CC BY
48© КИРИЧКОВА Г.А.
ОСЛОЖНЁННАЯ ФОРМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА
Г.А. Киричкова
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецко-го Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования, кафедра поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, тел.: +7 (3912) 20-98-71
Резюме: Рассматривается случай диагностики грозного осложнения диабетической периферической нейропатии - стопы Шарко. Автор акцентирует внимание на особенностях клинической симптоматики и диагностики диабетической периферической нейропатии, а также методах ранней диагностики трофических язв стоп на амбулаторно-поликлиническом уровне здравоохранения. Ключевые слова: диабетическая периферическая нейропатия, синдром диабетической стопы, стопа Шарко, случай из практики.
Одна из важнейших проблем эндокринологии -профилактика и лечение поздних осложнений сахарного диабета (СД). Среди них особое место по прогнозу выживаемости и определению качества жизни занимает синдром диабетической стопы (СДС). Сахарный диабет сокращает продолжительность жизни на 2-12% (с колебаниями в разных странах). У 50% больных СД возникает необходимость в плановых или экстренных хирургических вмешательствах. В год в мире производится до 200 тысяч, из них в России - 12 тысяч высоких ампутаций в связи с диабетической гангреной, после которой в течение 5 лет выживают не более 25% больных. Диабетическая остеоартро-патия, развивающаяся вместе с диабетической ней-ропатией, является одним из ее проявлений. Newman следующим образом классифицировал формы неинфекционных поражений костей и суставов при диабетической нейропатии: остеопороз, гиперостоз, ос-теолиз, собственно сустав Шарко, патологические переломы и спонтанные вывихи [3]. На практике встречаются различные сочетания указанных форм у одного и того же пациента, что связано с общностью их патогенетических и реализующих факторов. Многие авторы предлагают объединить разновидности патологических изменений костей и суставов под термином «стопа Шарко». Большое значение имеет определение стадийности развития «стопы Шарко». Наличие у больного нейропатии может маскировать спонтанные переломы костей стопы, которые диагностируются лишь при рентгенологическом обследовании. Наибольшая эффективность терапевтического воздействия возможна на 1-й и 2-й стадиях.
Представляем вашему вниманию клинический случай диагностики синдрома диабетической стопы и как его крайнее проявление - остеоартропатию или
«стопу Шарко».
Клинический случай №1. Больная Г., 60 лет, направлена на кафедру медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Городским эндокринологическим центром с диагнозом: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации. На момент осмотра предъявляла жалобы на зябкость стоп, периодическое онемение и чувство ползания «мурашек» в области обеих голеней и стоп, беспоко-ющие в течение последних трёх лет, периодическое онемение пальцев стоп с преобладанием слева, частые крампи, сильную ноющую боль при ходьбе, также усиливающуюся ночью, с преобладанием в левой нижней конечности, длящуюся около 2-х лет, изменение формы левой стопы. В течение последнего месяца беспокоят зябкость кистей и периодические ноющие боли в области пальцев рук.
Из анамнеза известно, что сахарный диабет впервые диагностирован в 16 лет, когда впервые появились сильная жажда, обильное и частое мочеиспускание и резкое снижение массы тела на 10 кг. В марте 2006 г. стала отмечать частое онемение пальцев стоп, которое проходило самостоятельно. Через год онемения участились, присоединилась «зябкость» стоп и кистей, не наблюдавшаяся ранее, и повышенная чувствительность пальцев стоп к прикосновениям (гиперпатия стоп). В июне 2007 г. после работы и хождения босиком на дачном участке заметила сильный отек и гиперемию левой стопы, которые усиливались, и через 3 дня, при обращении в поликлинику, хирург извлёк из левой стопы пациентки гвоздь, наличие которого больная не ощущала из-за грубых нарушений болевой чувствительности на фоне тяжелой
Рис. 1. Осмотр стоп больной Г, 60 лет: а) диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко) слева; б) трофическая язва на подошвенной поверхности левой стопы в зоне максимального плантарного давления [фото Г.А. Киричковой, О.К. Дарсавелидзе, 2009].
ПНП. В течение следующего месяца боли в стопе продолжали беспокоить, через 3 месяца появилась деформация левой стопы (уплощение и искривление свода) и болезненность при ходьбе (рис. 1 а, б).
Семейный анамнез по СД не отягощён.
При осмотре стоп отмечалась выраженная деформация левой стопы (стопа-«качалка») (рис. 1, а), трофическая язва подошвенной поверхности левой стопы в стадии рубцевания (рис. 1, б), выраженный гиперкератоз стоп, акроцианоз обеих стоп, преимущественно слева.
В неврологическом статусе: состояние средней степени тяжести, критична, адекватна, умеренные когнитивные нарушения, повышен уровень тревоги и депрессии (12 баллов по Госпитальной Шкале тревоги и депрессии). Оценка по шкалам нейропатий: по шкале «Общий балл симптомов» (TSS) - 11,33 балла, по «Суммарной оценке выраженности нейропатичес-ких симптомов» (NSS) - 1 балл, по шкале «Выраженность нейропатических нарушений» (NIS) - 6 баллов, по «Шкале диабетической нейропатии» - 12 баллов. Двигательная сфера: рефлексы с m.biceps, m. triceps сохранены, карпорадиальные - сохранены, коленные
а
б
- на грани выпадения, ахилловы: слева - не вызывается, справа-умеренно снижены; плегия сгибателей и разгибателей левой стопы. Стойка на носках и пятках невозможна. Чувствительная сфера: расстройство чувствительности по полиневритическому типу. Выраженная гипостезия по типу «перчаток» (рис. 2, а) и «чулок» D=S (рис. 2, б). При исследовании тактильной чувствительности монофиламентом 10 г выявлено выпадение тактильной чувствительности с подошвенной поверхности левой стопы, и выраженное нарушение тактильной чувствительности справа (рис. 3). Температурная чувствительность при исследовании тип-термом нарушена по типу «чулок» и «перчаток» (рис 4, а). Исследование температуры кожи стоп накожным термометром выявило локальную гипертермию в зоне «натоптыша» (место максимального плантарного давления) на подошвенной поверхности левой стопы, что может свидетельствовать о начинающимся локальном воспалении и формировании трофической язвы (рис. 4, б). Умеренное снижение
Рис. 2. Расстройство болевой чувствительности у больной Г., 60 лет: штриховкой показана локализация нейропатической боли (рис. 2, а) и нарушениий болевой чувствительности в виде гипостезии на верхних и нижних конечностях (рис. 2, б).
Рис. 3. Нарушения тактильной чувствительности на стопах у больной Г., 60 лет: исследование проведено с помощью монофиламента Thio-Feel (VIATRIS, Germany) весом 10 г. Примечание: 1 - тактильная чувствительность сохранена, 2 - тактильная чувствительность умеренно снижена, 3 -выпадение тактильной чувствительности. Обратите внимание на выпадение поверхностных видов чувствительности на подошвенной поверхности левой стопы (включая тактильную и болевую), что привело к нераспознанному пациенткой травмированию стопы гвоздём (локализация гвоздя показано пунктирной стрелкой).
Рис. 4. Нарушение температурной чувствительности на конечностях (рис. 4, а) и расстройства терморегуляции на стопах (рис 4, б) у больной Г, 60 лет: 1 - дифференциация тёплого и холодного сохранена, 2 - дифференциация тёплого и холодного умеренно снижена, 3 - дифференциация тёплого и холодного снижена, 4 - утрата температурной дифференциации. Примечание: обратите внимание на резкое повышение локальной температуры кожи в месте максимального плантарного давления на подошвенной стороне «стопы-качалки» слева (показано стрелкой).
.i
2
/ж л
5
а
2 2
3 *
\
А
2 t ■J
й 4
а
31,6
30,3 32,4
32,4
i Т-^- ■■
32г3
30, S
36,4 33,2 [
31,1 32,4
б
глубокого проприоцептивного чувства на стопах D=S.
При исследовании вибрационной чувствительности градуированным камертоном С 128 Гц вибрационная чувствительность на конечностях была снижена: надмыщелки лучевых костей - 5 баллов с обеих сторон; шиловидные отростки лучевых костей - 7 баллов; коленные чашечки - 4 балла с обеих сторон; наружная лодыжка справа - 5 баллов, слева - 0 баллов: внутренняя лодыжка справа - 4 балла, слева - 0 баллов; подошвенные поверхности концевой фаланги 1-го пальца - 0 баллов; дистальные отделы 1-ых плюсневых костей справа - 4 балла, слева - 0 баллов; дистальные отделы 5-х плюсневых костей - 0 баллов с обеих сторон. Больной была проведена компьютерная паллестезиометрия верхних и нижних конечностей на аппарате «Вибротестер-МБН» ВТ-02-1 (Москва, Россия). Выявлено начальное нарушение вибрационной чувствительности с дистальных отделов верхних конечностей (концевая фаланга II пальца с обеих сторон в широком диапазоне частот от 8 до 500
№
\
Гц) (рис. 5). Отмечалось умеренное снижение вибрационной чувствительности с коленных чашечек (рис. 6) в широком диапазоне частот (от 8 до 500 Гц), с тенденцией к выпадению на высоких частотах (250, 500 Гц). Выпадение вибрационной чувствительности с наружной и внутренней лодыжек (рис. 7) слева в широкой полосе частот и умеренное снижение вибрационной чувствительности справа на высоких частотах (250 и 500 Гц).
Больной проведена рентгенография левой стопы (рис. 8), при этом выявлены характерные рентгенологические признаки «стопы Шарко».
На основе жалоб больной, данных осмотра, данных анамнеза и полимодального исследования поверхностных и глубоких видов чувствительности уточнен клинический диагноз неврологических осложнений сахарного диабета: Диабетическая периферическая дистальная симметричная вегето-сенсорная нейро-патия верхних конечностей 1 ст. (с нарушением болевой, температурной и вибрационной чувствительности 1 ст. по типу «перчаток»), стадия N1b, впервые выявленная. Диабетическая периферическая дис-тальная симметричная вегето-сенсо-моторная ней-ропатия нижних конечностей 3 степени тяжести (с нарушениями поверхностных и глубоких видов чувствительности по типу «чулок»: болевой чувствительности 3 ст., температурной чувствительности 3 ст., тактильной чувствительности 3 ст. и вибрационной чувствительности 3 ст., с трофической язвой подошвенной поверхности левой стопы в стадии рубцевания и выраженным гиперкератозом обеих стоп), стадия N3. Синдром диабетической стопы, смешанная (нейроишемическая форма), стопа Шарко слева.
Больной даны следующие рекомендации: диспансерное наблюдение невролога, эндокринолога, консультация подиатра по cito, уход за стопами, правильная обработка участков гиперкератоза и ногтей, ношение ортопедической обуви, ортопедических стелек, ангиография сосудов нижних конечностей, препараты альфа-липоевой кислоты, р-р цитофлавина, исследование гликозилированного гемоглобина в
1 в 16 л: 12® 250 500
IIjjíihíiví [П КЙ 4.Я7 &6Z 10Д2 7+50 13Л 2 23 ,25 20,25
Левая рука 15,37 II >2 19Д2 9,75 19,50 17,62 23,25
Рис. 5. Начальное нарушение вибрационной чувствительности с дистальных отделов верхних конечностей у больной Г., 60 лет: объяснения в тексте.
/ ^
И1ПП
динамике, контроль уровня гликемии, контрольная паллестезиометрия в сочетании с полимодальным исследованием поверхностных и глубоких видов чувствительности в динамике через 3 месяца.
Продемонстрированное клиническое наблюдение подчеркивает подчёркивает важность междисциплинарного подхода к ведению больных сахарным диабетом, что позволяет своевременно диагностировать инвалидизирующие осложнения и снизить процент ампутации стоп.
Список литературы:
1. Аметов А.С., Галеев И.В., Козлова Н.А., Строков И.А. Клиника диабетической невропатии // РМЖ. Эндокринология, инфекция, кардиология. - 1998. - Т. 6, № 12. - С. 12 - 18.
2. Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 672с.
3. Галиева О.Р., Джанашия П.Х., Мирина Е.Ю. Лечение диабетической нейропатии // РМЖ. - 2005. - Т. 13, № 10. - С. 648 - 652.
\
V y¿ Ы IÏ0 г1л nui /
Название % 16 64 123 250 500
Правое колени 13,37 11,62 Г .25 2 0.Ó2 24.0О 24,00
Левое колени 14,62 13,S7 21.00 17.25 23.62 24,00 24.00
Рис. 6. Умеренное нарушение вибрационной чувствительности с проксимальных отделов нижних конечностей у больной Г., 60 лет: объяснения в тексте.
/
лГ.
1ШШ
4. Моргоева Ф.А., Строков И.А. Стратегия профилактики и лечения неврологических осложнений сахарного диабета // РМЖ. - 2003. - Т. 11, № 6. - С. 342 - 348.
5. Светухин А.М, Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы // Сахарный диабет. - 2002. - Т. 4, № 10. - С. 10 - 18.
6. Шнайдер Н.А., Петрова М.М., Курумчина О.Б., Киричкова Г.А. Классификации диабетической нейропатии (обзор) // Вестник НГУ. - 2008. - Т. 6, № 3, часть 2. - С. 134-139.
7. Шнайдер Н.А., Петрова М.М., Курумчина О.Б., Киричкова Г.А., Киселёв И.А., Дарсавелидзе О.К. Методы исследования вибрационной чувствительности у больных диабетической полинейропа-тией // Функциональная диагностика.- 2008. - № 3. - С. 56-62.
8. Boulton A.J.M. Management of diabetic peripheral neuropathy // Clinical diabetes. - 2005. - Vol. 23. - P. 9-15.
Статья поступила в редакцию 11.05.2009 г.
\
У
HaiBflHiie El 16 32 ЬА 1215 250 500
ПярЛОДЫЖКЛ (прцкл 1,12 1(U 2 1JSJ7 17J5 1Ш 24,00 23.25
Виутрлодыжк',} fM[ЗЛИЛ 24,00 19J2 25Я7 30.00 30.00 24,00 24.00
Няр.ЛОДЫЖКД f.ifisrt 22,12 24 00 30.00 30.00 30,00 24,00 24.00
IÏji» трлодыжкз слева 34.00 24. OU 30. [Kl 2!), 62 24,00 24.00
Рис. 7. Грубое нарушение вибрационной чувствительности с ди-стальных отделов нижних конечностей у больной Г., 60 лет.
Рис. 8. Рентгенологическая картина стопы больной Г. с диабетической остеоартропатией и деструкцией костей левой стопы (стопа - «мешок с костями»).
