CC BY
5
расценивает избыточный вес, как патологическое состояние. К сожалению, в ряде случаев и среди врачей-специалистов имеет место недооценка значимости ожирения и избыточной массы тела, как фактора риска в возникновении тяжелых соматических заболеваний, а дефицит времени не позволяет врачу уделять достаточного внимания этой категории пациентов на амбулаторном приеме.
Тенденция к увеличению массы тела у населения и вместе с этим растущая потребность в эффективных лечебно-профилактических технологиях, а также наличие не всегда благоприятных условий для реализации необходимых мероприятий относят профилактику и лечение больных с ожирением и избыточной массой тела к сложным задачам современной медицины.
Список литературы:
1. Бурков С.Г., Ивлева А.Я. Избыточный вес и ожирение - проблема медицинская, а не косметическая. Ожирение и метаболизм. 2010; 3: 15-17.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бутрова С.А., Савельева Л.В. Ожирение в подростковом возрасте. Результаты Российского эпидемиологического исследования. Терапевтический архив. 2007; 79 (10): 2832.
3. Шальнова С.А. Деев А.Д. Массы тела у мужчин и женщин (результаты обследования российской, национальной, представительной выборки населения). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008; 7 (6): 60-63.
ВОЗМОЖНОСТИ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНРОМА В ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ПЕРСПЕКТИВЫ
РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
Дмитриев Анатолий Николаевич
д.м.н. профессор кафедры факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России,
г. Екатеринбург, Россия Якушева Марина Юрьевна
д.м.н., главный научный сотрудник Института иммунологии и физиологии УРО РАН, г. Екатеринбург, Россия
Куприянова Инесса Николаевна
к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России,
г. Екатеринбург, Россия
POSSIBILITIES OF PRECLINIC DIAGNOSTIC OF THE METABOLIC SYNDROME IN DAILY CLINICAL PRACTICE. PROSPECTS OF A SOLUTION OF A PROBLEM
A.N. Dmitriev, Sbei Hvt Usma Mhsd Of Russia, Ekaterinburg, Russia,
M.Y. Yakusheva, Iif Of Ub Of The Russian Academy Of Sciences, Ekaterinburg, Russia Kupriyanova I.N. Sbei Hvt Usma Mhsd Of Russia, Ekaterinburg, Russia.
Резюме. В статье представлено наличие характерной совокупности элементов дерматоглифической картины, свойственной больным метаболическим синдромом (МС), страдающим сахарным диабетом 2 типа и практически здоровым молодым людям с нормальными значениями индекса массы тела и окружности талии, имеющими избыточную жировую составляющую композиции тела (метаболического морфогенотипа). Приводятся выявленные половые различия метаболического морфогенотипа. Предполагается использование дерматоглифики в скрининговых исследованиях по установлению индивидуальной предрасположенности к МС «практически здоровых» молодых людей, формированию из них группы повышенного риска и раннему началу профилактических мероприятий.
Ключевые слова: метаболический синдром, доклиническая диагностика, решение проблемы.
Summary. In article presence of characteristic set of elements dermatoglyphics a picture peculiar sick metabolic syndrome (MS), by a suffering diabetes 2 types and to almost healthy young men with normal values of an index of weight of a body and the waist circle, having a superfluous fatty component of a composition of a body (metabolic morphogenotype) is proved. The revealed sexual distinctions metabolic morphogenotype are resulted. Use dermatoglyphics in scrinning researches on an establishment of individual predisposition to MS "almost healthy" young men, to formation from them group of the raised risk and to the early beginning of preventive actions is supposed.
Keywords: metabolic syndrome, preclinic diagnostic, solution of a problem.
Введение. Метаболический синдром (МС) - это комплекс полигенно наследуемых регуляторно-метаболических нарушений, как правило, приводящих (под влиянием ряда средовых - эпигенетических - и биологических факторов) к абдоминально-висцеральному ожирению, ин-сулинорезистентности и многообразию клинических проявлений системности висцеральных поражений, появляющихся ещё на«нормогликемической» стадии МС и склонных к неблагоприятности течения и исходов1.
По определению экспертов ВОЗ (2004), МС представляет собой «пандемию XXI века», которая характеризуется не только широкой его распространенностью (20-42%)2, высоким риском развития сахарного диабета 2 типа
1 В отсутствие единого понятия сущности МС мы считаем возможным представить собственную формулировку
определения МС [1], которая является итогом многолетних исследований, основывающихся на принципах доказательной медицины.
2 Исследование распространенности МС в Северо-Западном регионе России показало его наличие у 70% женщин репродуктивного возраста и у 41% девочек-подростков [2], а данные М.М. Воеводы с соавт. [3] свидетельствуют о том, что 89% больных ИБС мужчин Сибири в возрасте 42-70 лет страдает МС.
(СД 2 типа) и диабетической кардиомиопатии, артериальной гипертензии (АГ), коронарной болезни сердца и ХСН, но и увеличением смертности от ИБС - на 40%, от АГ - в 2,5 - 3 раза, от осложнений СД 2 типа - в 4 раза. Изложенное свидетельствует о важности поиска методов предик-тивной его диагностики как основы для своевременности начала мер профилактики и превентивной терапии МС.
Материал и методы. Методом медицинской дерматоглифики - аналогом классического генетического исследования, использующимся для скриннинговых целей [4, 5, 6] - с помощью аппаратно-программного комплекса (ЗАО «Папиллон», г. Миасс, Россия) исследованы ладонные линии и пальцевые узоры 380 студентов с нормальными значениями индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ), из которых 180 - с нормальной жировой составляющей композиции тела (ЖСКТ), 200 - с избыточной ЖСКТ и анамнестической предрасположенностью к ожирению и сахарному диабету 2 типа (СД 2 типа), а также 80 больных с наличием МС и СД 2 типа и изучены корреляционные связи каждого из 61 элементов дермато-глифической картины с каждым из антропометрических
(ИМТ, ОТ) и лабораторных параметров МС (Гл - глюкоза, HbAlc - гликозилированный гемоглобин, Тг - триглице-риды, ОХс - общий холестерин и его фракции - Хс ЛПНП, Хс ЛПВП, а также ИРИ - иммунореактивный инсулин и показатель инсулинорезистентности - HOMA-IR). Верификация диагностически значимой совокупности элементов дерматоглифической картины, тесно связанной с антропометрическими и лабораторными параметрами МС, осуществлена впервые с использованием метода канонической корреляции (SPSS, версия 13).
Результаты и их обсуждение. Исследованием установлено наличие дерматоглифических элементов, свойственных студентам с избыточной ЖСКТ и больным СД 2 типа. Верифицированная методом канонической корреляции совокупность элементов дерматоглифической картины, названная нами «метаболическим морфогеноти-пом», характеризовалась высокой достоверностью связей (значения канонических корней 0,86 - 0,97; р = 0,0012 -0,00001) - Рис. 1.
Plot of Canonical Correlations
Plot of Canonical Correlations
а)
2 3 4
Number of Canonical Roots
1 ,1
1 ,0 0,9 0,8 0,7 ф 0,6 « 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0
123456789 Number of Canonical Roots
б)
Рис. 1. Канонические корреляции совокупности признаков МС: «антропометрические -дерматоглифические» (а), «антропометрические - лабораторные» (б)
В установленном нами виде «метаболический мор-фогенотип» женщин - это сочетание гребневой счет на 3 пальце ПР3 более 15, гребневой счет на 5 пальце ПР более 15, Ладонный гребневой счет аЬ ПР более 35, ладонный гребневой счет сd ЛР более 40, общий гребневой счет на всех пальцах ЛР более 70, наличие завитка и ульнарной петли на 3 пальце ПР, направление окончания ГЛЛ С ПР в поле 7, наличие петли и петли в дополнительным трира-диусом в зоне между 3 и 4 пальцами ПР, окончание ГЛЛ С ПР в поле 7 или 9, величина угла atd ПР более 45°, количество ладонных линий ПР 6 и более, наличие завитка и ульнарной петли на гипотенаре ЛР.
У мужчин он представлен сочетанием гребневого счета на 1 пальце ЛР более 20 с гребневым счетом на 3 пальце ПР более 15, гребневым счетом на 5 пальце ПР более 14, ладонным гребневым счетом аЬ ПР более 35, ладонным гребневым счетом Ьс ПР более 25, ладонным гребневым счетом cd ЛР более 32, наличием ульнарной
петли или завитка на 1 пальце ПР, окончанием ГЛЛ D ЛР в поле 9, окончанием ГЛЛ С ПР в поле 7 или 9, величиной угла atd ПР более 40°, количеством ладонных линий ПР 6 и более.
Таким образом, предиктивная диагностика МС в условиях повседневной клинической практики представляется сегодня реально выполнимой задачей практического здравоохранения. Она может послужить объективным критерием формирования группы повышенного риска по МС и обоснования своевременности начала профилактических мероприятий, а при наличии показаний -превентивной терапии.
Полагаем, повышению эффективности работы врачей практического звена здравоохранения в части объективного установления предрасположенности к МС и выбора оптимальной тактики ведения таких пациентов может способствовать предлагаемый алгоритм действий:
р=0,0001
р=0,00001
р=0,198
3 ПР - правая рука, ЛР - левая рука, ГЛЛ С - главная ладонная линия С.
Алгоритм действий врача по установлению предрасположенности к МС, диагностике доклинической его стадии и тактики ведения пациентов
Заключение
Повсеместно регистрирующийся рост распространенности метаболического синдрома (МС) и ассоциированных с ним заболеваний, склонных к неблагоприятному течению и исходам, а также позднее начало и недостаточная эффективность проводящейся ныне терапии, требуют нового подхода к решению проблемы МС. Это было подчеркнуто на ежегодной конференции Европейского общества генетики человека (Барселона, 2008) Френсисом Коллинзом («На смену малоэффективного, дорогого и часто бесполезного лечения уже сформировавшегося хронического мультифакторного заболевания должна прийти персонифицированная, упреждающая медицина здорового человека») и Лероем Гудом, предложившим «Концепцию 4П-медицины»: Predictive, Personalized, Preventive, Participatory (предсказательная, персонифицированная, предупредительная и партнерская).
Практическая реализация этой концепции представляется наиболее эффективным путем решения проблемы МС, предполагающим масштабные скрининговые исследования для установления индивидуальной предрасположенности к МС «практически здоровых» молодых людей, действенные меры профилактики и превентивной, персонализированной терапии.
Необходимость дополнения перечня обязательных исследований, проводимых при проведении массовых профилактических осмотров в рамках всеобщей диспансеризации юного и взрослого населения, дерматоглификой, стоимость которой (включая приобретение аппаратуры, обучение и оплату работы специалистов) многократно ниже прогнозируемых затрат на лечение МС и ассоциированных с ним заболеваний, очевидна.
Реализация этого нововведения потребует внесения поправок в Приказ № 770 МЗ СССР от 30.05.1986 и в последующие его редакции (от 12.09.1997 г. и др.) и/или в
соответствующие нормативные документы регионального и/или Федерального уровня. Однако «игра стоит свеч», т.к. предлагаемые новые методы исследования и тактика ведения пациентов приведут не только к экономии средств государства на поддержание здоровья граждан, но и к улучшению качества и продолжительности жизни значительной части населения.
Предлагаемое новое направление в решении проблемы МС, основывающееся на принципах доказательной медицины и ориентированное на концепцию «Медицины 4П», представляется наиболее перспективным, организационно и экономически реальным для внедрения в широкую клиническую практику и в полной мере отвечающим главным положениям Приказа МЗ РФ N° 113 от 21.03.2003 г. и Президентской программы «Здоровье нации».
Литература
1. Дмитриев А.Н. Метаболический синдром: маркеры индивидуальной предрасположенности, диагностика доклинической стадии, обоснование тактики ведения пациентов: дисс. ... докт. мед. наук. - Екатеринбург, 2011. - 315 с.
2. Чубриева С.Ю. Метаболический синдром у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - СПб., 2009.- 45 с.
3. Высокая распространенность метаболического синдрома у мужчин с коронарным атеросклерозом в Сибири / М.И. Воевода, Ю.И. Рагино, А.М. Чернявский [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2010.- № 1.- С. 41-46.
4. Филиппова Е.Н. Количественные характеристики пальцевых дерматоглифов кисти человека в зависимости от морфометрических параметров формы их дистальных фаланг / Е.Н. Филиппова, Р.М. Хайрул-лин // Морфология.- 2000.- Т. 117, № 3.- С. 126.
5. Гусева И.С. Морфогенез и генетика гребешковой кожи человека / И.С. Гусева.- Минск: Беларусь, 1986.- 158 с.
6. Cummins H. Finger prints, palm and soles. An introduction to dermatoglyphics / H. Cummins, Ch. Midlo. - Philadelphia. 1943, 1961. Dover Publications Inc. - 307 p.
МЕТОДИКА ВРЕМЕННОЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
Дмитрий Анатольевич Зверев
д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней, зав. НИЛ отделения РХМДиЛ N2 ФГБУ ФМИЦ
им. В.А. Алмазова, г. Санкт-Петербург, Приворотский Владимир Валерьевич зав. отд. РХМДиЛ №2, ФГБУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова, г. Санкт-Петербург
Зазерская Ирина Евгеньевна
д.м.н, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, ФГБУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова, г. Санкт-Петербург,
Доброскок Иван Николаевич
врач хирург, ординатор отделения РХМДиЛ, ФМИЦ им. В.А. Алмазова, г. Санкт-Петербург,
Актуальность:
Акушерские кровотечения, возникающие во время беременности, в родах и послеродовом периоде остаются одной из основных проблем практического акушерства. Особое значение имеют кровотечения, возникающие при абдоминальном родоразрешении рожениц с патологической плацентацией (предлежание, приращение, вращение плаценты). Приращение плаценты возникает у 9% беременных женщин с предлежанием плаценты и у 0,004 % женщин без предлежания. Отмечено, что частота приращения плаценты возрастает с увеличением возраста беременной женщины и при наличии у пациенток рубца на матке. Например, после кесарева сечения (КС), консервативной миомэктомии (МЭ), достигая при этом 39 %.
При наличии патологической плацентации предпочтение отдается выполнению органосохраняющих операций. Все чаще появляются сообщения об успешном применении методики эмболизации маточных артерий, позволяющей сохранить матку. Основным методом родо-разрешения женщин с нарушением прикрепления плаценты признается операция кесарева сечения, однако во многих случаях объем оперативного вмешательства расширяется до надвлагалищной ампутации (НА) или экстирпации матки (ЭМ) из-за возникших осложнений, в виде массивного кровотечения при ее отделении. Это крайне опасное для жизни беременной женщины осложнение, как правило, выявляется во время родов. В связи с этим, использование временной чрескожной транскатетерной эм-болизации маточных артерий (ВЧТЭМА) в качестве метода профилактики развития кровотечения имеет решающее значение, поскольку значительно снижает риск интраоперационных осложнений и приводит к более благоприятному прогнозу послеоперационного периода.
Таким образом, основным показанием к проведению ВЧТЭМА считается высокий риск обильного маточного кровотечения в период абдоминального родоразре-шения и в раннем послеродовом периоде, которое невозможно остановить консервативно и поэтому, ВЧТЭМА выступает как альтернативный метод по отношению к операциям гистерэктомии и двухсторонней перевязке маточных артерий при массивном акушерском кровотечении.
Цель работы.
Модифицировать существующий метод транска-тетерной эмболизации маточных артерий для профилак-
тики акушерских кровотечений при оперативном абдоминальном родоразрешении у пациенток с вращением и предлежанием плаценты.
Материал и методы.
Предлагаемая методика использована при плановом абдоминальном родоразрешении у 16 рожениц с патологической плацентацией, у 9 пациенток - истинное вращение плаценты, у 7 - полное предлежание без признаков ее вращения.
В условиях рентгеноперационной, под эпидураль-ной анестезией, выполняется пункция бедренных артерий по Сельдингеру с установкой интродьюсеров 6F, с обеих сторон. Под флюороскопическим контролем катетерами типа Roberts 5.5 F или Judkins Right 4-6F контралатераль-ным доступом катетеризируются устья обеих маточных артерий. Выбор инструментария зависит от анатомии маточных артерий, позволяя минимизировать риски дислокации катетеров во время последующих манипуляций. Характерная особенность катетеризации JR4 - формирование внутриаортальной петли при катетеризации маточной артерии со стороны пункционного доступа. Для более устойчивого положения катетеров целесообразна глубокая интубация маточных артерий. После катетеризации маточных артерий пациентку переводят на вспомогательную ИВЛ в условиях эндотрахеальной анестезии и выполняют первый этап абдоминального родоразрешения. Кусок гемостатической желатиновой губки фрагментируется на частицы, размером подходящим для свободного их продвижения по катетеру во взвеси с контрастным препаратом, разведенным в соотношении 1:1 с физиологическим раствором. После эмболизация маточных артерий частицами гемостатической желатиновой губки (и прекращения кровоснабжения матки), вскрытие полости матки и извлечение плода выполняется не позднее чем через 2-3 минуты. Рекомендовано проводить эмболизацию передних порций ветвей внутренних подвздошных артерий до умеренного замедления кровотока. Среднее время рентгеноскопии составило 7.6 мин (временной диапазон от 4 мин 17 сек до 26 мин 33 сек). В дальнейшем плацентарная ткань удаляется рукой, участки вращения плаценты в мио-метрий или иссекаются или прошиваются отдельными швами.
Результаты
Впервые предложена, разработана и использована в клинической практике модификация оригинальной эмбо-лизации маточных артерий частицами гемостатической
