CC BY
22
желатиновой губки с целью профилактики акушерского кровотечения, при оперативном абдоминальном родораз-решении у рожениц с вращением и предлежанием плаценты.
Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета Statistica 7.0 (Statsoft Inc., USA). Учиты-
вая малый объем выборки и ненормальность распределения, достоверность различий оценивалась непараметрическим методом Манна-Уитни и с помощью точного критерия Фишера. Критическим уровнем значимости считали р<0,05. Данные исследования представлены в виде: медиана (25-ый процентиль; 75-ый процентиль).
Таблица 1.
Основные результаты абдоминального родоразрешения, выполняемого по традиционной методике (группа сравнения) и вмешательств с предварительной эмболизацией маточных артерий (исследуемая группа
Показатель Исследуемая группа ( n = 9) Группа сравнения(n = 5) Mann-Whitney (/-test, точный критерий Фишера
Абсолютная кровопотеря, мл (min, max) 1100 (1000; 1700) 2500 (2000; 3500) Р = 0,02
Частота экстирпации матки (%) 1 (11,1%) 5 (100%) Р < 0,001
Таблица 2.
Основные результаты абдоминального родоразрешения, выполняемого по традиционной методике (группа сравнения) и вмешательств с предварительной эмболизацией маточных артерий (исследуемая группа)
Показатель Исследуемая группа, n = 7 Группа сравнения, n = 30 Mann-Whitney (-test, точный критерий Фишера
Абсолютная кровопотеря, мл (min, max) 800 (700-1200) 775 (600-1000) Р = 0,57
Относительная кровопотеря, мл/кг 12,1 (9,9-18,5) 11,1 (8,5-14,9) Р = 0,34
Объем трансфузии эр. концентрата, мл/кг 3,21 (0,21-8,77) 0 (0-4,17) Р = 0,35
Частота экстирпации матки (%) 0,00% 0,00 % ns
Выводы
По результатам исследования не получено статистически достоверной разницы в величине кровопотери и частоте экстирпации матки между группой рожениц с предлежанием плаценты без признаков вращения с временной ЭМА и группой рождениц с предлежанием плаценты без признаков вращения с традиционным абдоминальным оперативным родоразрешением.
Предложенный метод временной эмболизации маточных артерий с введением частиц гемостатической желатиновой губки позволяет достичь значимого уменьшения объема кровопотери на протяжении всего периода родоразрешения и в постродовом периоде у рожениц с вращением плаценты. Применение временной ЭМА позволило в подавляющем большинстве случаев избежать экстирпации матки, значительно уменьшить проявление клинических симптомов постокклюзионного синдрома и сократить длительность реабилитационного периода.
РОЛЬ ИМПРИНТИНГА В ФОРМИРОВАНИИ РАССТРОЙСТВ СЕКСУАЛЬНЫХ
ПРЕДПОЧТЕНИЙ
Дьякова Инна Владимировна
судебно-психиатрический эксперт, сексолог ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая психиатрическая
больница №1» Солдаткин Виктор Александрович доцент, д.м.н., заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФПК Ростовского ГМУ
В настоящее время, в виду все возрастающего количества преступлений на сексуальной почве, в том числе совершенных лицами, с диагностируемыми расстройствами сексуальных предпочтений (РСП), все актуальней становится проблема более тщательного исследования механизмов формирования этих расстройств.
В последние десятилетия в мире наметилась стойкая тенденция возрастания случаев серийных убийств на сексуальной почве, серийных изнасилований не только
женщин, девушек, девочек, но и мальчиков [1,2,9]. Ряд авторов указывает на ежегодный рост сексуальных убийств, в том числе серийных, на протяжении последних лет и расширение их географии [2,3]. Актуальность проблемы обусловлена и принятым 2 марта 2012 г. Федеральным законом от 29.02.2012 № 14-ФЗ «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях усиления ответственности за преступления сексуального
характера, совершенные в отношении несовершеннолетних», предусматривающим особые медицинские диагностические и лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении лиц с педофилией [1,2,3,8]. Изучению сексуальных правонарушений посвящены многие исследования [4,5,6]. По мнению этих авторов, особую социальную опасность представляют больные, совершившие общественно опасные деяния, связанные с сексуальными действиями в отношении детей.
Современные классификации (DSM-IV, МКБ-10) выделяют специальные рубрики для различных расстройств поведения и рассматривают парафилии как самостоятельное расстройство, занимающее особое место в классификации психических болезней. Тем не менее, остается неубедительной феноменологическая типология парафилии, допускающая широкий спектр форм девиант-ного поведения, в клинической практике зачастую сосуществующих друг с другом. Целый ряд исследований [4,6,7] подвергает сомнению содержащиеся в современных классификациях положения об изолированном существовании отдельных видов парафилии, а причины их пересечения видят в наличии у таких лиц общего дефицита контроля, ведущего к осуществлению разнообразных форм парафильного поведения. Все это создает затруднения при проведении клинико-биологических исследований, способных раскрыть патогенетические механизмы данных расстройств. Последние работы, посвященные сексуальному агрессивному поведению [3,4,5] в очередной раз подтверждают нозологическую неоднородность, полиморфность клинической картины у лиц с парафили-ями и существование значительной доли наблюдений с преобладанием признаков ранней органической патологии головного мозга.
Актуальность изучения агрессивного сексуального поведения в его клинико-биологическом аспекте определяется, тем, что до сих пор его патобиологическим пре-диспозиционным факторам уделялось значительно меньшее внимание, нежели клиническим особенностям [3,4,5]. Имеется целый комплекс аргументов не только в пользу необходимости подобных исследований аномального сексуального поведения, но и раскрывающих возможные пути данного поиска. Очевидно, что выявление всех звеньев патологической структуры разных форм РСП откроет пути более эффективных методов терапии и реабилитации данной категории граждан и тем самым снизит уровень их общественной опасности.
Интересным представляется изучение роли им-принтингового воздействия при формировании различных форм РСП. Под импринтингом в данном случае понимается чрезмерное по интенсивности и внезапности воздействие (реактивное научение), приводящее к запе-чатлению определенной формы сексуального поведения или определенных внешне-возрастных данных объекта сексуального предпочтения.
Установлено, что все исследуемые с диагностируемым РСП, в анамнезе у которых выявляется импринтин-говое воздействие, до столкновения с ним имели схожую социально-биологическую предиспозицию: патологию родов у матери (асфиксия плода, родовые травмы), у них выявлялись признаки минимальной мозговой дисфункции, воспитывались они, преимущественно, в неполных семьях, в условиях гипо-, гиперопеки; с большей эмоциональной близостью с матерью; формировались с характерологическими особенностями в виде замкнутости и нерешительности, и в большинстве случаев подвергались сексуальным притязаниям в пубертате, что и становилось
для них импринтинговым воздействием, определяющим в дальнейшем их половое поведение.
Кроме того, формирование их сексуальности происходило с признаками как опережения, так и, чаще, задержки психосексуального развития и искажения половой идентичности. Возраст, в котором данная категория лиц подвергалась сексуальному импринтингу варьирует от 11 до 15 лет. Начальные проявления РСП приходились на возраст 20-25 лет и не чередовались с эпизодами нормативной гетеросексуальной активности. Поведение в ситуациях сексуального взаимодействия повторялось по типу «клеше» и не стремилось к расширению патологической сексуальной активности, или к смене объекта притязаний.
При исследовании у таких лиц крови на содержание уровня общего и свободного тестостерона, в большинстве случаев выявляются заниженные показатели уровня свободного тестостерона. По результатам анализов крови на серотонин, выявляются показатели ниже нормативных значений. В разовой порции мочи уровень катехоламинов в пределах нормы. Однако, если после взятия данного анализа провести ЭЭГ исследование с одновременной демонстрацией обследуемому визуальных стимулов на темы основных диагностируемых парафилий (садистические, педофильные (гомо- и гетеро) стимулы и пр.) интересными для дальнейшего изучения представляются результаты: так, в большинстве случаев на ЭЭГ в ответ на демонстрацию визуальных стимулов, совпадающих с диагностируемым у данного обследуемого РСП, возникает кратковременная вспышка альфа волн, преимущественно в височно-теменно-затылочных областях. При взятии порции мочи после ЭЭГ со специфической визуализацией, регистрируется многократное повышение уровня катехоламинов.
Таким образом, дальнейшее изучение данной проблемы представляется актуальным, как с позиций более точной диагностики РСП, прогноза течения болезни, так и выработки патогномоничных техник в терапии.
Список литературы:
1. Ткаченко A.A. Руководство по судебной психиатрии. - М., 2012. -С.656
2. Ткаченко A.A., Шишков С.Н. судебно-психиатри-ческая экспертиза по определению расстройств сексуальных предпочтений в свете Федерального Закона от 29.02.2012г. №14-ФЗ. - М. 2012. - С.3-9.
3. Яковлева Е.Ю. Уголовно релевантные психосексуальные состояния. - М. 2010- С.2-35.
4. Введенский Г.Е., Ткаченко A.A., Каменсков М.Ю.. Психофизиологическая диагностика расстройств сексуальных предпочтений. -М., 2013.- С.3-20.
5. Wade C. Myers, Alexandr Bukhanovskiy, Elle Justen, Robert J. Morton, John Tilley, Kenneth Adams, Virgil L. Vandagriff, Robert R. Hazelwood. The relationship between serial sexual murder and autoerotic asphyxiation // Forensic Science International, 200804-07, Volume 176, Issue 2-3, Pages 187-195.
6. (https://www.clinicalkey.com/#!/ContentPlayerCtrl/do PlayContent/1-s2.0-
S0379073807007207/{"scope":"all","query":"serial murders"})
7. Angrilli A., Sartori G., Donzella G. Cognitive, emotional and social markers of serial murdering //Clin Neuropsychol- 2013; 27(3); 485-94. (https://www.clinicalkey.com/#! /ContentPlayerCtrl/do PlayContent/2-s2.0-
3414440/{"scope":"all","query":"serial murders"})
8. Moutinho A., Jorge G., Pereira A.V. Pedophilia: Etiologic models // European Psychiatry, 2011-01-01,
Volume 26, Supplement 1, Pages 1551-1551. 9. Кекелидзе З.И., Качаева М.А., Фастовцов Г.А., Да-
(https://www.clinicalkey.eom/#l/ContentPlayerCtrl/do нилова С.В., Тальникова Е.С. Обследование паци-
PlayContent/1-s2.0-0924933811732552/{"scope": " ента с психическими расстройствами. - М., 2013. -
all" ,"query": "pedophilia"}) С.5-39.
СМЕРТЕЛЬНЫЕ ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ (ПО ДАННЫМ ГБУЗ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ «БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ»)
Ефимова Мария Сергеевна
Ассистент кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО «УГМУ» МЗ
Долгова Оксана Борисовна К.м.н., доцент кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО «УГМУ» МЗ
Соколова Светлана Леонидовна К.м.н., доцент кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО «УГМУ» МЗ
Ножкина Наталья Владимировна Д.м.н., зав.кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «УГМУ» МЗ
Кондратов Дмитрий Львович К.м.н., начальник ГБУЗ СО «БСМЭ», г. Екатеринбург.
Распространение употребления наркотических веществ в России признано угрозой национальной безопасности страны, а смертность от наркологической патологии является медицинской, социально-экономической и политической проблемой [1,2,3]. В судебно-медицинской практике встречаются случаи наступления смерти у наркозависимых лиц как от острых отравлений наркотиками, так и от других насильственных причин; кроме того, причинами смерти могут стать заболевания, в том числе ВИЧ-инфекция [1,4]. Врач судебно-медицинский эксперт при формулировке вывода о причине смерти проводит совокупную оценку результатов лабораторных исследований, данных судебно-медицинского исследования трупа и имеющихся клинических данных медицинских документов. Одной из проблем судебно-медицинской диагностики причин смерти наркозависимых лиц является отсутствие в большинстве случаев медицинских документов с наличием объективных данных клинической картины имевшихся хронических заболеваний и анамнеза, что существенно затрудняет экспертную формулировку суждения о причине смерти.
Актуальным на сегодняшний день становится широкое распространение «дизайнерских наркотиков» - синтетических заменителей наркотических веществ, близких к ним по химическому строению, воспроизводящих наркотические их свойства, но не определенных законодательно как наркотические вещества. Несмотря на предлагаемые новые лабораторные методики выявления в биологическом материале наркотических веществ [5,6] не менее важной проблемой судебно-медицинской диагностики отрав лений стало отсутствие «библиотечных» спектров для хромато-масс-спектрометрического исследования новых, не известных ранее, наркотиков [7,8,9]. Существенную роль в работе лабораторной службы могли бы сыграть вещественные доказательства, обнаруживаемые при осмотре места происшествия (ОМП), с наличием на них идентифицирующих химических веществ. Однако с трупом такие вещественные доказательства доставляются крайне редко, что определяет необходимость изменения порядка работы следственной бригады на месте происшествия в указанных случаях.
Таким образом, в настоящее время диагностика острых отравлений наркотиками сложна, эксперт зачастую не имеет достаточного количества медицин ских документов и вещественных доказательств для объективной оценки случая смерти, что может обу словить неточность
в количественном показателе диагностируемых случаев смерти от отравлений.
Целью нашего исследования стал анализ случаев смерти от острых отравлений наркотическими препаратами и наркотиками в сочетании другими ядами функциональной группы.
Исследование выполнено в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (ГБУЗ СО «БСМЭ»), обслуживающем административное образование - г. Екатеринбург. Материалом послу жили журналы регистрации исследований отдела судебно-медицинской экспертизы трупов (ОСМЭТ), регистрационные карты исследования трупов, статистическая база данных регистратора в программном обеспечении версии 1.22 Alpha системы Windows регистратора II, 1999, разработанная информационным центром Главного управления внутренних дел Свердловской области для ОСМЭТ ГБУЗ СО «БСМЭ». Единицами наблюдения явились случаи смерти в результате острого отравления наркотическими препаратами и в сочетании с другими отравляющими веществами функциональной группы. Наблюдение сплошное, исследуемый период охватывает 3 года (2011 - 2013 гг.). Статистический анализ выполнен с использованием PC Intel Core i7 в среде Windows с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel версии 2010. Определена частота случаев смерти от острых отравлений, а также динамика качественных (структурных), показателей, характеризующих данный вид смерти.
Результаты и обсуждение
В 2011 г. в отделе судебно-медицинской экспертизы трупов ГБУЗ СО «БСМЭ» было диагностировано 129 случаев смерти от острых отравлений наркотическими препаратами, а также наркотическими препаратами в сочетании с другими отравляющими веществами, что составило 25,4% от всех случаев острых смертельных отравлений и 1,7% от всех исследованных трупов за указанный период. В 2012 г. был выявлен 91 случай смерти от острого отравления наркотическими препаратами (21,7% среди всех отравлений, 1,2% от всех исследованных случаев смерти за указанный период); в 2013 г. - 88 случаев, что составляет 18,3% среди всех отравлений и 1,2% среди всех исследованных трупов.
Более 75% умерших от острых отравлений наркотическими препаратами и сочетания наркотических препаратов с другими веществами - мужчины (Рис. 1).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
22,5% 24,2% 14,8%
85,2%
77,5%
75,8%
жен 1муж
Рис.1. Распределение умерших от острых отравлений наркотическими препаратами по полу, 2011-2013 гг., %
В 2011 г. был диагностирован 1 случай смерти от острого отравления наркотическими препаратом новорожденного ребенка и родившей его женщины. В 20122013 гг. неблагоприятных исходов, связанных с острыми отравлениями наркотиками в детском возрасте, выявлено не было. В 2011 и в 2013 гг. более чем в половине исследований констатирована смерть от острых отравлений
наркотическими препаратами в возрасте от 30 до 39 лет; в 2012 г. показатель для указанной возрастной группы составил более чем 3/4 случаев смерти от острых отравлений наркотиками. В 2013 г. выявлено 2 случая смерти от острого отравления наркотическим веществом лиц в возрасте от 50 до 59 лет (Рис. 2).
Рис.2. Возрастная характеристика умерших от острых отравлений наркотиками, 2011-2013 гг., %
При анализе обстоятельств обнаружения трупов установлено, что в большинстве своем трупы доставлены с домашнего адреса. В 2011 г. в пятой части случаев смерть от острых отравлений наркотическими препаратами наступила в условиях нахождения в стационарах г. Екатеринбурга, тогда как в 2012 г. и 2013 г процент умерших в больницах ниже - 12,09% и 15,9% соответственно. Достаточно часто смерть от острых отравлений наркотическими препаратами наступала в подъездах жилых домов, в единичных случаях трупы доставлены с улиц. Крайне редко смерть от острых отравлений наркотиче-
скими препаратами наступала в салонах автомобилей, машине скорой медицинской помощи, камере ИВС УВД, общественных местах, на рабочем месте, в номере гостиницы. Осмотр трупов с участием врачей судебно-медицинских экспертов проводился только в половине случаев наступления летального исхода на месте происшествия (Рис.3), что влекло за собой невозможность предоставления в лабораторию вещественных доказательств и отсутствие катамнестических данных об умерших, в том числе сведений из медицинских документов поликлиник и стационаров.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Л л
/
42,3%
57,7«
51,2%
48,89
ЩЛ
Осмотр места происшествия не проводился
I Осмотр места происшествия проводился
2011 2012 2013
Рис.3. Частота проведения осмотра трупа на месте происшествия при наступлении смерти от острых отравлений наркотическими препаратами вне медицинских организаций, %.
