CC BY
22
5. Гусева И.С. Морфогенез и генетика гребешковой кожи человека / И.С. Гусева.- Минск: Беларусь, 1986.- 158 с.
6. Cummins H. Finger prints, palm and soles. An introduction to dermatoglyphics / H. Cummins, Ch. Midlo. - Philadelphia. 1943, 1961. Dover Publications Inc. - 307 p.
МЕТОДИКА ВРЕМЕННОЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
Дмитрий Анатольевич Зверев
д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней, зав. НИЛ отделения РХМДиЛ N2 ФГБУ ФМИЦ
им. В.А. Алмазова, г. Санкт-Петербург, Приворотский Владимир Валерьевич зав. отд. РХМДиЛ №2, ФГБУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова, г. Санкт-Петербург
Зазерская Ирина Евгеньевна
д.м.н, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, ФГБУ ФМИЦ им. В.А. Алмазова, г. Санкт-Петербург,
Доброскок Иван Николаевич
врач хирург, ординатор отделения РХМДиЛ, ФМИЦ им. В.А. Алмазова, г. Санкт-Петербург,
Актуальность:
Акушерские кровотечения, возникающие во время беременности, в родах и послеродовом периоде остаются одной из основных проблем практического акушерства. Особое значение имеют кровотечения, возникающие при абдоминальном родоразрешении рожениц с патологической плацентацией (предлежание, приращение, вращение плаценты). Приращение плаценты возникает у 9% беременных женщин с предлежанием плаценты и у 0,004 % женщин без предлежания. Отмечено, что частота приращения плаценты возрастает с увеличением возраста беременной женщины и при наличии у пациенток рубца на матке. Например, после кесарева сечения (КС), консервативной миомэктомии (МЭ), достигая при этом 39 %.
При наличии патологической плацентации предпочтение отдается выполнению органосохраняющих операций. Все чаще появляются сообщения об успешном применении методики эмболизации маточных артерий, позволяющей сохранить матку. Основным методом родо-разрешения женщин с нарушением прикрепления плаценты признается операция кесарева сечения, однако во многих случаях объем оперативного вмешательства расширяется до надвлагалищной ампутации (НА) или экстирпации матки (ЭМ) из-за возникших осложнений, в виде массивного кровотечения при ее отделении. Это крайне опасное для жизни беременной женщины осложнение, как правило, выявляется во время родов. В связи с этим, использование временной чрескожной транскатетерной эм-болизации маточных артерий (ВЧТЭМА) в качестве метода профилактики развития кровотечения имеет решающее значение, поскольку значительно снижает риск интраоперационных осложнений и приводит к более благоприятному прогнозу послеоперационного периода.
Таким образом, основным показанием к проведению ВЧТЭМА считается высокий риск обильного маточного кровотечения в период абдоминального родоразре-шения и в раннем послеродовом периоде, которое невозможно остановить консервативно и поэтому, ВЧТЭМА выступает как альтернативный метод по отношению к операциям гистерэктомии и двухсторонней перевязке маточных артерий при массивном акушерском кровотечении.
Цель работы.
Модифицировать существующий метод транска-тетерной эмболизации маточных артерий для профилак-
тики акушерских кровотечений при оперативном абдоминальном родоразрешении у пациенток с вращением и предлежанием плаценты.
Материал и методы.
Предлагаемая методика использована при плановом абдоминальном родоразрешении у 16 рожениц с патологической плацентацией, у 9 пациенток - истинное вращение плаценты, у 7 - полное предлежание без признаков ее вращения.
В условиях рентгеноперационной, под эпидураль-ной анестезией, выполняется пункция бедренных артерий по Сельдингеру с установкой интродьюсеров 6F, с обеих сторон. Под флюороскопическим контролем катетерами типа Roberts 5.5 F или Judkins Right 4-6F контралатераль-ным доступом катетеризируются устья обеих маточных артерий. Выбор инструментария зависит от анатомии маточных артерий, позволяя минимизировать риски дислокации катетеров во время последующих манипуляций. Характерная особенность катетеризации JR4 - формирование внутриаортальной петли при катетеризации маточной артерии со стороны пункционного доступа. Для более устойчивого положения катетеров целесообразна глубокая интубация маточных артерий. После катетеризации маточных артерий пациентку переводят на вспомогательную ИВЛ в условиях эндотрахеальной анестезии и выполняют первый этап абдоминального родоразрешения. Кусок гемостатической желатиновой губки фрагментируется на частицы, размером подходящим для свободного их продвижения по катетеру во взвеси с контрастным препаратом, разведенным в соотношении 1:1 с физиологическим раствором. После эмболизация маточных артерий частицами гемостатической желатиновой губки (и прекращения кровоснабжения матки), вскрытие полости матки и извлечение плода выполняется не позднее чем через 2-3 минуты. Рекомендовано проводить эмболизацию передних порций ветвей внутренних подвздошных артерий до умеренного замедления кровотока. Среднее время рентгеноскопии составило 7.6 мин (временной диапазон от 4 мин 17 сек до 26 мин 33 сек). В дальнейшем плацентарная ткань удаляется рукой, участки вращения плаценты в мио-метрий или иссекаются или прошиваются отдельными швами.
Результаты
Впервые предложена, разработана и использована в клинической практике модификация оригинальной эмбо-лизации маточных артерий частицами гемостатической
желатиновой губки с целью профилактики акушерского кровотечения, при оперативном абдоминальном родораз-решении у рожениц с вращением и предлежанием плаценты.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета Statistica 7.0 (Statsoft Inc., USA). Учиты-
вая малый объем выборки и ненормальность распределения, достоверность различий оценивалась непараметрическим методом Манна-Уитни и с помощью точного критерия Фишера. Критическим уровнем значимости считали р<0,05. Данные исследования представлены в виде: медиана (25-ый процентиль; 75-ый процентиль).
Таблица 1.
Основные результаты абдоминального родоразрешения, выполняемого по традиционной методике (группа сравнения) и вмешательств с предварительной эмболизацией маточных артерий (исследуемая группа
Показатель Исследуемая группа ( n = 9) Группа сравнения(n = 5) Mann-Whitney (/-test, точный критерий Фишера
Абсолютная кровопотеря, мл (min, max) 1100 (1000; 1700) 2500 (2000; 3500) Р = 0,02
Частота экстирпации матки (%) 1 (11,1%) 5 (100%) Р < 0,001
Таблица 2.
Основные результаты абдоминального родоразрешения, выполняемого по традиционной методике (группа сравнения) и вмешательств с предварительной эмболизацией маточных артерий (исследуемая группа)
Показатель Исследуемая группа, n = 7 Группа сравнения, n = 30 Mann-Whitney (-test, точный критерий Фишера
Абсолютная кровопотеря, мл (min, max) 800 (700-1200) 775 (600-1000) Р = 0,57
Относительная кровопотеря, мл/кг 12,1 (9,9-18,5) 11,1 (8,5-14,9) Р = 0,34
Объем трансфузии эр. концентрата, мл/кг 3,21 (0,21-8,77) 0 (0-4,17) Р = 0,35
Частота экстирпации матки (%) 0,00% 0,00 % ns
Выводы
По результатам исследования не получено статистически достоверной разницы в величине кровопотери и частоте экстирпации матки между группой рожениц с предлежанием плаценты без признаков вращения с временной ЭМА и группой рождениц с предлежанием плаценты без признаков вращения с традиционным абдоминальным оперативным родоразрешением.
Предложенный метод временной эмболизации маточных артерий с введением частиц гемостатической желатиновой губки позволяет достичь значимого уменьшения объема кровопотери на протяжении всего периода родоразрешения и в постродовом периоде у рожениц с вращением плаценты. Применение временной ЭМА позволило в подавляющем большинстве случаев избежать экстирпации матки, значительно уменьшить проявление клинических симптомов постокклюзионного синдрома и сократить длительность реабилитационного периода.
РОЛЬ ИМПРИНТИНГА В ФОРМИРОВАНИИ РАССТРОЙСТВ СЕКСУАЛЬНЫХ
ПРЕДПОЧТЕНИЙ
Дьякова Инна Владимировна
судебно-психиатрический эксперт, сексолог ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая психиатрическая
больница №1» Солдаткин Виктор Александрович доцент, д.м.н., заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФПК Ростовского ГМУ
В настоящее время, в виду все возрастающего количества преступлений на сексуальной почве, в том числе совершенных лицами, с диагностируемыми расстройствами сексуальных предпочтений (РСП), все актуальней становится проблема более тщательного исследования механизмов формирования этих расстройств.
В последние десятилетия в мире наметилась стойкая тенденция возрастания случаев серийных убийств на сексуальной почве, серийных изнасилований не только
женщин, девушек, девочек, но и мальчиков [1,2,9]. Ряд авторов указывает на ежегодный рост сексуальных убийств, в том числе серийных, на протяжении последних лет и расширение их географии [2,3]. Актуальность проблемы обусловлена и принятым 2 марта 2012 г. Федеральным законом от 29.02.2012 № 14-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях усиления ответственности за преступления сексуального
