CC BY
13УДК:615.834:616.434-053.2/.6
Н.Н.Каладзе, А.В.Юрьева, НА.Ревенко, И.Б.Зюкова
ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ НЕЙРОГЕННЫХ ПРИЧИН ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ НА ЕВПАТОРИЙСКОМ КУРОРТЕ
Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
РЕЗЮМЕ
В статье изложены современные представления о реабилитации избыточной массы тела и ожирения у детей на санаторно-курортном этапе реабилитации г. Евпатория. Возможность дифференцированного немедикаментозного лечения является эффективной мерой воздействия, опосредованное через влияние на основные маркеры нейротрансмиттерной регуляции пищевого поведения, метаболических процессов, что позволит достичь стойкой тенденции к нормализации массы тела, модификации образа жизни и снижения вероятности рецидивов заболевания. Ключевые слова: ожирение, дети, санаторно-курортное лечение.
SUMMARY
The article describes the modern views on rehabilitation of overweight and obesity in children in the sanatorium stage of rehabilitation in Yevpatoriya. The possibility of differentiated non-drug treatment is an effective measure effects mediated through the effect on the basic markers of neurotransmitter regulation of eating behavior, metabolic processes, thus achieving a strong tendency to normalization of body weight, lifestyle modifications, and reduce the likelihood of recurrence of the disease. Keywords: obesity, children, spa treatment.
Ожирение, в современной трактовке, определяется как хроническое заболевание обмена веществ, с чрезмерным или патологическим накоплением жировой ткани, представляющее риск для здоровья и высокую вероятность рецидива после курса лечения. Более чем треть населения планеты страдает ожирением, и более чем в 60 - 80 % случаев манифестация происходит в детском возрасте [1,2]. При ожирении всегда имеет место положительный энергетический баланс, который развивается под влиянием нервных, гормональных и ферментных факторов, при наличии наследственной предрасположенности или без неё. Примерно в 98 % всех случаев избыточной массы тела причиной является переедание. Масса человеческого тела находится под сложным нейрогуморальным контролем, который в конечном итоге и определяет уровень основного обмена и выраженность пищевой мотивации. Нарушения нейрогуморальной регуляции при ожирении у детей тесно связано с пищевым поведением. Пищевое поведение рассматривается как ценностное отношение к пище и ее приему, как стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса. Пищевые привычки часто являются отражением эмоциональных потребностей и душевного состояние ребенка. Ни одна другая биологическая функция, особенно в ранние годы жизни, не играет столь важной роли в эмоциональном состоянии ребенка, как питание: ребенок впервые испытывает избавление от телесного дискомфорта во время грудного кормления; таким образом, удовлетворение голода обретает крепкую связь с ощущением комфорта и защищенности. Для ребенка ситуация насыщения эквивалентна ситуации «меня любят»; фактически чувство защищенности, связанное с насыщением. Центральный (корковый, психогенный) механизм развития ожирения в детском возрасте тесно связан с расстройством пищевого поведения. Один из возможных механизмов развития психогенного ожирения - это активация серотонинергической, опиоидергической и других систем, участвующих
в формировании ощущений удовольствия и комфорта; - восприятие пищи как сильного положительного стимула (допинга), что ещё более активирует указанные системы — замыкается порочный круг центрального механизма развития ожирения. Ключевые центры, регулирующие потребление пищи, и энергетический баланс расположены в гипоталамусе. Область латерального гипоталамуса регулирует чувство голода, а область вентромедиального гипоталамуса - чувство насыщения. Известно, что гипоталамические ядра реагируют на уровни концентрации регулятор-ных веществ в крови, уровни содержания глюкозы и инсулина. Чаще сигналом для высвобождения ряда нейротрансмиттеров, а также и физиологически активных пептидов служит гипергликемия [3]. Гипоталамические механизмы ожирения у детей так же связаны со спонтанным (без указания на причину) повышением синтеза и секреции нейропептида Y нейронами заднелатераль-ного вентрального ядра гипоталамуса и дисбалансом основных нейромедиаторов и нейропеп-тидов, формирующих чувство голода, повышающих аппетит (ГАМК, дофамина, бета-эндорфина, энкефалинов и др.) и/или нейромедиаторов и нейропептидов, формирующих чувство сытости и угнетающих пищевое поведение (серотонина, но-радреналина, холецистокинина, соматостатина и др.). Дисбаланс медиаторов центральной нервной системы создает основу для нейромедиаторной дисфункции и как следствие, нейроэндокринных нарушений в патогенезе ожирения у детей. Нарушение синтеза, метаболизма и секреции нейротрансмиттеров приводит к длительному нарушению пищевого поведения, эндокринным сдвигам, которые приводят к развитию ожирения, специфичности отложения жира, рецидивам заболевания [4]. У большинства детей и взрослых психологическая коррекция (или психотерапия) способствует нормализации пищевого поведения и эффективному лечению ожирения и избыточного веса.
Основная роль в терапии ожирения в детском возрасте отводится модификации образа жизни направленной на изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, повышение физической активности и уменьшение массы тела. Все эти задачи успешно решаются при санаторно-куротном лечении.
Целью настоящего исследования было изучение состояния нейротрансмиттеррной регуляции по показателям уровней серотонина, Р-эндорфина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) у детей с ожирением при санаторно-курортном лечении на Евпаторийском курорте.
Материалы и методы
Обследовано 80 детей с ожирением в возрасте от 10 до 17 лет (13,39±0,14) (46 мальчиков и 34 девочки). В исследование были включены дети с простым (конституционально-зкзогенным) ожирением (SDS ИМТ более 2) . Контрольную группу составили 20 детей без ожирения.
До и после курса терапии проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования по стандартным методикам. При сборе анамнеза оценивали факторы риска ожирения. Антропометрические данные оценивали по рекомендациям IDF (Katmarzyk P.T., рекомендации IDF, 2007). Состояние психоэмоциональной сферы обследованных детей оценивали с помощью теста Спилбергера-Ханина по уровню тревожности в данный момент (реактивная тревожность (РТ)) и уровню тревожности как устойчивой характеристики (личностная тревожность (ЛТ)) с использованием данных 40 пунктов шкалы самооценки.
Определяли уровень глюкозы капиллярной крови по общепринятой методике, толерантность к глюкозе. Уровень инсулина определяли с использованием набора DRG® Insulin, Германия. Определяли индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR (норма<2,77). Уровни серотонина и Р-эндорфина и ГАМК определяли с помощью наборов IBL Германия.
Санаторно-курортное лечение детей с ожирением проводилось в виде стандартного реабилитационного комплекса, который включал: сбалансированное питание по объему и кратности приема пищи с сокращением количества легкоусвоаиваемых и рафинированных сахаров, уменьшением общего количества животного жира; I-II двигательный режим (дозированная ходьба, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная физкультура групповая, прогулки в прибрежной зоне в соответствии с погодными условиями, подвижные спортивные игры); климатолечение по I - II режиму соответственно сезону года (аэротерапия, гелиотетапия, морские купания); санация очагов хронической инфекции; классический ручной массаж воротниковой области № 10; йодобромные ванны через день № 8 с концентрацией йода - 10 мг/л, концентрацией брома - 25 мг/л, 10-15 мин. при температуре равной 36-370C; ограничение (исключение) пребывания ребенка за компьютером и перед телевизором, занятия в школе ожирения.
Результаты и обсуждение
Анализ анамнестических данных показал, что у 2/3 детей развитие ожирения было на фоне пищевого поведения (немотивированное употребление сладостей, энергетических напитков, повышенный аппетит и наличие гиперкалорийных перекусов, «заедание стрессов»); отягощенная наследственность по ожирению была у 73,75% обследованных, по сахарному диабету - у 23,75%, по артериальной гипертен-зии - у 85% детей. Средний возраст начала значительной прибавки массы тела (по 4±1,5 кг в год) приходится на 10,5 ± 2,25 года. Гиподинамия выявлена у всех детей (из них практически половина детей смотрели телевизор более 2-х часов в день, 43,75% более 2-х часов проводили за компьютером). Дополнительной физической нагрузкой (преимущественно танцы, футбол, катание на велосипеде) периодически занимались 35% детей, 25 % детей периодически выполняли утреннюю гигиеническую гимнастику. 70% детей отмечали недостаточную продолжительность сна, еду в ночное время.
Связь ожирения и психо-эмоционального состояния у детей обусловлена многими факторами, в
первую очередь - общностью некоторых звеньев центральной регуляции приема пищи и настроения. В нашем исследовании все дети с ожирением имели умеренный или высокий уровень реактивной и личностной тревожности (44,67±1,79 и 42,13±1,16, соответственно), которые достоверно превышали показатели детей контрольной группы (32,7 ± 1,18 и 33,85 ± 1,09, соответственно; р<0,01, р<0,05)
Между ожирением и тревожными расстройствами существуют эпидемиологические и клинические ассоциации, а повышенная тревожность и ожирение оказывают друг на друга взаимонегативное влияние.
Известно, что сигналом для высвобождения ряда нейротрансмиттеров и физиологически активных пептидов служит гипергликемия и уровень инсулина в крови. В группе обследованных нами детей средние уровни глюкозы в капиллярной крови и уровень инсулина в крови не выходили за пределы рефферентных значений нормы и достоверно не отличались от КГ детей. Однако 37,5 % всех детей (это 60 % детей с SDS ИМТ более 3) были выявлены нарушения углеводного обмена: у 6 (7,5 %) детей была выявлено нарушенная гликемия натощак, а у 4 (5 %) детей - нарушение толерантности к глюкозе, у 12 (15 %) детей выявлена гиперинсули-немия, у 8 (10 %) детей - инсулинорезистентность (индекс НОМА 4,78±1, 23).
Мы оценивали наиболее важные гипоталамиче-ские нейротрансмитееры, принимающие участие в регуляции приема пищи и настроения: серотонин, Р-эндорфин (стимулирующее влияние), гамма-аминомасляная кислота (тормозящее влияние).
Основные показатели нейротрансмиттерной регуляции у детей с ожирением
Серотонин, нг/мл Р-эндорфин, нг/мл ГАМК, ммоль/л
КГ, n=20 315, 28±26,88 0,038±0,032 0,22±0,015
Дети с ожирением, n=80 577, 34±73,96* 0,034±0,056 0,07±0,001*
Примечание: достоверность различий * - р<0,05, ** - р<0,01, по сравнению с данными КГ.
У детей с ожирением выявлен повышенный уровень серотонина в периферической крови. Уровень Р-эндорфина достоверно на отличался от контрольной группы детей.
Известно, что повышение содержания серотони-на и Р-эндорфина в тканях головного мозга воспринимается корковыми структурами традиционно как удовольствие, и приводит к формированию «порочного круга» пищевого поведения. Повышение же уровня серотонина в периферической крови при ожирении у детей обусловленное нарушением пищевого поведения: с одной стороны, избыточным употреблением углеводистой пищи и стимуляцией выброса инсулина из Р-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, который стимулирует катаболизм белка в тканях, что приводит к повышению уровня триптофана в крови и стимуляции продукции серотонина. С другой стороны имеет место - избыточное поступление с белковой пищей незаменимой аминокислоты триптофана, из которого в ЦНС синтезируется се-
ротонин. Повышенный уровень серотонина в периферической крови приводит к замедлению метаболизма, накоплению белой жировой ткани, результате чего персистирует ожирение. Снижение уровня периферического серотонина способствует уменьшению количества белой и увеличению бурой жировой ткани. У людей, страдающих ожирением, бурая жировая ткань может вообще отсутствовать. При активации термогенеза в бурой жировой ткани предотвращается избыточное отложение жира [1].
Уровень ГАМК в группе детей с ожирением был достоверно ниже, чем у детей контрольной группы. Известно, что ГАМК является основным нейромедиатором, участвующим в процессах центрального торможения. Благодаря своему тормозному действию, ГАМК оказывает гипотензивный, успокаивающий, эффект, способствует стимуляции сна, регулирует двигательную активность, улучшает процессы памяти и мышления. При недостатке гамма-аминомасляной кислоты возникает ряд патологических процессов. Основные из них -неустойчивый нервно-психический статус, повышенная тревожность, депрессия др. Кроме того, дефицит гамма-аминомаслянной кислоты может быть причиной головных болей, головокружения, нарушение сна, памяти, внимания. (Шульговский В.В., Основы нейрофизиологии^ос).
Таким образом, выявленные нарушения в состоянии основных нейротрансмиттерных регулятор-ных механизмов при ожирении у детей полностью коррелируют с клинико-анамнестическими данными у обследованной группы детей.
Санаторно-курортное лечение занимает особое место в лечении ожирения у детей. Мультидисци-плинарный подход, воздействие благоприятного
климата и природных физических факторов, режима двигательной активности и рационального лечебного питания способствуют стойкому улучшению психоэмоционального состояния детей и формированию принципов здорового образа жизни. Климат Евпатории мягкий, умеренно влажный, без резких колебаний температуры. Евпатория -один из самых солнечных городов. В Евпатории солнце светит 258 дней в году, в особенно солнечные годы 289 дней. Это больше, чем в Ялте, Сочи и Сухуми. Здешний климат нередко сравнивают с климатом курортов на юге Франции и севере Италии. Купальный сезон в Евпатории длится со второй половины мая до середины октября. Среди других приморских курортов Евпатория выделяется равномерностью температуры морской воды. Здесь не бывает ни частых штормов (не более 9 дней за сезон), ни резких понижений температур. Прекрасные евпаторийские пляжи известны далеко за пределами Крыма. Все это позиционирует курорт Евпаторию как лучшее место для круглогодичного оздоровления детей.
Применение в комплексном лечении конституционально-экзогенного ожирениия у детей йодоб-ромных ванн, которые оказывают противовоспалительный, транквилизирующий, седативный, метаболический и секреторный эффекты является патогенетически обоснованным.
Оценивая эффективность санаторно-курортного лечения детей с ожирением на Евпаторийском курорте, нами было выявлено существенное улучшение психосоматического статуса детей. Уменьшился уровень реактивной тревожности: число детей с низким уровнем тревожности увеличилось с 3% до 11%, а число детей с высоким уровнем тревожности уменьшилось с 55 % до 33 % (рис.1.).
Рис.1
Динамика по уровню реактивнои тревожности у детей с ожирением при санаторно-курортном лечении.
Рис. 2
Динамика по уровню личностной тревожности у детей с ожирением при санаторно-курортном лечении.
При санаторно-курортном лечении отмечалось незначительное улучшение и показателей личностной тревожности (устойчивая характеристика), за счет увеличения числа детей с низким уровнем тревожности в 2 раза с 5 % до 11 % (рис.2).
У всех детей отмечена положительная динамика, не только в улучшении самочувствия и психоэмоционального состояния, но и в стабилизации и снижении массы тела. В группе детей в целом индекс массы тела достоверно снизился с 28,67±1,34 до 26,59±1,32 (КГ - 20,05±0,48), что можно расценивать как хороший результат санаторно-курортного лечения. Улучшились показатели углеводного обмена, в частности снизился уровень иммунореактивного инсулина (с 15,47±1,56 мкМЕ/мл до 13,4±1,29 мкМЕ/мл, КГ - 11,77±1,56 мкМЕ/мл), однако достоверных различий до и после лечения мы не выявили.
При оценке динамики состояния маркеров нейротрасмиттерной регуляции выявлена положительная динамика, которая проявлялась в устойчивой тенденции к снижению уровня серо-тонина (с 577, 34±73,96 нг/мл до 413,51±105,26 нг/мл).
Уровень Р-эндорфина достоверно не изменился (0,034±0,056 нг/мл и 0,031±0,042 нг/мл, соответственно).
Выявлена положительная динамика в сторону повышения уровня гамма-аминомасляной кислоты, основного тормозного нейромедиатора центральной нервной системы, физиологическая роль которого - создание устойчивого равновесия между возбуждающими и тормозными системами в
ЦНС (0,07±0,001 ммоль/л и 0,09±0,001 ммоль/л, соответственно)
Таким образом, установлено, что повышенный уровень реактивной и личностной тревожности у детей с ожирением сопровождался повышенным уровнем серотонина и сниженным уровнем гамма-аминомасляной кислоты в крови, что коррелировало с клинико-анастическими данными обследованной группы детей. Уровень ß-эндорфина достоверно не отличался от контрольной группы детей и не изменялся на фоне санаторно-курортного лечения. Комплексное санаторно-курортное лечение детей с ожирением на Евпаторийском курорте является эффективным методом реабилитации благодаря особым климатическим условиям и эффективной программе санаторно-курортного лечения, при котором достигается не только стабилизации и снижение индекса массы, но и снижение уровней реактивной и личностной тревожности. После завершения курса лечения выявлено снижение уровня серотонина и повышение уровня гамма-аминомасляной кислоты в крови. Гармонизация основных маркеров нейротрансмиттерной регуляции пищевого поведения, метаболических процессов позволит достичь стойкой тенденции к нормализации массы тела, модификации образа жизни и снижения вероятности рецидивов заболевания. Безусловно, для достижения стойкого эффекта в коррекции метаболических нарушений при ожирении необходим длительный, не менее года период лечебно-профилактических мероприятий, в том числе направленных на модификацию образа жизни в семье и психологическую коррекцию.
Литература
Wilfley D.E., Stein R.I., Saelens B.E., Mockus D.S. et al. Efficacy of maintenance treatment approaches for childhood overweight: a randomized controlled trial // JAMA. — 2007. — Vol. 298, № 14. — P. 1661-73.
2. Metformin and orlistat are beneficial in the treatment of childhood obesity / D. Clough, C. Wilkins, I. Bannerjee et al. // Horm. Res. 2005. - Vol. 64, Suppl. 1. - P. 3-1287.
3. Peters A. et al. The selfish brain: competition for energy resources. Neurosci Biobehav Rev. 2004; 28(2): 143-80.
4. Старостина Е.Г. Ожирение как психосоматическое заболевание.
Ожирение и метаболизм 2005; № 3 - с. 18 - 23. 5 References
6. Wilfley D.E., Stein R.I., Saelens B.E., Mockus D.S. et al. Efficacy of maintenance treatment approaches for childhood overweight: a randomized controlled trial // JAMA. — 2007. — Vol. 298, № 14. — Р. 1661-73.
Metformin and orlistat are beneficial in the treatment of childhood obesity / D. Clough, C. Wilkins, I. Bannerjee et al. // Horm. Res. 2005. - Vol. 64, Suppl. 1. - P. 3-1287.
Peters A. et al. The selfish brain: competition for energy resources. Neurosci Biobehav Rev. 2004; 28(2): 143-80. Ctarostina E.G. Ozhirenie kak psihosomaticheskoe zabolevanie. Ozhirenie i metabolizm 2005; № 3 - s. 18 - 23.
7
8
9.
Сведения об авторах:
Каладзе Николай Николаевич - профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПО Крымского государственного медицинского университета имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Юрьева Алла Викторовна - к. мед. н., ассистент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПО Крымского государственного медицинского университета имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ревенко Наталья Анатольевна - к. мед. н., ассистент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПО Крымского государственного медицинского университета имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь 297408, РФ, Р. Крым, г. Евпатория, ул. Д. Ульянова 58, Детская клиническая больница, кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии e-mail: revenkonatasha@rambler.ru Моб. +79780104399 Раб. 06569-33571
Зюкова Ирина Борисовна - к. мед. н., ассистент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии ФПО Крымского государственного медицинского университета имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
