CC BY
80
Диабетическая стопа
Возможности использования нейромультивита в комплексной терапии полинейропатии у больных сахарным диабетом
А.Ю. Токмакова, М.Б. Анциферов
Эндокринологический научный центр (дир. - акад. РАМН И. И. Дедов) РАМН, Москва
Дистальная полинейропатия- наиболее часто встречающееся осложнение СД, регистрирующееся, по данным разных авторов, у 15-95% пациентов со стажем заболевания более 10 лет. В последние годы профилактике и лечению диабетической нейропатии уделяется все больше внимания. Это связано с тем, что поражение периферической нервной системы у лиц с нарушенным углеводным обменом может приводить к выраженному болевому синдрому, резко снижающему качество жизни пациентов, а в особо тяжелых случаях способствовать развитию депрессивных состояний. Доказанным является и тот факт, что диабетическая нейропатия лежит в основе развития 65-75% случаев синдрома диабетической стопы, его нейропатической формы. Все сказанное определяет необходимость поиска и внедрения в клиническую практику новых препаратов для лечения диабетической нейропатии.
Нейромультивит (Ьаппас1гег, Австрия) — комбинированный препарат, включающий высокие дозы витаминов группы В (тиамина, пиридоксина, циа-нокобаламина). Давно доказано, что данная фармакологическая группа обладает способностью повышать скорость проведения возбуждения по нервным волокнам, а также оказывать умеренное анальгети-ческое действие. Все это делает возможной попытку применения нейромультивита в комплексной терапии полинейропатии у больных СД.
Мы изучали влияние нейромультивита на интенсивность проявлений дистальной полинейропатии у больных СД. В исследовании приняли участие 15 больных (6 мужчин, 9 женщин, средний возраст 61,5±0,7 г) СД 2 типа с длительностью заболевания от 1 года до 30 лет. Все пациенты предъявляли жалобы на неприятные ощущения в нижних конечностях. Критерием исключения являлась ишемия нижних конечностей ( по данным ультразвуковой допплерографии). Более подробные данные о составе группы обследованных больных представлены в табл. 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика группы обследованных больных
Показатель Величина
Число больных Возраст (лет) Пол (м/ж) Длительность диабета (лет) 15 61,5±0,7 6/9 17,7 ±0,9
В ходе исследования подробно оценивались жалобы больных (боли в покое, ночные боли, парестезии, судороги в мышцах голеней), данные осмотра стоп (сухость кожи, гиперкератоз, деформация стоп и пальцев), а также динамика этих показателей в процессе лечения.
У всех пациентов определяли уровень компенсации углеводного обмена, НЬА[С. Изменения вибрационной чувствительности определяли с помощью градуированного камертона (Kircher + Wilhelm, Германия) в стандартных точках (медиальная лодыжка и основание I пальца), а также на подошвенных поверхностях в областях проекции головок I и V плюсневых костей и пяток. Выбор дополнительных точек определения вибрационной чувствительности связан с тем, что указанные области стопы являются точками максимального нагрузочного давления при ходьбе и наиболее частого развития нейропатических язвенных дефектов.
Тактильную чувствительность определяли с помощью моно-филамента весом 10 г (North Coast Medical, Inc.,США) в тех же точках, что и вибрационную.
Изменения температурной чувствительности оценивали с помощью стандартного цилиндра Тип-терм (Neue Medizintechnik GmbH, Германия).
Все исследования проводились до и после лечения нейро-мультивитом. Препарат назначали по 3 таблетки в сутки; длительность курса лечения - 3 месяца.
До начала лечения наиболее распространенные жалобы у больных представлены в табл. 2.
Анализ жалоб позволил говорить о выраженности нейропатии у обследованных, а также о снижении качества жизни.
При осмотре нижних конечностей сухость кожи выявлена у 98% обследованных, деформации стоп различной выраженности (в основном клювовидная деформация пальцев)- у 40%, гиперкератоз - у 80%.
Таким образом, практически все включенные в
Сахарный диабет
Диабетическая стопа
исследование пациенты входили в группу риска развития синдрома диабетической стопы, несмотря на то, что давность заболевания у некоторых из них составлял лишь 2 года.
При определении компенсации углеводного обмена выявлена декомпенсация диабета у подавляющего большинства больных (НвА1с - 8,7±0,4% при норме до 5,7%).
Отмечано значительное снижение вибрационной чувствительности преимущественно в точках максимального давления на стопе (табл. 3.)
Анализ показателей вибрационной чувствительности у больных СД показывает более значительное
Таблица 2
Наиболее распространенные жалобы обследованных больных
Жалобы Частота (%)
Боли в покое 97
Ночные боли 74
Парестезии 100
Судороги в мышцах голеней 54
Слабость 83
Таблица 3
Вибрационная чувстительность в группе больных до лечения
Точки определения У больных СД (у.е.) Норма (у.е.)
Медиальная лодыжка 2,2±0,3 6
Основание 1 пальца 1,3±0,5 6
Головка 1 плюсневой кости 0,2±0,03 5
Головка V плюсневой кости 1,1 ±0,7 5
Пятка 3,4±1,0 6
73,3% больных. Отмечен параллелизм в снижении этого вида чувствительности на тыльной и подошвенной сторонах стопы. '
У всех больных СД 2 типа диагностированы выраженные признаки дистальной полинейропатии, протекающей на фоне декомпенсированного углеводного обмена.
Повторное обследование пациентов проводилось после окончания 3-месячного курса терапии нейромультивитом. Уровень компенсации углеводного обмена НЬА1с, достоверно не изменился и составил 8,1±0,3% (до лечения 8,7±0,4%). Все пациенты отметили улучшение самочувствия, выразившееся в значительном снижении интенсивности болевого синдрома (рис. 1).
Отмечено уменьшение ночных болей в стопах, что позволило большинству пациентов отказаться от применения анальгетиков и седативных препаратов перед сном. Результаты осмотра нижних конечностей после курса терапии не выявили заметного улучшения трофики кожи.
Вибрационная чувствительность улучшилась, особенно в плюсневой области (табл. 5).
Полученные данные подтверждают положительное влияние витаминов группы В на скорость проведения возбуждения по нервным волокнам.
Определение тактильной чувствительности, после окончания курса терапии нейромультивитом позволило отметить значительное уменьшение числа больных с тактильной анестезией (рис. 2).
При определении температурной чувствительности на тыльной и подошвенной поверхности стоп у больных диабетической нейропатией отмечано ее
Таблица 4
Тактильная чувствительность у больных до начала лечения
Чувствительность Точки определения
медиальная лодыжка основание 1 пальца головка 1 плюсневой кости головка V плюсневой кости пятка
Сохранена 80% 66,7% 13,3% 26,7% 46,7%
Снижена 13,3% 26,7% 13,3% 1 3,3% 53,3%
Отсутствует 6,7% 6,6% 73,4% 60% 0%
ее снижение в точках максимального давления на стопе, что подтверждает высокий риск развития нейропатических язвенных дефектов именно в этих зонах (табл. 4). .
Полученные данные свидетельствуют о более выраженном снижении тактильной чувствительности на подошвенной поверхности стоп по сравнению со стандартными точками. Снижение тактильной чувствительности также увеличивает риск возникновения незамеченных травм стоп, являющихся пусковым моментом в развитии язвенных дефектов.
Температурная чувствительность была снижена у
Таблица 5
Вибрационная чувствительность у больных до и после лечения
Точки определения До лечения (уе.) После лечения (У-е.)
Медиальная лодыжка Основание 1 пальца Головка 1 плюсневой кости Головка V плюсневой кости Пятка 2,2±0,3 1,3±0,5 0,2±0,03 1,1 ±0,7 3,4±1,0 5,4±0,1 р«Ю,001 3,7±0,6 р«Ю,001 4,2±0,9 р«Ю,0001 2,9±0,8 р^0,001 4,1 ±0,2 р>0,01
Диабетическая стопа
Сахарный лиабет
Рис. 1. Жалобы больных до и после лечения.
незначительное улучшение (анестезия у 73,3% больных до лечения и у 66,7% больных после окончания курса терапии).
Проведенное исследование состояния периферической нервной системы у больных СД 2 типа показало, что нейромультивит оказывает достоверное положительное влияние на тактильную и вибрационную чувствительность стоп, а также значительно уменьшает интенсивность болевого синдрома. Это позволяет говорить о снижении риска развития трофических язв стоп и повышении качества жизни больных диабетической дистальной полинейропатией. Следует также отметить удобство проведения курса лечения в амбулаторных условиях, так как препарат не требует парентерального введения. Чтобы оценить устойчивость достигнутых результатов необходимо провести повторное исследование через 6 и 12 мес.
5 ■>0 40
Медиальная лодыжка
Основание I пальца
40 50 60 70
Проекция головки I плюсневой кости
____ Отсутствует Снижена Сохранена
Рис. 2. Тактильная чувствительность у больных СД до и после лечения.
Литератур
1. Holman R., Turner R„ Stratton I. et al. // BMJ. - 1998. -V. 17. P. 713-720.
2. European Diabetes Policy Group 1998-1999: Guiderlines for Diabetes Care: A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus. — International Diabetes Federation. European Region, 1999. — P. 1-22.
3. Fogari R., Zoppi A., Lazzari P., Lusardi P., Preti P. // Jornal of Human Hypertension. - 1997. V. 11. P. - 753-757.
4. JAMA. - 1993. -V. 269. - P. 3015-3023.
5. Козлов С.Г., Лякишев A.A. // Кардиология. — 1999. — № 8.. С. 59-67.
6. Hokanson J.F., Austin M.A. // J. Cardiovasc Risk. — 1996. — V. 3. — P. 213-9.
7. // Diabetes Care. — 1998. — V. 21. — Suppl. 1. — P. 1-8.
8. Christlieb R., Maki P. // Primary Cardiology Supplement. — 1980. — V.
1. - P. 47-54.
9. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. (3-адреноблокаторы. — М.,
1996 -95 с. ' '
10. William-Olsson T., FeMsnius E., Bjorntoep P., smith U. // Acta Med. Scand. - 1979. - V. 205. - N 3. - P. 201-206.
11. Randle PJ., Hales C.N., Garland P.B., Newholme E.A. // Lancet. -1963.-V. 2.-P. 72.
12.// Diabetes Care. - 1997. - V. 20. - P. 1683-1687.
13. Fossum E.( Hoieggen A., Moan A. et. al Abstract, 17th Meeting of the International Society of Hypertention. — Amsterdam. 1998.
14. Laight D.W., Carrier M.J., Anggard E.E. // Diabetes Vetab Res Rev. — 1999.-V. 15. -P. 274-282.
15. Corbett J.A., Mcdaniel M.L. // Diabetes. — 1992. — V. 41.
1 6. Pollare T., Lithell H., Selinus I., Berne C. // Br. Med. J. — 1989. — V.
298.-P. 1152-1157.
17. Weidman P.W., Uelinger D.E., Gerbert A. // J. Hypertens — 1985. — V.
3. - P. 297-306. ' '
Oi
Проекция головки V плюсневой кости
