CC BY
16
В.В. Грубнiк, В.П. Голляк, А.В. Грубнж
МОЖЛИВОСТ1 Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ПАЩСНТ1В З ОЖИР1ННЯМ I ПОРУШЕННЯМИ ВУГЛЕВОДНОГО ОБМ1НУ
Одеський нацюналъний медичний утверситет, Одеса
ВСТУП
Багатьма авторами комбнацт ожирння й цукрового дебету другого типу (ЦД-2) розгля-даеться як не1нфекц1йна епщемт. Доведено, що близько 90% хворих на ЦД-2 мають надм1рну вагу або ожирЫня [1, 3]. Тривалий час ¡нсулЫо-резистентысть може не проявляти себе клшн-но, ¡ гомеостаз глюкози не порушуеться за ра-хунок компенсаторно! гипернсулнемп, яка суп-роводжуеться збшьшенням к¡лькост¡ Р-кл™н ¡ п¡двищенням експреси ген¡в ключових фермен-т¡в, як беруть участь у метабол¡зм¡ глюкози [2, 4, 5]. Клшнна маыфестацт ЦД-2 у багатьох випадках вщбуваеться вже на тл¡ значного ви-снаження ¡нсул¡нсинтезуючого апарату пщшлун-ково! залози [7, 12]. Доведено, що щорнно у 7,3-10% хворих на ожирЫня ¡з порушенням толе-рантност до глюкози (ПТГ) розвиваеться ЦД-2.
Проф¡лактика розвитку ЦД-2 шляхом змен-шення маси т¡ла необх¡дна вже на етап вияв-лення порушення толерантност¡ до глюкози.
Oстанн¡ми десятил^тями для л¡кування хворих ¡з надм¡рною масою т¡ла часто використо-вують спец¡альн¡ х¡рург¡чн¡ втручання, що нази-ваються бар¡атричними операц¡ями. B¡дом¡ методи х¡рург¡чного л¡кування ожир¡ння вклю-чають мальабсорбтивн¡, гастрорестриктивн¡ та пластичн операц¡Т [6, 9, 10].
У сучаснш медичн¡й л¡тератур¡ з'явилося досить багато повщомлень про те, що бар^т-ричн¡ операц¡Т не лише сприяють зниженню ваги пацюнта, але й дозволяють значно загальмува-ти розвиток ЦД-2, а у деяких випадках - цшком нормалгёувати р^ш глюкози у кров¡ [8, 11].
Мета дослщження - вивчення впливу бари атричних операц¡й на динамку глкемп у хворих з ожирнням.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
За перюд з 1996 по 2009 рк у кл¡н¡ц¡ вико-нано 198 бар^тричних операц¡й у хворих з ознаками серйозних порушень вуглеводного об-м¡ну на тл¡ ал¡ментарно-конституц¡йного ожи-
р¡ння. Серед оперованих переважали жнки -76%, чолов¡к¡в було 24%. Вк хворих був у межах вщ 28 до 58 роюв, у середньому 43,3± ±5 роюв. Середня вага оперованих складала 141±12 кг, середн¡й ¡ндекс маси тта (1МТ) -49,9±5,2 кг/м2.
У 75 пац¡eнт¡в перед операцюю було вияв-лено цукровий д^бет 2-го типу, у 123 - порушення толерантной до глюкози.
Хворим найчаст¡ше виконували бандажуван-ня шлунка. У 82 випадках бандажування шлунка виконували в¡дкритим способом, проксималь-ний шлунковий резервуар формувався об'емом 20-25 мл, а д¡аметр ствустя м¡ж шлунковими резервуарами дор¡внював 9-11 мм. Для бандажування шлунка у 30% випадюв використано ст част або дакронов¡ трансплантати, у 70% ви-падк¡в накладали спе^альы сил¡конов¡ к¡льця.
У 62 хворих бандажування шлунка виконано лапароскопнно. Операцю проводили через 4 троакарних проколи. На проксимальний вщдш шлунка накладали спец^льний сил¡коновий бандаж, диметр якого можна було регулювати шляхом введення рщини у внутршый резервуар бандажа через спец^льний порт, що розташовувався у пщшюрый кл¡тковин¡. У переважноТ б¡льшост¡ пацюнтю показанням до проведення бандажування шлунка був 1МТ 35-40 кг/м2 ¡ б¡льше. Се-редн¡й 1МТ у цих пац¡eнт¡в склав 44,8±4,8 кг/м2 .
У 39 хворих 1МТ перевищував 50 кг/м2, у цих випадках ми виконували шунтування шлунка за методикою Тоггеэ-Оса у рЬних модиф¡кац¡ях, що передбачало вертикальне прошивання та пере-тинання шлунка з формуванням проксимального шлункового резервуара 20-30 мл. Коли 1МТ був бшьшим за 55 кг/м2, виконували дистальне гастрошунтування (довжина бшюпанкреатично! петл¡ становила 100-120 см, а алментарно! -150-160 см).
У 3 хворих з ожирнням III ступеня та 1МТ понад 60 кг/м2 використовували методику би люпанкреатичного шунтування, запропоновану ¡тал¡йським х¡рургом Скотнаро.
28
Кл¡н¡чна ендокринолог¡я та ендокринна х^урпя 4(37) 2011
3 огляду на те, що методика б!л!опанкреа-т!чного шунтування мае суттев! недол!ки у виг-ляд! ускладнень, що проявляються у вщдалеы терм!ни(основним з них е синдром мальабсор-бцп), для пац!ент!в з 1МТ>50кг/м2 ми розроби-ли нову орипнальну операц!ю. Суть методики полягае в тому, що п!д час формування проксимального шлункового резервуара видаляеться значна частина фундального вщдшу шлунка, де локал!зовано кл!тини, як! виробляють ¡нтести-ц!альн! гормони (дипептилпептидаза, грел!н). А п!д час формування бтюпанкреатичноТ петл! ре-зектували проксимальний в!дд!л тонкоТ кишки довжиною 80-100 см у зв'язку з тим, що саме у цьому в!дд!л! тонкоТ кишки е кл!тини, як! також виробляють ¡нтестиц!альн! гормони (дипептилпептидаза, глюкагонопод!бний пептид 1), як! регулюють апетит. Таку операц!ю виконано у 12 пац!ент!в (3 чоловки та 9 ж!нок) ¡з середн!м 1МТ 56,8 кг/м2. ЦД-2 було д!агностовано у 10 з цих 12 пац!ент!в.
Ус! хвор! проходили ретельне всеб!чне об-стеження перед операцию та кожн! 3-6 м!сяц!в п!сля операцп. Проводили антропометричн! до-слщження з визначенням 1МТ, вивчали л!п!дний склад кров!, показники бшкового й вуглеводно-го обм!ну (р!вень глюкози натще, тест толеран-тност! до глюкози), виконували !нструментальн! дослщження (У3Д орган!в черевноТ порожнини, ф!броендоскоп!ю, контрастне рентген!вське дослщження стравоходу й шлунка). Вщдален! ре-зультати у пер!од до 60 м!сяц!в простежено у 96% хворих.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Незважаючи на те, що вс! хвор! з ожир!нням мали тяжк! супутн! захворювання, летальност! п!сля бар!атричних операц!й не було. Усклад-нення у ранн!й пооперац!йний пер!од спостер!-
гали у 8,6% випадк!в. У 2 пац!ент!в у цей перюд виникла кишкова непрохщысть, що було причиною другого х!рург!чного втручання. У 14 опе-рованих хворих явища анастомоз!ту вдалося вилкувати консервативно, 7 хворих оперували повторно. Пооперацмы пневмонп розвинулися у 2,2% випадк!в. Синдром мальабсорбцп спо-стер!гали у хворого п!сля б!л!опанкреатичного шунтування за методикою Скоп!наро. Анем!ю та електрол!тн! порушення виявлено у 5 пац!ент!в п!сля шлункового шунтування.
П!сля шлункового бандажування протягом 2 рок!в п!сля операц!Т спостер!галося зниження шдексу маси т!ла з 44,8±4,8 кг/м2 до 28,2± ±3,6 кг/м2. П!сля гастрошунтуючих операц!й маса т!ла пац!ент!в зменшилася ще пом!тн!ше: 1МТ знизився з 54,5±3,5 кг/м2 до 27±4,2кг/м2. Вже через 3 м!сяц! п!сля операц!Т в!дзначено норма-л!зац!ю показник!в глюкози у кров! бшьшост! хворих. Ст!йке зниження р!вня глюкози до нор-мальних показник!в було досягнуто у 164 (88%) пац!ент!в (табл. 1).
Вивчення вщдалених результат!в у терм!ни 24-60 м!сяц!в п!сля операци показало, що у груп! хворих, яким виконувалося бандажування шлунка, у 42% випадк!в вщбулося зб!льшення маси т!ла, спричинене пщвищенням апетиту та постмним вщчуттям голоду. 3 39 пац!ент!в, яким було зроблено шлункове шунтування, у 19 (48,7%) хворих у ц! терм!ни вщзначалося зб!ль-шення 1МТ до 39,4±5,2 кг/м2. 1снуе ч!тка коре-ляц!я м!ж зб!льшенням надм!рноТ маси т!ла та попршенням показник!в вуглеводного обм!ну.
Серед 12 хворих, яким виконано модиф!ко-вану нами операц!ю шлункового шунтування, у жодному випадку не спостер!галося збшьшен-ня маси т!ла у вщдалеы терм!ни п!сля операци. Хвор! вщзначали, що п!сля операци поступово притупилося вщчуття голоду, насичення Тжею
Таблиця 1
Динамша змши концентрацм глюкози в кров1 теля бар1атричних операцш у хворих ¡з
порушенням толерантное^ до глюкози
Глiкемiя (ммоль/л) Вихщш Перiод шсля бандажування шлунка (мiсяцi)
дан1 3 6 9 12 18 24 48
Натще 6,5±0,3 6.3-0.3 5.8-0.2 5.7-0.3 5.4-0.3 4.8-0.4 4.5-0.3 4.6-0.6
Через 2 години
ПiCЛЯ навантаження 10.9-0.2 10.7-0.4 8.2-0.7 9.3-0.4 7.6-0.2 7.4-0.3 7.5-0.2 7.4-0.2
глюкозою*
Прим1тка: * - навантаження 300 мл 25% водного розчину глюкози.
Кл!н!чна ендокринолопя та ендокринна х!рург!я 4(37) 2011
29
вщбувалося значно швидше, у зв'язку з чим не було потреби у прийманш великих об'ем1в ixi.
Через 3 роки пiсля стандартного шлунково-го шунтування середне зменшення маси тiла склало 62,8%. У грут хворих, яким виконано шлункове шунтування за модифiкованою методикою, середне зменшення надмiрноí ваги склало 89,3% (p<0,01). Cереднiй IMT у групi па^ен-тiв зi стандартним шунтуванням через 3 роки становив 36,2 кг/м2, а в грут о^б, якi перенесли модифковану операцiю, - 29,8 кг/м2 (р<0,01). Пiсля проведення вдосконаленоí опе-рацií в усiх хворих спостеркалася практично повна нормалiзацiя вуглеводного обмЫу та зник-нення симптомiв цукрового дiабету 2-го типу.
висновки
1. Дан лiтератури та власнi результати свщ-чать, що сучаснi барiатричнi втручання досить ефективно дозволяють знизити вагу у хворих з ожирiнням. Через 2 роки тсля операцií у пере-важноí бiльшостi хворих спостерiгаeться зни-ження маси тiла бiльше, ыж на 60%.
2. У пооперацмний перiод у 174 (88%) па-цieнтiв iз порушенням толерантностi до глюко-зи та цукровим дiабетом 2-го типу показники вуглеводного обмну нормалiзувалися.
3. Серед усiх барiатричних втручань найбiльш ефективними щодо нормалiзацií вуглеводного обмiну е гастрошунтуючi операци, оскiльки вони впливають на синтез i видiлення гормонiв шлун-ково-кишкового тракту й гормонiв тдшлунко-во'( залози.
4. Cтандартнi барiатричнi операци не завж-ди ведуть до нормалiзацií ваги пацieнтiв i вуглеводного обмну. Mодифiкована операцiя, запропонована нами, виявилася набагато ефек-тивнiшою для стмкого зниження ваги та норма-лiзацií вуглеводного обмiну.
Л1ТЕРАТУРА
1. Martin L.F., Lundberg A.P., Raum W.J., Hartman S.J. A description of morbidly obese state employees requesting a bariatric operation // Surgery - 2005. - Vol.138(4). - P.690-700.
2. Brey G.A. Obesity: a time bomb to be defused // Lancet . - 1998. - Vol.352(18). - P.160-161.
3. Cadiere G.B., Bruyns J., Himpens J., Favretti F. Laparoscopic gastroplasty for morbid obesity // Br. J. Surg. - 1994. - Vol.81. - P. 1524.
4. O'Brien P.E., Dixon J.B. Weight loss and early and late complications - the international experience // Am. J. Surg. - 2002. - Vol.184(6B). -P. S42-45.
5. Silecchia G., Restuccia A., Elmore U. et al. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding: prospective evaluation of intragastric migration of the lap-band // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -
6. Vendrell J., Broch M., Vilarrasa N. et. al. Resistin, Adiponectin, Ghrelin, Leptin, and Proinflammatory Cytokines: Relationships in Obesity // Obes. Res. - 2004. - Vol.12(6). - P. 962-971.
7. Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.M. et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular diseases: a 26-year follow-up of participant in the Framingham study // Circulation -1983. - Vol.67. - P. 968-977.
8. Mokdad A.H., Serdula M.K., Dietz W.D. et al. The spread of the obesity epidemic in the United States, 1991-1998 // JAMA. - 1999. - Vol.282. - P. 1519-1521.
9. Wilkinson L.N., Peloso O.A. Gastric reservoir reduction for morbid obesity // Arch. Surg. - 1981. - Vol.5. - P. 63-65.
10. Nestor M.S. Perioperative use of antibiotics: preventing and treating perioperative infections // J. Drugs Dermatol. - 2005. - Vol.4(6 Suppl). - P. S34-36.
11. Aufenacker T.J., van Geldere D., van Mesdag T. et al. The role of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal hernia: a multicenter double-blind randomized controlled trial / / Ann. Surg. - 2004. - Vol.240(6). - P. 960-961.
12. Esposito S., Mittelkotter U. Ceftriaxone prophylaxis in abdominal, cardiovascular, thoracic, orthopaedic, neurosurgical and general surgery: a review of practice 1996-2003 // J. Chemother. -2005. - Vol.17. - P. 17-32.
РЕЗЮМЕ
Возможности хирургического лечения пациентов с ожирением и нарушениями углеводного обмена
В.В. Грубник, В.П. Голляк, А.В. Грубник
В статье приведены результаты 198 бариатри-ческих операций у больных с алиментарно-конституционным ожирением и сопутствующими нарушениями углеводного обмена. Средний вес пациентов составлял 141±12 кг, средний ИМТ - 49,9±5,2 кг/м2. У 75 пациентов до операции выявлен сахарный диабет 2-го типа, у 123 - нарушение толерантности к глюкозе. Чаще всего выполнялось бандажирование желудка: у 82 больных - открытым способом, у 62 -лапароскопически. У 39 больных с ИМТ>50 кг/м2 выполнялось шунтирование желудка по методике Torres-Oca в различных модификациях. У 3 больных с ИМТ>60 кг/м2 использована методика билиопан-креатического шунтирования. У 12 пациентов выполнена модифицированная нами методика шунтирования желудка. После желудочного бандажирования в течение 2 лет после операции наблюдалось сни-
30
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 4(37) 2011
жение индекса массы тела с 44,8±4,8 кг/м2 до 28,2±3,6 кг/м2. После гастрошунтирующих операций мы отметили более эффективное снижение массы тела, особенно при использовании модифицированной нами операции: ИМТ снизился с 54,5±3,5 кг/м2 до 27,0±4,2 кг/м2. Стойкое снижение уровня глюкозы до нормальных показателей достигнуто у 174 (88%) больных.
Ключевые слова: ожирение, нарушения углеводного обмена, бариатрические операции.
SUMMARY
Possibility of surgical treatment in patients with obesity and impaired carbohydrate metabolism V. Grubnik, V. Golliak, A. Grubnik
198 bariatric operations in patients with alimentary-constitutional obesity were done. Age of patients ran-
ged from 28 to 58 years, an average of 43,3±6 years. The average weight of operated patients was 141 + + 12 kg. The average body mass index (BMI) was 49,9+5,2 kg/m2. When the BMI exceeded 50 kg/m2, we performed the gastric bypass by Torres-Oca in 50 patients. We used the method of biliopancreatic bypass in 3 patients (when the BMI was over 60 kg/m2). We performed a modified technique of gastric bypass in 12 patients. Before the operation a diabetes type 2 was detected in 75 operated patients. Violation of glucose tolerance was diagnosed in 123 patients. Within 2 years after gastric banding we observed reduction in body weight of patients with 44.8±4.8 kg/m2 to 28.2±3.6 kg/m2. Persistent lowering glucose to normal performance was detected in 174 (88%) patients.
Key words: obesity, disorders of carbohydrate metabolism, bariatric surgery.
Дата надходження до редакцп 26.10.2011 p. KëiHiHHa ендокринолопя та ендокринна xipyp™
4(37) 2011
31
