-аксиальная проекция с контрастным усилением (г-е): 1 - парагангли-ома луковицы внутренней яремной вены, распространяющаяся в структуры среднего уха, активно равномерно накапливающая контрастный препарат; 2 - сопутствующий отит
В 14 случаях мы диагностировали парагангли-ому луковицы внутренней яремной вены (рис. 6). На компьютерных томограммах определялось образование в проекции луковицы внутренней яремной вены, которое через разрушенную стенку яремной ямки проникало в среднее ухо, что являлось важным диагностическим критерием. Наблюдалась характерная картина изменений структуры нижней грани пирамиды, описываемая многими авторами как структура «соли с перцем». Определить четкие границы образования в этих наблюдениях только по данным компьютерной томографии не представлялось возможным. Следует отметить, что латеральная стенка аттика, слуховые косточки у всех пациентов были сохранены.
На магнитно-резонансных томограммах образование характеризовалось изоинтенсивным МР-сигналом во всех МР-последовательностях, после введения контрастного препарата выявлялось активное и равномерное его накопление (рис. 7). Кроме того, на МРТ мы могли определить точные границы опухоли, отличить ее от сопутствующего воспалительного процесса, который характеризовался гиперинтенсивным МР-сигналом в Т2 ВИ, STIR, изоинтенсивным МР-сигналом в Т1 ВИ и отсутствием активного выраженного накопления контрастного препарата.
В остальных четырех случаях параганглиомы обнаружено не было. На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах наблюдались признаки воспаления среднего уха.
Заключение. Ведущими лучевыми методами диагностики параганглиомы среднего уха являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с контрастным усилением.
КТ-признаки параганглиомы: при тимпаниче-ской локализации локальное мягкотканое образование округлой формы, с четким ровным контуром, располагающееся в гипо-, мезотимпануме с возможным распространением в антрум и наружный слуховой проход. При югулярной локализации образование определяется в проекции луковицы внутренней яремной вены, вызывает изменения структуры нижней грани пирамиды, разрушает стенку яремной ямки, проникает в среднее ухо.
МР-признаки параганглиомы: образование с четким, ровным контуром, изоинтенсивное во всех МР-последовательностях, после введения контрастного препарата характеризующееся активным и равномерным его накоплением.
Особенностью параганглиом при КТ- и МРТ-исследованиях является целостность латеральной стенки аттика.
Важные данные, полученные с помощью КТ, помогают определить состояние структур ярем-
ной ямки и яремного отверстия, латеральной стенки аттика, слуховых косточек для дифференциальной диагностики параганглиом барабанной полости и луковицы внутренней яремной вены, хронического среднего отита.
По данным МСКТ не всегда представляется возможным провести дифференциальную диагностику пролапса купола луковицы внутренней яремной вены и образования, а также различить
параганглиому от сопутствующего среднего отита. Таким пациентам необходимо дополнять компьютерную томографию височных костей магнитно-резонансной томографией с контрастным усилением.
Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением позволяет не только отчетливо визуализировать образование, но и установить этап его развития.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аникин И. А., Комаров М. В. О рецидивировании гломусной опухоли уха // Рос. оториноларингология. 2011. № 1. С. 3-4.
2. Дюннебир Э. А. Лучевая диагностика: оториноларингология. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 359 с.
3. Кузнецов С. В. Возможности КТ в распознавании и повреждении ЛОРорганов: автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 1992. 41 с.
4. Меддер У. Лучевая диагностика: голова, шея. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 303 с.
5. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000. 479 с.
6. Рзаев Р. М., Рзаев Р. Р. Гломусные опухоли среднего уха: вопросы диагностики и лечения больных // Вестн. оториноларингологии. 2012. Приложение 5. С. 107-110.
7. Холин А. В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб.: Гиппократ, 2007. 254 с.
8. Ellen G. Hoeffner. Temporal Bone Imaging. New York: Thieme Medical Publishers, 2008. 220 p.
9. Robert Hermans. Head and Neck Cancer Imaging. Berlin: Springer-Verlag, 2012. 413 p.
10. Mahmood F. Mafee. Imaging of the Head and Neck., New York: Thieme Medical Publishers, 2004. 866 p.
Ильин Сергей Никитович - канд. мед. наук, заведующий рентгеновским отделением Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-812-317-98-67, e-mail: lor.ct.spb@rambler.ru
Ноздреватых Ольга Владимировна - врач-рентгенолог высшей категории рентгеновского отделения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел. 8-812367-08-26, e-mail: lor.ct.spb@rambler.ru
Цуциева Светлана Хасановна - врач-рентгенолог рентгеновского отделения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9;, тел. 8-812-317-98-67, e-mail: dzuskaeva. lana.@mail.ru
REFERENCES
1. Anikin I. A., Komarov M. V. O retsidivirovanii glomusnoi opukholi ukha [On ear glomangioma relapse]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2011; 1: 3-4 (In Russian).
2. Dyunnebir E. A. Luchevaya diagnostika: Otorinolaringologiya [Radiological diagnostics: Otorhinolaryngology]. M.: MEDpress-inform, 2013. 359 p (In Russian).
3. Kuznetsov S. V. Vozmozhnosti KT v raspoznavanii i povrezhdenii LORorganov: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk [CT solutions in recognition and damages of ENT-organs: the extended abstracts of MD Candidate dissertation]. SPb., 1992. 41 p (In Russian).
4. Medder U. Luchevaya diagnostika: golova, sheya [Radiological diagnostics: head, neck]. M.: MEDpress-inform, 2010. 303 p (In Russian).
5. Paches A. I. Opukholi golovy i shei [Head and neck tumors]. M.: Meditsina, 2000. 479 p (In Russian).
6. Rzaev R. M., Rzaev R. R. Glomusnye opukholi srednego ukha: voprosy diagnostiki i lecheniya bol'nykh [The middle ear glomangiomas: the problems of diagnostics and treatment of patients]. Vestnik otorinolaringologii. 2012; 5: 107-110 (In Russian).
7. Kholin A. V. Magnitno-rezonansnaya tomografiya pri zabolevaniyakh tsentral'noi nervnoi sistemy [Magnetic resonance tomography in the central neural system diseases]. SPb.: Gippokrat, 2007. 254 p. (In Russian)
8. Ellen G. Hoeffner. Temporal Bone Imaging. New York: Thieme Medical Publishers, 2008. 220 p.
9. Robert Hermans. Head and Neck Cancer Imaging., Berlin: Springer-Verlag, 2012. 413 p.
10. Mahmood F. Mafee. Imaging of the Head and Neck., New York: Thieme Medical Publishers, 2004. 866 p.
Sergei Nikitovich Il'in - MD Candidate, Head of Radiology Department of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia, Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.; tel. 8-812-317-98-67, e-mail: lor.ct.spb@rambler.ru
Ol'ga Vladimirovna Nozdrevatykh - the highest category radiologist of Radiology Department of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia, Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel. 8-812317-98-67, e-mail: lor.ct.spb@rambler.ru
Svetlana Khasanovna Tsutsieva - radiologist of Radiology Department of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia, Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel. 8-812-317-98-67, e-mail: lor.ct.spb@rambler.ru
